pendahuluan teknik

7/25/2019 pendahuluan teknik

1/26

BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya

sering menimbulkan masalah kesehatan dan memerlukan tindakan operasi. Dari

hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan

masalah kesehatan dan pada umumnya dialami oleh pria. Hampir 75% dari hernia

abdominalis merupakan hernia ingunalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia

ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis. Hernia ingunalis lateralis lebih

banyak ditemukan dibandingkan hernia ingunalis medialis. 1,2

Hernia inguinalis medialis merupakan hernia direct karena disebabkan

oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding

di trigonum Hesselbah. !enjolan langsung ke bagian "entral melalui annulus

inguinalis dan tampak sebagai suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di

daerah inguinal disebelah medial arteri epigastrika inferior. #edangkan hernia

inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirect oleh karena

keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Hernia inguinalis lateralis

adalah suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di daerah inguinal disebelah

lateral pembuluh epigastrika inferior.1

Diperkirakan 15 % populasi de$asa menderita hernia inguinal, 5& % pada

rentang usia 25'0 tahun dan '5% pada usia 75 tahun. Hernia inguinalis dijumpai

25 kali lebih banyak pada pria dibanding perempuan. #ekitar 50% dari semua

kasus hernia adalah hernia inguinalis lateralis dan sebanyak 25% adalah hernia

inguinalis medialis.

(ada orang de$asa adanya faktor penetus terjadinya hernia ingunalis

medialis antara lain kegemukan, beban berat, batukbatuk kronik, asites, ri$ayat

keluarga, pembesaran prostat,dll.1,2

(ada laporan kasus ini akan dibahas mengenai hernia inguinalis medialis

yang dialami oleh salah seorang pasien yang di ra$at di )#* +nutapura (alu.

BAB II

1


2/26

TINJAUAN PUSTAKA

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga abdomen, isi abdomen menonjol melalui

defek atau bagian lemah dari bagian muskuloaponeurotik dinding perut. #emua

hernia terjadi melalui elah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding

abdomen yang dietuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang

atau berkelanjutan.1

I. ANATOMI

!atas dinding perut anterolateral oleh -ay seara anatomis adalah

bagian atas dibatasi oleh prosessus ifoideus dan batas ba$ah adalah arkus

kostarum. !agian ba$ah dari medial ke lateral dibatasi oleh simfisis pubis,

ligamentum ingunalis, krista pubikum dan krista iliaka. !agian belakang

dibatasi oleh tulang belakang. Dinding perut anterolateral dibagi menjadi '

kuadran oleh garis hori/ontal yang melalui umbilius dan garis "ertikal melalui

garis tengah mulai dari prosesus ifoideus, umbilius dan berakhir di simpisis

pubis. Dinding perut menyokong dan melindungi skruktur intraperitoneal dn

retroperitoneal.1,'

Dinding perut terdiri atas beberapa lapis yaitu lapis kulit yang terdiri

dari kutis dan subkutis lemak subkutan dan fasia superfiial fasia sarpa

kemudian ketiga otot dinding perut yaitu otot oblikus eksternus abdominalis,

otot oblikus internus abdominalis dan otot tran"ersus abdominalis. 3emudian

lapisan praperitoneum serta peritoneum yaitu fasia trans"ersalis, lemak

praperitoneal dan peritoneum. 4tot di bagian depan tengah terdiri atas

sepasang otot retus abdominalis dengan fasianya yang dipisahkan oleh linea

alba pada garis tengah.1,'

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga

perut. ntegritas lapisan muskuloaponeurosis dinding perut sangat penting

untuk menegah terjadinya hernia ba$aan atau dapatan, maupun iatrogenik.

4tot dinding perut juga berfungsi dalam pernapasan, proses berkemih, dalam

2


3/26

proses serta se$aktu buang air besar dengan meningkatkan tekanan

intraabdomen. 1,'

(erdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah yaitu dari

kraniodorsal terdapat abang aa.interkostales - s6d dan arteri epigastrika

superior dari kaudal arteri iliaka sirkumfleksa superfisialis, arteri pudenda

eksterna dan arteri epigatrika inferior. -askularisasi ini memungkinkan sayatan

pada perut dibuat seara hori/ontal maupun "ertial tanpa menimbulkan

gangguan perdarahan. (ersarafan dinding perut oleh ner"us torakalis - s6d

dan ner"us lumbalis . 1,'

Gambar 1. (enyusun dinding perut'

a. 3analis nguinalis3analis inguinalis pada orang de$asa panjangnya kirakira ' m dan

terletak 2' m kearah audal ligamentum inguinal. 3anal melebar diantara

inin internal dan eksternal. 3analis inguinalis mengandung salah satu "as

deferens atau ligamentum uteri. 8unikulus spermatikus terdiri dari seratserat

otot remaster, pleksus pampiniformis, arteri testiularis, ramus genital

ner"us genitofemoralis, dutus deferens, arteri remaster, limfatik, dan

prosesus "aginalis.'

