Pernyataan Mati & Pengakhiran Resusitasi Jangka PanjangS. SunatrioBagian Anestesiologi FKUI/RSCMJakarta

Problematik di lapanganRJP pd anak dgn henti jantung dilakukan selama 4 jam. RJP dihentikan setelah ada izin dari ortu ps.D/ MBO ditegakkan dgn cara tdk benar ps yg sdh dinyatakan MBO tetap hidup.Setelah dinyatakan MBO ventilator tetap dipasang dgn O2 20% & diberi th/ minimal

Setelah MBO dokter yg merawat menyatakan ventilator blm bisa dilepas krn blm ada izin dari famili ps.Selama MBO blm dianggap MATI, tdk mungkin transplantasi organ.Problematik di lapangan

Pernyataan IDI tentang mati 1985Fatwa IDI tentang mati 1988Fatwa IDI tentang mati 1990

Seseorang dinyatakan mati bila :fs spontan nafas & sirkulasi berhenti secara pasti/ireversibel, atautelah terbukti terjadi MBO

Referensi ttg penentuan mati & with-drawing/with-holdingLokakarya IDI-PKGDI 1986Muktamar IDI 1987Fatwa IDI 1988, 1990Lokakarya penerapan ttg mati & with-drawing / with-holding (21 Mei 2005) DEPKES RI bekerja sama dgn IDSAI, PKGDI, PERDICI dan Perhimpunan Profesi Klinis di lingkungan IDI Sedang dalam proses untuk dijadikan SK MENKES RISK Direktur RSCM Maret 2006 ttg penentuan mati dan with-drawing/with-holding life supports

Pada resusitasi darurat, seseorg dinyatakan mati bilaSsd melakukan resusitasi selama 15 -30 atau lebih, ps tetap tdk sadar, nafas spontan & gag reflex negatif, pupil tetap dilatasi kecuali ps hipotermik, di bwh pengaruh barbiturat atau anestesia umum.Dasar : tanda klinis mati otak

Mati jantung pd EKG : asistol yg membandel ssd resusitasi jam termasuk terapi pengobatan yg optimalPada resusitasi darurat, seseorg dinyatakan mati bila

PP RI no 18 th 1981 tentang bedah mayat klinis & bedah anatomis serta transplantasi alat atau jaringan tubuh manusiaMeninggal adalah :keadaan insani yang diyakini oleh ahli kedokteran yang berwenang bahwa fungsi otak, pernafasan dan denyut jantung seseorang telah berhenti

Kelemahan Batasan Mati (PP RI no 18 th 1981) Menurut Penulis :Pd cardiac arrest fs otak, nafas & denyut jantung berhenti, namun sebetulnya kita blm dpt menyatakan mati krn ps masih mungkin hidup kembali bila dilakukan resusitasi.Adanya kata denyut jantung telah berhenti, justru kurang menguntungkan utk program transplantasi

MBO/MOD/ MBO/MO paling penting yg pernah dibuat oleh dokterMBO/MO = MATI !!! Kematian seseorang sbg suatu keseluruhan, bukan kematian keseluruhan orang tsbN: ventilator dilepaskan dari ps cardiac arrestD/ self-fulfilling prophecyDonor organ: ventilator & th/ lain diteruskan sampai organ2 diambil

BERWARNA MERAH JAMBU HANGAT KELIHATAN NYAMAN BERNAFAS DG VENTILATOR BERGERAK (TK SPINAL), BUKAN INDIKASI FUNGSI OTAKA WAMM A T I ????

MBO VENTILASI JLN TERUS, O2 20% TERAPI MINIMAL / STOP SAKIT TERMINAL ??? MENUNGGU MATI KLASIKDOKTER

DOKTERMBOVENTILATOR BELUM DILEPAS KARENA BELUM ADA IZIN DARI FAMILIFatwa IDI/Pedoman Etik SpAn belum tersosialisasikan dng baikTdk diajarkan dlm kurikulum FK / spesialisasi

Mengapa tdk dihentikan semua th/ pd MBO ?Tdk diajarkan pd kurikulum FK Fatwa IDI & Pedoman Etik SpAn belum dibacaEmosional ? Ragu ?Belum ada Undang2, takut dituntut ?UU Kesehatan no.36 tahun 2009 pasal 117 (definisi kematian sesuai dng IDI )

INGAT : yg berwenang menyatakan kematian DOKTER YG MERAWAT, BUKAN FAMILI PS, BUKAN AHLI HUKUM !!!

