PRESENTASI KASUS

MELENA

Diajukan kepada Yth:

dr. Mamun, Sp. PD

Disusun oleh :

Sania Nadianisa M.G4A014002Shofa Shabrina H.G4A014004Sarah Shafira Aulia R.G4A014005SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO

2014

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

MELENADisusun Oleh :

Sania Nadianisa M.G4A014002Shofa Shabrina H.G4A014004

Sarah Shafira Aulia R.G4A014005Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal : 2014

Dokter Pembimbing :

dr. Mamun , Sp. PD

BAB I PENDAHULUAN

Saluran cerna bagian atas merupakan tempat yang sering mengalami perdarahan. Dari seluruh kasus perdarahan saluran cerna sekitar 80% sumber perdarahannya berasal dari esofagus, gaster dan duodenum. Penampilan klinis pasien dapat berupa hematemesis yaitu muntah darah berwarna hitam seperti bubuk kopi, melena yaitu buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal, hematemesis dan melena, serta hematosezia yaitu buang air besar berwarna merah marun, biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan perdarahan masif dimana transit time dalam usus yang pendek. Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah sinkope, instabilitas hemodinamik karena hipovolemik dan gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal, dan lain-lain.

Di negara barat insidensi perdarahan akut saluran cerna bagian atas mencapai 100 per 100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari wanita. Insidensi ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Di Indonesia kejadian yang sebenarnya di populasi tidak diketahui. Dari catatan medik pasien-pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam RS Hasan Sadikin Bandung pada tahun 1996-1998, pasien yang dirawat karena perdarahan SCBA sebesar 2,5% - 3,5% dari seluruh pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam. Berbeda dengan di negara barat dimana perdarahan karena tukak peptik menempati urutan terbanyak maka di Indonesia perdarahan karena ruptura varises gastroesofagei merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosiva hemoragika sekitar 25- 30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan karena sebab lainnya < 5%. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises sekitar 9-12%. Sebagian besar penderita perdarahan saluran cerna bagian atas meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri melainkan karena penyakit lain yang ada secara bersamaan seperti penyakit gagal ginjal, stroke, penyakit jantung, penyakit hati kronis, pneumonia dan sepsis.BAB IISTATUS PENDERITA A. IDENTITAS PASIEN

Nama:Ny. M

Umur:74 Tahun

Jenis kelamin:Perempuan

Alamat:Sambeng Kulon RT 02/03, Kembaran

Agama:Islam

Status:Menikah

Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk:17 November 2014

Tanggal pemeriksaan:18 November 2014

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: BAB berdarah Keluhan Tambahan

: Nyeri perut dan tubuh lemasRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan BAB berdarah dan berwarna kecoklatan sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya darah segar keluar menetes saat BAB, namun sekarang sudah tidak lagi. BAB lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi cair. Setelah BAB pasien merasa anus terasa perih. Pasien memiliki riwayat penyakit wasir. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di bagian perut tengah bagian atas dan tubuh terasa lemas. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat keluhan yang sama

: Diakui2. Riwayat hipertensi

: Disangkal3. Riwayat DM

: Disangkal4. Riwayat penyakit jantung

: Disangkal5. Riwayat alergi

: Disangkal 6. Riwayat mondok

: DisangkalRiwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluhan yang sama

: Disangkal2. Riwayat sakit kuning

: Disangkal3. Riwayat hipertensi

: Disangkal4. Riwayat DM

: Disangkal 5. Riwayat penyakit jantung

: Disangkal 6. Riwayat penyakit ginjal

: DisangkalC. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Lemas2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Vital sign

17 November 2014

Tekanan Darah: 120/60 mmHg

Nadi

: 73 x/menit

Respiration Rate: 26 x/menit

Suhu

: 36 0C

18 November 2014

Tekanan Darah: 120/50 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respiration Rate: 16 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

4. Status generalis

a. Pemeriksaan kepala

1) Bentuk kepala

Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)

2) Rambut

Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut dan terdistribusi merata3) Mata