3


4/26

3analis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obli9us ekternus dibagian

superfiial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan

ligamentum launar. Dinding posterior dasar kanalis inguinalis dibentuk

oleh fasia trans"ersalis dan aponeurosis trans"ersus abdominis.'

(embuluh darah epigastri inferior menjadi batas superolateral dari

trigonum Hesselbah. :epi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane

retus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang mele$ati

trigonum Hesselbah disebut sebagai diret hernia, sedangkan hernia yang

munul lateral dari trigonum adalah hernia indiret. '

Gambar 2. #egitigaHesselbah;s

b. +poneurosis 4bli9us


5/26

d. 8asia :rans"ersalis

8asia trans"ersalis dianggap suatu kelanjutan dari otot

trans"ersalis dan aponeurosisnya. 8asia tran"ersalis keluar dari tendon otot

trans"ersalis, pada bagian dalam spermati ord dan berikatan ke linea

semilunaris.'

e. =igamentum >ooper

=igamentum ini tebal dan kuat yang terbentuk dari ligamentum

lakunare dan aponeurosis muskulus obli9us internus, trans"ersus

abdominis dan muskulus pektineus. =igamentum ini terfiksasi ke

periosteum dari ramus superior pubis dan ke bagian lateral periosteum

tulang ilium. '

f. (reperitoneal #pae

(reperitoneal spae terdiri dari jaringan lemak, lymphatis,

pembuluh darah dan saraf. #araf preperitoneal yang harus diperhatikan

oleh ahli bedah adalah ner"us utaneous femoral lateral dan ner"us

genitofemoral. ?er"us utaneous femoral lateral berasal dari serabut =2

dan =@ dan kadang abang dari ner"us femoralis. ?er"us ini berjalan

sepanjang permukaan anterior otot iliaa dan diba$ah fasia iliaa atau

melalui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaa

anterior superior. '

II. DEFINISI

Hernia inguinalis adalah suatu penonjolan abnormal organ perut

melalui daerah yang lemah defek dari dinding rongga abdomen atau

adanya kombinasi suatu defek dan kantong sedang protrusi tidak selalu

harus ada. Hernia terdiri atas inin, kantong, dan isi hernia.1,2

III. KLASIFIKASI

Aenis hernia inguinalis dibagi menjadi dua, yaituB'

1. Hernia inguinalis medialis diret

Hernia inguinalis medialis adalah suatu penonjolan pada trigonum

Hesselbah, !enjolan langsung diret ke "entral melalui annulus

inguinalis dan tampak sebagai suatu penonjolan dinding perut pada

daerah inguinal disebelah medial arteri epigastrika inferior.

5


6/26

2. Hernia inguinalis lateralis indiret

Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia

indirect oleh karena keluarnya tidak langsung menembus dinding

abdomen. Hernia inguinalis lateralis adalah suatu penonjolan dinding

perut yang terjadi di daerah inguinal disebelah lateral pembuluh

epigastrika inferior.

IV. EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan 15% dari populasi de$asa menderita hernia inguinal,

5&% pada rentang usia 25'0 tahun dan '5% pada usia 75 tahun. nsiden

hernia inguinalis pada anak sebanyak ',5%. Hernia inguinalis dijumpai

25 kali lebih banyak pada pria dibanding perempuan.@

8rekuensi kasus hernia inguinalis sekitar 75% dari semua kasus

hernia. #ebanyak 50% merupakan hernia indiret dengan rasio lakilaki B

perempuan adalah 7B 1 dan didominasi sisi kanan, sedangkan presentasi

hernia inguinalis medialis diret sebanyak 25%.@

Hernia diret terjadi pada pasien tua sebagai akibat dari relaksasi

otot dinding perut dan penipisan fasia. Hernia indiret biasanya terjadi

pada tahun pertama kehidupan. Hernia indiret tidak langsung lebih sering

terjadi pada bayi prematur dibandingkan pada bayi ukup bulan, terjadi

sekitar 1@% dari bayi yang lahir sebelum usia kehamilan @2 minggu.@

nsiden hernia inkarserata atau strangulasi pada pasien anak adalah

sebanyak 1020%. #ebanyak 50% dari kasus ini terjadi pada bayi berusia

kurang dari C bulan.@

V. ETIOLOGI

(ada orang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat menegah

terjadinya hernia ingunalis yaitu B- 3analis ingunalis yang berjalan miring

- #truktur otot obli9us internus abdominis yang menutupi annulus

inguinalis internus ketika berkontraksi.

