LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS

KOMPENSATA CHILD PUGH C, ANEMIA HIPROKROMIK

MIKROSITIK, HIPERTENSI STAGE I, AZOTEMIA,

HIPOALBUMINEMIA, DAN KLINIS ISK

Oleh :

Nunung Sulistyaningsih G0007116

Pembimbing:

dr. Nafi’uddin Mahfudz T.Y. Pramana,dr.,Sp.P.D.-KGEH-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2011

0

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Masalah inaktif Tanggal

1Sirosis Hepatis Kompensata

Child Pugh C6 April 2011

2 Anemia Ringan 6 April 2011

3 Hipertensi Stage I 6 April 2011

4 Azotema 6 April 2011

5 Hipoalbuminemia 6 April 2011

6 Klinis ISK 6 April 2011

1

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Banyuanyar RT01/09, Surakarta

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Tukang Becak

No. RM : 993763

Tanggal Masuk RS : 6 April 2011

Tanggal Pemeriksaan : 4 Mei 2011

B. Keluhan Utama: Perut merongkol

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluh perut merongkol di perut

bagian tengah di sekitar pusar. Benjolan mula-mula kecil dirasakan

semakin membesar. Benjolan berdiameter 3cm, konsistensi keras,

permukaan licin, berbatas tegas, nyeri tekan, dan bisa digerakkan. Keluhan

disertai mual dan muntah. Muntah 10-15 x/hari @1/2-1 gelas belimbing.

Muntah berupa cairan kuning dan bercampur sisa makanan, darah segar(-).

Muntah timbul apabila diberikan makanan. Muntah tidak berkurang

dengan obat muntah. Dijumpai sclera ikterik (+).

Sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri

perut. Nyeri perut terutama dirasakan di kanan atas. Nyeri perut dirasakan

terus-menerus, semakin lama semakin bertambah. Nyeri tidak berkurang

dengan istirahat atau makan. Nyeri berkurang dengan posisi miring

kanan. Sejak 1 bulan SMRS riwayat BAB 1-2x/hari @1/2-1 gelas

belimbing berwarna kecoklatan, konsistensi lembek, lendir (-), darah segar

2

(-). Pasien mengaku tidak BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh

anyang-anyangen dan nyeri ketika BAK. BAK 5-6x sehari @1/2-1 gelas

belimbing, berwarna coklat, batu (-), pasir (-).

Sejak 1 bulan SMRS pasien juga mengeluhkan lemas. Sejak

seminggu SMRS pasien mengeluh mengeluh badan lemas. Lemas

dirasakan seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus-menerus dan semakin

mengganggu aktivitas karena semakin lama semakin berat. Lemas semakin

bertambah bila beraktifitas dan berkurang dengan istirahat.. Lemas tidak

berkurang dengan permberian makan atau minum manis. Lemas disertai

pusing (+), telinga berdenging (-), nyeri telan (-).

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat kuning : (+)

2. Riwayat maag : disangkal

3. Riwayat sakit kencing manis : disangkal

4. Riwayat darah tinggi : disangkal

5. Riwayat jantung : disangkal

6. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

7. Riwayat asma : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : (+)

2. Riwayat sakit liver : disangkal

3. Riwayat sakit tumor : disangkal

4. Riwayat sakit jantung : disangkal

5. Riwayat kencing manis : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas : (+) beli obat maag di warung

2. Riwayat OR teratur : (+) jalan kaki setiap hari

3. Riwayat minum jamu : disangkal

4. Riwayat minum alkohol : disangkal

5. Riwayat merokok : disangkal

3

G. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi dan

sayur, lauk pauk selang-seling kadang tempe, tahu, ikan, telur atau ayam.

Penderita kadang makan buah-buahan dan tidak minum susu, kebiasaan

mengkonsumsi makanan instan (-), diasinkan (-).

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang tukang becak. Pasien tinggal dengan 3 orang

anaknya, istrinya sudah meninggal. Semenjak sakit kurang lebih satu

bulan, pasien tidak lagi bekerja. Saat ini biaya perawatan ditanggung

JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi kurang.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : perut merongkol

Kepala : pusing (+), kaku tengkuk (+),

nggliyer(+).

Mata : sklera ikterik (+), konjungtiva pucat (+),

berkunang - kunang (+), pandangan kabur

(-), penglihatan ganda (-),

Hidung : pilek (-), mimisan (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-),mulut kering

(-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-)

sulit berbicara (-), gigi caries (-)

Tenggorokan : sakit menelan (-), gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi : sesak napas (-), nyeri dada (-) batuk (-),

batuk darah (-), mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak

nafas saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mual (+),

muntah (+), nyeri regio epigastrica (-),

perut mbeseseg (-), perut sebah (-),

4

kembung (-), cepat kenyang (-), mudah

haus (-), muntah darah (-).