Simetris, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)4) Telinga

Discharge (-), deformitas (-)

5) Hidung

Discharge (-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-)

6) Mulut

Bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)b. Pemeriksaan leher

Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)Palpasi : JVP 5+2 cm c. Pemeriksaan thoraks

ParuInspeksi: Dinding dada tampak simetris, tidak tampakketertinggalan gerak antara hemithoraks kanan dan kiri, kelainan bentuk dada (-)

Palpasi: Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri

Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri

Perkusi: Perkusi orientasi selurus lapang paru sonor

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+

Ronki basah halus -/-

Ronki basah kasar -/-

Wheezing -/-Jantung

Inspeksi: Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS

Pul epigastrium (-), pul parasternal (-).Palpasi: Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS

dan kuat angkat (-)

Perkusi: Batas atas kanan: SIC II LPSD

Batas atas kiri

: SIC II LPSS

Batas bawah kanan: SIC IV LPSD

Batas bawah kiri: SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi: S1>S2 reguler; Gallop (-), Murmur (-)d. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi: Datar

Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)Palpasi: Nyeri tekan (+), undulasi (-), nyeri Ketok CVA (-)

Hepar

: Tidak teraba

Lien: Tidak terabae. Pemeriksaan ekstremitas

PemeriksaanEkstremitas superiorEkstremitas inferior

DextraSinistraDextraSinistra

Edema----

Sianosis----

Akral dingin----

Reflek fisiologis++++

Reflek patologis----

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium darah tanggal 17 November 2014Hemoglobin: 11.2 g/dLLeukosit

: 10380 /uL

Hematokrit

: 30 %

Eritrosit

: 3.8x106 /uL

Trombosit

: 208000 /uL

Ureum

: 36.7 mg/dLKreatinin

: 0.99 mg/dL

PT

: 20 U/L

APTT

: 26 U/L

GDS

: 119 mg/dL

Na

: 129 mmol/L

K

: 2.9 mmol/L

Cl

: 99 mmol/L

b. Laboratorium darah tanggal 18 November 2014PT

: 10.2 U/L

APTT

: 43.5 U/LHBSAG

: non reaktif

c. EsofagogastroduodenoskopiKesimpulan

: Ulkus ventrikuli gaster.

E. RESUME1. Anamnesis

Keluhan Utama

: BAB berdarahKeluhan Tambahan: Nyeri perut dan tubuh lemasRPS: Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan BAB berdarah dan berwarna kecoklatan sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya darah segar keluar menetes saat BAB, namun sekarang sudah tidak lagi. BAB lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi cair. Setelah BAB pasien merasa anus terasa perih. Pasien memiliki riwayat penyakit wasir. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut di bagian perut tengah bagian atas dan tubuh terasa lemas. RPD

: Keluhan yang sama diakui

RPK

: Disangkal2. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Lemas Kesadaran

: Compos Mentis Vital sign Vital Sign17 November 201418 November 2014

Tekanan Darah120/60120/50

Nadi73x/m80x/m

Respiratory Rate26x/m16x/m

Suhu36 0C36,5 0C

Leher

: JVP 5+ 2 cmH2O Jantung : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS dan kuat angkat (-)3. Pemeriksaan penunjang

Hemoglobin: rendah Hematokrit: rendah

Eritrosit: rendah

APTT: rendah

Natrium : rendah

Kalium: rendah

F. DIAGNOSIS KERJAMelena e.c ulkus gasterG. TERAPIFarmakologis:

1. IVFD RL 20 tpm2. Inj. Omeprazol 2x1 amp. (IV)3. Inj. Kalnex 3x1 amp. IV4. Inj. Vit. K 1x1 amp. IV5. P.o. Braxidin 2x1 tabH. PROGNOSIS

