pengkajian gerontik
DESCRIPTION
asuhan keperawatan pada pasien dgn meningitisTRANSCRIPT
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Hari &Tanggal pengkajian : ..
IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama
:
Umur
:..th, Middle Elderly Old Very
Old.
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Status : Menikah Tidak menikah Janda Duda
Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha
Lainnya,sebutkan...........................................
Suku : Jawa Madura Lain-lain,sebutkan
No RM
:
Pendidikan
: Tidak tamat SD Tamat SD SMP SMU
PT Buta huruf
Alamat
:.........................................................................
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan :.........................................................................
Diagnosa Medis/masalah KDM :.........................................................................
:
Identitas Penanggungjawab ( Jika ada )
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin :
Alamat
:
Hub dengan klien:
KELUHAN UTAMA
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
RIWAYAT REKREASI
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber Pendapatan : Ada,jelaskan.
Tidak ada,jelaskan
Sumber support sosial :...........................................................................
DESKRIPSI HARI KHUSUS
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien) HEAD TO TOE
1Keadaan Umum :.
aTekanan darah:.
bNadi:.
cRR:.
dSuhu:.
2Kulit dan kuku
Inspeksi
aWarna kulit:.
Warna kuku
bLesi :.
cPikmentasi berlebih: Ya, di... Tidak
dJaringan parut: Ya, di.... Tidak
eDistribusi rambut:.
fKebersihan kuku:.
gKelainan pada kuku:.
hBulla (lepuh): Ya Tidak
iUlkus : Ya, di Tidak
Palpasi
aTekstur:.
bTurgor:.
cPitting edema:.
dCapilarry refill time:.
eSuhu perifer.
3Kepala
Inspeksi
aBentuk kepala: Mesochepal Makrochepal
Mikrochepal
bKebersihan: Kotor Bersih
cWarna rambut:.
dKulit kepala:.
eDistribusi rambut:.
fKerontokan rambut: Ya Tidak
gBenjolan di kepala: Ya Tidak
hTemuan/keluhan lain:.
Palpasi
aNyeri kepala: Ya Tidak
P .
Q .
R .
S .
T .
bTemuan/keluhan lain
4Mata
Inspeksi
aPtosis: Ya Tidak
bIris : Kecoklatan Kebiruan
Lainnya.
cKonjungtiva :Pucat Merah muda
dSklera: Putih Ikterik
Lainnya
eKornea: Jernih Keruh
fPupil: Isokor Miosis Pin Midriasis
gPeradangan: Ya Tidak
hKatarak: Ya: partial/total Tidak
iKetajaman penglihatan:.
jGerak bola mata:.
kMedan penglihatan:.
lAlat bantu penglihatan: Ya Tidak
mButa warna:.
nTemuan / keluhan lainnya:.
Palpasi
aKelopak mata Nyeri Tidak nyeri
bTemuan / keluhan lainnya:.
5Telinga
Inspeksi
aBentuk telinga:.
bLesi: Ada, luas lesi.., lokasi Tidak
cPeradangan:Ada Tidak
dKebersihan telinga luar:.
eKebersihan lubang telinga:.
fMembran timpani:.
gTest Arloji:.
hTes bisikan bilangan:.
iTemuan / keluhan lainnya:.
Palpasi
aDaun telinga:.
bProsessus mastoideus:.
6Hidung dan sinus
Inspeksi
aBentuk :.
bWarna kulit :.
cLubang :.
dTemuan / keluhan lainnya:.
ePeradangan: Ada Tidak
fPenciuman: Terganggu Tidak
Palpasi
aMobilitas septum hidung: Ada Tidak
bSinusitis:.
cTemuan / keluhan lainnya:.
7Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
aWarna bibir:.
bMukosa:.
cBibir pecah-pecah:.
dKebersihan gigi:.
eGigi berlubang:Ada Tidak ada
fGusi berdarah:.
gKebersihan lidah:.
hPembesaran tonsil:.
iTemuan yang lain: Stomatitis Radang gusi
kesulitan mengunyah
Kesulitan menelan
Faringitis Lainnya,sebutkan
8Leher
Inspeksi kesimetrisan leher:.
Palpasi
aKaku kuduk: Ya Tidak
bKelenjar limfe:.
cPembesaran kelenjar tyroid: Ya Tidak
dTemuan / keluahan lainnya:.
