Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 56 DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II NON OBESE GD TERKONTROL BURUK, TBC BTA (?), PNEUMONIA

KOMUNITI PORT 106 KELAS RESIKO IV DAN AZOTEMIA

Oleh:

Residen Pembimbing:

Staf Pembimbing :

DR.dr.Sugiyarto SpPD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD DR MOEWARDISURAKARTA

2013

DAFTAR MASALAH

Nomer Masalah Keterangan Tanggal

1 DM tipe II non obese dengan GD terkontrol buruk

Teratasi 6-12-2013

2 CHF NYHA III Menetap 13-12-2013

3 Azotemia Menetap 13-12-2013

4 Hiponatremia Berat

Teratasi 11-12-2013

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn S

Umur : 56 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Karanganyar

RM : 01231904

Tanggal masuk : 4 Desember 2013

Tanggal periksa : 13 Desember 2013

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Sesak Nafas

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak nafas dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Sesak nafas

dirasakan terus menerus dan bertambah berat kurang lebih 1 hari

SMRS. Keluhan dirasakan sepanjang hari, tidak berkurang dengan

istirahat ataupun perubahan posisi, tidak dipengaruhi suhu, cuaca,

emosi, debu, stres, asap, maupun aktifitas, pasien juga

mengeluhkan sesak nafas tidak disertai bunyi ngik-ngik/mengi.

Sesak nafas juga tidak disertai jantung berdebar-debar dan nyeri

dada sebelah kiri. Sesak nafas juga tidak disertai mual, muntah, dan

adanya rasa haus. Pasien juga merasa demam sumer-sumer 1 hari

SMRS. Demam dirasakan terus-menerus. Demam berkurang jika

pasien dikompres. Demam tidak dirasakan bertambah parah sampai

saat pasien dating ke IGD RSDM. Pasien juga mengeluh sering

batuk-batuk sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Batuk berdahak

warna putih kental. Tiga minggu SMRS pasien batuk berdahak

warna putih kental kemudian menjadi kuning kental. Batuk tidak

disertai dengan darah. Pasien hanya membeli obat batuk di warung

untuk meredakan batuknya tetapi kemudian kumat kembali. Pasien

belum pernah memeriksakan diri ke puskesmas. Batuk kadang juga

disertai dengan sesak nafas. Pasien juga mengeluh batuk disertai

dengan keluarnya keringat di malam hari. Penurunan berat badan

juga dirasakan pasien dari berat badan 65 kg menjadi 55 kg dalam

waktu 1 tahun terakhir. Pasien juga mengeluhkan kadang

terbangun di malam hari karena tiba-tiba sesak nafas. Keluhan

sesak ini memberat dengan tidur telentang, dan berkurang jika tidur

dengan bantal tinggi. Riwayat batuk di malam hari disangkal, perut

kanan terasa mbesesek (+). Keluhan juga dirasakan timbul saat

beraktivitas ringan seperti berjalan kaki 6 langkah. Keluhan

dirasakan berkurang dengan duduk. Pasien juga mengeluh kaki

kanan dan kirinya bengkak. Keluhan sesak seperti ini sudah

dirasakan sejak kira-kira 8 bulan SMRS. Awalnya sesak nafas tidak

dirasakan begitu berat, sesak nafas baru timbul ketika pasien

beraktifitas seperti biasa seperti menyapu, mengepel, kemudian

dalam 8 bulan ini keluhan semakin bertambah berat. Pasien juga

mengeluhkan badan terasa lemas. Keluhan lemas dirasakan

memberat jika melakukan aktivitas ringan. Lemas dirasakan pada

seluruh tubuh. Lemas berkurang dengan istirahat. Rasa lemas ini

tidak dipengaruhi dengan pemberian makan dan minum yang

manis. Lemas tidak disertai kelemahan anggota gerak. Pasien

merasa buang airnya sedikit. Pasien buang air kecil 4 kali sehari,

satu gelas belimbing, warna kuning, jernih, darah (-), berpasir (-),

nyeri bak (-). Pasien buang air besar 2 kali sehari, konsistensi

lunak, warna kuning, lendir dan darah (-).