Meneruskan Thx pd MBOBertentangan dng tujuan ilmu kedokteran !!Meneruskan ventilasi mekanis pd mayat stres bagi famili ps & staf perawatanTidak dibenarkan oleh agama tertentu: ~ tdk boleh menyakiti mayat~ mayat harus segera dikubur (Islam)Melanggar pedoman etik SpAn & reanimasi Indonesia & Fatwa IDITh/ yg diteruskan memberi harapan palsu (kebohongan publik)Merawat mayat di ICU & terima honor darinya : tidak etis!Menghilangkan kesempatan masuknya ps lain yg masih berpeluang hidupMubazir !!!

URGENSI SERTIFIKASI MO/MBO :MENGHENTIKAN USAHA YG SIA-SIA / TDK JUJUR.MENGHILANGKAN STRESS UNTUK KELUARGA, PERAWAT.MENGHEMAT BIAYA.MENINGKATKAN POTENSI UTK BERBUAT SESUATU YG LEBIH POSITIF.

PRASYARATTES AREFLEKSIA BOEKSKLUSIKoma dg ventilatorKerusakan struktural otakObat-obatan, hipotermiaGangguan metabolit Fatwa IDI 1988 & 1990Diagnosis MBO

YG KOMPATIBEL DG DIAGNOSIS CEDERA OTAK IREVERSIBELCEDERA KEPALAPERDARAHAN SUBARAKHNOIDPERDARAHAN INTRASEREBRALTENGGELAMHENTI JANTUNG-NAFAS

KEHILANGAN FUNGSI BATANG OTAK (DEFINISI OPERASIONAL)KOMASIKAP TUBUH ABNORMAL A. DEKORTIKASIB. DESEREBRASISENTAKAN EPILEPTIK RFL-RFL BATANG OTAK NAFAS SPONTAN

REFLEKS BATANG OTAK :RESPONS CAHAYA REFLEKS KORNEA REFLEKS VESTIBULO-OKULAR RESPONS MOTOR GAG REFLEX & REFLEKS BATUK

TES UTK HENTI NAFASPre oksigenasi dg 100% selama 10 .Beri 5% CO2 selama 5 berikutnya utk menjamin PCO2 awal 53 kpa (40 torr).Lepaskan ps dari ventilator, insuflasikan trakea dg 100% O2 : 6 L/mnt melalui kateter intratrakeal lewat karina.Lepas dari ventilator selama 10 . Jika mungkin periksa PaCO2 akhir.

Fatwa IDI no 231/PB/.4/07/90DIAGNOSIS MBOBILA RAGU:DIAGNOSIS PRIMER.KAUSA DISFUNGSI BATANG OTAK YANG IREVERSIBEL.KELENGKAPAN TES KLINIS. JANGAN DITEGAKKAN DIAGNOSIS MBO !!!

HASIL PEMERIKSAAN KEMUNGKINAN KAUSA

1. Pupil terfiksasi ~ obat anti kolinergik ~ obat pelumpuh otot ~ penyakit sebelumnya2. Refleks okulo-vestibularis negatif ~ obat otoksik ~ obat penekan vestibular ~ penyakit sebelumnya3. Tak ada nafas ~ henti nafas pasca hiperventilasi ~ obat pelumpuh otot4. Tak ada aktivitas motor ~ obat pelumpuh otot ~ locked in state ~ obat sedatif5. EEG : iso elektrik ~ obat sedatif ~ anoksia ~ hipotermia ~ ensefali ~ trauma

BEBERAPA KESUKARAN DLM DIAGNOSIS MBO

DIAGNOSIS MBOBILA SETIAP KASUS DIDEKATI SECARA SISTEMATIS TIDAK AKAN TERJADI KESALAHAN

YANG BERWENANG MENENTUKAN KEMATIANPETUGAS KESEHATAN YG DISUMPAH.2 ORANG DOKTER. (umum, Sp An, intensivist, SpS, Sp BS) Fatwa IDI 1988 & 1990

PERNYATAAN MBOPrasyarat + ?Ps koma dgn ventilator ?Diagnosis kerusakan otak struktural yg tdk dpt diperbaiki + ?Sudahkah diteliti kriteria penolakan ?Adakah tanda-tanda :a. Refleks batang otak - ?b. Henti nafas menetap (setelah dilepas dari ventilator) ?4.Bila ya, ps dinyatakan mati, biarpun jantung masih berdenyut.

