pendahuluan atracurium
TRANSCRIPT
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 1/30
PENDAHULUAN
Obat-obat yang mempengaruhi otot skeletal berfungsi sebagai 2 kelompok obatyang
sangat berbeda.Pertama, kelompok yang digunakan selama prosedur pembedahandan unit
perawatan intensif untuk menghasilkan efek paralisis pada pasien yangmembutuhkan bantuan
ventilator (pelumpuh otot) dan kelompok lain yang digunakanuntuk mengurangi spastisitas pada
sejumlah kelainan neurologis (spasmolitik).Obat-obatpelumpuh otot bekerja pada
transmisi neuromuscular end-plate dan menurunkan aktivitassistem saraf pusat.Golongan ini
sering digunakan sebagai obat tambahan selama anestesiumum untuk memfasilitasi intubasi
trakea dan mengoptimalkan proses pembedahandengan menimbulkan imobilitas dan pemberian
ventilasi yang adekuat.Obat-obatspasmolitik biasa disebut pelumpuh otot kerja pusat dan
digunakan terutama untukmenangani nyeri punggung kronis dan kondisi fibromialgia.
Transmisi Saraf - Otot
Neuromuscular junction (NM) adalah region di sekitar neuron motorik dan sel otot.
Membran sel neuron dan serabut otot dipisahkan oleh celah sempit (20 nm) yaitu
celahsinaptik.Saat potensial aksi saraf mendepolarisasi terminalnya, terjadi influks ion
kalsiummelalui voltage-gated calcium channel ke dalam sitoplasma sehingga
memungkinkanvesikel berfusi dengan membran terminal dan melepaskan asetilkolin yangdisimpan.Molekul asetilkolin berdifusi sepanjang celah sinaptik untuk berikatan dengan
reseptorkolinergik nikotinik pada bagian khusus membran sel otot, yaitumotor end-
plate.SetiapNM memiliki sekitar 5 juta reseptor, tetapi untuk aktivasi saat kontraksi otot normal
hanyadibutuhkan sekitar 500.000 reseptor.
Pada orang dewasa, reseptor NM terdiri dari 5 peptida: 2 peptida alfa, 1 beta, 1gamma,
dan 1 peptida delta.Ikatan dua molekul asetilkolin pada reseptor subunit α-β danδ-α
menyebabkan pembukaanchannel yang menimbulkan potensial motor end-plate.Magnitudo
potensialend - plate berhubungan secara langsung dengan jumlah asetilkolinyang dilepaskan.Jika
potensialnya kecil permeabilitas dan potensialend-plate kembalinormal tanpa penyampaian
impuls dari ujungend-plate ke seluruh membran sel serabutotot.Jika potensialend-plate besar,
membran sel otot yang berdekatan akan terpolarisasi,dan potensial aksi akan diteruskan ke
seluruh serabut otot. Kontraksi otot kemudian akandiinisiasi oleh proses kopling eksitasi-
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 2/30
kontraksi. Asetilkolin dengan cepat dihidrolisismenjadi asetat dan kolin oleh enzim substrat
spesifik asetilkolinesterase. Enzim kolinesterase spesifik atau kolinesterase asli ditemukan
dalamend- plate membran sel motorik yang berdekatan dengan reseptor asetilkolin. Akhirnya,
terjadi penutupan ion channel menimbulkan repolarisasi. Ketika pembentukan potensial aksi
terhenti, channel natrium pada membran sel otot juga menutup. Kalsium kembali masuk ke
reticulum sarkoplasma dan sel otot akan berelaksasi.
Gambar 1. Struktur NMJ
FARMAKOLOGI DASAR OBAT-OBAT PELUMPUH OTOT
Pembagian Obat-obat Pelumpuh Otot
Berdasarkan perbedaan mekanisme kerja dan durasi kerjanya, obat-obat pelumpuhotot
dapat dibagi menjadi obat pelumpuh otot depolarisasi (meniru aksi asetilkolin) danobat
pelumpuh otot nondepolarisasi (mengganggu kerja asetilkolin). Obat pelumpuh
ototnondepolarisasi dibagi menjadi 3 grup lagi yaitu obat kerja lama, sedang, dan singkat.Obat-
obat pelumpuh otot dapat berupa senyawa benzilisokuinolin atau aminosteroid. Obat-obat
pelumpuh otot membentuk blokade saraf-otot fase I depolarisasi, blokade saraf-ototfase II
depolarisasi atau nondepolarisasi.
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 3/30
Struktur Kimia
Semua obat pelumpuh otot memiliki kemiripan struktur dengan asetilkolin.Sebagai
contoh, suksinilkolin adalah dua molekul asetilkolin yang berikatan pada keduaujungnya.
Sebaliknya, obat-obat nondepolarisasi (misal pancuronium) mempunyai
struktur ganda asetilkolin dalam satu dari dua tipe sistem cincin besar dan semi-kaku.
Cirikimiawi lain yang dimiliki oleh semua pelumpuh otot adalah keberadaan satu atau duaatom
amonium kuartener yang memberi muatan positif pada nitrogen untuk berikatan padareseptor
nikotinik membuat obat-obat ini sulit larut dalam lemak dan menghambat entrinyake sistem saraf
pusat.
Mekanisme Kerja
Seperti yang telah disebut sebelumnya, obat pelumpuh otot depolarisasi sangatmirip
dengan asetilkolin dan dapat segera berikatan pada reseptor asetilkolin danmembentuk potensial
aksi otot. Namun, obat-obat ini tidak dimetabolisme olehasetilkolinesterase dan konsentrasinya
dalam celah sinaptik tidak turun dengan cepatsehingga memperpanjang depolarisasiend-
plate otot.
Depolarisasi end-plate secara kontinu menimbulkan relaksasi otot karena
pembukaan lower gate di sekitar persimpanganchannel natrium sangat singkat. Setelaheksitasiawal dan pembukaan,channel natrium akan menutup dan tidak dapat membukakembali sampai
repolarisasiend-plate. End- plate tidak dapat berepolarisasi sepanjangpelumpuh otot depolarisasi
terus mengikatkan diri pada reseptor asetilkolin; disebut blokfase I.
Setelah beberapa waktu, pemanjangan depolarisasiend-plate dapat menyebabkan perubahan
ionik dan konformasional di dalam reseptor asetilkolin, inisiasi depolarisasi end-plate akan
menurun dan membran mengalami repolarisasi. Meskipun membrane mengalami repolarisasi,
membran tidak dapat dengan mudah mengalami depolarisasi lagikarena telah mengalami
desensitisasi. Mekanisme fase desensitisasi tidak diketahui, namunbeberapa bukti
mengindikasikan bahwa blok channel mungkin lebih penting dari pada aksiagonis pada reseptor
dalam fase II aksi blok suksinilkolin.Blok fase II secara klinismenyerupai blok obat pelumpuh
otot nondepolarisasi.
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 4/30
Obat pelumpuh otot nondepolarisasi mengikat diri ke reseptor asetilkolin tapi tidak mampu
menginduksi perubahan konformasional yang dibutuhkan untuk pembukaan channel. Karena
asetilkolin dicegah untuk berikatan dengan reseptornya, tidak tercetus potensialend-plate.
Blokade saraf-otot terjadi bila hanya satu subunit α yang diblok. Oleh sebab itu, obat pelumpuh
otot depolarisasi bekerja sebagai agonis reseptor, sedangkan obat pelumpuh otot nondepolarisasi
berfungsi sebagai antagonis kompetitif.
Mekanisme Nonklasik Blokade Saraf-Otot
Beberapa obat mungkin dapat mengganggu fungsi reseptor asetilkolin tanpabertindak
sebagai agonis ataupun antagonis. Obat-obat ini mengganggu fungsi normaltempat ikatan pada
reseptor asetilkolin atau pada pembukaan dan penutupan reseptor channel. Obat-obat ini
termasuk agen anestetik inhalasi, anestetik lokal, dan ketamin. Membran lipid reseptor
asetilkolin adalah tempat kerja agen yang penting.