Ad vitam

: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamBAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Melena dapat disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea (Laine, L., 2008; Price, 2006). B. Etiologi1. Kelainan di esophagusa. Varises EsofagusPada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif (Riechter, 1999).b. Karsinoma EsofagusKarsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena. Pasien mengeluh disfagia, badan mengurus, dan anemis. Pada pemeriksaan endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus (Hadi, 2002).c. Sindroma Mallory WeissMallory- Weiss Tear muncul pada bagian distal esophagus di bagian gastroesophageal junction. Perdarahan muncul ketika luka sobekan telah melibatkan esophageal venous atau arterial plexus. Pasien dengan hipertensi portal dapat meningkatkan resiko daripada perdarahan oleh Mallory-Weiss Tear dibandingkan dengan pasien hipertensi non-portal (Jutabha et al., 2003).d. Esofagitis dan tukak EsofagusEsofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga sering timbul melena. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum (Hadi, 2002).2. Kelainan di Lambunga. Gastritis erosif hemoragikaPenyebab terbanyak adalah akibat obat-obatan yang mengiritasi mukosa lambung atau obat yang merangsang timbulnya tukak(ulcerogenic drugs). Gastritis erosiva hemoragika merupakan urutan kedua penyebab perdarahan saluran cerna atas. Pada endokopi tampak erosi di angulus, antrum yang multipel, sebagian tampak bekas perdarahan atau masih terlihat perdarahan aktif di tempat erosi. Di sekitar erosi umumnya hiperemis, tidak terlihat varises di esophagus dan fundus lambung (Hadi, 2002; Riechter, 1999).b. Tukak LambungPenderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati (Hadi, 2002).c. Karsinoma LambungInsidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih,nyeri di daerah ulu hati, sering mengeluh merasa lekas kenyang, dan badan menjadi lemah (Hadi, 2002). 2. Penegakan Diagnosis

Prinsip-prinsip penegakan diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (Djumhana, 2011).1. Anamnesis :

Riwayat penyakit hati kronis, riwayat dispepsia, riwayat mengkonsumsi NSAID, obat rematik, alkohol, jamujamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke, riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru, dan adanya perdarahan ditempat lainnya.2. Pemeriksaan fisik:Dalam pemeriksaan fisik yang pertama harus dilakukan adalah penilaian ABC (Airway-Breathing-Circulation) pasien. Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi jumlah perdarahan.

a. Perdarahan < 8%

: hemodinamik stabil

b. Perdarahan 8%-15%: hipotensi ortostatik

c. Perdarahan 15-25% : renjatan (shock)

d. Perdarahan 25%-40% : renjatan + penurunan kesadaran

e. Perdarahan >40% : moribund

Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu mencari stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai), massa abdomen, nyeri abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik. Pemeriksaan colok dubur (rectal toucher) juga dapat dilakukan karena warna feses itu sendiri mempunyai nilai prognostik.3. Pemeriksaan Penunjang :Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard. Tindakan endoskopi selain untuk diagnostik dapat dipakai pula untuk terapi. Prosedur ini tidak perlu dilakukan segera (bukan prosedur emergensi), dapat dilakukan dalam kurun waktu 12 - 24 jam setelah pasien masuk dan keadaan hemodinamik stabil. Tidak ada keuntungan yang nyata bila endoskopi dilakukan dalam keadaan darurat. Dengan pemeriksaan endoskopi ini lebih dari 95% pasien-pasien dengan melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya.

Pada beberapa keadaan dimana pemeriksaan endoskopi tidak dapat dilakukan, pemeriksaan dengan kontras barium (OMD) dapat dilakukan. Untuk pasien yang tidak mungkin dilakukan endoskopi dapat dilakukan pemeriksaan dengan angiografi atau skintigrafi. Pemeriksaan lain yang sering dilakukan antara lain laboratorium darah lengkap, faal hemostasis, faal hati, faal ginjal, gula darah, elektrolit, golongan darah, rontgen thoraks, dan elektrokardiografi. 3. Patofisiologi

Gambar 1. Patofisiologi Melena (Porter et al., 2008).4. PenatalaksanaanPengelolaan pasien dengan melena meliputi tindakan umum dan tindakan khusus antara lain (Djumhana, 2011):a. Tindakan umum:

Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk ABC. Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan dianggap memadai, pasien dapat segera dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi. Untuk pasien-pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti:

1) Pemasangan IV line paling sedikit 2 dengan jarum (kateter) yang besar minimal no 18. Hal ini penting untuk keperluan transfusi. Dianjurkan pemasangan CVP.

