penugasan evidence based medicine

8/3/2019 Penugasan Evidence Based Medicine

http://slidepdf.com/reader/full/penugasan-evidence-based-medicine 1/13

PENUGASAN EVIDENCE BASED MEDICINE

BLOK RESPIRASI

“Concomitant Therapy with Cineole (Eucalyptole)

Reduces Exacerbation in COPD: A Placebo-Controlled

Double-Blind Trial”

Disusun oleh :

Rian Ma’rufi 09711077

Ovillia Mutiara S. 09711113

Sari Sania 09711115

Tutor : dr. Eska Agustin

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

2011



SKENARIO

Seorang laki-laki 45 tahun mengeluh batuk lama sejak 2 tahun yang

lalu kadang-kadang disertai dahak dan sesak napas. Saat periksa kedokter, pasien tersebut mengaku seorang perokok berat sejak 20 tahun

yang lalu. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang, dokter

menyatakan bahwa pasien tersebut menderita penyakit paru obstruktif

kronis (PPOK). Dokter lalu memberikan terapi antibiotik, ekspektoran,

mukolitik dan salbutamol. Pasien menanyakan tentang bagaimana

kelanjutan dari penyakitnya setelah minum obat tersebut?

TUGAS

Carilah bukti berdasarkan Evidence Based Medicine (EBM) tentangterapi PPOK.

STEP 1: Menentukan Problem Pasien

Apakah pemberian mukolitik efektif dalam mengurangi tingkat

eksaserbasi pada pasien PPOK?

STEP 2: Analisis PICO

- P (Patient) : laki-laki 45 tahun dengan PPOK

- I (Intervention) : terapi kombinasi dengan mukolitik (cineole)

- C (Comparison) : tanpa mukolitik

- O (Outcome) : efektif dalam mengurangi tingkat

eksaserbasi PPOK

STEP 3: Menyusun Good Clinical Answerable Question

“Apakah terapi kombinasi dengan mukolitik (cineole), dibandingkan

dengan pemberian plasebo lebih efektif dalam mengurangi tingkat

eksaserbasi pada pasien pria usia 45 tahun dengan PPOK?”

STEP 4: Penelusuran Evidence

- Melalui : search.ebscohost.com

- Kata kunci : mucolytic for COPD with dyspneu

- Didapatkan jurnal dengan judul : “Concomitant Therapy with

Cineole (Eucalyptole) Reduces Exacerbation in COPD: A

Placebo-Controlled Double-Blind Trial”



- Penulis : Heinrich Worth, Christian Schacher and Uwe Dethlefsen

- Tahun : 2009



RESUME EVIDENCE

Judul Jurnal Referensi

Concomitant therapy with Cineole (Eucalyptole) reduces

exacerbations in COPD: A placebo-controlled double-blind trial

Resume Laporan Penelitian

Heinrich Worth, Christian Schacher and Uwe Dethlefsen

Respiratory Research [Respir Res] 2009 Jul 22; Vol. 10, pp. 69. Dateof Electronic Publication: 2009 Jul 22.

Latar belakang

Efek klinis mukolitik pada pasien dengan PPOK dibahas secara

kontroversial. Cineole adalah konstituen utama dari minyak kayu putih

dan terutama digunakan dalam penyakit inflamasi saluran nafas sebagai

agen mukolitik. Kami membuat hipotesis bahwa yang diketahui mukolitik,

bronkodilatasi dan efek anti-inflamasi sebagai terapi bersamaan akan

mengurangi tingkat eksaserbasi yang ditimbulkan PPOK dan menunjukkan

manfaat pada tes fungsi paru serta meningkatkan kualitas hidup pada

pasien dengan PPOK.

