pengumuman · 3 beriman dan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa; asli surat pernyataan tertulis...
TRANSCRIPT
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI BATUSANGKAR
PANITIA PENJARINGAN REKTOR PERIODE 2020-2024
Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Telp. (0752) 71150, 574221, 71890Fax. (0752) 71879
Website : www.iainbatusangkar.ac.id e-mail : [email protected]
PENGUMUMAN
Nomor : P-01/In.27/Pan-PenRektor/01/2020
TENTANG PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) BATUSANGKAR PERIODE 2020-2024
A. DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Agama Nomor 68 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor pada Perguruan Tinggi Keagamaan;
2. Peraturan Menteri Agama RI Nomor 21 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Institut Agama Islam Negeri Batusangkar;
3. Peraturan Menteri Agama Nomor 56 Tahun 2016 tentang Statuta Institut Agama Islam Negeri Batusangkar;
4. Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 7293 Tahun 2015 tentang Pedoman Penjaringan, Pemberian Pertimbangan dan Penyeleksian Rektor Perguruan Tinggi Keagamaan Islam Negeri pada Kementerian Agama;
5. Keputusan Rektor Institut Agama Islam Negeri Batusangkar Nomor B-54/In.27/R/KP.00.1/01/2020 tentang Panitia Penjaringan Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri Batusangkar Periode 2020-2024
B. ISI PENGUMUMAN
Dibuka pendaftaran Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024 dengan ketentuan sebagai berikut:
1. KETENTUAN UMUM
a. Jabatan yang akan dilakukan penjaringannya adalah Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024
b. Persyaratan Umum
Berdasarkan ketentuan pada pasal 3 huruf (a) Peraturan Menteri Agama Nomor 68 Tahun 2015, maka persyaratan umum Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024 sebagai berikut:
NO PERSYARATAN UMUM DOKUMEN DILAMPIRKAN FORMAT
FORMULIR
1 2 3 4
1 Mencalonkan diri menjadi Rektor secara tertulis;
1. Asli Formulir pendaftaran Bakal Calon Rektor IAIN Batusangkar Periode 2020 - 2024 bermaterai 6000 dan ditandatangani.
Form A.1.a
1 2 3 4
2. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Bakal Calon Rektor IAIN Batusangkar bermaterai 6000 dan ditandatangani.
Form A.1.b
3. Asli Surat rekomendasi Pimpinan satuan kerja yang ditandatangani dan dibubuhi stempel/cap satuan kerja
Form A.1.c
4. Asli Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani
Form A.1.d
5. Pasphoto 4x 6 terbaru berlatar merah sebanyak 6 lembar
2 Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai Dosen;
1. Fotocopy sah SK PNS
2. Fotocopy sah SK Fungsional Pertama sebagai Dosen
3. Fotocopy sah SK Pangkat/ Golongan Terakhir
3 Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
Asli Surat Pernyataan Tertulis Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai 6000 dan ditandatangani.
Form A.3
4 Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya Periode Rektor yang sedang menjabat (04 Mei 2020);
Fotocopy KTP
5 Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun;
Asli Surat Keterangan tentang Pengalaman Manajerial dari Pimpinan Satuan Kerja disertai fotocopy sah SK Jabatan
Form A.5
6 Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
Asli Surat Keterangan sehat jasmani, rohani, dan bebas narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya dari dokter di Rumah Sakit Pemerintah;
7 Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
Asli Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang dari Pimpinan Satuan Kerja bermaterai 6000 dan ditandatangani.
Form A.7
8 Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap;
Surat Pernyataan Tidak Sedang Dipidana bermaterai 6000 dan ditandatangani.
