PENATALAKSANAAN PASIEN DIABETES MELLITUS SEBELUMDILAKUKAN PERAWATAN PROSTHODONTIK Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik sebagai akibat kurangnya insulin didalam tubuh sehingga glukosa darah diatas normal hampir sepanjang waktu, dengan tanda-t a n d a h i p e r g l i k e m i a d a n g l u k o s u r i a , d i s e r t a i g e j a l a k l i n i s a k u t 3 P ( p o l i u r i a , p p l i d i p s i , polifagia) atau kadang-kadang tanpa gejala. Hormon insulin yang dihasilkan oleh kelenjar pankreas (terletak pada lekukan usus dua belas jari) penting untuk menjaga keseimbanagankadar gula/glukosa darah antara 60-100 mg/dl pada waktu puasa dan kadar gula darah dua jam sesudah makan sekitar 100-140 mg /dl. Apabila terdapat gangguan kerja insulin baik kualitas maupun kuantitias, maka keseimbangan tersebut menjadi terganggu dan glukosadarah akan cenderung naik.Patogenesis pada Rongga MulutDiabetes mellitus merupakan faktor predisposisi yang dapat mempercepat kerusakan jaringan periodontal yang dimlai oleh agen microbial.Kronik hiperglikemia akan mengakibatkan beberapa perubahan terhadap kolagen,yaitu dalam hal menaikkan aktivitasnya, menurunkan sintesisnya, perubahan matur, serta perubahan pemeliharaan matriks dan ekstra seluler. Matriks kolagen dan protein akanmengalami nonenzimatik glikosilasi, sehingga Accumulated Glycation End product (AGEs)akan meningkat.Glycationa d a l a h s u a t u b e n t u k n o n e n z i m g l i k a s i l a s i d e n g a n g l u k o s a digabung ke dalam protein ketika lingkungannya mengandung glukosa dalam konsentrasitinggi. AGEs yang berikatan silang dengan kolagen akan menghasilkan kolagen yang tidak mudah larut, kurang dapat diperbaiki, kolagen yang tua dan lebih mudah hancur, sehinggalebih resistan hancur karena infeksi.Terjadinya penebalan membran basal P a d a p e n d e r i t a D i a b e t e s M e l l i t u s m e m b r a n b a s a l m e n e b a l , l u m e n k a p i l e r m e n y e m p i t , terganggunya difusi oksigen, metabolisme, migrasi PMN dan difusi faktor serum termasuk antibodi. Perubahan BiokimiaMenurunnya level cylic Adenosine Monophosphate (cAMP) yang berfungsi mengurangiinflamasi dan inflamasi gingiva parah. Perubahan MikrobiologisLevel glukosa dalam cairan sulkular mempengaruhi lingkungan subgingiva dan induksi perubahan kualitatif bakteri dominan yaituCapnocytophaga.sp, Achitomices dan Vibroanaerob. Perubahan ImunologisD e f i s i e n s i f u n g s i l e u k o s i t P M N y a i t u t e r g a n g g u n y a k h e m o t a k s i s , l e m a h d a y a f a g o s i t , terganggu kemampuan untuk melekat ke bakteri.Perbedaan histology yang paling penting diantara gingivitis dan periodontitis adalahresorpsi tulang, proliferasi apikal dan ulserasi epitel penghubung (poket) serta kelanjutankehilangan perlekatan jaringan ikat. Pada poket ditemukan bakteri gram (+), gram (-), danadheheren.P e r j a l a n a n i n f l a m a s i d a r i g i n g i v a k e s t r u k t u r k e p e r i o d o n t a l p e n d u k u n g ( a t a u peralihan gingivitis menjadi periodontitis) diduga sebagai dimodifikasi oleh potensi patogenesis plak, atau oleh daya tahan pejamu. Daya tahan pejamu yang dimaksud

mencakupaktivitas imunologis, dan mekanisme yang berkaitan dengan jaringan lainnnya seperti derajatf i b r o s i s g i n g i v a , k e m u n g k n a n j u g a l e b a r g i n g i v a l c e k a t d a n r e a k s i f i b r o g e n e s i s d a n o s t e o g e n e s i s y a n g b e r l a n g s u n g d i s e k i t a r l e s i i n f l a m a s i . S u a tu s i s t e m f i b r i n - f i b r i n o l i t i k disebut-sebut sebagai berperan menghambat perluasan lesi.Perawatan Gtsl Pada Penderita Diabetes MellitusP a d a p e n d e r i t a d i a b e t e s , s u a t u k o m b i n a s i i n f e k s i d a n p e n y a k i t p e m b u l u h d a r a h m e n y e b a b k a n b e r k e m b a n g n y a k o m p l i k a s i - k o