LAPORAN KASUS KECIL

ULKUS DIABETIKUM WAGNER IV PADA SEORANG PEREMPUAN 60

TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 NON OBESE DAN

ANEMIA SEDANG HIPOKROMIK MIKROSITIK

Oleh :

Dwi Prasetyo Nugroho G9911112057

Niawati Rokhaniah G9911112104

Maulia Prismadani G9911112093

Wildan Syamsudin Fahmy G9911112143

Pembimbing :

dr. Didik dr. Suradi Maryono, Sp.PD-KHOM-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

DAFTAR MASALAH

Masalah Aktif Tanggal Masalah Inaktif Tanggal Ket

1. Ulkus Diabetikum Wagner IV 17 Juli 2012

2. Diabetes Mellitus tipe 2 NO 17Juli 2012

3. Anemia hipokromik

mikrositik17Juli 2012

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Wonorejo 01/02 Pajang, Laweyan

No. RM : 011040063

Masuk RS : 17 Juli 2012

Pemeriksaan : 21 Juli 2012

II. ANAMNESIS

Anamnesis secara autoanamnesis di Bangsal Melati I Bed 6 A

A. Keluhan Utama :

Luka di kaki tidak sembuh-sembuh

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan adanya luka pada jari ketiga dan keempat

kaki kanan, serta pada jari kedua, tiga, dan keempat kaki kirinya yang

dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Dr.Moewardi. Luka berwarna hitam, kering, dan mengeluarkan nanah

ketika dipencet.. Pasien mengatakan bahwa pada kaki sekitar luka

dirasakan seperti bengkak dan bau. Tidak didapatkan nyeri maupun

darah di sekitar luka. Luka timbul tiba-tiba dan pasien tidak mengetahui

penyebabnya. Pasien merasa sering merasa lapar. Dalam sehari pasien

bisa makan lebih 3 kali karena merasa cepat lapar. Selain itu pasien juga

mengeluhkan cepat haus, dan banyak minum. Pasien minum sehari >10

kali masing-masing sekitar 1 gelas belimbing. Pasien juga mengeluhkan

sering kesemutan pada bagian kaki dan lengan, dirasakann sejak 3 tahun

2

SMRS. Kesemutan dirasakan hilang timbul tidak dipengaruhi aktivitas.

Pandangan pada mata kiri pasien kabur. Tiga minggu SMRS, pasien cek

gula darah ke puskesmas dan didapatkan kadar gula darah ± 400 mg/dL.

Selama ini, pasien tidak mengkonsumsi obat gula. Sebelumnya pasien

sudah berobat ke RS. Gentang karena luka pada kakinya tersebut, dan

dirawat selama 5 hari. Selama di RS tersebut pasien mengaku diberikan

terapi berupa obat suntik, obat minum, dan dibersihkan lukanya. Akan

tetapi karena tidak tampak perbaikan pasien pindah ke RSUD Dr.

Moewardi. Selain itu pasien juga merasa badannya lemas. Lemas

dirasakan sejak 1 tahun SMRS, seperti tidak bertenaga ketika melakukan

aktivitas. Lemas dirasakan terus-menerus, bertambah dengan aktivitas,

tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian makan atau minum

manis. Pasien juga mengeluhkan kepala seperti berputar-putar dan mata

berkunang-kunang dirasakan ketika terjadi perubahan posisi terutama dari

posisi tidur ke duduk atau berdiri. Tidak didapatkan telinga berdenging,

mual maupun muntah.

BAK warna kuning jernih, frekuensi 2-3 kali pada siang hari, dan

4-5 kali pada malam hari, masing-masing sekitar setengah gelas

belimbing. BAK tidak nyeri, tidak terasa panas, dan tidak berpasir. BAB 1

x sehari, warna kecoklatan, konsistensi lunak, tidak terdapat darah dan

lendir. BAB tidak seperti dempul.

B. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat mondok sebelumnya : (+) 1 minggu SMRS di RS Gentang

dengan keluhan luka pada kaki

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat sakit gula : disangkal

Riwayat sakit kuning : disangkal

Riwayat sakit ginjal : disangkal

3

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

C. Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum minuman keras : disangkal

Riwayat merokok : disangkal

Riwayat olahraga rutin : disangkal

D. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

Riwayat sakit gula : positif, suami

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat sakit kuning : disangkal

Riwayat sakit ginjal : disangkal

Riwayat penyakit keganasan : disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

E. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan satu orang

suami dan satu orang anak. Pasien tidak bekerja. Dalam kesehariannya,

pasien selalu mengenakan sandal. Higienitas dan sanitasi cukup.Pasien

dirawat di RSUD Dr.Moewardi dengan fasilitas Jamkesmas.

Disekitar tempat tinggal pasien tidak pernah ada yang menderita

penyakit serupa.

F. Riwayat Gizi

Pasien makan 3-4 kali sehari dengan nasi, lauk pauk tahu, tempe

dan sayuran. Terkadang telur, daging, ayam, dan ikan.

Pasien minum sehari >10 kali masing-masing sekitar 1 gelas be-

limbing. Pasien senang minum es teh manis.

G. Anamnesis Sistem

4

Kulit : kering (-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (+) pada

kaki, bintik-bintik perdarahan pada kulit (-), kulit kuning (-).

Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala dirasakan seperti

berputar-putar (+), rambut mudah rontok (-), beruban (-)

Mata : mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (+)

pada mata kiri, kelopak bengkak (-), gatal (-).

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air

berlebihan (-), gatal (-).

Telinga : pendengaran berkurang (-),keluar cairan atau darah(-),

mendengar bunyi berdenging (-).

Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi

mudah goyah (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-)

Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-),mengi

(-).

Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),

sering pingsan (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), keringat dingin

(-),

Sistem gastrointestinal : sulit menelan (-), mual (-), muntah (-),

kembung (-), rasa perut penuh (-), , nyeri ulu hati (-), diare (-), sulit

BAB (-), buang air besar berwarna kehitaman (-), perut nyeri setelah

makan (-)

Sistem musculoskeletal : seluruh badan terasa lemas (+), keju-

kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri

otot (-), kaku otot (-), kesemutan (+) pada tangan dan kaki, jimpe-

jimpe (-),

5

Sistem genitouterina : kelamin bengkak (-), sering kencing (+), nyeri

saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), air kencing

warna kuning, jernih, darah (-), anyang-anyangan (-), berpasir (-),

warna seperti teh (-).

Ekstremitas : Atas: bengkak (-), luka (-), kesemutan (+), kaku (-),

bengkak (-) gemetar (-), terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-),

bercak merah kebiruan di bawah kulit seperti bekas memar (-),

bintik-bintik perdarahan (-)

Bawah : bengkak (-), nyeri (-), luka (+), kaku (-),gemetar (-),

terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-), bercak merah kebiruan di

bawah kulit seperti bekas memar (-), bintik-bintik perdarahan (-)

Sistem neuropsikiatri : kesemutan (+), kejang (-), gelisah (-),

menggigil (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Tampak sakit sedang, compos mentis, E4V5M6, gizi kesan cukup

B. Status gizi BB= 50 kg

TB= 152 cm

BMI= 21,64 kg/m2

Kesan : non obese (normoweight)

Tanda Vital Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 100x/ menit, kuat, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi Nafas : 22 x/menit

Suhu : 36,80C, per axillar

C. Kulit Warna coklat , turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),

teleangiektasis (-), petechie (-), kuning (-), pucat (+)

D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-)

(-), mudah rontok (-), luka (-)

E. Mata Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

6

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), oedem palpebra (-/-), strabismus

(-/-)

F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid

(-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu

baik

H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), gigi tanggal (-), bibir kering (-),

pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-),stomatitis (-)

I. Leher JVP (R+2cm) tidak meningkat, simetris, trakea di tengah, KGB

membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

J. Axilla KGB tidak membesar

K. Thorax Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,

retraksi intercostal (-),spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal,

sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi Iktus kordis teraba, teraba di SIC V 1 cm medial linea

medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat.