Obat-obat tertentu juga dapat menyebabkan penutupan ataupun
pembukaanblokadechannel. Selama blokadechannel yang tertutup, obat-obat ini secara
fisikmenyumbatchannel, mencegah kation lewat baik saat asetilkolin sudah mengaktivasireseptor
ataupun belum. Pembuka blokadechannel digunakan secara dependen karenaobat-obat ini
memasuki dan mengobstruksichannel reseptor asetilkolin hanya setelahdibuka oleh ikatan
asetilkolin. Relevansi klinis dari blokadechannel adalah bahwapeningkatan konsentrasiasetilkolin dengan inhibitor kolinesterase tidak dapat mengatasiblokade saraf-otot. Obat-obat
yang dapat menimbulkan blokadechannel termasukneostigmin, antibiotik tertentu, kokain, dan
kuinidin.
Reseptor asetilkolin nikotinik prejunksional telah diindentifikasi pada ujung sarafdari
NM. Meskipun peran fisiologisnya masih belum jelas, aksi prejunksional untukbeberapa obat
pelumpuh otot mungkin signifikan.
Farmakodinamik Obat-Obat Pelumpuh Otot
Farmakodinamik obat-obat pelumpuh otot ditentukan dengan mengukur kecepatanonset
dan durasi blokade saraf-otot. Secara klinis, metode yang umum dipakai untukmenentukan tipe,
kecepatan onset, magnitudo, dan durasi blokade saraf-otot adalah denganmengamati atau
merekam respons otot skeletal yang ditimbulkan oleh stimulus elektrikyang dikirim dari
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 5/30
stimulator saraf perifer. Paling sering dipakai untuk menentukan efekobat pelumpuh otot adalah
kontraksi m.adductor pollicis (respons kedutan tunggal sampai1 Hz) setelah stimulasi n.ulnaris.
Potensi setiap obat dapat ditentukan dengan mengonstruksi kurva dosis-responsyang
mendeskripsikan hubungan antara depresi kedutan dan dosis (Gambar 2). Dosisefektif 50 (ED50)
adalah dosis median setara 50% depresi kedutan yang telah dicapai. Nilaiyang lebih relevan
secara klinis dan lebih sering dipakai adalah ED95 setara blok 95%.Sebagai contoh,
ED95 vecuronium adalah 0,05 mg/kgBB yang berarti setengah dari pasienakan mencapai
minimal 95% blok kedutan tunggal (dibandingkan dengan sebelumpemberian vecuronium)
dengan dosis tersebut, dan setengah dari pasien akan mencapaikurang dari 95% blok.
ED95 rocuronium adalah 0,3 mg/KgBB. Oleh karena itu, potensirocuronium adalah seperenam
dari potensi vecuronium karena dibutuhkan enam kali lipatdosis rocuronium untuk menghasilkan
efek yang sama. Jika tidak disebutkan lain, ED95dianggap mewakili potensi obat-obat pelumpuh
otot bersamaan dengan pemberiananestetik N2O-barbiturat-opioid. Bila disertai dengan anestetik
volatil, ED95 menurun jauhdibandingkan dengan keadaan tanpa obat-obat anestetik ini.
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 6/30
Gambar 2 . Contoh hubungan dosis respons. Angka yang tercantum adalah nilai perkiraan untuk
rocuronium.
Obat-obat pelumpuh otot mempengaruhi otot skeletal yang kecil dan cepat (mata,digiti)
sebelum otot abdomen (diafragma). Onset blokade saraf-otot setelah pemberian obatpelumpuh
otot nondepolarisasi adalah lebih cepat namun kurang intens pada otot-ototlaring (pita suara) dari
pada otot perifer (m.adductor pollicis). Efek sparing obat pelumpuhotot nondepolarisasi pada
otot-otot laring mungkin merefleksikan peran tipe serabut otot skeletal. Otot yang berperan
dalam penutupan glotis (m.thyroarytenoid) adalah tipekontraksi cepat, di mana m.adductor
pollicis terutama dibentuk oleh tipe serabut lambat.Konsentrasi reseptor asetilkolin lebih banyak
pada otot serabut cepat sehingga dibutuhkanjumlah reseptor yang lebih banyak untuk memblok
otot tipe cepat dibanding otot tipelambat. Semakin cepat onset kerja pada otot pita suara dari
pada m.adductor pollicissemakin cepat pula ekuilibrium konsentrasi plasmadan konsentrasi pada
otot-otot jalannapas saat dibandingkan dengan m.adductor pollicis. Dengan obat pelumpuh
ototnondepolarisasi kerja sedang dan kerja singkat, periode paralisis otot laring adalah cepatdan
hilang sebelum mencapai efek maksimum pada m.adductor pollicis. Hal penting yangharus
diperhatikan adalah dosis obat yang dibutuhkan untuk menghasilkan tingkat tertentublokade
diafragma adalah dua kali lipat dosis yang dibutuhkan untuk menghasilkanblokade yang sama
dari m.adductor pollicis. Telah diketahui bahwa monitoring m.adductorpollicis adalah indikator
relaksasi otot laring yang jelek (m.cricothyroid) sedangkanstimulasi saraf fasial dan monitoringrespons m.orbicularis oculi lebih merefleksikan onsetblokade saraf-otot diafragma. Oleh karena
itu, m.orbicularis oculi lebih disukai dari padam.adductor pollicis sebagai indikator blokade otot
laring.
Farmakokinetik Obat Pelumpuh Otot
Obat pelumpuh otot adalah kelompok amonium kuartener yang merupakansenyawa larut
dalam air yang mudah terionisasi pada pH fisiologis, dan memiliki kelarutanyang terbatas dalam
lipid.Volume distribusi obat-obat ini terbatas dan sama denganvolume cairan ekstraseluler (kira-
kira 200 mL/kg).Sebagai tambahan, obat pelumpuh otottidak dapat dengan mudah melewati
sawar membran lipid seperti sawar darah otak, epiteltubulus renal, epitel gastrointestinal, atau
plasenta.Oleh karena itu, obat pelumpuh otottidak dapat mempengaruhi sistem saraf pusat,
reabsorpsinya di tubulus renal minimal,absorpsi oral yang tidak efektif dan pemberian pada ibu
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 7/30
hamil yang tidak mempengaruhifetus.Redistribusi obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga
memainkan peran dalamfarmakokinetik obat-obat ini.
Klirens plasma, volume distribusi, dan waktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot
dapat dipengaruhi oleh usia, anestesi volatil, dan penyakit hati atau ginjal.Eliminasi renal dan
hepatik dibantu oleh fraksi pemberian obat yang besar karena sifatnya yang mudahmengalami
ionisasi sehingga mempertahankan konsentrasi plasma obat yang tinggi danjuga mencegah
reabsorpsi renal obat yang dieksresi.Penyakit ginjal sangat mempengaruhifarmakokinetik obat
pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama.Obat pelumpuh otot tidakterlalu kuat terikat pada
protein plasma (sampai 50%) dan tampaknya bila ada perubahanikatan protein tidak akan
menimbulkan efek yang signifikan pada eksresi ginjal obatpelumpuh otot.
Farmakokinetik obat pelumpuh otot nondepolarisasi dihitung setelah pemberiancepat
intravena.Rerata obat pelumpuh otot yang hilang dari plasma dicirikan denganpenurunan inisial
cepat (distribusi ke jaringan) diikuti penurunan yang lebih lambat(klirens).Meskipun terdapat
perubahan distribusi dalam aliran darah, anestesi inhalasimemiliki sedikit efek atau tidak sama
sekali pada farmakokinetik obat pelumpuh otot.Peningkatan blok saraf-otot oleh anestesi volatil
mencerminkan aksi farmakodinamik,seperti dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi plasma
obat pelumpuh otot yangdibutuhkan untuk menghasilkan tingkat blokade saraf tertentu dengan
adanya anestesivolatil.