Bila ps dinyatakan mati ventilator memberi ventilasi pada mayat.Ps mati ketika batang otak dinyatakan mati, bukan saat mayat dilepaskan dari ventilator dan jantung berhenti berdenyut.Tidak diperlukan EEG atau angiografi utk diagnosis MBO.Bila ps merupakan donor organ, ventilator & segala th/ diteruskan sampai organ yang dibutuhkan diambil.PERNYATAAN MBO

PS. DINYATAKAN MATISEMUA TH/ DIHENTIKANJIKA DIPERTIMBANGKAN DONASI ORGAN BANTUAN JANTUNG PARU PS DITERUSKAN SAMPAI ORGAN YANG DIPERLUKAN DIAMBIL. PASAL 12 PP 18 TH 1981. MATI DITENTUKAN 2 DOKTER YANG TDK ADA SANGKUT PAUT MEDIS DENGAN DOKTER YANG MELAKUKAN TRANSPLANTASI.Fatwa IDI no 231/PB/.4/07/90

Problema di LapanganSeorang ps di ICU sdh dlm keadaan terminal, tdk ada harapan pulih/sembuh, (gagal organ vital multipel) yang akan meninggal. Kel ps minta ventilator dan terapi bantuan hidup lainnya diberikan terus.Apa sikap anda ?

The task of medicineto cure sometimesto relieve oftento comfort always

Pedoman etik Sp Anestesiologi & Reanimasi IndonesiaPasal 3setiap SpAn tidak akan mengupayakan pengakhiran kehidupan manusia ataupun memperpanjang proses kematian pada pasien-pasien yang akan meninggal alamiah

Ps dng harapan akan sembuhICULebih baik

Mati dng cepat (mati klasik)

Kondisi tdk tertolong lagi, menunggu ajal

MO/MBO

Medical progress in support thxenable organ fnc to be maintained while a pt recovers from serious illness is indeed remarkable should be used for those in whom it is appropriate

should not be abused to maintain life that is w/o quality or meaning indefinitely against all 4 of the basic ethical laws

Kapan mengakhiri resusitasi jangka panjang?Mati batang otak Stadium terminal penyakit yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi misalnya mati sosial

Ps tidak tertolong, menunggu ajalBagaimana th/ sebaiknya?Ps dng prognosis tdk ada harapan diberi th/, misal ventilator mekanis memperlambat proses kematianTh/ yg memperlambat kematian kompleks, melibatkan prosedur & aneka peralatan & yg selalu berubahTh/ tambahan mungkin diperlukan

Medical futility limitation of life supportAn issue of prognosisWhen the like-hood of functional recovery is < a set percentage (usually 1%)with-draw thx w/o the consent of the pt or surrogate decision maker

Kondisi ps telah menjadi tidak ada harapan lagiWith-drawing : seringkali tepat utk menghentikan sebagian/seluruh th/ yg sudah terlanjur diberikanwith-holding : tanpa menghentikan th/ yg sedang diberikan, tdk lagi memberi th/ baru yg dipertanyakan manfaatnya INGAT : ~ ICU MAHAL & TERBATAS~ PEDOMAN ETIK SpAn

STATUS VEGETATIF(Sindroma Apalika, Mati Sosial)Kerusakan otak berat ireversibel pd ps yg tetap tdk sadar & tdk responsifHarus dibedakan dari mati serebral & dari MBO/MOBelum mati !!! mungkin ada daur : sadar-tidurEEG masih aktif, bbrp refleks masih utuhMungkin dpt dilakukan with-drawing/ with-holding life supports

Fatwa IDI no 231/PB/.4/07/90Pd ps belum mati, namun tindakan terapeutik /paliatif tdk ada gunanya lagi, shg bertentangan dng tujuan ilmu kedokteran, maka tindakan2 tsb dpt dihentikan !!!Penghentian tsb sebaiknya dikonsultasikan dng minimal 1 dokter lain

Keputusan utk menghentikan life supports merupakan keputusan medisDibuat oleh dr yg berpengalaman yg memahami kasus secara keseluruhanSebaiknya sesudah konsultasi dng DSp yg berpengalaman (Sp An, intensivis & SpS)Dipertimbangkan keinginan ps & sikap keluarga & kualitas hidup terbaik yg diharapkan , tetapi keluarga tdk diminta membuat keputusan membiarkan matiFatwa IDI no 231/PB/.4/07/90