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : Disangkal

DM : Ketahuan 1 tahun yang lalu, 6 bulan yang lalu

pasien menggunakan insulin namun putus karena

pasien putus asa karena sakit tidak sembuh-

sembuh

Jantung : Disangkal

Liver : Disangkal

Ginjal : Disangkal

Paru : Pasien pernah berobat ke dokter paru 2 bulan

SMRS dan diambil cairan dari parunya 2 kali @ 1 gelas warna kuning

jernih

D. Riwayat Penyakit Keluarga

DM : Disangkal

Hipertensi : Disangkal

Jantung : Disangkal

Liver : Disangkal

Ginjal : Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

Minum jamu : Disangkal

Minum obat : Disangkal

Minum MIRAS : Disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Pasien tinggal bersama istri dan

ketiga anaknya

G. Riwayat Gizi

Pasien makan sehari 3 kali. Pasien makan dengan sayur lauk tahu

tempe. Pasien tidak pernah berolah raga

H. Anamnesis Sistem

1. Kepala : Nyeri kepala (-)

2. Leher : Leher terasa kaku dan

cengeng (-)

3. Mata : Pandangan kabur seperti

tertutup tirai (-)

4. Hidung : Pilek (-)

5. Telinga : Keluar cairan purulen (-)

6. Mulut : Mulut kering (-) Ludah kental

(-)

7. Tenggorokan : Nyeri telan (-) Serak (-)

8. Sistem Respirasi : Batuk (+) Berdahak putih

kental

9. Kardiovaskular : Sesak nafas (+)

10. Gastrointestinal : Mual, Muntah (-)

11. Muskuloskeletal : Badan lemas (+)

12. Genitourinaria : BAK sedikit, Nyeri BAK (-)

BAK berpasir (-)

13. Ekstremitas atas : Edema (-), Akral Dingin (-)

14. Ektremitas bawah : Edema (+), Akral Dingin (-)

15. Neuropsikiatri : Pasien merasa putus asa

terhadap penyakitnya sehingga sulit minum obat

16. Integumentum : Kulit kuning (-) Pucat (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 4 Desember 2013

1. Keadaan umum : CM, tampak sakit berat

2. Tanda vital :

a) Tensi : 100/80 Milimeter air raksa

b) Nadi : 117 x/ menit

c) Suhu : 37,5 derajad Celcius

d) Respirasi : 32 kali / menit, kussmaul

3. Kepala : Mesochepal, atrofi muskulus temporalis (-)

4. Mata : Konjungtiva pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-)

5. Mulut : Mulut kering (-)

6. Telinga : Liang sempit (-), Nyeri tekan tragus (-)

7. Leher : JVP R+5 cm

8. Thorax : Retraksi (+) SIC V-VI-VII-VIII kiri,

Barrel chest (-)

9. Cor :

a) Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

b) Palpasi : Iktus kordis teraba pada spatium

inetercostalis VI sinistra 1 jari lateral linea

medioclavikularis sinistra

c) Perkusi:

i. Batas Kanan Atas : SIC II linea

parasternalis dekstra

ii. Batas Kanan Bawah : SIC IV linea

parasternalis sinistra

iii. Batas Kiri Atas : SIC II linea

parasternalis dekstra

iv. Batas Kiri Bawah : SIC VI 2 jari

linea medioclavikularis sinistra

Kesan : Jantung membesar kaudolateral

d) Auskultasi : BJ I-II normal intensitas regular bising

(-) gallop (-)