Bila volume distribusi menurun akibat peningkatan ikatan protein, dehidrasi,atauperdarahan akut, dosis obat yang sama menghasilkan konsentrasi plasma yang lebih
tinggidan potensi nyata akumulasi obat.Waktu paruh eliminasi obat pelumpuh otot tidak
dapatdihubungkan dengan durasi kerja obat-obat ini saat diberikan sebagai injeksi
cepat intravena.
OBAT PELUMPUH OTOT DEPOLARISASI
Satu-satunya obat pelumpuh otot depolarisasi yang dipakai adalah
suksinilkolin.Suksinilkolin memiliki 2 ciri unik dan penting, yaitu menyebabkan paralisis yang
intensdengan cepat dan efeknya akan berkurang sebelum pasien yang dipreoksigenasi
menjadihipoksia. Suksinilkolin 0,5 – 1 mg/kgBB IV, memiliki onset kerja cepat (30 – 60
detik)dan durasi kerja singkat (3 – 5 menit). Ciri ini membuat suksinilkolin obat yang bermanfaat
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 8/30
untuk relaksasi otot untuk memfasilitasi intubasi trakea. Suksinilkolinmemiliki beberapa efek
samping yang dapat membatasi bahkan kontraindikasi padakeadaan tertentu.
Dosis
Dosis suksinilkolin untuk fasilitasi intubasi trakea adalah 1 mg/kgBB IV. Dosistersebut
setara untuk 3,5 – 4 kali ED95. Secara konsep, pemberian dosis 1mg/kgBB pada pasien yang
terpreoksigenasi akan dihubungkan dengan nafas spontan sebelumhipoksemia arteri signifikan.
Pernafasan spontan terjadi dalam 5 menit setelah paralisisakibat pemberian suksinilkolin. Durasi
rata-rata sebelum mencapai 90% tingkat kedutansetelah pemberian 1 mg/kgBB adalah lebih
besar dari 10 menit. Dengan demikian,diperkirakan orang dewasa yang sudah dipreoksigenasi
dapat mengalami 8 menit apneasebelum saturasi oksigen arteri menurun ke 90%.
Dosis dapat bervariasi antara 0,5 – 1,5 mg/kgBB, dosis kurang dari 1 mg/kgBB
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 9/30
tidak mempersingkat waktu terjadi pergerakan diafragma atau pernafasan spontan. Selain itu,
pada keadaan di mana blokade saraf-otot penuh sangat diperlukan, dosis 1,5 mg/kgBB
masih tepat.
Durasi kerja suksinilkolin yang singkat (3 – 5 menit) disebabkan hidrolisis
olehkolinesterase plasma (pseudokolinesterase). Kolinesterase plasma disintesis di hati
danmerupakan glikoprotein tetrametrik mengandung 4 subunit identik dengan masing-
masingsatu tempat katalitik aktif. Metabolit suksinilkolin adalah suksinilmonokolin
denganpotensi 1/20 – 1/80 suksinilkolin. Plasma kolinesterase mempengaruhi durasi
kerjasuksinilkolin karena memiliki kapasitas yang besar untuk menghidrolisis suksinilkolindalam
waktu singkat sehingga hanya sedikit fraksi dosis IV awal yang benar-benarmencapai NMJ.
Efek samping
Efek samping yang dapat timbul dengan pemberian suksinilkolin antara lain: 1)
aritmiajantung, 2) hiperkalemia, 3) mialgia, 4) mioglobinuria, 5) peningkatan
tekananintragastrik, 6) peningkatan tekanan intraokuler, 7) peningkatan tekanan intrakranial,
dan8) kontraksi otot terus menerus. Efek samping ini dapat membatasi bahkan
merupakankontraindikasi pemberian suksinilkolin.
1. Aritmia Jantung
Sinus bradikardi, junctional rhythm, dan bahkan sinus arrest dapat terjadisetelahpemberian suksinilkolin. Efek kardiak ini mencerminkan efek suksinilkolinpada reseptor
kolinergik muskarinik di mana obat ini memiliki efek fisiologis yangsama dengan asetilkolin.
Disritmia kardiak paling sering terjadi setelah pemberiandosis kedua yang kira-kira diberikan 5
menit setelah dosis pertama. Hal ini didugaakibat kerja metabolit suksinilkolin
(suksinilmonokolin dan kolin). Pemberianatropin dengan dosis 6 μg/kg IV, tidak mencegah
penurunan denyut jantungsebagai respons terhadap dosis kedua suksinilkolin.
Sebaliknya, efek suksinilkolin menyerupai efek fisiologis asetilkolin padapada sistem
saraf otonom. Efeknya adalah stimulasi ganglionik, yaitu peningkatandenyut jantung dan tekanan
darah sistemik.
2. Hiperkalemia
Pemberian suksinilkolin dapat menimbulkan hiperkalemia pada pasiendengan (a) distrofi
otot yang tidak tampak secara klinis, (b) luka bakar tingkat tigayang tidak sembuh, (c) atrofi otot
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 10/30
skeletal akibat denervasi, (d) trauma otot skeletalberat, dan (e) lesi neuron motorik atas. Infeksi
abdomen berat telah dikaitkandengan pelepasan kalium yang diinduksi suksinilkolin. Potensi
pelepasan kaliumyang eksesif setelah denervasi dapat berkembang dalam 96 jam dan
bertahansampai batas waktu tak tentu sekitar 6 bulan atau lebih lama. Premedikasi dengandosis
subparalisis obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak mempengaruhimagnitudo pelepasan
kalium. Hiperkalemia yang telah ada seperti pada gagal ginjaldan tanpa disertai paralisis otot
skeletal tidak dapat dihubungkan denganpeningkatan risiko pelepasan kalium akut setelah
pemberian dosis intubasisuksinilkolin.
Pemberian suksinilkolin pada anak laki-laki dengan miopati yang belumterdiagnosis
dapat mencetuskan rhabdomiolisis, hiperkalemia, dan cardiac arrest .Hal ini disebabkan
diagnosis distrofi otot Duchenne baru dapat dilakukan pada usia2 – 6 tahun. Pada distrofi otot
Becker, gejala klinisnya lebih ringan sehinggamenunda waktu diagnosis. Oleh karena itu, klinisi
lebih suka menghindaripemakaian suksinilkolin pada pasien pediatrik bila respons yang hampir
samadapat dicapai dengan obat pelumpuh otot nondepolarisasi.
3. MialgiaMialgia otot skeletal post operasi, yang biasa timbul pada otot leher,
punggung dan abdomen, dapat terjadi setelah pemberian suksinilkolin, khususnyadewasa muda
setelah menjalani prosedur bedah minor. Mialgia yang terlokasi diotot leher dianggap sebagai
faringitis oleh pasien dan dihubungkan dengan intubasitrakea oleh anestesiologis. Mialgia sendiri
diduga terjadi akibat kontraksi ototskeletal yang tidak sinkron serta dikaitkan dengandepolarisasi umum. Pemberianobat pelumpuh otot nondepolarisasi mencegah atau mengurangi
mialgia setelahpemberian suksinilkolin.
4. Mioglobinuria
Kerusakan pada otot skeletal ditandai dengan mioglobinuria, khususnyapasien pediatrik.
Dugaan mioglobinuria menggambarkan kerusakan otot yangdicetuskan oleh fasikulasi.
5.Peningkatan Tekanan Intragastrik
Peningkatan tekanan intragastrik dapat berhubungan dengan intensitasfasikulasi otot
skeletal yang dicetuskan oleh suksinilkolin. Pencegahan juga dapatdilakukan dengan pemberian
obat pelumpuh otot nondepolarisasi dosis nonparalisis.