With-drawing/with-holding adalah keputusan medis & etis :Oleh sebuah tim yg terdiri dari 3 (tiga) orang dokter yg kompeten Sebelum keputusan penghentian / penundaan bantuan hidup dilaksanakan , tim dokter wajib menjelaskan kepada keluarga ps tentang keadaan ps & keputusan tim dokter Dalam hal tidak dijumpai adanya kel ps, maka harus diperoleh persetujuan dari pimpinan Rumah Sakit atau Komite Medis Rumah Sakit

Bila diputuskan ps diberi kesempatan utk mati secara wajar dgn mematikan ventilator :Sesudah mesin dimatikan, dicoba utk mengembalikan nafas spontan.Bl gagal th/ ventilator tdk lagi diberikan & ps dibiarkan matiBl secara tdk terduga ps dpt bernafas lagi upaya menyelamatkan ps dilanjutkan kembali

Fatwa IDI no 231/PB/.4/07/90

Tindakan luar biasa utk life supports ( 1. Lokakarya DepKes RI, IDSAI, PKGDI, PERDICI , Organisasi Profesi Klinis lainnya dalam naungan IDI 2005, 2. SK Direktur RSCM Maret 2006 ttg penentuan mati dan with-drawing/with-holding life supports )Rawat di ICURJPPengendalian disritmiaIntubasi trakealVentilasi mekanisVasoaktif kuatNutrisi parenteral total

Organ artifisialTransplantasiTransfusi darahMonitor invasifAntibiotikaPipa enteral (untuk makan)Infus cairan dasar (NS, D5W, D5R dsb)Tindakan luar biasa utk life supports( 1. Lokakarya DepKes RI, IDSAI, PKGDI, PERDICI , Organisasi Profesi Klinis lainnya dalam naungan IDI 2005, 2. SK Direktur RSCM Maret 2006 ttg penentuan mati dan with-drawing/with-holding life supports )

Eutanasia : tindakan aktif dan langsung utk mengakhiri kehidupan; di kebanyakan negara tidak dapat diterima kecuali di Holland, Belgia, Luxembourgh, Andalusia Spanyol, Swiss, Oregon dan Washington DC, USA dan Muang ThaiWith-drawing/with-holding : dapat diterima dan dibenarkan bilamana penanganan medis hanya memperpanjang proses kematian

PenghentianBANTUAN HIDUPTdk berarti meninggalkan psMenghentikan th/ yg tdk efektifDapat disertai dng th/ yg lebih tepat : membuat nyaman, meredakan nyeri, sedasi dsb

With-holding life supportsBeberapa dokter lebih menyukai with-holding, misal : dialisis pd ps gagal ginjal ireversibel tdk dilakukan bila ps tdk akan mendapat manfaatMereka yakin gagal ginjal akan menyebabkan kematian

With-drawing life supportsPendukung merasa lebih nyaman krn th/ selama ini telah terbukti tdk bermanfaatMereka yakin with-drawing menyebabkan penyakit utama dapat mengalahkan ps

With-drawing vs with-holdingEtis & teoritis samaBanyak bukti menyokong asumsi bahwa kedua hal tsb tdk samaWith-draw: aktif, with-hold: pasif With-draw: kematian hampir pasti dan segera

Why with-drawing?Jika tdk: ICU penuh dgn ps tanpa harapan dgn th/ mahal melawan 4 prinsip dasar etisJika tdk: timbul keraguan dlm bertindak ketika waktu menjadi penting Ps dgn gagal nafas akut: ragu utk intubasi & ventilasi mekanis krn tdk yakin ttg riwayat ps & ingin pasti tdk memulai th/ yg mungkin sia-sia, tapi yg kemudian tdk dpt with-drawingJika tdk: Melanggar kode etik SpAn & Fatwa IDI

Essentials when with-drawing thx :good communication and explicit decisionend of life decisions should be made in advance if possible difficult issues

Ethics in CCM is based on Beneficence: obligation to do good for pt Non-maleficence: have to avoid harmAutonomy: respect for pts self-determination Justice: fair for allocation of health care resources