m p l i k a s i d i d a l a m m u l u t , s e p e r t i j a r i n g a n mukosa yang meradang, cepat berkembangnya penyakit periodontal yang sudah ada dengan hilangnya tulang alveolar secara mencolok daan mudah terjadinya abses periapikal. Infeksimonilial, berkurangnya saliva, bertambahnya pembentukan kalkulus merupakan hal yangkhas dari penyakit diabetes yang tidak terkontrol. Manifestasi klinis ini terjadi bersama-samadengan gejala-gejala yang biasa ditemukan seperti poliuria, haus, mengeringnya kulit, gatal-g a t a l , c e p a t l a p a r , c e p a t l e l a h s e r t a b e r k u r a n g n y a b e r a t b a d a n . H a l p e r t a m a y a n g h a r u s dilakukan adalah mengontrol diabetesnya dan menyehatkan kembali jaringan rongga mulut.D a l a m l i n g k u n g a n m u l u t y a n g s u d a h s e h a t k e m b a l i , p e m b u a t a n p r o t e s a d a p a t d i l a k u k a n d e n g a n s a r a n - s a r a n t a m b a h a n s e b a g a i b e r i k u t . P e r t a m a , h i n d a r i t i n d a k a n pembedahan yang besar selama hal itu mungkin dilakukan. Gunakan bahan cetak yang bisamengalir bebas dan buat desain rangka geligi tiruan yang terbuka dan mudah dibersihkan,serta distribusiakan beban fungsional pada semua bagian yang dapat memberikan dukungan.L a l u , s u s u s n l a h o k l u s a l y a n g h a r m o n i s . B i l a d i b u t u h k a n , r a n g s a n g l a h p e n g a i r a n a i r l i u r dengan obat hisap yang bebas karbohidrat. Tekankan kepada pasien mengenai pentingnya pemeliharaan kesehatan mulut. Akhirnya, tentukan kunjungan ulang penderita setiap enam bulan sekali –bahkan kalau perlu lebih sering dari itu- untuk mempertahankan kesehatanmulut3.5 PENATALAKSANAAN PASIEN SECARA UMUM SEBELUM DILAKUKANPERAWATAN PROSTHODONTIK Sebelum dilakukan perawatan prostho dilakukan preparasi mulut terlebih dahulu, secara garis besar ada dua tahapan Preparasi mulutPertama,pada proses ini biasanya dilakukan langkah-langkah pendahuluan, seperti tindakan bedah, perawatan periodontal, konservativ termasuk endodontik bahkan orthodontik perludilakukan untuk mempersiapkan mulut pasien menerima gigi tiruan yang akan dipakainya.Tahapan pertama ini ditujukan untuk menciptakan mulut yang sehat.Kedua,mulut pasien perlu dipersiapkan untuk pemasangan geligi tiruan yang akan dibuat.Dalam tahapan inidilakukan proses perubahan kontur gigi untuk mengurangi hambatan,mencari bidang bimbing,membuat sandaran oklusal dan bila perlumenciptakan daerah-daerahu n t u k r e t e n s i m e k a n i s . P e r m u k a a n j a r i n g a n y a n g a k a n d i p r e p a r a s i d i t a n d a i p a d a m o d e l d i a g n o s t i k . M o d e l d i b a g a i s e b a g a i p e t a a t a u p e t u n j u k u n t uk m e l a k s a n a k a n p e r u b a h a n - perubahan.1 . P e m b e d a h a n B e d a h p r o s t e t i k Persiapan tindakan bedah seperti pencabutan gigi, pembedahan gigi impaksi, tulanga t a u j a r i n g a n h e n d a k n y a d i l a k u k a n s e c e p a t m u n g k i n . E x o s t o s i s d a n t o r i y a n g mengganggu desain geligi tiruan, harus dibuang secara bedah, bila tidak dapat

lagid i a t a s i d e n g a n d e n g a n c a r a n o n b e d a h . P e m b u a n g a n i n i t e r g a n t u n g p a d a u k u r a n , lokasi dalam kaitan dengan protesa yang akan dibuat serta kualitas dukungan tulangalveolar. Tori yang terletak pada bagian distal harus dibuang, khususnya bila residualridge memberikan dukungan minim. Pada kasus seperti ini pergerakan fungsional bagian posterior geligi tiruan akan menyebabkan trauma pada tori.2 . P e r a w a t a n k o n s e r v a t i f Untuk perawatan jangka panjang, perawatan endodontik biasanya harus diperkuatd e n g a n p a s a k t u a n g a t a u d i k e m b a l i k a n f u n g s i n y a d e n g a n m a h k o t a t i r u a n a t a u modifikasi untuk perawatan overdenture.Perawatan konservatif atau restoratif dengan demikian tidak terbatas hanya kepada perawatan karies saja, tetapi juga harus :1.Memberi kekuatan yang cukup serta cukup tebal untuk preparasi sandaran oklusal.2.Mengurangi ruang interproksimal yang berlebihan.3 . M e m b e r i k a n r u a n g o k l u s a l y a n g c u k u p l u a s . 