9Payudara (pada laki laki dan perempuan )
aBentuk:.
bKesimetrisan:.
cBenjolan: Ada Tidak ada
dTemuan / keluhan lainnya:.
10Dada dan tulang belakang
Inspeksi
aBentuk dada: Simetris Tidak simetris
bKelainan bentuk dada: Pigeon chest Funnel chest
Barrel chest
cKelainan tulang belakang: Skoliosis Kifosis Lordosis
dTemuan / keluhan lainnya:.
11Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
aPengembangan dada: Simetris Tidak simetris
bPernafasan: Cepat Tidak
cRetraksi interkosta: Ya Tidak
dNafas cuping hidung: Ya Tidak
Palpasi
aTaktil fremitus:.
bPengembangan dada:.
Perkusi: Sonor Hipersonor Redup
Lainnya..............................
Auskultasi: Vesikuler Bronchovesikuler
Bronkial Trakheal Lainnya................
aSuara tambahan: Wheezing Ronchi Krekles
Lainnya..............
bTemuan / keluhan lainnya:.
12Kardiovaskuler
Inspeksi Titik impuls maksimal:.
Palpasi
aIktus kordis:.
bNadi perifer (sebut):.
Perkusi Batas jantung:.
Auskultasi
aBunyi jantung:.
bTemuan / keluhan lainnya:.
13Gastrointestinal
Inspeksi bentuk abdomen: Distend Flat
Lainnya, sebutkan.....................
Auskultasi peristaltik usus:.
Perkusi abdomen
Palpasi: Nyeri tekan Tidak nyeri tekan
Adanya massa, dikuadran .............
Temuan / keluhan lain:.
Perkemihan
aWarna urin:.
bJumlah urin:.
cNyeri saat BAK: Ya Tidak
dHematuria : Ya Tidak
eRasa terbakar saat BAK: Ya Tidak
fPerasaan tidak lampias (anyang-anyangan): Ya Tidak
gMengompol: Ya Tidak
hTidak bisa BAK: Ya Tidak
iTemuan keluhan lainnya:.
14Muskuloskeletal
Inspeksi
aLesi kulit: Ya Tidak
bTremor: Ya Tidak
Palpasi
aTonus otot ekstremitas atas:.
bTonus otot ekstremitas bawah:.
cKekuatan ekstremitas atas:.
dKekuatan ekstremitas bawah:.
eRentang gerak: Maksimal Terbatas
fEdema kaki: Ya Tidak Pitting edema
gRefleks Bisep:Kanan Kiri.
hRefleks Trisep:Kanan Kiri.
jRefleks patella:Kanan Kiri.
jRefleks Achilles:Kanan Kiri.
kDeformitas sendi: Ya Tidak
lNyeri ekstremitas: Ya Tidak
P .
Q .
R .
S .
T .
mTemuan / keluhan lainnya:.
15SSP (N I XII)
aOlfaktori:.
bOptikus:.
cOkulomotorius:.
dThroklear:.
eTrigeminus:.
fAbdusen:.
gFacialis:.
hAuditori:.
iGlosofaringeal:.
jVagus:.
kAksesorius:.
lHipoglosus:.
16Sistem Endokrin
aPembesaran tiroid: Ya Tidak
bRiwayat penyakit metabolik: Ya, yaitu . Tidak
cTemuan / keluhan lainnya:.
17Genetalia dan anal
aKebersihan: Ya Tidak
bHaemoroid: Ya Tidak
cHernia: Ya Tidak
dKesan (bau): Ya Tidak
eTemuan / keluhan lainnya:.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1Psikososial
Hubungan dengan orang lain: Tidak dikenal Mampu berinteraksi
Sebatas kenal Mampu kerjasama
Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman: Selalu Jarang
Sering Tidak pernah
Stabilitas emosi: Labil Iritabel
Stabil Datar
Harapan klien:...
Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri): 1 kali/bulan 2 kali /bulan
> 3 kali/bulan Tidak pernah
Pertengkaran dengan teman:...
Curiga dengan teman:...
Temuan / keluhan lainnya:...
2Sosial Ekonomi
Pekerjaan:...
Penghasilan :...
Asuransi kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan:...
Jumlah keluarga:...
Sumber bantuan:...
3Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1: Ya Tidak
Mengalami kesulitan tidur?: Ya Tidak
Merasa gelisah?: Ya Tidak
Sering murung dan menangis sendiri?: Ya Tidak
Sering khawatir?: Ya Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?: Ya Tidak
Ada atau banyak pikiran?: Ya Tidak
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?: Ya Tidak
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?: Ya Tidak
Cenderung mengurung diri?: Ya Tidak
Interpretasi hasil: Ada masalah emosional Tidak ada
PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
Termasuk /kategori manakah klien? (lingkari di nomor yang sesuai)
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi).
Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas.
Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain
Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain
Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi lain
Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Lain-lain
Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien?
NoKriteriaBantuanMandiriKeterangan
1.Makan510Frekuensi
Jumlah
Jenis
2.Minum510Frekuensi
Jumlah
Jenis
3.Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya1015
4.Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)05Frekuensi.
5.Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram)510
6.Mandi515
7.Jalan di permukaan datar05Frekuensi
8.Naik turun tangga510
9.Mengenakan pakaian510
10.Kontrol Bowel (BAB)510Frekuensi
Konsistensi
11.Kontrol Bladder (BAK)510Frekuensi.
Warna..
12.Olahraga/latihan510Frekuensi
Jenis
13.Rekreasi/pemanfaatan waktu luang510Frekuensi
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan :
SKOR NORTON
Aspek yang DikajiScore
Kondisi fisik umum :
Baik
Lumayan
Buruk
Sangat Buruk4
3
2
1
Kesadaran
Komposmentis
Apatis
Sopor
Koma4
3
2
1
Akivitas
Ambulan
Ambulan dengan bantuan
Hanya bisa duduk
Tiduran4
3
2
1
Mobilitas
Bergerak bebas
Sedikit terbatas
Sangat terbatas
Tidak bisa bergerak4
3
2
1
Inkontinensia
Tidak ada
Kadang-kadang
Sering inkontinensia urin
Inkontinensia urin dan alvi4
3
2
1
Score
Kategori skor :
16-20: Kecil sekali/tak terjadi
12-15:Kemungkinan kecil terjadi
23: Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22:Kerusakan aspek fungsi mental ringan
17:Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
NoPertanyaanJawaban yang sesuai
1Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan andaTIDAK
2Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda?YA
3Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?YA
4Apakah anda merasa sering bosan?YA
5Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?TIDAK
6Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?YA
7Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?TIDAK
8Apakah anda merasa sering tidak berdaya?YA
9Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?YA
10Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?YA
11Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan?TIDAK
12Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?YA
13Apakah anda merasa penuh semangat?TIDAK
14Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?YA
15Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda?YA
Total score
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1Keterangan :
Score 5 -9
: Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi/kesimpulan :...........................................................................
PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok: > 3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan: 1x sehari 2x sehari 3x sehari
Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan: 1 porsi habis porsi 3 gelas
Alasan jawaban < 3 gelas sehari :
Takut kencing malam hari
Tidak haus
Persediaan air minum terbatas
Kebiasaan minum sedikit
Lainnya...........................................
Jenis minuman: Air putih Teh Kopi Susu Lainnya.....
3Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur: < 4 jam 4-6 jam > 6 jam
Gangguan tidur: Sering terbangun Sulit mengawali
Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang: Santai Diam saja Keterampilan Kegiatan keagamaan Lainnya........
4Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB: 1 kali sehari 2 kali sehari
Lainnya.......................
Konsistensi: Encer Keras Lembek
Gangguan BAB: Inkontinensia alvi Konstipasi
Diare Lainnya......
5Pola eliminasi BAK
Frekuensi: 1-3 kali sehari 4-6 kali sehari
> 6 kali sehari
Warna urin: Kuning jernih Putih jernih
Kuning keruh Lainnya..........
Gangguan BAK: Inkontinensia urin Retensi urin
Lainnya...........
6Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg dilakukan: Membantu memasak Berkebun
Pekerjaan rumah tangga
Ketrampilan tangan
Lainnya.............
7Pola pemenuhan personal hygiene
Mandi: 1x sehari 2x sehari 3x sehari
lainnya...................
Memakai sabun: Ya Tidak
Sikat gigi: 1x sehari 2x sehari
Tidak pernah, alasannya............
Menggunakan pasta gigi: Ya Tidak
Berganti pakaian bersih 1x sehari > 1x sehari
Tidak ganti, alasan...........
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen :.
CT SCAN:.
USG:.
EKG.
Pemeriksaan Hasil Laboratorium : ...
Pemeriksaan yang lain : .......
PROGRAM TERAPI
No Nama obatDosis
1.:.
2.:.
3.:.
4.:.