- 8asia tran"ersalis yang kuat yang menutupi trigonum Hesselbah

yang umunya hamper tidak berotot.

angguan mekanisme ini menyebabkan terjadinya hernia. 8aktor

yang dipandang berperan adalah adanya prosessus "aginalis yang terbuka,

6


7/26

peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding

perut karena usia.

+da beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia

inguinalis antara lainB1,2

o 3elemahan aponeurosis dan fasia tran"ersalis,

o (rosesus "aginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,

o :ekanan intra abdomen yang meninggi seara kronik, hipertrofi

prostat, konstipasi, dan asites.

o 3elemahan otot dinding perut karena usia,

o Defisiensi otot,

o Hanurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan

atau penyakit sistemik.

(ada neonatus kurang lebih E0 % prosesus "aginalis tetap terbuka,

sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar @0 % prosesus "aginalis

belum tertutup. +nak dengan prosesus "aginalis paten yang menderita

hernia sebanyak 10% . *mumnya disimpulkan adanya prosesus "aginalis

yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi

diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang ukup besar.'

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang

membatasi anulus internus turut kendur. (ada keadaan itu tekanan

intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih "ertikal.

#ebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan

lebih trans"ersal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat menegah

masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. 3elemahan otot dinding perut

juga dapat terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan n.iliofemoralissetelah apendektomi.1,'

VI. PATOFISIOLOGI

1. Hernia nguinalis medialis

Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat akuisita

disebabkan karena peningkatan tekanan intra abdomen kronik dan

kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbah, benjolan turun seara

diret ke "entral melalui annulus inguinalis subutaneous. Hernia ini

7


8/26

sama sekali tidak berhubungan dengan funikulus spermatikus.

*mumnya hernia terjadi bilateral, khususnya pada lakilaki tua.

Hernia jenis ini jarang bahkan hampir tidak pernah mengalami

inkarserasi dan strangulasi. @,'

Gambar 3. Hernia nguinalis Diret

2. Hernia nguinalis lateralis

(ada bulan ke F & dari kehamilan, terjadinya desensus

"estikulorum melalui kanal inguinalis. (enurunan testis itu akan

menarik peritoneum ke daerah srotum sehingga terjadi tonjolan

peritoneum yang disebut dengan prosesus "aginalis peritoneal. !ila

bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga

isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. :etapi dalam

beberapa kasus sering belum menutup, karena testis yang kiri turun

terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan

lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini

akan menutup pada usia 2 bulan. 1,2,@,'

!ila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. !ila

kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan

timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. !iasanya hernia pada

orang de$asa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot

dinding rongga perut melemah. #ejalan dengan bertambahnya umur,

organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. (ada orang

tua kanalis tersebut telah menutup. ?amun karena daerah ini

merupakan lous minoris resistane, maka pada keadaan yang

8


9/26

menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk F batuk

kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang F barang berat,

mengejan. 3anal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan

timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya suatu jaringan

tubuh dan keluar melalui defek tersebut. +khirnya menekan dinding

rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites,

kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital.1,@,'

VI. MANIFESTASI KLINIS

#ebagian besar hernia asimtomatik, dan kebanyakkan ditemukan

pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus

ingunalis superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis

profundus. !enjolan pada annulus inguinalis profundus terasa lebih

menonjol bila pasien batuk. #alah satu tanda pertama hernia adalah adanya

massa dalam daerah ingunalias manapun atau bagian atas skrotum.

Dengan berlalunya $aktu, sejumlah hernia turun ke dalam skrotum

sehingga skrotum membesar. (asien hernia sering mengeluh tidak nyaman

dan pegal pada daerah itu, yang dapat dihilangkan dengan reposisi manual

hernia ke dalam ka"itas peritonealis. :etapi dengan berdiri atau terutama

dengan gerak badan, maka biasanya hernia munul lagi.5

VII. DIAGNOSIS

- Anamness

ambaran klinis hernia inguinalis sangat dipengaruhi keadaan isi

kantong hernia. #ering kali penderita hanya mengeluh adanya benjolan

dilipat paha6kantung pelir bila berakti"itas, mengejan atau berbatuk dan

akan menghilang bila penderita tidur. +dakalanya hanya merasa tidak enak

disekitar lipat paha. 3euali ada penyulit yang bersifat akut berupa gejala

obstruksi.