Perkusi Batas jantung kanan atas: SIC II Linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dextra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea mid

clavicularis sinistra

Kesan: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

7

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi

intercostal (-).

Palpasi Statis Simetris.

Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi Kanan Sonor

Kiri Sonor

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler, intensitas normal, suara tambahan wheezing

(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah kasar (-), krepitasi (-)

Kiri Suara dasar vesikuler, intensitas normal, suara tambahan wheezing

(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah kasar (-), krepitasi (-)

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi interkostal (-).

Palpasi Statis Simetris, Pergerakan kanan = kiri, simetris,

Dinamis fremitus raba kanan = kiri.

Perkusi Ka / Ki Sonor / sonor.

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing(-), ronchi basah kasar

(-), ronchi basah kasar (-/-), krepitasi (-).

Kiri Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing(-), ronchi basah kasar

(-), ronchi basah kasar (-/-), krepitasi (-).

L. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-),

M. Abdomen

Inspeksi Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-),

sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-).

Auskultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), ascites (-), area traube

timpani, liver span 9cm.

Palpasi Distended (-), nyeri tekan (-)

N. Genitourinaria Penis oedem (-), skrotum oedem (-) D/S, transluminasi (-), ulkus

8

(-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

O. Ekstremitas

Superior dekstra Oedem (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-), luka

(-), deformitas (-), ikterik (-), petechie (-) Spoon nail (-) kuku

pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-).

Superior sinistra Oedem (-), kaku (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka

(-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-) kuku pucat

(-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-).

Inferior dekstra Oedem (+), kaku (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-), luka

(+) pada pedis,deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail

(-), flat nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi

(-)nyeri tekan (-), respon sensori (-)

Inferior sinistra Oedem (+), kaku (-),sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka

(+) pada pedis, deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail

(-), flat nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi

(-), respon sensori (-)

IV. STATUS LOKALIS

Regio Pedis Dextra

Inspeksi : Terlihat ulkus di digiti III- IV tampak sampai otot

- oedem (+), luka (+), abses (+), darah (-),warna kehitaman

- Palpasi :

Nyeri tekan (-),

Pulsasi a. dorsalis pedis (+), melemah

Pulsasi a. tibialis posterior (+), melemah

- Respon Sensori (-)

9

Regio Pedis Sinistra

Inspeksi : Terdapat ulkus di digiti II, III, IV tampak sampai otot.

- oedem (+), luka (+), abses (+), darah (-),warna kehitaman

- Palpasi :