6.Peningkatan Tekanan Intraokuler
Suksinilkolin maksimum menaikkan tekanan intraokuler dalam 2 – 4 menitsetelah
pemberian. Peningkatan tekanan intraokuler ini bersifat transien hanyaberlangsung selama 5 – 10
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 11/30
menit. Mekanisme terjadi peningkatan tekananintraokuler masih belum diketahui meski
kontraksi otot ekstraokuler dengandistorsi dan kompresi bola mata telah lama dianggap sebagai
penyebab perubahanini. Peningkatan tekanan intraokuler terjadi akibat aksi sikloplegik
suksinilkolindengan pendalaman ruang anterior dan peningkatan resistensi aliran keluar
aqueoushumor, sedikit peningkatan volume darah koroid dan peningkatan tekanan venasentral.
7.Peningkatan Tekanan Intrakranial
Peningkatan tekanan intrakranial setelah pemberian suksinilkolin padapasien dengan
tumor intrakranial atau trauma kepala belum diamati secarakonsisten.
8.Kontraksi Otot Terus Menerus
Relaksasi otot rahang yang tidak sempurna dan rigiditas masseter setelahpemberian
halotan-suksinilkolin cukup sering terjadi pada anak-anak denganinsidens 4,4% dari jumlah
pasien dan dianggap sebagai respons normal. Kesulitan yang timbul adalah rigiditas otot rahang
sebagai respons normal tidak mudah dibedakan dengan rigiditas otot rahang akibat hipertermia
malignan.
Spasme otot skeletal juga dapat terjadi pada pemberian suksinilkolin padapasien dengan
kongenital miotonia atau distrofi miotonia. Kontraksi yang terus-menerus dapat mempengaruhi
ventilasi paru dan membahayakan hidup.
OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASIObat pelumpuh otot secara klinis dibagi menjadi kelompok kerja lama, kerjasedang, dan
kerja singkat. Perbedaan onset, durasi kerja, waktu pulih, metabolisme, danklirens dipengaruhi
oleh keputusan klinis untuk memilih satu obat dibanding obat yanglain. Berbagai variasi respons
yang dicetus oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasi terjadikarena perbedaan farmakokinetik.
Ciri Blokade Saraf-Otot Nondepolarisasi
Respons otot skeletal saat terjadi blokade saraf-otot nondepolarisasi seperti
yangdicetuskan oleh stimulasi elektrik dari stimulator saraf perifer, antara lain: a)
penurunanrespons kedutan terhadap stimulus tunggal, b) respons tidak bertahan (lemah)
selamastimulasi berkelanjutan, c) rasio TOF < 0,7, d) potensiasi post-tetanik, e) potensiasi
obatpelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, f) antagonisme untuk obat antikolinesterase,
g)tidak terjadi fasikulasi saat onset blokade saraf-otot nondepolarisasi.
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 12/30
Kontraksi otot skeletal adalah fenomena all or none. Setiap serabut otot
skeletalberkontraksi dengan maksimal atau tidak berkontraksi sama sekali. Oleh karena itu,
ketikarespons kedutan menurun beberapa serabut berkontraksi normal, sedangkan yang
lainterblok secara total. Kontraksi otot skeletal yang lemah terhadap stimulasi elektrik
terusmenerus menerangkan bahwa beberapa serabut otot lebih suseptibel untuk diblok oleh
obatpelumpuh otot membutuhkan pelepasan asetilkolin lebih besar yang berkelanjutan
untukmencetus responsnya.
Intubasi
Tidak satu pun dari obat pelumpuh otot yang tersedia saat ini menyamai onsetcepat atau
durasi kerja singkat suksinilkolin. Namun, onset obat pelumpuh otot dapatdipercepat dengan
menggunakan dosis yang lebih besar atau dosis awal. ED95 adalah dosisefektif obat pada 95%
individu. Satu sampai dua kali dosis ED95 biasa dipakai untukintubasi. Meskipun dengan dosis
intubasi yang lebih besar mempercepat onset, namundapat mengeksaserbasi efek samping dan
memperpanjang durasi blokade. Sebagai contohdosis 0,15 mg/kgBB pancuronium dapat
memberi kondisi intubasi dalam 90 detik, tapiakan timbul hipertensi dan takikardia yang lebih
nyata- dan blok yang ireversibel selamalebih dari 60 menit. Konsekuensi dari durasi kerja yang
panjang adalah kesulitan yangterjadi dalam membalikkan blokade secara keseluruhan, khususnya
pada pasien usia tuadan mereka yang menjalani pembedahan abdomen. Menurut aturan umum,semakin potenobat pelumpuh ototnondepolarisasinya, semakin panjang kecepatanonsetnya,
namunpotensi yang lebih besar membutuhkan dosis yang lebih kecil, yang kemudian
akanmenurunkan pengantaran obat ke NMJ.
Kemunculan obat kerja singkat dan kerja sedang meningkatkan penggunaan dosisawal.
Secara teoritis pemberian 10 – 15% dari dosis intubasi sebelum induksi akanmembantu
penempatan cukup banyak reseptor sehingga paralisis akan cepat terjadi saatrelaksans yang
seimbang diberikan. Penggunaan dosis awal dapat memberikan kondisiyang sesuai untuk
intubasi dalam waktu 60 detik pemberian rocuronium atau 90 detiksetelah pemberian obat
nondepolarisasi kerja sedang lain. Dosis awal biasanya tidakmencapai paralisis yang signifikan
secara klinis, yang membutuhkan sekitar 75 – 80%reseptor yang terblok (batas aman saraf –
otot). Pada beberapa pasien, dosis awalmenempati cukup banyak reseptor untuk membuat
distres, dispneu, diplopia, atau disfagia;pada keadaan demikian, pasien harus ditenangkan dan
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 13/30
induksi anestesi harus dilanjutkantanpa menunda. Dosis awal dapat menyebabkan deteriosasi
signifikan dalam fungsirespirasi (misal penurunan kapasitas vital paksa) dan dapat menuju
desaturasi oksigen padapasien dengan cadangan paru terbatas. Efek negatif ini sering terjadi pada
pasien usia tua.
Perlu diingat bahwa kelompok otot memiliki variasi dalam sensitivitas obat pelumpuh otot.
Sebagai contoh, otot-otot laring yang sangat penting dalam intubasi pulih dari blokade lebih
cepat dari pada m. adductor pollicis yangdimonitor oleh stimulator saraf perifer.
Mencegah Fasikulasi
Untuk mencegah fasikulasi dapat diberikan 10-15% dosis intubasi obat pelumpuhotot
nondepolarisasi 5 menit sebelum pemberian suksinilkolin. Meskipun sebagian besarobat
nondepolarisasi dapat digunakan untuk tujuan ini, tubocurarine dan rocuroniumadalah yang
paling baik efikasinya. Karena terdapat antagonisme antara sebagian besarobat nondepolarisasi
dengan fase I blok, dosis suksinilkolin yang berikutnya harusdinaikkan menjadi 1,5 mg/kgBB.
Rumatan Relaksasi Otot
Setelah intubasi, paralisis otot diperlukan untuk membantu proses pembedahan,misalnya
pada operasi abdomen, atau dalam manajemen anestesi misal dalammengendalikan ventilasi.
Variabilitas antara pasien dalam respons terhadap dosis obatpelumpuh otot tidak dapatditekankan secara berlebihan. Monitoring fungsi saraf-ototdengan stimulator saraf membantu
mencegah dosis yang berlebihan atau dosis yangkurang dan juga mencegah paralisis otot yang
serius dalam ruang pemulihan. Dosisrumatan dengan bolus intermiten atau infus kontinu harus
dipandu dengan stimulator sarafdan tanda-tanda klinis (usaha pernapasan spontan atau
pergerakan).