(ada hernia reponibel keluhan satusatunya adalah adanya benjolan

di lipat paha yang munul pada $aktu berdiri, batuk, bersin, atau

mengedan dan menghilang setelah berbaring. 3eluhan nyeri jarang

dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau

9


10/26

periumbilikal berupa nyeri "iseral karena regangan pada mesenterium

se$aktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. ?yeri

yang disertai mual dan muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena

ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

- Pemer!saan "s!

(emeriksaan fisik pada orang de$asa biasanya ukup dengan

inspeksi dimana tampak benjolan seperti buah pear paralel dengan

ligamentum inguinal. (ada hernia direkta bentuk benjolan lebih bulat,

berada lebih medial dan tidak memasuki skrotum. (ada saat inspeksi saat

pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral munul sebagai

penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas medial

ba$ah. (alpasi dilakukan setelah benjolan telah direduksi, jari pemeriksa

diinsersikan melalui inin eksterna. (emeriksa dapat merasakan impuls

dorongan pada ujung jari pada hernia indirekta dan pada sisi jari bila

hernia direkta. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan

pemeriksaan fisik, tidak diperlukan alat bantu diagnostik yang anggih.1,5

3antong hernia yang kosong dapat teraba pada funikulus spermatikus

sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan

dua permukaan sutera. :anda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi

pada umumnya tanda ini susah ditentukan. 3alau kantong hernia berisi

organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum

maupun o"arium. Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking, pada

anak dapat dioba mendorong isi hernia dengan ara mendorong isi hernia

dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat

ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau tidak.2,5

- Pemer!saan #en$n%an&

(emeriksaan penunjang seperti radiologi jarang dilakukan untuk

menegakkan diagnosis dari hernia, namun terkadang dilakukan dalam

kondisi tertentu seperti hernia rekuren atau kemungkinan adanya hidrokel.

(emeriksaan ultrasonografi memiliki sensitifitas lebih dari E0% dan

spesifisitas &2&C% untuk menegakkan diagnosis hernia.1,@

10


11/26

VIII. TE'API

1. K(nser)a*"

(engobatan konser"atif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaian penyangga untuk mempertahankan isi hernia yang telah

direposisi.

a. )eposisi

)eposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, keuali

pada pasien anakanak. )eposisi dilakukan dengan ara tangan kiri

memegang isi hernia membentuk orong sedangkan tangan kanan

mendorongnya kearah inin hernia dengan tekanan lambat tapi

menetap sampai terjadi reposisi. )eposisi dilakukan dengan

menidurkan anak dan memberikan sedati"e dan kompres es diatas

hernia. !ila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi

pada hari berikutnya. Aika reposisi hernia tidak berhasil dalam $aktu

enam jam harus dilakukan operasi segera.1,@

b. !antalan penyangga

(emakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia

yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus

dipakai seumur hidup. ?amun ara yang berumur lebih dari '000

tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. #ebaiknya ara ini tidak

dianjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit

dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan

strangulasi tetap menganam. (ada anakanak ara ini dapat

menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada funikulus spermatikus

yang mengandung pembuluh darah testis.1,@

2. 4peratifHernia direct munul sebagai tonjolan, sering bungkus oleh fasia

trans"ersalis dan dengan leher yang lebar pada dinding inguinal posterior.

(enanganan hernia direct seara operatif, biasanya tidak dilakukan

pembukaan kantong hernia tapi menutupi kantung dengan memperkuat

dinding posterior kanalis inguinalis. (enyisipan dari serat sintetis saat ini

digunakan untuk memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis,

beberapa metode hernioplasty untuk memperkuat dinding kanalis

inguinalis akan dijelakan diba$ah.@,7

11


12/26

!erdasarkan pendekatanoperasi, banyak teknik hernioraphy dapat

dikelompokkan dalam ' kategori utama B

a. O#en An*er(r 'e#ar 2,C,7

:eknik open anterior repair diantaranya menggunakan teknik

!assini, -ay atau melibatkan pembukaan aponeurosis otot obli9uus

abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus. 8asia

trans"ersalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis inguinalis,

elah hernia diret atau indiret. 3antung hernia biasanya diligasi dan

dasar kanalis inguinalis di rekonstruksi. :eknik kelompok ini berbeda

dalam pendekatan rekontruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan

permanen untuk mengikat fasia disekitarnya dan memperbaiki dasar

dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang terjadi

akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat

terjadi nekrosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan

mengakibatkan kekambuhan.