10. Pulmo depan :

a) Inspeksi Statis : Simetris, Normochest,

Sela iga tidak melebar

Inspeksi Dinamis : Pengembangan dada

kanan tertinggal Pengembangan dada kiri

b) Palpasi Statis : Simetris

Palpasi Dinamis : Frenitus raba kanan

< Frenitus raba kiri

c) Perkusi kanan : Sonor SIC I-IV

redup di SIC V ke bawah

Perkusi kiri : Sonor

d) Auskultasi kanan : Suara dasar

vesikuler menurun, Suara tambahan (+), Ronki

basah kasar (+), Wheezing (-)

Auskultasi kiri : Suara dasar vesikuler,

Suara tambahan (+), Ronki basah kasar (+),

Wheezing (+)

11. Pulmo belakang :

a) Inspeksi statis : Simetris, Sela iga

melebar (-)

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada

kanan= Pengembangan dada kiri, Retraksi (-)

b) Palpasi statis : Simetris

Palpasi dinamis : Frenitus raba kanan

menurun < Frenitus raba kiri

c) Perkusi kanan : Sonor SIC I-IV

redup di SIC V ke bawah

Perkusi kiri : Sonor

d) Auskultasi kanan : Suara dasar

vesikuler menurun, Suara tambahan (+) ronki

basah kasar (+)

Auskultasi kiri : Suara dasar vesikuler,

Suara tambahan (+) ronki basah kasar (+)

wheezing (-)

12. Punggung : Kifosis (-) Lordosis (-) Skoliosis (-) nyeri ketok

kostovertebra (-)

13. Abdomen :

a) Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi

dari dinding dada

b) Auskultasi : Bunyi usus (+) normal

c) Palpasi : Nyeri tekan (-) Supel Hepar

teraba 3 cm di bawah arcus costa dekstra, 2 cm

di bawah procesus xyphoideus, permukaan licin,

rata

d) Perkusi : Timpani

14. Genitourinaria : Sekret (-), tanda radang (-)

15. Ekstremitas :

Akral Dingin (-)

Edema (+) ekstremitas bawah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah 4-12-2013

Pemeriksaan Nilai/Satuan Rujukan/Satuan

Hemoglobin 10,8 g/dl 13,5-17,5 g/dl

Hematokrit 34 % 33-45 %

Angka Lekosit 7,3 ribu/dl 4,5-11 ribu/dl

Angka Trombosit 126 ribu/dl 150-450 ribu/dl

Angka Eritrosit 4,12 juta/dl 4,5 -5,9 juta/dl

Golongan Darah B

Glukosa Darah

Sewaktu

801 mg/dl 60-140 mg/dl

SGOT 17 u/L 0-35 u/L

SGPT 9 u/L 0-45 u/L

Kreatinin 3,7 mg/dl 0,9-1,3 mg/dl

Ureum 126 mg/dl <50 mg/dl

Na 118 mmol /L 136-145 mmol/L

K 4,2 mmol/L 3,7-5,4 mmol/L

Cl 85 mmol/L 98-106 mmol/L

PH 7,538 7,35-7,45

BE -0,9 mmol/L -2 - +3

pCO2 24,9 mmHg 27-41 mmHg

pO2 100,2 mmHg 83-108 mmHg

HCT 38 % 37-50 %

Total CO2 18,8 19-24

Saturasi O2 99,5 % 94-98%

Pemeriksaan EKG 4-12-2013 : Irama sinus takikardi

117 x/ menit, RAD, RVH, Q patologis di V1,V2,V3,V4

Kesan : OMI anteroseptal

Rontgen Torak 4-12-2013 : Kesan efusi pleura kanan

V. RESUME

Seorang pasien laki-laki usia 56 tahun datang ke IGD RSUD DR

Moewardi Surakarta dengan keluhan sesak nafas. Keluhan dirasakan sejak

2 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan bertambah

berat kurang lebih 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan sepanjang hari, tidak

berkurang dengan istirahat ataupun perubahan posisi, tidak dipengaruhi

suhu, cuaca, emosi, debu, stres, asap, maupun aktifitas, pasien juga

mengeluhkan sesak nafas tidak disertai bunyi ngik-ngik/mengi. Sesak

nafas juga tidak disertai jantung berdebar-debar dan nyeri dada sebelah

kiri. Sesak nafas juga tidak disertai mual, muntah, dan adanya rasa haus.