Potensiasi oleh Anestesi Inhalasi
Agen-agen volatil menurunkan kebutuhan dosis obat nondepolarisasi sampaisekitar
15%.Tingkat augmentasi postsinaptik bergantung pada anestesi inhalasi (desfluran> sevofluran >
isofluran dan enfluran > halotan > N2O/O2/narkotik) dan obat pelumpuhotot yang dipakai
(pancuronium > vecuronium dan atracurium).
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 14/30
Potensiasi oleh Obat Nondepolarisasi yang Lain
Kombinasi beberapa obat nondepolarisasi (misal mivacurium dan pancuronium)
menghasilkan blokade saraf-otot yang lebih besar dari pada efek aditif. Augmentasi yang kurang
pada senyawa yang memiliki hubungan dekat (vecuronium dan pancuronium) memunculkan
teori bahwa potensiasi adalah hasil dari sedikit perbedaan mekanisme kerja.
Efek Samping Otonom
Pada dosis klinis, obat nondepolarisasi mungkin mempunyai perbedaan efek
yangsignifikan pada reseptor kolinergik muskarinik dan nikotinik. Beberapa agen yang lebihtua
(tubocurarine dan pada cakupan yang lebih sempit, metocurine) memblok gangliaotonom,
menghambat kemampuan sistem saraf simpatis untuk meningkatkan kontraktilitasdan denyut
jantung sebagai respons terhadap hipotensi dan stres intraoperatif yang lain.Sebaliknya,
pancuronium (dan gallamine) memblok reseptor vagal muskarinik di nodussinoatrial, berakibat
pada takikardi. Semua obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang barutermasuk atracurium,
cisatracurium, mivacurium, doxacurium, vecuronium, danpipecuronium adalah obat-obat tanpa
efek otonom dalam penggunaan dosis yangdirekomendasikan.
Pelepasan Histamin
Pelepasan histamin dari sel mast dapat berakibat bronkospasme, flushing kulit,danhipotensi akibat vasodilatasi perifer. Baik atracurium maupun mivacurium adalah dua
agenyang dapat mencetus pelepasan histamin, khususnya pada dosis yang lebih
tinggi.Penyuntikan lambat dan premedikasi antihistamin H1 dan H2 mengurangi efek
samping ini.
Metabolisme di Hati
Hanya pancuronium dan vecuronium yang dimetabolisme secara signifikan olehhati.
Metabolit yang aktif berkontribusi dalam efek klinis kedua agen tersebut.Vecuronium dan
rocuronium sangat bergantung pada eksresi empedu. Secara klinis, gagalhati memperpanjang
blokade pancuronium dan rocuronium, dengan efek yang lebih sedikitpada vecuronium dan
tanpa efek pada pipecuronium. Atracurium, cisatracurium, dan mivacurium adalah agen yang
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 15/30
dimetabolisme secara ekstensif, namun bergantung pada mekanisme ekstrahepatik. Penyakit hati
berat tidak mempengaruhi klirens atracurium
4. Usia
Neonatus mempunyaisensitivitas yang meningkat pada obat pelumpuhotot
nondepolarisasi karena NMJ yang imatur. Sensitivitas ini tidak harus diikutidengan penurunan
kebutuhan dosis karena neonatus memiliki ruang ekstraseluleryang lebih besar menyediakan
volume distribusi yang lebih besar.
5. Interaksi Obat
Seperti yang disebut sebelumnya, banyak obat mengaugmentasi blokadeobat
nondepolarisasi. Obat-obat ini memiliki beberapa tempat interaksi: strukturprejunksional,
reseptor kolinergik postjunksional, dan membran otot.
6.Penyakit yang Diderita
Penyakit saraf atau otot memiliki efek yang besar pada respons individualterhadap
pelumpuh otot. Sirosis hepatis dan gagal ginjal kronik berakibat padapeningkatan volume
distribusi dan penurunan konsentrasi plasma pada obat-obatyang larut dalam air seperti
pelumpuh otot. Di sisi yang lain, obat yang bergantungpada ekskresi melalui hati atau ginjal
mungkin memperpanjang klirens. Olehkarena itu, bergantung pada obat yang terpilih,
dibutuhkan dosis inisial yang lebihtinggi, namun dengan dosis rumatan yang lebih besar.7. Kelompok Otot
Onset dan intensitas blokade bervariasi di antara kelompok otot. Hal inimungkin karena
perbedaan dalam aliran darah, jarak dari sirkulasi sentral, atau tipeserabut otot yang berbeda.
Lebih jauh, sensitivitas relatif terhadap sekelompok ototmungkin bergantung pada pemilihan
pelumpuh otot. Secara umum, diafragma,rahang, laring, dan otot-otot wajah (m.orbicularis oculi)
berespons dan pulih lebihcepat dari relaksasi otot dibanding ibu jari. Muskulatur glotis juga
cukup resistenterhadap blokade yang seringkali terbukti selama laringoskopi. ED95 otot-otot
laringhampir dua kali m.adductor pollicis. Kondisi intubasi yang baik biasanyadihubungkan
dengan respons kedutan m.orbicularis oculi yang hilang.
Dengan pertimbangan banyak faktor yang mempengaruhi durasi dan magnitudo relaksasi otot,
maka respons individu terhadap obat pelumpuh otot harus dimonitor. Dosis rekomendasi harus
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 16/30
dipertimbangkan sebagai acuan yangmembutuhkan modifikasi sesuai dengan kebutuhan pasien.
Sensitivitas yangbervariasi sering ditemukan dalam praktek sehari-hari.
MACAM – MACAM OBAT PELUMPUH OTOT NONDEPOLARISASI
1. Atracurium
Struktur Fisik
Atracurium adalah kelompok kuartener, struktur benzylisoquinoline membuat caradegradasi
senyawa ini menjadi unik. Obat ini merupakan gabungan dari 10 stereoisomer.
Metabolisme dan Ekskresi
Atracurium dimetabolisme secara ekstensif sehingga faramkokinetiknya tidakbergantung
pada fungsi ginjal dan hati. Sekitar 10% dari obat ini diekskresi tanpadimetabolisme melalui
ginjal dan empedu. Dua proses terpisah berperan dalammetabolisme. Pertama, hidrolisis ester
yang dikatalisis oleh esterase nonspesifik,bukan oleh asetilkolinesterase atau
pseudokolinesterase. Kedua, melalui eliminasiHoffmann di mana penghancuran kimia
nonenzimatik spontan terjadi pada pH dansuhu fisiologis.
Dosis
Dosis 0,5 mg/kgBB diberikan melalui intravena dalam 30 – 60 detik untuk
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 17/30
intubasi. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis awal 0,25 mg/kgBB, kemudian dosis
inkremental 0,1 mg/kgBB setiap 10 – 20 menit. Infus 5 – 10 μg/kg/menit dapat
menggantikan bolus intermiten secara efektif.
Kebutuhan dosis tidak bervariasi sesuai usia, namun atracurium dapat bekerja lebih
singkat pada anak-anak dan bayi dari pada orang dewasa.
Atracurium tersedia dalam solutio 10 mg/mL, yag sebaiknya disimpan pada suhu2 – 8°C
karena potensinya akan berkurang 5 – 10% tiap bulan bila terekspos suhuruangan. Pada suhu
ruangan obat ini harus digunakan dalam waktu 14 hari untukmenjaga potensi.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Atracurium dapat mencetuskan pelepasan histamin yang bergantung pada dosis
terutama pada dosis di atas 0,5 mg/kgBB.
Hipotensi dan Takikardia
Efek samping kardiovaskuler jarang terjadi kecuali dosis melebihi 0,5 mg/kgdiberikan.
Atracurium juga dapat menimbulkan penurunan transien resistensi vaskulersistemik dan
peningkatan indeks kardiak yang tidak terpengaruh oleh pelepasanhistamin. Injeksi lambat
meminimalkan efek ini.