- Te!n! Bassn 1,C,7

3omponen utama dari teknik bassini adalah

- embelah aponeurosis otot obli9uus abdominis

eksternus dikanalis ingunalis hingga ke inin ekternal.

- emisahkan otot kremaster dengan ara reseksi untuk

menari hernia indiret sekaligus menginspeksi dasar

dari kanalis inguinal untuk menari hernia diret.

- emisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis

inguinalis fasia trans"ersalis.

- elakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin.

- )ekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fasia

trans"ersalis, otot trans"ersalis abdominis dan otot

abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

- Te!n! M+Va,-

4perasi ini memiliki persamaan dengan teknik !assini, keuali

dalam penggunaan ligamentum >ooperGs sebagai pengganti dari

ligamentum inguinalis untuk bagian medial dari perbaikkan. (enjahitan

dilakukan mulai dari tuberkulum pubik lateral hingga sepanjang

ligamentum >ooperGs, sehingga mempersempit inin femoral. Aahitan

12


13/26

terakhir pada ligamentum >ooperGs diketahui sebagai jahitan transisi

dan menakup ligamentum inguinal. (enjahitan memiliki dua tujuan

yaitu 1 mempersempit inin femoral dengan mendekatkan

ligamentum inguinal dengan ligamentum >ooperGs serta jaringan

medial, dan 2 menyediakan media transisi untuk ligamentum

inguinalis atas pembuluh darah femoral sehingga dapat melanjutkan ke

sisi lateral. emberikan tension bertujuan untuk menjembatani pada

jarak defek yang lebar. (ada beberapa literature menjelaskan, tension

dapat menyebabkan nyeri dibandingkan hernioraphy dan predisposisi

reurrent. *ntuk alasan ini, teknik -ay jarang menjadi pilihan,

keuali pada hernia femoral atau pasien dengan spesifik kontraindikasi.

a. b.

Gambar .a. :eknik 4perasi !assini, b. :eknik 4perasi -ay C

b. O#en P(s*er(r 'e#ar C

4pen posterior repair iliopubi trat repair dan teknik ?yhus

dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga

ke inin luar dan masuk ke preperitoneal spae. Diseksi kemudian

diperdalam ke semua bagian kanalis inguinalis. (erbedaan utama

antara teknik ini dan teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan

dari bagian dalam. (osterior repair sering digunakan pada hernia

dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi

sebelumnya.

+. Tens(n/Free 'e#ar 0* Mes 2,7

4perasi hernia teknik =ihtenstein dan )utko$ menggunakan

pendekatan a$al yang sama degan teknik open anterior. +kan tetapi

13


14/26

tidak menjahit lapisan fasia untuk memperbaiki defek, tetapi

menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. esh ini

dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan

ditempatkan disekitar fasia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik

ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.2,7

Gambar . 4pen mesh repair

!eberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang

penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau

penolakan. +kan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia

telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.

:eknik ini dapat dilakukan dengan anastesi loal, regional atau

general.2,7

. La#ar(s+(#+

4perasi hernia laparosopi makin populer dalam beberapa tahun

terakhir. (ada a$al pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan

menempatkan potongan mesh yang besar di region inguinal diatas

peritoneum. :eknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus

halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh.&

#aat ini kebanyakan teknik laparosopi herniorrhaphi dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan yaitu transabdominal

preperitoneal :+(( atau total etraperitoneal :


15/26

peritoneum. #edangkan pendekatan :


16/26

dapat edera, yang diikuti perasaan baal dan parestesis di atas daerah kulit

ini. Dapat terjadi edera arteri spermatika yang dapat menyebabkan orkitis

iskemik dan atrofi testis. Aika "an deferens edera selama operasi, makan

harus dilakukan anastomosis ujung ke ujung. >edera usus, "esika urinaria

dan ureter jarang ditemukan.5

(asa bedah, retensi urin bisa merupakan masalah dan diperlukan

kateterisasi. (erdarahan skrotum bisa timbul dan mungkin diperlukan

operasi ulang untuk pengendalian. :etapi hematoma sering sembuh sendiri

dan kemudian akan direabsorbsi. nfeksi pada luka timbul dalam sekitar 2

persen pasien setelah herniorafi. 5,7

4. P'OGNOSIS

(rognosis hernia tergantung dari umur penderita, ukuran hernia

serta kondisi dari isi kantong hernia. (rognosis baik jika infeksi luka dan

obstruksi usus segera ditangani. (enyulit pasa bedah seperti nyeri pasa

herniorafi, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.