4.Membentuk daerah gerong untuk retensi, bila daerah ini memang tak ada.5 . M e n d u k u n g t e r p e n u h i n y a f a k t o r e s t e t i k . 6 . M e m b e r i k a n k o n t u r g i g i y a n g s e s u a i . 3 . P e r a w a t a n o r t o d o n t i k Gigi yang sudah lama dicabut biasanya meninggalkan ruangan kosong yang makijnlama makin sempit karena terjadi migrasi gigi tetangga. Hal ini menyebabkan gigimenjadi malposisi sehingga kurang menguntungkan bila akan dipakai sebagai gigi penahan protesa. Memaksakan gigi miring menahan beban juga akan menyebabkankerusakan jaringan periodontal. Jalan keluar bagi kasus seperti ini sebaiknya denganm e l a k u k a n s e d i k i t p e r g e s e r a n g i g i , s e h i n g g a g i g i a k a n k e m b a l i k e p o s i s i y a n g diharapkan.4 . P e r a w a t a n p e r i o d o n t i k M o t i v a s i p a r a p en g i d a p p e n y a k i t p e r i o d o n t a l b e r a t t e r h a d a p k e s e h a t a n m u l u t n y a biasanya rendah dan calon pemakai geligi tiruan yang menyedihkan (poor candidate).B i l a t a n d a -t a n d a i n i s u d a h t e r l i h a t p a d a t a h a p d i a g n o s t i k , s e b a i k n y a p e r a w a t a n prostodontik ditunda lebih dahulu, sampai pasien sadar akan kesehatan dankebersihan mulutnya. Dengan sendirinya tidak semua pasien dapat mencapai tingkat k o n t r o l p l a k y a n g i d e a l . P r o s e d u r p e r a w a t a n p r o s t h o d o n t i k d e n g a n p a s t i d a p a t dimulai, bila tingkat ini sudah optimal. Pasien yang belum mencapainya, dianjurkanuntuk kembali menjalani perawatan profilaksis.5 . P e n g u b a h a n k o n t u r g i g i Modifikasi atau pengubahan bentuk kontur gigi sebetulnya suatu cara yang sederhana,tetapi sering tidak diperhatikan dalam persiapan mulut. Kekhawatiran melukai dentin pada saat pengasahan permukaan gigi, sehingga karies jadi mudah berkembangmungkin menjadi salah satu penyebab keengganan ini.Bagian atau permukaan gigi yang akan diasah sebaliknya ditentukan dulu pada modeldiagnostik dan biasanya meliputi :1 . P e r s i a p a n b i d a n g b i m b i n g ( g u i d i n g p l a n e ) 2.Pengurangan hambatan (interference) pada bagian proksimal gigi atau permukaangigi yang malposisi3 . P e n e m p a t a n c e n g k r a m p a d a p e r m u k a a n g i g i d i m a n a t i d a k d i j u m p a i g e r o n g y a n g diharapkan (undesirable undercut).4.Preparasi untuk sandaran oklusal cengkeram (occlusal rest)5 . P e n g u b a h a n b i d a n g o k l u s a l . P e m b u a t a n m a h k o t a t u a n g k a d a n g -k a d a n g j u g a d i l a k u k a n s e b a g a i p e r s i a p a n pembuatan geligi tiruan lepasan, walaupun harus direncanakan dengan hati-hati.D i s a m p i n g p u n y a k e u n t u n g a n d a n n i l a i l e b i h , p e m a s a n g a n m a h k o t a s e l u b u n g bukanlah perawatan yang praktis.Mahkota selubung biasanya dibuat perbaikan kontur mahkota, harmonisasi oklusiuntuk peningkatan bidang oklusal. Penyesuaian permukaan proksimal gigi denganarah pemasangan protesa, pembuatan gerong atau tempat untuk sandaran oklusal,merupakan pertimbangan pula. Mahkota buatan ini bisa pula dibuat untuk splintinggigi-gi pendukung atau perbaikan posisi mahkota gigi.Setelah semua tindakan preparasi