Pasien juga merasa demam sumer-sumer 1 hari SMRS. Demam dirasakan

terus-menerus. Demam berkurang jika pasien dikompres. Demam tidak

dirasakan bertambah parah sampai saat pasien datang ke IGD RSDM.

Pasien juga mengeluh sering batuk-batuk sejak kurang lebih 1 tahun yang

lalu. Batuk berdahak warna putih kental. Tiga minggu SMRS pasien batuk

berdahak warna putih kental kemudian menjadi kuning kental. Batuk tidak

disertai dengan darah. Pasien hanya membeli obat batuk di warung untuk

meredakan batuknya tetapi kemudian sering kumat kembali. Pasien belum

pernah memeriksakan diri ke puskesmas. Batuk kadang juga disertai

dengan sesak nafas. Pasien juga mengeluh batuk disertai dengan keluarnya

keringat di malam hari. Penurunan berat badan juga dirasakan pasien dari

berat badan 65 kg menjadi 55 kg dalam waktu 1 tahun terakhir.. Pasien

juga mengeluh tiba-tiba terbangun di malam hari karena sesak nafas.

Keluhan memberat ketika tidur telentang berkurang tidur dengan bantal

tinggi. Keluhan muncul ketika aktivitas sangat ringan seperti berjalan 4

langkah, berkurang dengan duduk/istirahat. Keluhan awalnya dirasakan

timbul saat aktivitas biasa, menyapu, ngepel, tetapi dalam 8 bulan ini

memberat. Pasien mengeluh perutnya mbesesek. Pasien juga mengeluh

lemas. Keluhan ini dirasakan semakin memberat terutama saat aktivitas

membaik dengan istirahat. Lemas tidak membaik dengan pemberian

makan dan minum yang manis. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh. BAK

pasien 4 x sehari 1 gelas belimbing, BAB tidak ada masalah. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan KU CM tampak sakit berat, Tensi 100/80,

nadi 117 x/menit, rr 32 x/menit kusmaul, pada pemeriksaan leher JVP R+5

cm, pada pemeriksaan jantung ictus kordis teraba di SIC VI 1 jari LMCS,

jantung kesan melebar kaudolateral, BJ tidak ada kelainan, thorax retraksi

di SIC IV, V, VI, VII kiri, pengembangan dada kanan tertinggal dari

pengembangan dada kiri, suara dasar vesikuler menurun pada paru kanan,

pada pemeriksaan paru didapatkan RBK (+) pada kedua lapang paru, pada

pemeriksaan abdomen didapatkan hepar membesar teraba 3 cm BACD dan

2 cm BPX, pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan edema pada kedua

ekstremitas bawah. Hasil laborat didapatkan Hb 10,8 gr%, AE 4,12

juta/dl , GDS 801 mg/dl, ur 3,7 mg/dl, cr 126 mg/dl, dan Na 118 mmol/L.

dari pemeriksaan EKG kesan OMI anteroseptal, dari pemeriksaan rontgen

toraks didapatkan kesan efusi pleura kanan.

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Sesak nafas yang tidak dipengaruhi aktifitas, perubahan posisi,