(rognosis biasanya ukup baik bila hernia diterapi dengan baik. +ngka

kekambuhan setelah pembedahan kurang dari @%.1

16


17/26

BAB III

LAPO'AN KASUS

I. IDENTITAS

?ama B :n. 3

*mur B 72 tahun

A3 B =akilaki

+lamat B Al. onginsidi ?o.'1

(ekerjaan B (ensiunan (?#

:gl masuk B 1@ Aanuari 201C

)uangan B (a". aruda ba$ah

)# B )#* +nutapura (alu

II. ANAMNESIS

:elah dilakukan +utoanamnesa pada tanggal 1@6016201C

)i$ayat penyakit sebelumnyaB

D , Hipertensi , 20 tahun lalu pasien sudah pernah dilakukan

operasi usus turun.

)i$ayat penyakit keluargaB

:idak ada ri$ayat keluarga menderita keluhan yang sama dengan pasien

)i$ayat pengobatan B

!elum melakukan pengobatan untuk keluhan ini.

III. PEME'IKSAAN FISIKS*a*$s Genera5sa*a

3eadaan *mum B #akit sedang

#tatus i/i B !aik

3esadaran B


18/26

Ke#a5a B

3onjungti"a anemis 6

#klera ikterik 6

- linea midaillaris

sinistra

(erkusi B

!atas jantung kanan B #> - linea parasternal detra

!atas jantung atas B #> linea parasternal sinistra

!atas jantung kiri B #> - linea midaillaris sinistra

(alpasi B !A 6 murni regular, murmur , gallop

Ab(men

nspeksi B datar, mengikuti gerakan nafas, jejas

+uskultasi B bunyi peristaltik J kesan normal

(erkusi B timpani pada ' kuadran abdomen

(alpasi B nyeri tekan , massa J pada region

inguinalis sinistra, organomegali

Gen*a5a B ?ormopenis, edema

E!s*rem*as

#uperior B akral hangat J6J, edema 6

nferior B akral hangat J6J, edema 6

S*a*$s L(!a5sB

)egio inguinal #inistra

18


19/26

nspeksi

Dengan mengedan atau batuk tampak massa di daerah inguinal

sinistra berbentuk bulat dan ke arah medial, $arnanya seperti kulit

di sekitarnya, dan tidak terdapat tandatanda radang

(alpasi

:eraba massa di regio inguinal sinistra ukuran 5@2 m,

permukaan rata, nyeri tekan , massa teraba kenyal dan bisa

dimasukkan kembali ke dalam a"um abdominalis.

+uskultasi

:idak terdengar bunyi peristaltik usus.

(emeriksaan tambahan

1. :es "isible B

!enjolan hilang ketika berbaring, dan saat mengedan benjolan tampak

pada daerah inguinal sinistra berbentuk bulat dan ke arah medial.

2. :es oklusi tumb test B

!enjolan keluar saat pasien mengedan dan pemeriksa menutup annulus

inguinalis interna.

@. :es jari finger test B benjolan terasa pada medialis jari saat pasien

mengedan

'. :es /ieman B benjolan teraba pada jari @ saat pasien mengedan.

IV. PEME'IKSAAN PENUNJANG

Darah )utin 11 Aanuari 201C B

)!> B @.@C 10C6= @.C C.5 ?K!> B 17.'0 10@6= 5 10 meningkat

Hb B 12.1 g6d= 12 1& ?

Ht B '0.' % @5 52 ?

(lt B 20C 10@6= 150 '50 ?

>: B 5G @0 L ' F 10 menit?

!: B @ M 50 N 1 F 5 menit ?

3imia Darah 11 Aanuari 201C

D# B 11& mg6d= 70 200 ?

*reum B 11 mg6d= 10 50 ?

3reatinin B 0.E mg6d= 0.5 0.E ?

#4(: B 22 *6=

19


20/26

#(: B 1C *6=

V. 'ESUME

(asien lakilaki, usia 72 tahun masuk dengan keluhan benjolan pada

ingunalis sinistra sejak ' bulan yang lalu. +$alnya benjolan pada region

ingunalis sinistra berukuran sebesar kelereng kemudian semakin membesar

dalam 2 bulan terakhir. !enjolan dapat hilang timbul, bisa didorong masuk ke

dalam dan dapat keluar kembali jika pasien berdiri, batuk atau mengejan.