Bronkospasme
Atracurium harus dihindari pada pasien dengan asma karena bronkospasme berat
dapat terjadi bahkan pada pasien dengan riwayat asma.
Toksisitas Laudanosine
Laudanosine, amin tersier, adalah produk penghancuran atracurium melaluieliminasi
Hoffmann dan telah dihubungkan dengan eksitasi sistem saraf pusat,menyebabkan elevasi
konsentrasi alveolar minimum dan bahkan mencetuskan kejang.Semua hal di atas adalah irelevan
kecuali pasien mendapat dosis total yang sangattinggi atau mengalami kegagalan hati.
Laudanosine dimetabolisme oleh hati dandiekskresi dalam urin dan empedu.
Temperatur dan Sensitivitas pH
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 18/30
Atracurium memiliki metabolisme yang unik sehingga durasi kerja dapat
memanjang akibat hipotermia dan pada cakupan yang lebih sempit oleh asidosis.
Inkompatibilitas Kimia
Atracurium akan berubah menjadi asam bebas bila dimasukkan melalui saluran
intravena yang mengandung cairan alkali seperti tiopental.
Reaksi Alergi
Reaksi anafilaktoid terhadap atracurium telah dilaporkan meskipun jarang terjadi.Mekanisme
yang diduga berperan adalah imunogenisitas langsung dan aktivasi imunyang dimediasi acrylate.
Reaksi antibodi yang dimediasi IgE yang melawan senyawaamonium substitusi termasuk
pelumpuh otot juga telah dilaporkan. Reaksi terhadapacrylate, metabolit atracurium dan
komponen struktural dari beberapa membrandialisis juga dilaporkan terjadi pada pasien yang
menjalani hemodialisis.
2. Cisatracurium
Struktur Fisik
Cisatracurium adalah stereoisomer atracurium yang empat kali lebih poten.
Atracurium mengandung sekitar 15% cisatracurium.
Metabolisme dan Ekskresi
Seperti atracurium, cisatracurium mengalami degradasi dalam plasma pada pH dansuhu
fisiologis melalui eliminasi Hoffman yang tidak tergantung organ. Metabolitnya(acrylate
monokuartener dan laudanosine) tidak memiliki efek blokade saraf-ototintrinsik. Karena
potensinya yang besar, jumlah laudanosine yang dihasilkan lebihsedikit dibandingkan
atracurium. Esterase nonspesifik tidak berperan dalammetabolisme cisatracurium. Metabolisme
dan eliminasi tidak terpengaruh olehkeadaan ginjal maupun hati. Variasi minor dalam pola
farmakokinetik yang berkaitandengan umur tidak menyebabkan perubahan signifikan pada
durasi kerja.
Dosis
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 19/30
Dosis intubasi adalah 0,1 – 0,15 mg/kgBB dalam 2 menit dan menghasilkanblokade otot
dengan durasi kerja sedang. Rata kecepatan infus adalah antara 1,0 – 2,0μg/kg/menit. Potensi
cisatracurium sama dengan vecuronium dan lebih potendibanding atracurium.
Cisatracurium harus disimpan dalam pendingin (2 – 8°C) dan harus digunakan
dalam waktu 21 hari bila disimpan pada suhu ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Tidak seperti atracurium, cisatracurium tidak menyebabkan peningkatan kadarhistamin
plasma. Cisatracurium tidak mempengaruhi denyut jantung atau tekanandarah, juga tidak
menimbulkan efek otonom, bahkan pada dosis setinggi 8 kali ED95.
Efek samping cisatracurium yang berkaitan dengan toksisitas laudanosine (dengantingkat
yang lebih rendah karena potensinya yang lebih besar), sensitivitas pH dansuhu, dan
inkompatibilitas kimia.
3. Mivacurium
Struktur Fisik
Mivacurium adalah derivat benzylisoquinoline.
Metabolisme dan Ekskresi
Mivacurium, seperti suksinilkolin, dimetabolisme oleh pseudokolinesterase danhanya
dimetabolisme secara minimal oleh kolinesterase asli. Hal ini memungkinkandurasi kerja yang
diperpanjang pada pasien dengan kadar pseudokolinesterase rendahatau varian dari gen
pseudokolinesterase. Kenyataannya, pasien yang heterozigotuntuk gen atipikal akan mengalami
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 20/30
blok 2 kali lebih lama dari durasi normal, di manahomozigot atipikal akan tetap terparalisis
selama berjam-jam. Homozigot atipikaltidak dapat memetabolisme mivacurium sehingga
blokade saraf-otot dapatberlangsung selama 3 – 4 jam. Antagonisme farmakologis dengan
inhibitorkolinesterase akan mempercepat pembalikan blokade mivacurium tepat saat
responsterhadap stimulasi saraf menjadi nyata. Edrophonium membalikkan blokademivacurium
lebih efektif dibanding neostigmine karena neostigmine menghambataktivitas kolinesterase
plasma. Meskipun metabolisme dan ekskresi mivacurium tidakbergantung pada ginjal atau hati,
durasi kerja akan memanjang pada pasien dengangagal ginjal atau hati atau pada pasien yang
hamil atau postpartum sebagai akibat darikadar kolinesterase plasma yang menurun.
Dosis
Dosis intubasi mivacurium adalah 0,15 – 0,2 mg/kg. Infus menetap untuk
relaksasiintraoperatif bervariasi sesuai kadar pseudokolinesterase tapi dapat diinisiasi 4 –
10μg/kg/min. Anak -anak membutuhkan dosis yang lebih tinggi dari pada orang dewasajika dosis
dihitung berdasarkan berat badan, namun tidak demikian bila berdasarkanluas permukaan tubuh.
Mivacurium dapat bertahan selama 18 bulan bila disimpanpada suhu ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Mivacurium melepas histamin dalam jumlah yang sama banyak dengan atracurium.Efek samping kardiovaskuler dapat diminimalkan dengan injeksi lambat selama 1menit. Namun,
pasien dengan penyakit jantung dapat mengalami penurunan tekanandarah signifikan yang
meskipun jarang dapat terjadi setelah pemberian dosis lebihbesar dari 0,15 mg/kg dengan
suntikan lambat. Waktu onset mivacurium sama denganatracurium (2-3 menit). Keuntungan
utamanya adalah durasi kerjanya yang singkat(20 – 30 menit), yang masih 2 hingga 3 kali lebih
lama dibanding blok fase I
suksinilkolin, namun setengah dari durasi atracurium, vecuronium, atau rocuronium.Pada anak-
anak onset lebih cepat dan durasi kerja lebih singkat. Meskipunpemulihannya cepat, dalam
pemberian mivacurium semua pasien harus dimonitoruntuk menentukan apakah pembalikan
farmakologis diperlukan. Durasi kerjamivacurium yang pendek cukup nyata memanjang dengan
pemberian pancuronium.
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 21/30
4. Doxacurium
Struktur Fisik
Doxacurium adalah senyawa benzylisoquinoline yang erat berhubungan dengan
mivacurium dan atracurium.
Metabolisme dan Ekskresi
Relaksans kerja lama dan poten ini mengalami tingkat hidrolisis yang rendah
olehkolinesterase plasma. Seperti obat pelumpuh otot kerja lama yang lain, rute
utamaeliminasinya adalah melalui ekskresi ginjal. Ekskresi hepatobiliaris hanya sedikitberperan
dalam klirens doxacurium.
Dosis
Kondisi intubasi trakea yang adekuat dalam 5 menit membutuhkan dosisdoxacurium 0,05
mg/kg. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan dosis inisial 0,02mg/kg diikuti dosis 0,005 mg/kg.