suhu, cuaca, tanpa mengi, tanpa mual muntah dan rasa haus, tanpa

nyeri dada dan dada berdebar-debar

2. Riwayat DM yang baru ketahuan 1 tahun yang lalu dengan riwayat

memakai insulin baru 6 bulan yang lalu kemudian putus karena

pasien merasa putus asa karena penyakitnya tidak sembuh-sembuh

3. Demam sumer-sumer 1 hari SMRS

4. Batuk-batuk sejak kurang lebih 1 tahun

5. Batuk berdahak warna putih kental kemudian berubah menjadi

kuning kental

6. Batuk kadang juga disertai dengan sesak nafas

7. Batuk disertai dengan keluarnya keringat di malam hari

8. Penurunan berat badan juga dirasakan pasien dari berat badan 65

kg menjadi 55 kg dalam 1 tahun terakhir

9. Sesak nafas yang membuat terbangun di malam hari

10. Sesak nafas ketika tidur telentang

11. Sesak nafas berkurang jika tidur dengan bantal tinggi

12. Sesak nafas saat aktifitas sangat ringat

13. Sesak nafas berkurang saat istirahat

14. Perut mbeseseg

15. Badan lemas dengan aktivitas membaik dengan istirahat tidak

dipengaruhi pemberian makanan dan minuman manis

16. BAK 4 kali / sehari @ 1 gelas belimbing

Pemeriksaan Fisik

17. KU CM tampak sakit berat

18. BB : 55 kg, TB : 160 cm, BMI : 21, 48 kg/meter persegi

19. Tensi 100/80

20. Nadi 110 x/menit

21. Nafas 32 x/ menit kusmaul

22. JVP R+5 cm

23. Iktus kordis teraba di SIC VI 1 jari lateral LMCS

24. Jantung membesar kaudolateral

25. Retraksi SIC IV, V,VI, VII sinistra

26. Pengembangan dada kanan tertinggal

27. Frenitus raba dada kanan menurun

28. Suara dasar vesikuler paru kanan menurun

29. Paru RBK di kedua lapang

30. Hepar teraba 3 jari BACD 2 jari BPX

31. Edema ekstremitas bawah

Pemeriksaan Laboratorium

32. Hb 10,8 gr%

33. AE 4,12 juta/dl

34. GDS 801 mg/dl

35. Ur 3,7 mg/dl

36. Cr 126 mg/dl

37. Na 118 mmol/dl

Penunjang lainnya

38. OMI Anteroseptal

39. Rotngen tampak efusi pleura kanan

40. Rontgen tampak swarte (penebalan pleura) kiri

VII. ANALISIS DAN SINTESIS

a) Masalah nomer 1, 2, 8, 33 DM tipe II non obese dengan GD

terkontrol buruk

b) Masalah nomer 4, 7, 8, 26, 27, 28, 29, 39 TBC BTA (-) Lesi

Luas Kasus Baru

c) Masalah nomer 3, 5, 6, 25, 40 Pneumonia komuniti PORT 106

kelas risiko IV

d) Masalah nomer 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 22, 23, 24, 30, 31 CHF

NYHA III

e) Masalah nomer 16, 33, 35, 36 Azotemia dd AKI dd Acute on

CKD

f) Masalah nomer 37 Hiponatremia ringan

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Problem I. DM tipe II non obese dengan GD terkontrol buruk