:idak terasa nyeri nyeri pada massa. ?ausea , "omiting , febris , nyeri

epigastrik , !+! biasa dan !+3 lanar.(emeriksaan fisik B :D B 1@06&0 mmHg, 8rek. ?adi B 70 kali6menit, 8rek.

)espirasi B 20 kali6menit, #uhu B @C,50>. (emeriksaan status lokali pada regio

inguinalis sinistra, dengan mengedan atau batuk tampak massa di daerah

inguinal sinistra berbentuk bulat dan ke arah medial, $arnanya seperti kulit di

sekitarnya, dan tidak terdapat tandatanda radang. assa di regio inguinal

sinistra ukuran 5@2 m, permukaan rata, nyeri tekan , massa teraba kenyal

dan bisa dimasukkan kembali ke dalam a"um abdominalis. +uskultasi tidak

terdengar bunyi peristaltik usus. (emeriksaan tambahan, tes "isible J tampak

benjolan pada inguinal, tes oklusi benjolan keluar, finger test teraba benjolan

pada tepi medialis jari dan test /ieman teraba benjolan pada jari tiga.

=aboratorium $b 17.'0 10@6= meningkat.

VI. DIAGNOSIS KE'JA7

Hernia inguinalis medialis sinistra reponibilis

VII.'EN8ANA PENATALAKSANAAN7

A. O#era*" 9Hern(ra#,:

La#(ran (#eras

1. (asien diposisikan dalam posisi supine di ba$ah pengaruh anestesi spinal

#+!

2. Disinfeksi daerah operasi dengan betadin

@. (asang duk steril

20


21/26

'. =akukan insisi pada region ingunalis sinistra lapis demi lapis, sampai

tampak aponeurosis .obli9us eksternus, kemudian dibebaskan dari

jaringan sekitar.

5. 3emudian identifikasi kantong hernia.

C. si hernia dimasukkan kembali ke dalam a"um abdomen, dilakukan

herniotomi.

7. 3ontrol perdarahan

&. Dilakukan hernioplasty bassini

E. Dilakukan pemasangan mesh persisten

10. !ersihkan a"um abdomen dengan betadin dan dilakukan penjahitan luka

lapis demi lapis sampai kutis.

11. :utup luka operasi dengan kasa steril dengan betadin.12. 4perasi selesai.

!. (engobatan umum

nfus )= 2& tetes per menit

nj. >eftriaon 1 gr612 jam

nj. 3etorola 1 ampul6& jam

nj. )anitidin 1 ampul6& jam

>. nstruksi post operasi

!ed rest total

(uasa sampai bising usus terdengar

VIII. P'OGNOSIS7 D$ba e* b(nam

21


22/26

BAB IV

DISKUSI

!erdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang pada kasus kali ini didiagnosis sebagai hernia inguinalis medialis

sinistra reponibilis .

Dari anamnesis didapatkan adanya benjolan diatas lipatan paha kiri sejak '

bulan yang lalu, a$alnya benjolan sebesar kelereng kemudian semakin membesar

dalam 2 bulan terakhir. !enjolan hilang timbul, bisa didorong masuk ke dalam

dan dapat keluar kembali jika pasien berdiri, batuk atau mengejan. !enjolan tidak

terasa nyeri, tidak ada ri$ayat mual atau muntah yang dialami pasien. (asien

memiliki ri$ayat sering mengangkat beban berat pada $aktu muda dan pernah

menjalani operasi usus turun 20 tahun yang lalu.

(ada pemeriksaan fisik dimulai dari inspeksi, didapatkan tampak benjolan

saat pasien mengedan atau batuk. !enjolan berukuran sebesar 5@2 m di daerah

inguinal sinistra, berbentuk bulat dan ke arah medial, $arnanya seperti kulit di

sekitarnya, dan tidak terdapat tandatanda radang. !enjolan di regio inguinal

sinistra teraba permukaan rata, tidak ada nyeri tekan, massa teraba kenyal dan bisa

dimasukkan kembali ke dalam a"um abdominalis, transluminasi . Dari

auskultasi tidak terdengar bunyi peristaltik usus. (emeriksaan tambahan yang

dilakukan yaituB

22


23/26

1 :es "isible B

!enjolan hilang ketika berbaring, dan saat mengedan benjolan keluar

regio ingunalis sinistra dan berbentuk bulat.

2 :es oklusi tumb test B

!enjolan keluar saat pasien mengedan dan saat pemeriksa menutup

annulus inguinalis interna.