Metode

Dalam hal ini, double-blind placebo-controlled multi-center-study

yang digunakan, kita mengacak 242 pasien PPOK stabil untuk menerima

terapi 200 mg cineole atau plasebo 3 kali sehari secara bersamaan

selama 6 bulan pada musing dingin. Frekuensi, durasi dan tingkat

eksaserbasi digabungkan sebagai primary outcome untuk menguji

berbagai kriteria. Secondary outcome termasuk didalamnya adalah

perubahan fungsi paru-paru, gejala-gejala saluran pernafasan dan kualitas

hidup merupakan parameter utama dalam menilai tingkat eksaserbasi

PPOK.

Hasil

Baseline demografi, fungsi paru-paru dan pengobatan standar dari

kedua kelompok adalah sama atau sebanding. Selama masa pengobatan

6 bulan beberapa kriteria frekuensi, durasi dan tingkat eksaserbasi secara

signifikan lebih rendah pada kelompok perlakuan dengan cineole

dibandingkan dengan kelompok perlakuan plasebo. Efek samping pada

kedua kelompok juga sebanding.

Kesimpulan



Terapi dengan cineole terbukti mengurangi tingkat eksaserbasi serta

dyspnea dan meningkatkan fungsi dari paru-paru serta kualitas hidup.

Penelitian ini lebih lanjut menunjukkan cineole sebagai pengendali aktif

peradangan saluran nafas dalam PPOK pada patofisiologi yang

berhubungan dengan membran mukosa pada peradangan saluran nafas.

STEP 5: Jawaban Pertanyaan Klinik

Jawaban ini diperoleh dari jurnal / evidance yang telah dipilih.

Pada penelitian ini, dipaparkan manfaat dari terapi kombinasi dengan

cineole. Manfaat dari terapi kombinasi dengan cineole ini seperti

mengurangi tingkat eksaserbasi serta dyspnea, dan juga didapatkan

bahwa terapi dengan menggunakan cineole dapat meningkatkan fungsi

dari paru-paru serta meningkatkan kualitas hidup. Pada penelitian ini

subyek yang diambil berumur 40 -79 tahun berjenis kelamin laki-laki

maupun perempuan dan semua subyek penelitian juga mempunyai

riwayat meroko. Selain itu, subyek penelitian yang diambil hanya yang

memenuhi kriteria GOLD 2 dan 3. Pasien kami termasuk dalam kriteria

GOLD 2 / sedang karena mempunyai riwayat sesak nafas, namun masih

perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan pasien kami

masuk ke dalam kriteria tersebut.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa terapi kombinasi dengan

mukolitik (cineole) dapat mengurangi tingkat eksaserbasi pada pasienlaki-laki berumur 45 tahun dengan PPOK disertai riwayat merokok.

STEP 6: Menentukan Level of Evidence

Studies of treatment and preventionLevel 1A Systematic overview or meta-

analysis of high quality randomizedcontrolled trials.Appropriately designed randomizedcontrolled trial with adequate power

to answer the question posed by theinvestigation

Level 1B Nonrandomized clinical trial orcohort study with indusputableresult

Level 2 Randomized controlled trial orsystematic overview that doesnot meet Level 1 criteria

Level 3 Nonrandomized clinical trial cohortstudy

Level 4 OtherLevel of Evidence from study treatment and prevention.



Jurnal ini masuk dalam LEVEL 2 karena hanya randomized controlled trial

tanpa systematic review atau meta-analysis.

Grade CriteriaGrade A The best evidence was at Level 1

Grade B The best evidence was at Level2

Grade C The best evidence was at Level 3Grade D The best evidence was at Level 4 Jadi, Level of Evidence dan Level of Recommendation : 2 B



STEP 7: Critical Apprasial

Menggunakan worksheet therapy

Worksheet critical apprasial

Worksheet Critical Apprasial

Jurnal Terapi

Judul Jurnal :

Concomitant therapy with Cineole (Eucalyptole) reduces

exacerbations in COPD: A placebo-controlled double-blind trial

Sumber : Respiratory Research 2009 10:69

Melalui : search.ebscohost.com

Citation :

Worth, H, Schacher, C, & Dethlefsen, U 2009, 'Concomitant therapy with

Cineole (Eucalyptole) reduces exacerbations in COPD: a placebo-

controlled double-blind trial', Respiratory Research, 10, p. 69, MEDLINE

with Full Text, EBSCOhost , viewed 6 January 2011.