Nyeri tekan (-),

Pulsasi a. dorsalis pedis (+), melemah

Pulsasi a. tibialis posterior (+), melemah

- Respon sensori (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

HEMATOLOGI

RUTIN17-7-12 18-7-12 SATUAN RUJUKAN

Hb 9,4 8.8 g/dl 12,3-15,3

Hct 27 26 33-45

AL 31,6 26,5 103/l 4,5-14,5

AT 417 433 103/l 150-450

AE 2,56 503 106/l 3,80-5,80

Gol.darah O O

INDEX ERITROSIT

MCV 67,0 /um 80-96.0

MCH 22,4 Pg 28.0-33.0

MCHC 33,4 g/dl 33.0-36.0

RDW 15,1 % 11.6-14.6

HDW 3,3 g/dl 2.2-3.2

MPV 6,6 Fl 7.2-11.1

PDW 52 % 25-65

10

HITUNG JENIS

Eosinofil 0,7 % 1,00-2,00

Basofil 0,8 % 0,00-1,00

Netrofil 85,8 % 29,00-72,00

Limfosit 7,70 % 33,00-48.00

Monosit 4,10 % 0,00-6,00

LUC 1,30 % -

Retikulosit 2,6 % 0.50-1.50

HEMOSTATIS

PT Detik 10-15

APTT Detik 20-40

INR -

KIMIA KLINIK

HbA1c 14,0 % 4,8-5,9

GDS 266 216 mg/dL 60-100

GDP mg/dl 6-100

SGOT U/L 0-35

SGPT U/L 0-45

Ureum 25 mg/dL <48

Kreatinin 6,7 mg/dL 0,5-1,0

Albumin g/dL 3.5-5.2

Asam Urat mg/dl 2.4-6.1

Kolesterol total 105 mg/dl 50-200

LDL mg/dl 97-202

HDL mg/dl 30-64

Trigliserida mg/dl <150

SI ug/dl 33-102

TIBC ug/dl 228-428

Saturasi transferin % 15-45

11

Ferritin ng/ml 20,0-200,0

ELEKTROLIT

Na 133 mmol/ L 132-145

K 3,1 mmol/ L 3,1-5,1

Cl 101 mmol/ L 98-106

Ca mmol/L 1,17-1,29

SEROLOGI

HBsAg Non reaktif Non reaktif

B. Pemeriksaan Urin

Pemeriksaan

Urin18-7-12

SAT-

UANRUJUKAN

LDL 88 mg/dl 89-210

HDL 12 mg/dl 37-91

Trigliserid 142 mg/dl <150

MAKROSKOPIS

Warna Yellow

Kejernihan Sl Cloudy

KIMIA URINE

Berat jenis 1,009 1,015–1,025

Ph 7,0 4,5–8,0

Leukosit 25 /uL Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein 25 mg/dL Negatif

Glukosa 309 mg/dL Negatif

Keton 15 mg/dL Negatif

Urobilinogen Normal mg/dL Normal

Bilirubin Negatif mg/dL Negatif

Eritrosit 10 /uL Negatif

12

MIKROSKOPIS

Eritrosit 12,3 /uL 0-8,7

Eritrosit 2 /LPB 0-5

Leukosit 26,4 /uL 0-7,4

Leukosit 5 /LPB 0-12

Epitel

Epitel squamous 1-2 /LPB Negatif

Epiteltransisional - /LPB Negatif

Epitelbulat 0-1 /LPB Negatif

Silinder

Hyaline 0 /LPK 0-3

Granulated 1-2 /LPK Negatif

Leukosit - /LPK Negatif

Bakteri 472,7 /uL 0-2150,0

Yeast like cell 58,5 /uL 0,0-0,0

Small round cell 0,2 /uL 0,0-0,0

Mukus 0,00 /uL 0,00-0,00

Sperma 0,0 /uL 0,0-0,0

Konduktivitas 10,1 mS/cm 3,0-32,0

Lain-lain Jamur (+) bakteri (+)

C. Pemeriksaan Feses Rutin tanggal 18 Juli 2012

Makroskopis Hasil

Warna Coklat

Konsistensi Padat

Darah Negatif

Lendir Negatif

Pus Negatif

Cacing Negatif

13

Lain-lain Kuman (+)

Mikroskopis

Sel epitel (-) Telur cacing (-)

Eritrosit (-) Protozoa (-)

Lekosit (-) Kesimpulan: Tidak ditemukan parasit maupun fungus patogen

VI. RESUME DATA DASAR

Anamnesis Luka pada jari ketiga dan keempat

kaki kanan, warna kehitaman, nyeri

(-), nanah (+), bengkak (+), Luka pada

jari kedua, tiga, dan keempat kaki kiri

warna kehitaman, nyeri (-), nanah (+),

bengkak (+),sering lapar, cepat haus,

banyak minum, kesemutan pada

bagian kaki dan lengan., sering kenc-

ing, badan lemas, kepala terasa seperti

berputar-putar, mata berkunang-ku-

nang , pandangan mata kabur (+) pada

mata kiri

Pemeriksaan Fisik: 1. Kulit pucat

2. Konjungtiva pucat (+/+)

3. Regio pedis dextra : tampak ulkus di

digiti III- IV sampai otot dengan

oedem (+), luka (+), abses (+), darah

(-),warna kehitaman, nyeri tekan (-),

pulsasi a. dorsalis pedis (+) melemah,

pulsasi a. tibialis posterior (+)

melemah, respon sensori (-).