Form A.8
9 Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi visi dan misi kepemimpinan dan program peningkatan mutu perguruan tinggi
1. Asli Pernyataan visi dan misi kepemimpinan yang ditandatangani
2. Asli Pernyataan program peningkatan mutu perguruan tinggi yang ditandatangani
c. Persyaratan Khusus
Berdasarkan ketentuan pada pasal 3 huruf (b) Peraturan Menteri Agama Nomor 68 Tahun 2015, maka persyaratan khusus Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024 sebagai berikut:
NO PERSYARATAN KHUSUS DOKUMEN DILAMPIRKAN
1 Lulusan program Doktor (S3) Fotocopy sah Ijazah S.3
2 Memiliki jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala
Fotocopy sah SK Jabatan Fungsional
2. JADWAL PELAKSANAAN
No Nama Kegiatan Waktu
1 Pengumuman dan Sosialisasi 08 - 12 Januari 2020
2 Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administasi Bakal Calon Rektor
13 - 24 Januari 2020
3 Verifikasi Berkas Administrasi Bakal Calon Rektor
13 - 26 Januari 2020
4 Pengumuman Hasil Verifikasi Berkas Administrasi dan Penetapan Bakal Calon Rektor
27 Januari 2020
5 Penyerahan Hasil Verifikasi Berkas Administrasi dan Penetapan Bakal Calon Rektor kepada Rektor
27 Januari 2020
6 Penyerahan Dokumen Administratif Bakal Calon Rektor oleh Rektor kepada Senat
28 Januari 2020
7 Pemberian Pertimbangan Kualitatif Calon Rektor oleh Senat
28 Januari s.d 10 Februari 2020
8 Penyerahan Dokumen Adminsitratif dan Hasil Pertimbangan Kualitatif Calon Rektor oleh Senat ke Rektor
14 Februari 2020
9 Penyerahan Berkas Calon Rektor ke Menteri Agama RI
26 Februari 2020
3. TATA CARA PENDAFTARAN
a. Seluruh dokumen pendaftaran bakal calon rektor disusun sesuai urutan tabel persyaratan dengan menggunakan kertas A4 dan dibundel dalam 3 (tiga) rangkap (1 asli dan 2 fotocopy) serta disatukan dalam satu amplop tertutup warna coklat polos dengan format terlampir (Form B). Contoh formulir dapat diunduh pada https://iainbatusangkar.page.link/formrektor2020 .
b. Dokumen pendaftaran diserahkan oleh pendaftar atau yang mewakili ke sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar sesuai jadwal pendaftaran dengan alamat
Gedung Rektorat IAIN Batusangkar (Ruang Kasubbag OKPP),
Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Kab. Tanah Datar
Provinsi Sumatera Barat Kode Pos 27211
FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR IAIN BATUSANGKAR
PERIODE 2020-2024 Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ………………………………..............………………………… 2. NIP. : ………………………………..............………………………… 3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..............………………………… 4. Pangkat/Golongan : ………………………………..............………………………… 5. Jabatan : ………………………………..............………………………… 6. Unit Kerja : ………………………………..............………………………… 7. Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………
………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………
8. 9.
No. HP. Aktif *
Telp. Rumah : ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………
10. e-mail Aktif * : ………………………………..............…………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri Batusangkar (IAIN) Batusangkar Periode 2020-2024 dengan melampirkan segala persyaratan yang ditentukan (Terlampir).
…….…………, ………………… 2020 Pendaftar,
……………………………… NIP.
* Wajib diisi
Form A.1.a
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON REKTOR IAIN BATUSANGKAR
PERIODE 2020 - 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap :………………………………...............………………………… 2. NIP. : ………………………………..............………………………… 3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..............………………………… 4. Pangkat/Golongan : ………………………………..............………………………… 5. Jabatan : ………………………………..............………………………… 6. Unit Kerja : ………………………………..............………………………… 7. Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………
………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………
8. 9.
No. HP. Aktif Telp. Rumah
: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………
10. e-mail Aktif : ………………………………..............………………………… Dengan ini menyatakan : 1. Bersedia mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri
(IAIN) Batusangkar Periode 2020-2024; 2. Bersedia mengikuti seluruh tahapan dan proses penjaringan, pemberian
pertimbangan, dan penyeleksian Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020-2024; dan
3. Bersedia berdomisili di Batusangkar jika terpilih menjadi Rektor Institut Agama Islam Negeri Batusangkar Periode 2020-2024.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dimaklumi oleh yang berkepentingan.
......................., ....................2020 Yang Menyatakan, .............................. NIP.
Form A.1.b
Materai 6000
KOP SATUAN KERJA
REKOMENDASI PIMPINAN Nomor:...................................................
Rektor/Ketua* ........................................................ dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
1. Nama Lengkap : ………………………………..............………………………… 2. NIP. : ………………………………..............………………………… 3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..............………………………… 4. Pangkat/Golongan : ………………………………..............………………………… 5. Jabatan : ………………………………..............………………………… 6. Unit Kerja : ………………………………..............………………………… 7. Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………
………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………
8. 9.
No. HP. Aktif Telp. Rumah
: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………
10. e-mail Aktif : ………………………………..............…………………………
Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Batusangkar Periode 2020–2024.
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ......................., .................... 2020 Rektor/Ketua* ..................................................... ...................................................... NIP.
* Coret yang tidak perlu
Form A.1.c
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Jabatan Saat Ini
5 Tempat Lahir/Tgl. Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Agama
8 Status Perkawinan
9
Alamat Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
10
Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh - 11 Kegemaran (Hobby)
12 Nomor HP
13 Alamat Email
Photo Latar Merah 4 x 6
Form A.1.d
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
TINGKAT NAMA
PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLAH/DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
Dst.
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
NAMA
KURSUS/ LATIHAN
LAMANYA
(TGL/BLN/THN/ S.D. TGL/BLN/THN)
IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT
KETERANGAN TAHUN
TEMPAT
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
Dst.