mulut ini selesai dilaksanakan, pasien siap untuk menjalani pencetakan kedua dan memulai proses pembuatan protesaKesehatan Rongga Mulut Penting pada Penderita DiabetesKadar gula darah yang tidak terkontrol menyebabkan penderita diabetes beresikolebih tinggi untuk mengalami masalah kesehatan mulut. Diabetes yang tidak terkontrolmengganggu sel darah putih dan sel-sel imun seperti neutrofil, monosit dan makrofag yang berfungsi untuk pertahanan tubuh. Hal ini menyebabkan kemampuan tubuh untuk melawan bakteri menjadi menurun, dan penderita menjadi lebih rentan terhadap infeksi. Di tambah lagidengan adanya peningkatan kadar sel radang dalam cairan saku gusi,menyebabkan jaringan periodontal lebih mudah terinfeksi dan menyebabkan kerusakan tulang.Penderita Diabetes Mellitus rentan terhadap masalah-masalah dalam rongga mulutseperti:•Mulut kering (xerostomia).Diabetes yang tidak terkontrol menyebabkan penurunan aliransaliva(air liur),sehingga mulut terasa kering. Saliva memiliki efek  self-cleansing , di mana alirannyadapat berfungsi sebagai pembilas sisa-sisa makanan dan kotoran dari dalam mulut.Jadi bila aliran saliva menurun maka akan menyebabkan timbulnya rasa tak nyaman,lebih rentan untuk terjadinya ulserasi (luka), infeksi, dan lubang gigi.•Radang gusi (gingivitis) dan radang jaringan periodontal (periodontitis).Selain ,merusak sel darah putih, komplikasi lain dari diabetes adalah menebalnya pembuluh darah sehingga memperlambat aliran nutrisi dan produk sisa dari tubuh.Lambatnya aliran darah ini menurunkan kemampuan tubuh untuk memerangi infeksi,sedangkan periodontitis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Jadiinfeksi bakteri pada penderita diabetes lebih berat.Ada banyak faktor yang menjadi pencetus atau yang memperberat periodontitis, diantaranya akumulasi plak, kalkulus (karang gigi), dan faktor sistemik atau kondisitubuh secara umum. Rusaknya jaringan periodontal membuat gusi tidak lagi melekatke gigi, tulang menjadi rusak, dan lama kelamaan gigi menjadi goyang. Angka kasus

penyakit periodontal di masyarakat cukup tinggi meski banyak yang tidak menyadarinya, dan penyakit ini merupakan penyebab utama hilangnya gigi padaorang dewasa.•Luka sukar sembuh.Diabetes yang tidak terkontrol membuat penyembuhan luka pada penderita diabeteslebih lama dan lebih sulit daripada orang normal, karena adanya gangguan alirandarah ke tempat terjadinya luka.•Oral thrush.Penderita diabetes yang sering mengkonsumsi antibiotik untuk memerangi infeksisangat rentan mengalami infeksi jamur pada mulut dan lidah. Apalagi penderitadiabetes yang merokok, resiko terjadinya infeksi jamur jauh lebih besar.Jadi, poin-poin yang harus diperhatikan mengenai kesehatan gigi dan mulut pada penderita diabetes adalah :•

Jaga kadar gula darah sedekat mungkin dengan kadar gula darah normal, terutama dengan cara menerapkan gaya hidup sehat.•Jaga kebersihan gigi dan mulut sebaik mungkin, agar memperkecil resiko terjadinyak a r i e s , g i n g i v i t i s , a t a u p u n p e r i o d o n t i t i s . M a s a l a h y a n g t e r j a d i d i r o n g g a m u l u t penderita diabetes dapat mengarah ke penyakit lain.•Jangan lupa informasikan mengenai kondisi diabetes bila berkunjung ke dokter gigi,terutama bila hendak mencabut gigi. Seperti yang telah dijelaskan di atas, luka pada penderita diabetes sukar sembuh. Ini termasuk juga luka setelah pencabutan gigi.Selain itu juga ada resiko terjadinya infeksi sekunder dan pendarahan yang cukup banyak setelah tindakan oleh dokter gigi. Oleh karena itu dokter gigi akanmemberikan tindakan premedikasi bila dipandang perlu, sebelum melakukan tindakan perawatan pada penderita diabetes.•Kecuali sangat mendesak, sebaiknya hindari perawatan gigi bila kadar gula darahs e d a n g t i n g g i . N o r m a l k a n d a h u l u k a d a r g u l a d a r a h , b a r u k u n j u n g i d o k t e r g i g i kembali.•P e m a k a i a n a l a t - a l a t s e p e r t i g i g i t i r u a n a t a u k a w a t o r t h o d o n t i k p e r l u m e n d a p a t perhatian khusus. Pemakai gigi tiruan harus melepas gigi tiruan sebelum tidur dandibersihkan dengan seksama agar meminimalkan kemungkinan terjadinya infeksi jamur karena kebersihan yang tidak terjaga