4. Regio pedis tampak ulkus di digiti II,

14

III, IV sampai otot dengan oedem (+),

luka (+), abses (+), warna kehitaman,

nyeri tekan (-), pulsasi a. dorsalis

pedis (+) melemah, pulsasi a. tibialis

posterior (+), respon sensori (-)

Pemeriksaan penunjang: Hb 9,4 g/dl, Hct 27 , AL 31,6 103/l

AT 517 103/l, AE 2,56 106/l, MCV

67,0 / um, MCH 22,4 Pg, MCHC 33,4 g/

dL, RDW 15,1 %, HDW33 g/dL, MPV 6,6

Fl, Netrofil 85,8 %, Limfosit 7,70, Retiku-

losit 2,6 %, HbA1c 14,0%, GDS 266 mg/

dL, Protein urin 25 mg/dL, Glukosa urin

25 mg/dL, Keton urin 15 mg/dl.

15

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1: Diabetes Mellitus Type 2 Non Obese

Ass : Sering lapar, cepat haus,Banyak minum. Sering kencing , luka tidak

sembuh-sembuh, kesemutan pada bagian kaki dan lengan,

Pandangan mata kabur (+) pada mata kiri,HbA1c 14,0%, GDS 266

mg/dL

Ip Dx : GDP, GD2PP,HbA1C, profil lipid, Ur/Cr, Elektrolit, Pemeriksaan

urin rutin

Ip Tx : -Mondok bangsal

-Tirah baring tidak total

-Diet DM 1700 kkal

-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

- Humulin R 4-4-4 inj SC

Ip Mx : GDP, GD2PP, profil lipid, Ur/Cr, EKG

Ip Ex : Edukasi tentang penyakit dan prognosis

Px :

- Ad vitam : dubia et

bonam

- Ad sanam : dubia et

bonam

- Ad fungsionam : dubia et

bonam

Problem 2: Ulkus Diabetikum Wagner IV

Ass :

1. Regio pedis dextra : tampak ulkus di digiti III- IV sampai otot

dengan oedem (+), luka (+), abses (+), darah (-), warna kehita-

man, nyeri tekan (-), pulsasi a. dorsalis pedis (+), pulsasi a. tib-

ialis posterior (+), respon sensori (-).

16

2. Regio extremitas inferior tampak ulkus di digiti II, III, IV sam-

pai otot dengan oedem (+), luka (+), abses (+), warna kehitaman,

nyeri tekan (-), pulsasi a. dorsalis pedis (+) melemah, pulsasi a.

tibialis posterior (+) melemah, respon sensori (-)

Ip Dx :Rontgen pedis AP/Lateral, kultur pus

Ip Tx : - Inj ceftriaxone 2 gr / 24 jam

- Inj metronidazole 500 g// 8 jam

- Vit B complex 3 x 1

-Medikasi luka

Ip Mx : perkembangan luka

Ip Ex : Edukasi tentang penyakit dan prognosis

Px :

- Ad vitam : dubia et

bonam

- Ad sanam : dubia et

bonam

- Ad fungsionam : dubia et

bonam

Problem 3: Anemia sedang hipokromik mikrositik

Ass: konjungtiva pucat (+/+),Hb 9,4 g/dl, AE 2,56 106/l. MCV 67,0 / um,

MCH 22,4 Pg, MCHC 33,4 g/dL, RDW 15,1 %, HDW33 g/dL, MPV

6,6 Fl, retikulosit 2,6 %

Etiologi dd penyakit kronis

Defisiensi Fe

IpDx: GDT, retikulosit, SI, TIBC, feritin

IpTx: - atasi penyakit dasar

- Transfusi PRC 1 kolf

IpMx: DR3 post transfusi

17

IpEx: edukasi pasien tentang penyakit, pengobatan, komplikasi dan

prognosisnya

Px :

- Ad vitam : dubia et

bonam

- Ad sanam : dubia et

bonam

- Ad fungsionam : dubia et bonam

VIII. ALUR KETERKAITAN MASALAH

18

DIABETES MELLITUS TYPE 2 NO

ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIKULKUS DIABETIKUM