Sistem Muskuloskeletal : badan lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi

(-), kaku sendi (-), kejang (-)

Sistem Genitourinaria : BAK 5-6 x/hari @ ½-1 gelas belimbing

warna coklat, anyang- anyangen (+),

nyeri saat BAK (+), batu (-), pasir (-).

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),

lemah (-/-)

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak sendi

(-/-), lemah (-/-), bengkak (-/-).

Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-),

kesemutan (-), gelisah (-), mengigau (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Mei 2011

A. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang.

B. Tanda vital Tensi : 140/90mmHg

Nadi : 72x/menit, kuat, isi dan tegangan cukup,

kanan dan kiri simetris.

Respirasi rate : 20x/menit, spontan,

thoracoabdominal.

Suhu : 36,60C per axiller.

Status gizi BB → 45 kg.

TB → 159 cm.

BMI → 17,80 kg/m2

Kesan : status gizi kurang, underweight

C. Kulit Ikterik (+), turgor (-) normal, kulit kering (-),

petechiae (-), anemis (-), spidernevi (-).

5

D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam tidak

mudah dicabut, uban (+), luka (-).

E. Mata Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+),

mata kabur (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

mm / 3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra

(-/-), strabismus (-/-).

F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

gangguan pendengaran (-/-).

G. Hidung Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis

(-/-), fungsi penghidu baik.

H. Mulut Sariawan (-), sianosis (-), gusi berdarah (-),

mukosa basah (-), bibir kering (-), pucat (-),

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-),

luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-), gigi

caries (-).

I. Leher JVP (R+2cm), trakea di tengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-), leher kaku (-).

J. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal

(-), spider nevi (-), sela iga melebar (-),

pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi Iktus kordis teraba di 1cm medial linea

mediaclavicularis sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis

dextra.

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis

dextra.

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal

sinistra.

6

Batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V,

2cm medial, linea medioklavikularis sinistra.

Auskultasi HR : 72 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II

murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop

(-).

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi Statis Simetris.

Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri.

Perkusi Kanan Sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea

medioclavicularis dextra, batas absolut paru-

hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra.

Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru,

ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

Kiri Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru,

ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela

iga tidak melebar, retraksi interkostal (-).

Palpasi Statis Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-).

7

Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba

kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri.

Perkusi Ka / Ki Sonor / sonor.

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-), ronchi

basah kasar (-), ronchi basah halus(-), krepitasi(-).

Kiri Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-), ronchi

basah kasar(-), ronchi basah halus(-), krepitasi(-).

K. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-),

L. Abdomen

Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding thorak,

distended (-), sikatrik (-), caput medusae (-).

Auscultasi Peristaltik (+) menurun.

Perkusi Timpani, pekak alih (-), liver span 7 cm, area

troube timpani.

Palpasi Supel, hepar teraba 5 cm BACD, 3 cm BPX,

berbenjol, tepi tumpul, permukaan keras,

nyeri tekan (+), bruit (-). Lien tidak teraba.

Teraba massa abdomen di regio

hipokondriaka dextra, berdiameter 3 cm,

konsistensi keras, permukaan licin, berbatas

tegas, nyeri tekan, dan bisa digerakkan.

M. Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda radang (-).

N. Ekstremitas

8

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - _ _

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Flat nail - - - -

Spoon nail - - - -

Clubing finger - - - -

Kaku - - - -

Fungsi

motorik5 5 5 5

Fungsi

sensorikNormal Normal Normal Normal

Reflek

fisiologis+2 +2 +2 +2

Reflek

patologis- - - -

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (April 2011)