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian
NO
PANGKAT
GOL. RUANG PENGGAJIAN
BERLAKU
TERHITUNG MULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN YANG
DIJADIKAN DASAR
PEJABAT
NOMOR
TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
NO
JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI DAN
SAMPAI
GOL./ RUANG
PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
Dst.
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG
MEMBERI 1 2 3 4
1
Dst.
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO
NEGARA TUJUAN
KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5 1
2
3
4
5
Dst.
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
NO
NAMA TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 1
2
2. Anak
NO
NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
3. Bapak dan Ibu kandung
NO
NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 1
2
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO
NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 1
2
5. Saudara Kandung
NO
NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 1
2
3
4
5
Dst.
VI. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI
TAHUN S.D
TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
1
2
Dst.
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S.D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
1 2
Dst.
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DARI TAHUN
S.D TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1
2
3
4
5
6
1
2 Dst.
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 5 1 Keterangan Sehat Jasmani Dokter
2 Keterangan Sehat Rohani Dokter 3 Keterangan Bebas NAPZA Dokter
4 Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
...................., .................................. 2020 Yang membuat,
Perhatian : 1. Kolom yang kosong diberi tanda – 2. Jika kolom tidak cukup, dapat ditambah
pada kertas lain sesuai kebutuhan
………………………………………………… NIP.
SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ………………………………..............………………………… 2. NIP. : ………………………………..............………………………… 3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..............………………………… 4. Pangkat/Golongan : ………………………………..............………………………… 5. Jabatan : ………………………………..............………………………… 6. Unit Kerja : ………………………………..............………………………… 7. Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………
………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………
8. 9.
No. HP. Aktif Telp. Rumah
: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………
10. e-mail Aktif : ………………………………..............…………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai agama dan keyakinan yang saya anut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
......................., ...................2020 Yang Menyatakan, .............................. NIP.
Form A.3
Materai 6000
KOP SATUAN KERJA
SURAT KETERANGAN Nomor:...................................................
Rektor/Ketua* ........................................................................ menerangkan bahwa :
1. Nama Lengkap : ………………………………..............………………………… 2. NIP. : ………………………………..............………………………… 3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..............………………………… 4. Pangkat/Golongan : ………………………………..............………………………… 5. Jabatan : ………………………………..............………………………… 6. Unit Kerja : ………………………………..............………………………… 7. Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………
………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………
8. 9.
No. HP. Aktif Telp. Rumah
: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………
10. e-mail Aktif : ………………………………..............…………………………
Telah memiliki pengalaman manajerial sebagai berikut :
No. Nama Jabatan Nomor dan Tgl
SK Pengangkatan Jabatan
Tanggal Pelantikan
Jabatan
Tanggal Akhir Menduduki
Jabatan Ket
1. 2. 3. 4. dst Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., .................. 2020 Rektor/Ketua*........................... ....................................... NIP.
Catatan. 1. Baris pada tabel dapat ditambah sesuai kebutuhan 2. Lampirkan fotocopy sah SK Jabatan sesuai urutan tabel *Coret yang tidak perlu
Form A.5
KOP SATUAN KERJA
SURAT PERNYATAAN Nomor:...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua ........................................................ menyatakan bahwa :
1. Nama Lengkap : ………………………………..............………………………… 2. NIP. : ………………………………..............………………………… 3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..............………………………… 4. Pangkat/Golongan : ………………………………..............………………………… 5. Jabatan : ………………………………..............………………………… 6. Unit Kerja : ………………………………..............………………………… 7. Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………
………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………
8. 9.
No. HP. Aktif Telp. Rumah
: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………
10. e-mail Aktif : ………………………………..............…………………………
Tidak sedang menjalani/dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan dengan ancaman hukuman disiplin tingkat sedang.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .........................., .................. 2020 Rektor/Ketua*........................... ....................................... NIP.
*Coret yang tidak perlu
Form A.7
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DIPIDANA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ………………………………..............………………………… 2. NIP. : ………………………………..............………………………… 3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………..............………………………… 4. Pangkat/Golongan : ………………………………..............………………………… 5. Jabatan : ………………………………..............………………………… 6. Unit Kerja : ………………………………..............………………………… 7. Alamat Rumah : ………………………………..............…………………………
………………………………..............………………………… ………………………………..............…………………………
8. 9.
No. HP. Aktif Telp. Rumah
: ………………………………..............………………………… : ………………………………..............…………………………
10. e-mail Aktif : ………………………………..............………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana yang berkekuatan hukum tetap berdasarkan keputusan pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dimaklumi oleh pihak yang berkepentingan.
......................., ....................2020 Yang Menyatakan, .............................. NIP.
Form A.8
Materai 6000