Doxacurium dapat diberikan dalam dosis yangdisesuaikan dengan usia pada pasien muda dan
orang tua, meskipun pada orang tuadapat dijumpai durasi kerja yang memanjang.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Doxacurium tidak memiliki efek samping kardiovaskuler dan pelepasan histamin.Karenapotensinya yang lebih besar, doxacurium memiliki onset kerja yang sedikitlebih lambat dari pada
pelumpuh otot nondepolarisasi kerja lama yang lain (4 – 6menit). Durasi kerjanya sama dengan
pancuronium yaitu 60 – 90 menit.
5. Pancuronium
Struktur Fisik
Pancuronium memiliki cincin steroid yang ditempati dua molekul asetilkolin yang
termodifikasi (pelumpuh otot biskuartener).
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 22/30
Metabolisme dan Ekskresi
Pancuronium dimetabolisme (deasetilisasi) oleh hati dalam batas tertentu.
Produkmetaboliknya memiliki aktivitas blokade saraf-otot. Ekskresi terutama melalui
ginjal(40%), meskipun sebagian dari obat dibersihkan oleh empedu (10%).
Eliminasipancuronium lambat dan efek blokade saraf-otot diperpanjang oleh gagal ginjal.Pasien
dengan sirosis butuh dosis inisial yang lebih besar karena ada peningkatanvolume distribusi tapi
membutuhkan dosis rumatan yang lebih rendah karenapenurunan klirens plasma.
Dosis
Dosis 0,08 – 0,12 mg/kg pancuronium memberikan relaksasi yang adekuat untukintubasi
dalam 2 – 3 menit. Relaksasi intraoperatif dicapai dengan memberikan 0,04mg/kg dosis inisial
diikuti dengan dosis 0,01 mg/kg setiap 20 – 40 menit.
Anak – anak perlu dosis pancuronium yang lebih tinggi. Pancuronium tersediadalam larutan 1
atau 2 mg/mL dan disimpan pada suhu 2 – 8°C tapi stabil sampai 6bulan pada suhu ruangan.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Hipertensi dan takikardia
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 23/30
Efek kardiovaskuler disebabkan oleh kombinasi blokade vagal dan stimulasisimpatis.
Stimulasi simpatis adalah kombinasi stimulasi ganglionik, pelepasankatekolamin dari ujung saraf
adrenergik, dan penurunan pengambilan kembalikatekolamin. Pancuronium harus diberikan
dengan hati-hati pada pasien yang denganpeningkatan denyut jantung akan menimbulkan
gangguan (misal penyakit arterikoronari, stenosis hipertrofik subaortik idiopatik).
Aritmia
Peningkatan konduksi atrioventrikuler dan pelepasan katekolamin meningkatkandisritmia
ventrikuler pada individu yang rentan. Kombinasi pancuronium,antidepresan trisiklik, dan
halotan bersifat aritmogenik.
Reaksi Alergi
Pasien yang hipersensitif pada bromida mungkin mengalami reaksi alergi
pancuronium (pancuronium bromida).
6. Pipecuronium
Struktur Fisik
Pipecuronium memiliki struktur steroid yang sangat mirip dengan pancuronium.
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 24/30
Metabolisme dan Ekskresi
Metabolisme hanya sedikit berperan pada pipecuronium. Eliminasi bergantungpada ekskresi
yang paling utama ginjal (70%) dan biliaris (20%). Durasi kerjameningkat pada pasien gagal
ginjal, tapi tidak pada insufisiensi hepatik.
Dosis
Pipecuronium sedikit lebih poten dibanding pancuronium dan dosis intubasi adalahantara
0,06 – 0,1 mg/kg. Dosis relaksasi rumatan dapat dikurangi sekitar 20% biladibandingkan dengan
pancuronium. Bayi butuh lebih sedikit pipecuronium pada dasardosis per kilogram dari pada
anak-anak atau dewasa. Profile farmakologipipecuronium tidak berubah secara relatif pada
pasien usia lanjut.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Keuntungan utama pipecuronium dibanding pancuronium adalah efek
sampingkardiovaskulernya yang kurang karena penurunan ikatan pada reseptor
muskarinikjantung. Seperti relaksans steroid yang lain, pipecuronium tidak
menyebabkanpelepasan histamin. Onset dan durasi kerja mirip dengan pancuronium.
7. Vecuronium
Struktur Fisik
Vecuronium adalah pancuronium yang kurang satu grup metil kuartener (pelumpuhotot
monokuartener). Sedikit perubahan struktur memberi efek sampingmenguntungkan tanpa
mempengaruhi potensi.
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 25/30
Metabolisme dan Ekskresi
Vecuronium dimetabolisme dalam jumlah sedikit oleh hati. Hal ini sangatbergantung pada ekskresi empedu dan sekitar 25% oleh ekskresi ginjal. Vecuronium
adalah obat yang cukup aman pada pasien dengan gagal ginjal, durasi kerjanya akanmemanjang
dengan sebab yang tidak jelas. Durasi kerja vecuronium yang singkatdisebabkan oleh waktu
paruh eliminasinya yang lebih pendek dan klirens yang lebihcepat dibandingkan pancuronium.
Pemberian vecuronium jangka panjang pada pasienyang dirawat dalam perawatan intensif
menyebabkan perpanjangan blokade (sampaibeberapa hari), yang mungkin disebabkan oleh
akumulasi metabolit aktif 3-hidroksi,perubahan klirens obat, atau perkembangan dari
polineuropati. Faktor risikonya antaralain jenis kelamin wanita, gagal ginjal, terapi kortikosteroid
jangka panjang atau dosistinggi, dan sepsis. Oleh karena itu, pasien-pasien ini harus dimonitor
dengan ketat dandosis vecuronium harus dititrasi dengan hati-hati. Pemberian pelumpuh otot
jangkapanjang dan diikuti dengan pengurangan ikatan asetilkolin pada reseptor
nikotinikpostsinaptik yang lama, dapat menimbulkan keadaan yang mirip denervasi kronik
dandisfungsi reseptor dan paralisis. Efek saraf-otot vecuronium memanjang pada pasiendengan
AIDS. Toleransi terhadap obat pelumpuh otot nondepolarisasi juga dapatterjadi setelah
pemakaian lama.
Dosis
Vecuronium ekuipoten dengan pancuronium dan dosis intubasinya adalah 0,08 – 0,12 mg/kg.
Dosis inisial 0,04 mg/kg diikuti dengan dosis tambahan 0,01 mg/kg setiap15 – 20 menit
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 26/30
membantu relaksasi intraoperatif. Sebagai alternatif, infus 1 – 2μg/g/menit menghasilkan
rumatan relaksasi yang baik.
Umur tidak mempengaruhi kebutuhan dosis inisial, meskipun dosis tambahanjarang
dibutuhkan pada neonatus dan bayi. Sensitivitas terhadap vecuronium padawanita 30% lebih
dibanding pria yang dibuktikan dengan tingkat blokade yang lebihbesar dan durasi kerja yang
lebih panjang (ditemukan juga pada pancuronium danrocuronium). Penyebab dari sensitivitas ini
mungkin berhubungan dengan perbedaanjumlah massa lemak dan otot, ikatan protein, volume
distribusi atau aktivitasmetabolic. Durasi kerja vecuronium juga dapat memanjang pada pasien
postpartumkarena perubahan dalam aliran darah atau uptake hati.
Vecuronium dikemas dalam bentuk bubuk 10 mg yang direkonstitusi dengan 5 atau
10 mL air bebas tanpa pengawet sesaat sebelum digunakan. Vecuronium dan thiopental
dapat membentuk presipitat yang dapat mengobstruksi aliran dalam kanul vena dan
dapat menyebabkan emboli paru.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
Kardiovaskuler
Hingga dosis 0,28 mg//kg, vecuronium tidak memiliki efek kardiovaskuler.
Potensiasi bradikardia yang diinduksi opioid dapat diamati pada beberapa pasien.
Gagal Hati
Meskipun bergantung pada ekskresi bilier, durasi kerja vecuronium biasanya
tidakmemanjang dengan signifikan pada pasien dengan sirosis, kecuali diberikan dengandosis
yang lebih tinggi 0,15 mg/kg.