@ :es jari finger test B benjolan terasa pada medialis jari saat pasien

mengedan.

' :es /ieman B benjolan teraba pada jari @ saat pasien mengedan.

#ehingga dapat disimpulkan diagnosis dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik yang telah dilakukan pada pasien sebagai hernia inguinalis medialis sinistra

reponibilis. Hal ini sudah sesuai dengan teori dimana diagnosis hernia ingunalis

dapat ditegakkan jika terdapat gambaran klinis berupa mengeluh adanya benjolan

dilipat paha6kantung pelir bila berakti"itas, mengejan atau berbatuk dan akan

menghilang bila penderita tidur. +dakalanya hanya merasa tidak enak disekitar

lipat paha dan pada pemeriksaan fisik pada orang de$asa biasanya ukup dengan

inspeksi dimana tampak benjolan seperti buah pear paralel dengan ligamentum

inguinal, atau lebih bulat kearah medial yang tidak memasuki skrotum bila suatu

hernia direkta. (alpasi dilakukan setelah benjolan direduksi jari diinsersikan

melalui inin eksterna pemeriksa akan dapat merasakan impuls dorongan pada

ujung jari pada hernia indirekta dan pada sisi jari bila hernia direkta.

Dikatakan reponibilis karena benjolan di region ingunalis sinistra masih

dapat dimasukkan kembali. Hernia ingunalis medialis atau hernia inguinalis diret

menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior kanalis inguinalis medial

terhadap arteria dan "ena epigastria inferior. Hernia ingunalis memiliki kantong

hernia munul melalui annulus ingunalis superfiialis, diatas dan medial terhadap

tuberulum pubium.

(engobatan yang dilakukan pada kasus ini adalah dilakukan operasi

hernioraphy dengan menggunakan metode !ussini dan tension free repair dengan

menggunakan mesh persisten. 4perasi hernioraphy yang dilakukan meliputi

herniotomi dan hernioplasti, pada pasien ini telah dilakukan herniotomi dimana

dilakukan pembukaan kantong hernia untuk memastikan isi dari kantong hernia

23


24/26

dan setelah dilakukan pembukaan kantong hernia, yang didapatkan berupa

jaringan lemak.

Didalam teori penanganan hernia direct seara operatif, biasanya tidak

dilakukan pembukaan kantong hernia tapi hanya menutupi kantung dengan

memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis dan pemasangan mesh untuk

memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis.

:eknik hernioplasti yang digunakan pada pasien ini adalah metode

!assini, dimana dilakukan penjahitan onjoid tendon ke arah ligamentum

inguinal. Hal ini sesuai dengan teori dimana hernioplasti dilakukan tindakan

memperkeil annulus ingunalis internus dan memperkuat dinding posterior

kanalis inguinalis. #edangka tension free repair dengan menggunakan mesh

persisten dilakukan dengan meletakkan bahan mesh ukuran 105 m diletakkan di

atas defek, disebelah ba$ah spermatik kord.

(ada pasien juga diberikan medikamentosa berupa nfus airan ringer

laktat 2& tetes per menit, injeksi antibiotik >eftriaon 1 gr612 jam, injeksi

analgesi ketorola 1 ampul6& jam dan injeksi ranitidin 1 ampul6& jam.

(enggunaan antibiotik pada pasien ini bertujuan untuk menegah terjadinya

infeksi akibat tindakan pembedahan.2,'

+nalgetik atau obat peghilang nyeri adalah /at/at yang dapat mengurangi

atau menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran perbedaan dengan

anestetik umum . +nalgetik digolongkan berdasarkan mekanisme kerjanya

yakni a. penekanan rasa nyeri dengan merintangi pembentukan rangsangan dalam

reseptor nyeri perifer analgetik perifer, anastesi lokal b. enekan rasa nyeri

dengan merintangi penyaluran rangsangan nyeri dalam syarafsyaraf sensoris

anestesi lokal, menghambat rasa nyeri dipusat nyeri dalam sistem saraf pusat

analgetik narkotik, anastesi umum.

)anitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2 yang menghambat

kerja histamin seara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam

lambung. (ada pemberian i.m.6i.". kadar dalam serum yang diperlukan untuk

menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung, kadar obat dalam serum

bertahan selama CF& jam.

24


25/26

D+8:+) (*#:+3+

1. ). #jamsuhidajat O Kim de Aong. !uku +jar lmu !edah.


26/26

pendahuluan teknik

Documents