Jika tdk ada opsi withdrawing melanggar etika dasar CCMBeneficence: apa manfaat meneruskan th/?Non-maleficence: meski dgn analgo-sedasi optimal meneruskan th/ yg tdk efektif distres & tdk nyaman (pengisapan dsb)Autonomy: siapa mau tetap diberi bantuan artifisial bila tdk ada harapan lagi? Mau jadi sayuran yg menjadi beban kel?Justice: meneruskan th/ yg tdk efektif berarti memblok bed ICU shg ps lain tdk bisa masuk; beaya lebih utk kepentingan lain

Problema di LapanganSeorang pasien di ICU sudah dalam keadaan terminal, tidak ada harapan pulih/sembuh, yang merupakan kandidat untuk dilakukan penghentian/penundaan bantuan hidup. Namun, keluarga pasien minta untuk terus dipasang ventilator dan terapi bantuan hidup lainnya. Jadi di sini dokter memperpanjang proses kematian yang bertentangan dengan tujuan ilmu kedokteran yaitu memperpanjang kehidupan.

Dengan demikian dokter yang merawat melanggar fatwa IDI tentang penghentian/penundaan bantuan hidup, melanggar kode etik dokter spesialis anestesiologi Indonesia, melakukan hal yang sia-sia (medical futility), tidak etis karena mendapat honor untuk memperpanjang proses kematian. Selain itu, setelah akhirnya pasien meninggal, terjadilah tambahan beaya perawatan di ICU yang cukup besar. Pada kenyataannya bila pasien meninggal, kebanyakan sulit pembayarannya, yang ujung-ujungnya tidak mau/mampu membayar penuh seluruh beaya pengobatan/perawatan RS. Ini tentu saja merugikan rumah sakitProblema di Lapangan

Doctors are not obligated to provide care they consider physiologically futile even if a pt or family insists

Mematikan ventilator saat ps masih hidupTdk selalu salah secara moralJika kondisi ps tdk ada harapan lagi maka pemakaian ventilator akan sia-siaKeputusan yg berat, dibuat setelah cukup konsultasi !

Hubungan yg jelas:ventilator dimatikan ps matiMemberi kesan sengaja membunuh Yg dituju bukan mengakhiri nyawa ttp menghentikan prosedur sulit yg sia-sia Play God ?!? Bukan! Krn sadar tdk kuasa melawan hkm Tuhan, maka kita serahkan ps pd Tuhan yg dlm hal ini memenangkan penyakit !

Ps & kel dapat minta dokter utk with-drawing life supportsPs masih mampu membuat keputusan (kompeten) & menyatakan keinginannya itu sendiriPs tidak kompeten tetapi telah mewasiatkan pesannya tentang hal ini (advanced directive) yg dapat berupa:Pesan spesifik yg menyatakan agar dilakukan with-drawing/with-holding apabila mencapai keadaan futility (kesia-siaan)Pesan yg menyatakan agar keputusan didelegasikan kepada seseorang tertentu (surrogate decision maker)

Ps yg tidak kompeten & belum berwasiat, namun kel yakin bahwa seandainya ps kompeten akan memutuskan seperti itu, berdasarkan kepercayaannya & nilai-nilai yg selama ini dianutnya Permintaan tersebut harus dipenuhi

Ps & kel dapat minta dokter utk with-drawing life supports

Kel ps dapat meminta dokter utk melakukan penghentian penggunaan peralatan life supports karena sebab apapun (khusus untuk ps yg belum memenuhi syarat utk penghentian bantuan hidup). Permintaan harus di atas formulir bermaterai, & dicantumkan dalam catatan medis & dijelaskan risiko akibat penghentian life-supports. Setelah kel mengerti sepenuhnya maka baru permintaan dapat dipenuhi.

Conclusion end of life decision making is an important and widely acceptedwith-drawal of thx should be permitted and may even be preferable to withholding thxif our treatment does not benefit the pt (futile thx) we are duty bound to stop it w/o undue delay

continuing MV or extracorporeal renal support in a pt who has no real chances of recovering a meaningful life is of no use and should be stopped, exactly as it should not be started if there is no chance that it will be benefit the ptwe as doctors are privileged to be able to assist our pts in their final journey through the dying process Conclusion

we have a duty to ensure that our pts die with dignity though we may stop active treatment, we must never stop pt carewith-drawal of thx does not mean with-drawal of careConclusion