Are the result of this single preventive or therapeutic trial valid?

Validitas: Apakah jurnal ini valid?1.Was the assigment of patient to treatmentsrandomised?

Ya [√]

Tidak [ ]

Alokasi pasien dilakukan secara acak .Pasien secara acak dikelompokkan kedalam 2 kelompok, yaitu kelompokyang mendapatkan terapi denganmukolitik dan kelompok yang tidakmendapatkan terapi mukolitik.

Terdapat dalam materials andmethods bagian treatment groups(halaman 2)

2. Was therandomisation listconcealed?

Ya [√]

Tidak [ ]

Alokasi pasien dilakukan secaratersembunyi.Pasien dikelompokkan ke dalam 2kelompok secara tersembunyi. Dokter juga tidak mengetahui pasien beradapada kelompok perlakuan maupunkelompok kontrol. (Double Blind)

Terdapat dalam abstract bagian



methods (halaman 1)3. Was follow-up of patient sufficiently longand complete?

Ya [√]

Tidak [ ]

Kunjungan kontrol dilakuakn setelah1,2,3,4,5 dan 6 bulan dilihat daritingkat eksaserbasi sejak terakhirkunjungan, frekuensi dan karakteristik

dyspnea, hipersekrsi, batuk, efeksamping serta kepatuhan. Spirometridilakukan pada awal penelitian dansetelah 3 dan 6 bulan pengobatan.

Terdapat dalam materials andmethods bagian visits andrandomization (halaman 3)

4. Were all patientsanalysed in the groupsto which they wererandomised?

Ya [√]

Tidak [ ]

Data dianalisis dengan dasat itentionto treat , bahwa semua pasien yangmemenuhi kriteria diikutsertakandalam penelitian dan dibagi dalam 2kelompok, masing-masing kelompoktetap mulai dari awal hingga akhirpenelitian. Tidak disebutkan perpindahan pasienantar kelompok.

Terdapat dalam methods bagianstatistical analysis (halaman 3)

5. Were patient and

clinicians kept “blind”to treatment?

Ya [√]

Tidak [ ]

Pasien maupun dokter tidak

mengetahui pengalokasian kelompokpasien. Mereka tidak mengetahuiapakah termasuk kelompok perlakuanmaupun kelompok kontrol, karenamasing-masing kelompokmendapatkan obat (cinecole/plasebo)2 kapsul 3 kali sehari. Pasienmeminum obat setengah jam sebelummakan agar mereka tidak mengenalibau cinecole. Selain itu, kapsul obat juga sangat identik.

Terdapat dalam materials andmethods bagian treatment groups(halaman 2)

6. Were the groupstreated equally, apartfrom the experimentaltreatment?

Ya [√]

Tidak [ ]

Kedua kelompok mendapat perlakuanyang sama terpisah dari obat yangdiujikan. Antara kedua kelompokmendapatkan terapi kombinasi yangseimbang.

Terdapat dalam result bagianmaterials and methods (halaman 3)



7. Were the groupssimilar at the start of the trial?

Ya [√]

Tidak [ ]

Kedua kelompok seimbang secarastatistik, baik dari segi demografis,karakteristik klinis penyakit sertariwayat penyakit.

Dapat dilihat pada tabel 1 Base LineCharacteristics of the Patients(halaman 4)

Are the valid results of this randomised trial important?

Relative Risk Reduction (RRR)

AbsoluteRisk

Reduction(ARR)

Number Neededto Treat (NNT)

CER EER CER-EERCER

CER-EER 1ARR

54,5% 71,82% 54,5-71,8254,5

= 31,7%

54,5-71,82= 17,32%

10,173

= 5,7 ≈ 6 pasien95% Cl 0.045 to

0.2933 to 22

P value : 0,012

Didapatkan CER < EER sehingga dapat disimpulkan bahwa jurnal ini

penting, karena outcome (penurunan tingkat eksaserbasi) pada kelompok

perlakuan lebih besar daripada outcome pada kelompok kontrol.