HEMATOLOGIRUTIN

25/4/2011 28/4/2011 30/4/2011 SATUAN RUJUKAN

Hb 10 9.3 8.5 g/dl 12,0-15,6

HCT 33 27 24 33-45

AL 7.0 7.9 6.3 103/l 4,5-14.5

AT 355 305 218 103/l 150-450

AE 3.93 3.47 3.09 106/l 4.10-5.10

Gol.darahINDEX ERITROSITMCV /um 80,0-96,0

MCH Pg 28,0-33,0

MCHC g/dl 33,0-36,0

RDW % 11,6-14,6

HDW g/dl 2,2-3,2

MPV Fl 7,2-11,1

PDW % 25-65

HITUNG JENIS

Eosinofil % 0,00-4,00

Basofil % 0,00-2,00

Neutrofil % 55,00-80,00

Limfosit % 22,00-44,00

Monosit % 0,00-7,00

LUC % -

Retikulosit % 0.50-1.50

HEMOSTASIS

PT Detik 10 – 15

APTT Detik 20 – 40

INR -

KIMIA KLINIK

SGOT 134 U/L 0 – 35

SGPT 67 U/L 0 – 45

Bil. Total 9.21 mg/dl 0-1.00

Bil. Direk 7.49 mg/dl 0-0.30

Bil. Indirek 1.72 mg/dl 0 - 0.70

Prot Total 5.58 g/dl 6.4 - 8.3

Albumin 2.90 g/dl 3.5 - 5.2

Globulin 2.68 g/dl -

Kreatinin 0.7 0.7 0.7 mg/dL 0,7 - 1,3

9

Ureum 54 56 65 mg/dL < 50

Besi (SI) ug/dl 33-102

TIBC ug/dl 228-428Saturasi Transferin

% 15-45

GDS mg/dl <120

Asam urat 4.1 mg/dl 2.4 - 6.1

LDH u/l 140-300

ELEKTROLIT

Natrium 138 139 mmol/ L 136-145

Kalium 3.7 4.1 mmol/ L 3,3-5,1

Klorida mmol/ L 96-106

Calsium ion 1.06 1.17 mmol/ L 1.17-1.29

SEROLOGI

Ferritin ng/ml 20-200

HbsAg - Negative

2. Hasil Urinalisa tanggal 29 April 2011

Urinalisa 25 April 2011 Satuan Nilai normal

Warna Yellow

Kejernihan Sl. CloudyKimia UrinBJ 1.015 1.015-1025Ph 7.0 4.8-7.8Leukosit 100 /ul (-)Nitrit Positif (-)Protein 75 mg/dl (-)Glukosa Normal mg/dl NormalKeton 50 mg/dl (-)Urobilinogen 4 mg/dl NormalBilirubin 6 mg/dl (-)Eritrosit 250 /ul (-)MikroskopisLeukosit 3.4 /LPB 0-12Leukosit 1 /ul 0-7,4Epitel 3.0 /ul 0,0-3,5Epitel 1 /LBP 0-2Epitel squamous 0-1 /LPK (-)Epitel transisional - /LPK (-)Epitel bulat - /LPK (-)

10

SilinderHyalin 0 /LPK 0-3Granulated 1-2 /LPK NegativeLekosit (-) /LPK NegativeBakteri 0 /ul 0,0-93,0Kristal 0 /ul 0,0-0,0Yeast like cell 0.0 /ul 0,0-0,0Small round cell 1.5 /ul 0,0-0,0Mukus 0.00 /ul 0,0-0,0Sperma 0.0 /ul 0,0-0,0Konduktivitas 15.2 mS/cm 3,0-32,0Lain-lain Eritrosit 30-40 /LBP, benang mukus (+), Bakteri (+++)

3. Hasil Pemeriksaan Jarum Halus FNAB Tgl 26 April 2011

Secara mikroskopis didapatkan sel-sel dari jaringan limfoid, sel-sel radang

dan sel-sel yang menyerupai epitheloid. Latar belakang : eritrosit. Tidak

didapatkan sel ganas. Kesimpulan AJH massa intraabdominal, terdapat proses

radang menahun.

4. Hasil Pemeriksaan USG Tgl 4 Mei 2011

Hepar : Bentuk dan ukuran mengecil, permukaan rata, parenkim

hiperechoik inhomogen, massa/nodul (+), vena porta

normal, ascites (-).

Gall bladder : melebar dengan slude (+), batu (-)

Pankreas : normal

Lien : normal

Ren : ren kanan normal, ren kiri tidak jelas

Diagnosa : - sirosis hepatis

- tidak tampak suatu kista hepar, kesan suatu antral dari

lambung

- tampak massa fine retikuler, nodul

11

IV. RESUME

Sejak 3 minggu SMRS pasien mengeluh perut merongkol di perut bagian

tengah di sekitar pusar, semakin membesar. Benjolan berdiameter 3cm,

konsistensi keras, permukaan licin, berbatas tegas, nyeri tekan, dan bisa

digerakkan. Keluhan disertai mual dan muntah. Muntah 10-15 x/hari @1/2-1

gelas belimbing, cairan kuning dan bercampur sisa makanan. Dijumpai sclera

ikterik (+).

Sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri perut

di kanan atas. Nyeri berkurang dengan posisi miring kanan. Sejak 1 bulan

SMRS riwayat BAB 1-2x/hari @1/2-1 gelas belimbing berwarna kecoklatan,

konsistensi lembek. Pasien mengaku tidak BAB sejak 3 hari SMRS. Pasien

juga mengeluh anyang-anyangen, dan nyeri ketika BAK. BAK 5-6x sehari

@1/2-1 gelas belimbing, berwarna coklat.

Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan lemas, seluruh tubuh, semakin

bertambah bila beraktifitas dan berkurang dengan istirahat, disertai pusing (+).

Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 4 Mei 2011

ditemukan keadaan umum sakit sedang, compos mentis, tekanan darah

140/90mmHg, nadi 72x permenit, suhu 36,6⁰ C per axiller, frekuensi nafas :

20x/menit. Konjungtiva pucat (+/+), pandangan berkunang-kunang, sklera

ikterik (+/+). Palpasi abdomen didapatkan

Hepar teraba 5 cm BACD, 3 cm BPX, berbenjol, tepi tumpul, permukaan

keras, nyeri tekan (+),massa berdiameter 3cm, konsistensi keras, permukaan

licin, berbatas tegas, nyeri tekan, dan bisa digerakkan. Auskultasi abdomen

peristaltik (+) menurun.

Pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia, peningkatan SGOT,

SGPT, bilirubin, protein, albumin, globulin, ureum, dan kraetinin, serta

diumpai proteinuria. Pemeriksaan USG diagnosis sirosis hepatis, tidak tampak

suatu kista hepar, kesan suatu antral dari lambung, dan tampak massa fine

retikuler, nodul.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis1. Perut merongkol

12

2. Mual

3. Muntah

4. BAB coklat lembek

5. Lemas

6. Pusing

7. Mata berkunang-kunang

8. Nafsu makan menurun

9. Anyang-anyangen

10. Nyeri ketika BAK

Pemeriksaan Fisik

11. Konjungtiva palpebra pucat

12. Sklera ikterik

13. Kulit ikterik

14. Massa di hipokondriaka dextra

15. Peristaltik menurun

16. Hipertensi

Pemeriksaan Laboratorium

17. Anemia ringan.

18. Peningkatan SGOT dan SGPT

19. Peningkatan Bilirubin

20. Proteinuria

21. Hipolbuminemia

22. Azotemia

23. Leukosit urin

24. Nitrit (+)

25. Epitel squamous

26. Silinder granulated

27. Pemeriksaan jarum halus FNAB sel jaringan limfoid dan sel-sel radang

28. Pemeriksaan USG dd sirosis hepatis, nodul

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Sirosis hepatis dekompensata Abnormalitas

1,2,3,4,12,13,14,15,18,19,27,28

13

2. Anemia hipokromik mikrositik Abnormalitas 5,7,8,11,17

3. Hipertensi Stage I Abnormalitas 6,16

4. Azotemia Abnormalitas 22

5. Hipoalbuminemia Abnormalitas 21

6. Klinis ISK Abnormalitas 9,10,20,23,24,25,26

VII. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I. Sirosis Hepatis Kompensata Child Pugh C

Assesment : komplikasi hepatoma

Ip Dx : SPE, fibroscan, biopsi

Ip Tx : -Bed Rest tidak total

-Diet hepar 1700 kkal

- Inf. RL 16 tpm

-Inf. Aminovel 300cc 20tpm

-Curcuma 3x1

Ip Mx : SGOT, SGPT, alkali fosfatase, gamma GT, albumin,

globulin, bilirubin direk, bilirubin indirek, bilirubin total

Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien penyakit dan komplikasinya

Problem II. Hipertensi Stage I

Ass. : Komplikasi : retinopati hipertensi

nefropati hipertensi

Periperal Artery Disease

Hipertensi Heart Disease

Ip.Dx : funduskopi, mikroalbuminuria, EKG, thorax PA, urin rutin

IpTx : -Diet rendah garam kurang dari 5 g/hari

-Captopril 3x12,5 mg

IpMx : KUVS

IpEx : Edukasi untuk latihan jasmani, dan mengurangi garam

Problem III. Anemia hipokromik mikrositik

Assesment : Etiologi dd Penyakit Kronis : Sirosis Hepatis

Defisiensi Besi

14

Ip Dx : SI, TIBC, Feritin, GDT

Ip Tx : -Transfusi PRC 1 colf

Ip Mx : Hb, AE, Hct post transfusi

Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya

Problem IV. Azotemia

Ass : etiologi dd AKI

Acute on CKD

IpDx : USG urologi

IpTx : Inf. NaCl 0,9% 20tpm

IpMx : Balance Cairan, ureum, creatinin ulang

IpEx : Edukasi tentang penyakitnya

Problem V. Hipoalbuminemia

Assesment : Sekunder problem sirosis hepatis

intake kurang

Ip Dx : SPE

Ip Tx : Inf. Albumin 20% 100 ml

Ip Mx : albumin post koreksi

Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Problem VI. Klinis ISK

Assesment : etiologi

Ip Dx : kultur urin, tes sensitivitas antibiotik

Ip Tx : -

Ip Mx : AL, urin rutin

Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

upaya pencegahannya

15