a) Ass : Sesak nafas, Riwayat DM baru ketahuan 1 tahun yang

lalu 6 bulan yang lalu terkontrol insulin lalu putus pemakaian

karena putus asa penyakit tidak sembuh-sembuh, Penurunan

berat badan juga dirasakan pasien dari berat badan 65 kg

menjadi 55 kg dalam 1 tahun terakhir. BMI normal, tensi

100/80, nadi 110 x/menit, nafas 32 x/menit kusmaul, GDS 801

mg/dl, Osmolaritas 309,9 mOSM/L, PH 7,538

b) IpDX : Cek Darah Lengkap, Elektrolit, AGD, Cek

GDP/G2PP setelah gula darah terkontrol, HbA1C

c) IpTX : Bedrest ½ duduk , oksigen 3 lpm, Inf NaCL 0,9 % 16

tpm, Bolus insulin rapid 10 unit dilanjutkan dengan Syringe

pump insulin rapid 50 unit dalam 50 cc NaCl kecepatan 5 cc/

jam dipertahankan sampai gula darah <= 200 mg/dl kemudian

turun 2,5 cc/jam dipertahankan sampai GDS antara 150-200

mg/dl

d) IpMX : GDS/jam selama pemakaian syringe pump insulin

rapid, cek elektrolit/ 6 jam

e) IpEX : Menjelaskan pada pasien penyebab keadaan pasien

dan menjelaskan terapinya

2. Problem 2.TBC BTA (?) Lesi Luas Kasus Baru

a) Ass : Batuk-batuk sejak kurang lebih 1 tahun

Batuk disertai dengan keluarnya keringat di malam hari,

Penurunan berat badan juga dirasakan pasien dari berat

badan 65 kg menjadi 55 kg dalam 1 tahun terakhir,

Pengembangan dada kanan tertinggal, Frenitus raba dada

kanan menurun, Suara dasar vesikuler paru kanan menurun,

Paru RBK di kedua lapang, Rotngen tampak efusi pleura

kanan

b) IpDX : Rontgen toraks

c) IpTX : R/H/Z/E : 400/300/1250/1000 3 x

seminggu, GG 3 x 100 mg, OBH 3 x C1

d) IpMX : Cek Sputum Mo/K/Gr/BTA,

Konsultasi paru, rontgen ulang

e) IpEX : Memberi tahu pada pasien mengenai

penyakitnya, komplikasi, serta pengobatannya pada

pasiennya

3. Problem 3.Pneumonia Komuniti Port 109 Kelas Risiko IV

a) Ass : Demam sumer-sumer 1 hari SMRS, Batuk

berdahak warna putih kental kemudian berubah menjadi

kuning kental, Batuk kadang juga disertai dengan sesak

nafas, Retraksi SIC IV, V,VI, VII sinistra, Paru RBK di

kedua lapang, penebalan pleura line kiri (swarte)

b) IpDX : Pemeriksaan fisik dan rontgen toraks

c) IpTX : O2 3 lpm, Injeksi Cefriakson 1 gr / 12 jam

d) IpMX : Cek sputum Mo/K/Gr konsultasi paru

e) IpEX : Menjelaskan pada pasien mengenai

penyakitnya, komplikasinya, serta pengobatannya

4. Problem 4. F : CHF NYHA III; A: OMI anteroseptal; E:

Kardiomiopati DM

a) Ass : Dyspnea d’effort, Ortopnea, Dyspnea Nocturnal

Paroksismal, JVP R+4 cm, jantung kesan membesar

kaudolateral, paru RBH (+), perut mbeseseg, hepar

membesar, edema ekstremitas bawah, EKG RVH, LVH,

OMI anteroseptal.

b) IpDX : Ekokardiografi

c) IpTX : Injeksi furosemide 20 mg/24 jam, Bed rest ½

duduk , O2 3 lpm, aspilet 80 mg 1x1

d) IpMX : KUVS/ jam, EKG / 24 jam

e) IpEX : Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai

penyakitnya, penyebab penyakitnya, dan terapinya

5. Problem 5. Azotemia dd AKI dd Acute on CKD dd nefropati

DM

a) Ass : Ur : 3,7 mg/dL; Cr : 126 mg/dL; Hb : 10,8 gr%,

AE : 4,12 juta/dl; BAK 4 kali sehari @ 1 gelas belimbing

b) IpDX : Urine rutin, USG urologi, GDT

c) IpTX : Inf NaCl 16 tpm, injeksi furosemide 20 mg/24

jam

d) IpMX : Ur / Cr untuk evaluasi,

e) IpEX : Menjelaskan pada pasien dan keluarganya

mengenai penyakit pasien, komplikasi penyakit, dan

terapinya

6. Problem 6. Hiponatremia berat

a) Ass : Na :118 mmol/dl

b) IpDX : Cek elektrolit

c) IpTX : Infus NaCl 0,9 % 16 tpm, Capsul garam

3x1

d) IpMX : Cek kadar Na pos koreksi

e) IpEX : Menjelaskan pada pasien dan keluarganya

mengenai keadaaan pasien, penyebab, dan tatalaksananya