Pada jurnal tersebut didapatkan NNT sebanyak 6 pasien. Ini dapat

diartikan sebagai berikut : Kita harus mengobati 6 pasien PPOK untuk

mendapatkan 1 orang yang tingkat eksaserbasinya menurun. Pada jurnal

tersebut, nilai NNT baik bila nilainya semakin kecil.

P value pada outcome primer pada jurnal adalah 0,012. Oleh karena

hasil P value tersebut kurang dari 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa

hasil penelitian tersebut bermakna dan signifikan.



Can you apply this valid, important evidence about therapy in

caring for your patient?

Additional Note:

Studi pada jurnal tersebut melingkupi pasien dengan kondisi sedang

sampai berat dengan beberapa kriteria dan tidak mempunyai penyakit

seperti gagal jantung, infark myokaridal maupun tumor paru. Dalam

perawatan primer, mungkin kasus-kasus PPOK dengan kriteria yang

sedikit berbeda dapat ditemukan dan pengobatan kombinasi dengan

cineole (mukolitik) dapat memberikan efek yang berbeda pada pasien

tersebut. Oleh sebab itu, harus diperhatikan secara rinci berbagai kriteria

pada pasien untuk menerapkan hasil yang didapatkan dari jurnal terapi

ini.

1. Is your patient sodifferent from those inthe study that its

results cannot apply?

Ya [ ]

Tidak [√ ]

Pasien yang kita miliki tidak jauhberbeda dengan pasien padasubyek penelitian. Seperti faktor

resiko dan umur.2. Is the treatmentfeasible in yoursetting?

Ya [√]

Tidak [ ]

Karena kondisi pasien yang kitamiliki tidak jauh berbeda dengansubyek penelitian, maka hasilnyadapat kita terapkan, namun harusdilakukan pemeriksaan yang lebihlanjut untuk memastikankesamaan karakteristik pasiendengan subyek penelitian.

3. Do your patient and

you have a clearassessment of theirvalues andpreferences?

Ya [√]

Tidak [ ]

Dengan mempertimbangkan

karakteristik pasien, kepatuhan,kenyamanan, keamanan danbiaya. Outcome yang diinginkanpasien mungkin dapat tercapai.

4. Are they met by thisregimen and itsconsequences?

Ya [√]

Tidak [ ]

Ya, pasien mungkin siap dengansegala konsekuensinya.



STEP 8: Penerapan pada praktek

Dengan memperhatikan beberapa kriteria kesamaan kasus atau

problem dan variabel individual pasien dapat disimpulkan bahwa hasil

pencarian evidence ini dapat diterapkan pada kasus pemicu ini. Beberapa

alasan yang mendasari mengapa hasil penelitian ini bisa digunakan

karena penelitiannya valid, jumlah pasien banyak, dan memeliki

kesesuaian karakteristik penderita.

Hasil penelitian tersebut valid karena memenuhi syarat randomisasi,

follow up nya lengkap, dianalisis pada kelompok awal dan keluaran dari

randomisasi dinilai dengan double blinding. Jumlah subyek penelitian pada

penelitian ini sebanyak 242 pasien, namun ada 20 pasien yang tidak

memenuhi kriteria, sehingga jumlah subyek penelitian ini sebanyak 222

pasien, jumlah yang cukup banyak dalam sebuah penelitian. Pasien pada

kasus dengan subyek penelitian tidak jauh berbeda karakteristiknya,

seperti yang terlihat pada tabel 1 Base Line Characteristics of the

Patients (halaman 4).

Tahap-Tahap Pelaksanaan Aplikasi Evidance Based Medicine

No. Steps Formulation Your Work 1. Clinical

scenarioWhatinformation doyou have?