2) Oksigen sungkup/ kanula. Bila ada gangguan A-B perlu dipasang ETT.

3) Mencatat intake output, harus dipasang kateter urine4) Memonitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang ada.5) Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%6) Pemberian vitamin K, obat penekan sintesa asam lambung (PPI), dan terapi lainnya sesuai dengan komorbid7) Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan endoskopi

b. Tindakan Khusus1) Varises gastroesofageal

Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif.

o Otreotid

o Somatostatin

o Glipressin (Terlipressin)

Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau Minesota

Terapi endoskopi

o Skleroterapi

o Ligasi

Terapi secara radiologik dengan pemasangan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) dan Perkutaneus obliterasi spleno porta.

Terapi pembedahan

o Shunting

o Transeksi esofagus + devaskularisasi + splenektomio Devaskularisasi + splenektomi2) Tukak peptik

Terapi medikamentosa

o PPI

o Obat vasoaktif Terapi endoskopi

o Injeksi (adrenalin-saline, sklerosan, glue, etanol)

o Termal (koagulasi, heatprobe, laser)o Mekanik (hemoklip, stapler)

Terapi bedah.5. Komplikasia. Intraktibilitas, yaitu ulkus yang membandel, yang berarti bahwa terapi medik telah gagal mengatasi gejala-gejala secara adekuat. Penderita dapat terganggu tidurnya oleh nyeri, kehilangan waktu untuk bekerja, sering memerlukan perawatan di RS atau hanya tidak mampu mengikuti cara pengobatan.

b. Perdarahan, feses dapat positif akan darah samar atau mungkin hitam dan seperti ter (melena). Perdarahan massif dapat mengakibatkan hematemesis (muntah darah), menimbulkan syok dan memerlukan transfusi darah dan pembedahan darurat.

c. Perforasid. Obstruksi, terjadi pada pintu keluar lambung akibat peradangan dan edema.e. Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, sindrom hepatorenal komahepatikum, anemia karena perdarahan. (Davey, 2006).BAB IV

KESIMPULAN1. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus.2. Etiologi melena dapat berasal dari adanya gangguan di esofagus dan lambung. Kelainan di esophagus antara lain adanya varises esofagus, karsinoma esofagus, sindroma Mallory Weiss, esofagitis, dan tukak Esofagus. Sedangkan kelainan di lambung seperti gastritis erosif hemoragika, tukak lambung, dan karsinoma lambung.3. Prinsip-prinsip penegakan diagnosis melena dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard.4. Tindakan umum terhadap pasien diutamakan untuk ABC. Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan dianggap memadai, pasien dapat segera dirawat untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi.DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick. 2006. At A Glance: Medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga.Djumhana, A. 2011. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas. Makalah. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.

Jutabha, R., et al. 2003. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding dalam Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2 ed. USA: McGraw-Hill Companies. Hadi, S. 2002. Gastroenterologi. Bandung: PT Alumni. Laine, L., 2008. Gastrointestinal Bleeding dalam Harrisons Principles of Internal Medicine: 17th ed. Vol 1. USA: McGraw-Hill Companies.Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA: Merck Research Laboratories.Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Richter, J.M. & K.J. Isselbacher. 1999. Harrison (Prinsip Ilmu Penyakit Dalam) Jilid I. Jakarta : EGC. Ulkus peptikum

Gastritis erosif

Varises esofagus

Ruptur mukosa esofagogastrika

Erosi

Perdarahan di proksimal

Pertahanan mukosa menurun

Barier terhadap asam lambung menurun

Pembentukan hematin

Kontak darah dengan asam hidroklorida dan bakteri melewati traktus gastrointestinal

Konversi

Sekresi mukus sedikit

BAB berwarna hitam

16