8. Rocuronium
Struktur Fisik
Rocuronium adalah steroid monokuartener analog vecuronium, namun dirancang
untuk memberikan onset kerja yang cepat.
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 27/30
Metabolisme dan Ekskresi
Rocuronium tidak mengalami metabolisme dan dieliminasi terutama oleh hati dansedikit oleh
ginjal. Durasi kerjanya tidak terlalu dipengaruhi oleh penyakit ginjal, tapicukup memanjang oleh
gagal hati berat dan kehamilan. Rocuronium tidak memilikimetabolit aktif, dan mungkin
merupakan pilihan yang lebih baik dari pada vecuroniumuntuk infus yang lama (misal pada unit
perawatan intensif). Pasien usia lanjut dapatmengalami durasi kerja yang memanjang karena
massa hati yang menurun.
Dosis
Rocuronium kurang potent dibanding pelumpuh otot steroid lain. Dosis untukintubasi 0,45 –
0,9 mg/kg i.v dan 0,15 mg/kg bolus untuk rumatan. Dosis yang lebihrendah dari 0,4 mg/kg dapat
memungkinkan pembalikan 25 menit setelah intubasi.Rocuronium intramuskuler (1 mg/kg untuk
bayi, 2 mg/kg untukanak-anak)menyebabkan paralisis pita suara dan diafragma untuk intubasi,
namun belum akanterjadi 3 – 6 menit kemudian (injeksi deltoideus onsetnya lebih cepat dari
padaquadricep) dan dapat dibalikkan setelah 1 jam.
Infus rocuronium membutuhkan dosis 5 – 12 μg/kg/menit. Rocuronium durasikerjanya akan
memanjang pada pasien usia lanjut. Dosis inisial akan meningkat padapenyakit hati lanjut,
kemungkinan akibat volume distribusi yang lebih besar.
Efek Samping dan Pertimbangan Klinis
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 28/30
Rocuronium pada dosis 0,9 – 1,2 mg/kg memiliki onset kerja yang mendekatisuksinilkolin
(60 – 90 detik) sehingga cocok sebagai alternatif untuk induksi urutancepat, tapi dengan durasi
kerja yang jauh lebih panjang. Durasi kerja sedangnyasebanding dengan vecuronium atau
atracurium.
Rocuronium (0,1 mg/kg) adalah obat yang cepat (90 detik)dan efektif (menurunfasikulasi dan
myalgia postoperative) untuk precurarisasi terutama pada pemberiansuksinilkolin. Rocuronium
juga memiliki kecenderungan vagolitik.
Pelumpuh Otot Lain
Pelumpuh otot yang sudah lama seperti tubocurarine, metocurine, gallamine,alcuronium,
rapacuronium, dan decamethonium tidak lagi diproduksi atau digunakan.Tubocurarine adalah
agen pelumpuh otot pertama, yang sering menyebabkan hipotensi dan takikardia karena
melepaskan histamin, memblok ganglia otonom, dan dapatmenimbulkan bronkospasme karena
pelepasan histamin. Metocurine adalah agen yangberhubungan dekat dengan tubocurarine
sehingga memiliki banyak efek samping yangsama. Orang yang alergi iodine dapat mengalami
reaksi hipersensitivitas terhadapmetocurine karena sediaan ini juga mengandung iodide.
Gallamine memiliki sifatvagolitik. Alcuronium adalah obat nondepolarisasi kerja lama dengan
sedikit sifatvagolitik. Rapacuronium memiliki onset kerja cepat, efek kardiovaskuler minimal,
dandurasi kerja yang pendek. Namun, produk ini ditarik dari peredaran karena terjadisejumlahkasus bronkospasme serius yang tidak dapat dijelaskan yang diduga akibatpelepasan histamin.
Decamethonium adalah agen depolarisasi lama.
Pembalikan Blokade Saraf – Otot
Pelumpuh otot depolarisasi tidak dimetabolisme oleh asetilkolinesterase, obat-obatini
akan terdifusi dari NMJ dan dihidrolisis dalam plasma dan hati oleh enzim yang lainyaitu
pseudokolinesterase. Untungnya, proses sangat cepat, karena tidak ada agen khususuntuk
membalikkan blokade agen depolarisasi yang tersedia.
Agen nondepolarisasi yang hanya sedikit dimetabolisme adalah mivacurium.Pembalikan
blokade pelumpuh otot ini tergantung pada redistribusi, metabolisme gradual,dan ekskresi
pelumpuh otot dari tubuh, atau pemberian agen khusus untuk membalikkanpasien, misal
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 29/30
inhibitor kolinesterase yang menghambat aktivitas enzim asetilkolinesterase.Inhibisi ini
meningkatkan jumlah asetilkolin pada NMJ dan dapat bersaing dengan agennondepolarisasi.
Pemilihan Obat
Pemilihan jenis pelumpuh otot yang digunakan dipengaruhi oleh onset kerja, durasikerja,
dan kemungkinan efek samping yang diinduksi oleh obat karena kerja obat padatempat lain
selain NMJ. Efek samping yang tidak diharapkan adalah respons kardiovaskulerkarena pelepasan
histamin yang dicetuskan oleh obat pelumpuh otot nondepolarisasibenzylisoquinolinium. Onset
yang cepat dan durasi yang singkat seperti yang ditimbulkanoleh suksinilkolin dan pada cakupan
yang lebih sedikit (mivacurium) bermanfaat saatintubasi trakea merupakan alasan pemberian
obat pelumpuh otot.Rocuronium adalahsatu-satunya obat pelumpuh otot nondepolarisasi yang
onset kerjanya singkat menyerupai
suksinilkolin, tapi dengan durasi kerja yang lebih panjang. Jika diperlukan blokade saraf-otot
yang dipertahankan dalam periode tertentu maka obat pelumpuh otot nondepolarisasiadalah obat
pilihan untuk dosis intermiten atau sebagai infus kontinu. Saat tidakdiperlukan onset cepat
blokade saraf-otot, relaksasi otot untuk fasilitasi intubasi trakeadapat dipilih obat pelumpuh otot
nondepolarisasi. Beberapa obat pelumpuh ototnondepolarisasi dapat menimbulkan penurunan
tekanan darah sistemik yang signifikanakibat pelepasan histamin (atracurium atau mivacurium)
atau dapat meningkatkan denyutjantung (pancuronium). Efek sirkulasi yang dicetus oleh obat inibiasa dihindari bilaterdapat keadaan seperti hipovolemia, penyakit arteri koroner, atau penyakit
katup jantung.Sebaliknya, bradikardi yang dicetuskan oleh anestetik opioid yang ditutupi sampai
batastertentu oleh efek peningkatan denyut jantung oleh pancuronium dan tidak dapat
ditutupioleh obat pelumpuh otot nodepolarisasi yang tidak memiliki efek sirkulasi
(vecuronium,rocuronium, cisatracurium, doxacurium, pipecuronium).
5/12/2018 PENDAHULUAN atracurium - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pendahuluan-atracurium 30/30
DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, eds. Neuromuscular blocking agents. In:
Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw Hills Company. 2006.
2. White PF, Katzung BG. Skeletal muscle relaxants. In: Basic and clinical
pharmacology. 10th ed. McGraw Hills Company. 2007.
3. Francois D, Bevan DR. Pharmacology of muscle relaxants and their
antagonists. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical anesthesia. 6th
ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
4. Stoelting RK. Neuromuscular blocking drugs. In: Pharmacology and
physiology in anaesthetic practice. 4th ed. Philadephia: Lippincott Williams &
Wilkins. 2006.
5. Taylor P. Agents acting at the neuromuscular junction and autonomic
ganglia. In:Brunton LL, ed. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of
therapeutics. 11th ed. New York: McGraw Hills Company. 2006.