Pasien laki-laki 45 tahun,didiagnosis PPOK.

2. PICOassessment

Problem,Intervention,Comparison,Outcome?

P : laki-laki 45 tahun dengan PPOK I : terapi kombinasi denganmukolitikC : tanpa mukolitikO: efektif dalam mengurangi tingkateksaserbasi PPOK

3. ClinicalQuestion

What isquestionbehind theclinicalscenario?

Apakah terapi kombinasi denganmukolitik (cineole), dibandingkandengan pemberian plasebo lebihefektif dalam mengurangi tingkateksaserbasi pada pasien pria usia45 tahun dengan PPOK?

4. Informationsources

Which sourcedo you need to

search?

Terapi mukolitik pada pasiendengan PPOK

5. Type PEDET? Problem terapi : Apakah pemberian



question mukolitik efektif dalam mengurangitingkat eksaserbasi pada pasienPPOK?

6. Type of research

SystematicReview, RCT?

Randomized Control Trial

7. Search limits Do you want torestrict yoursearch?

Keefektifan mukolitik untukmenurunkan eksaserbasi dan sesaknafas pada PPOK

8. Key wordand orphrase

Think of keyword, phrase?

Mucolytics for COPD with dyspneu

9. Searchcombination

How will youcombine yourwords andphrase using

and or?

Mucolytics for COPD with dyspneu

10. Summarize What is yourconclusionabout the journal?

Pemberian terapi kombinasi dengancineole (mukolitik) pada kelompokperlakuan dapat menurunkaneksaserbasi pada pasien PPOK lebihbanyak dibandingan dengankelompok kontrol.

11. Application Can you applyto you patient?Why?

Ya, karena subyek pada penelitianpada jurnal tersebutkarakteristiknya hampir samadengan pasien yang kami miliki.

STEP 9: Evaluasi

Perlu dilakukan pencarian sumber lain supaya mendapatkan

evidence yang lebih baik terutama dalam hal tahun penelitian, lokasi

penelitian yang sama, kesamaan karakteristik penderita dan keamanan

hasil tindakan. Sebaiknya kita memperbaharui pengobatan setiap

penyakit terkini, agar efektifitas obat yang kita berikan tidak

mengecewakan pasien. Lokasi penelitian pada jurnal kami masih terbatas

pada jurnal luar negeri/ luar Asia, sehingga perlu dilakukan pencarian jurnal yang membahas penelitian yang sama, namun berlokasi di sekitas

Indonesia atau Asia. Karakteristik penderita dan keamanan hasil tindakan

masih harus dicermati lagi untuk mendapatkan pengobatan atau terapi

yang terbaik bagi pasien yang kita jumpai.

Kesan dan Pesan

Selama mengerjakan tugas aplikasi EBM pada blok respirasi ini, kami

merasa tidak mendapatkan kesulitan yang bermakna. Hanya saja,

penyelesaian tugas ini sedikit memakan waktu belajar kami dalammempelajari tutorial maupun praktikum pada blok respirasi ini. Walaupun



ada kendala-kendala tersebut, kami telah berusaha semaksimal mungkin

untuk menyelesaikan penugasan ini.

Bagi kami, manfaat mengerjakan penugas aplikasi EBM ini dapat

membantu kami mengetahui dan memperbarui pengetahuan kami

khususnya dalam pengobatan penyakit paru obstruktif kronik ini. Selain

itu juga, kami dapat menambah pengetahuan tentang bagaimana menilai

jurnal yang valid yang nantinya dapat kami terapkan pada pasien kami.

Pesan kami setelah mengerjakan penugasan ini adalah agar

penugasan dapat diberikan pada waktu yang tepat, agar waktu belajar

kami tidak tersita dengan adanya penugasan ini. Selain itu pula, nilai

penugasan ini sebaiknya diberikan nilai lebih untuk membantu kami

dalam mencapai indeks prestasi yang kami inginkan pada blok respirasi

ini.

penugasan evidence based medicine

Documents