Perbandingan Tes Mallampati Pada Posisi Terlentang Dan Tegak

Dan Tanpa Fonasi Dalam Memprediksi Sulit Laringoskopi Dan

Intubasi: Sebuah Studi Prospektif

Zahid Hussain Khan, Shahram Eskandari, Mir Saeed Yekaninejad1Department of Anesthesiology and Intensive Care, Imam Khomeini Medical Center,

1Department of Epidemiology and Biostatistics, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

Latar Belakang dan Tujuan: ventilasi Sulit dan intubasi telah diakui sebagai

pelopor dari kerusakan otak hipoksia selama anestesi. Untuk mengatasi kejadian

bencana selama anestesi, penilaian terhadap saluran napas sebelum induksi adalah

sangat penting. Kami merancang penelitian ini untuk membandingkan efek dari

fonasi pada tes Mallampati dalam posisi terlentang dan tegak terhadap tes tradisional

digunakan tanpa fonasi dalam melayani memprediksi laringoskopi yang sulit dan

intubasi.

Bahan dan Metode: Pada penelitian cross-sectional ini, 661 pasien berusia

16-60 tahun direkrut sepanjang tahun 2011 sampai 2012. Mallampati tes dilakukan

pada pasien dengan dan tanpa fonasi baik posisi duduk dan terlentang. Seorang

pengamat kemudian melakukan laringoskopi dan intubasi. Intubasi sulit dinilai sesuai

dengan Cormack- Lehane Grading Analisis scale.Statistical Digunakan: ukuran

statistik diagnostik untuk masing-masing empat situasi - sensitivitas, spesifisitas, nilai

prediksi positif dan negatif dan akurasi - dihitung.

Hasil: Dalam penelitian ini, 28 pasien (4,2%) memiliki laringoskopi sulit dan

sembilan pasien (1,4%) memiliki intubasi sulit. Disana ada tidak ada perbedaan

dalam sensitivitas tes Mallampati dalam hal prediksi laringoskopi dan intubasi dalam

empat yang berbeda posisi, namun posisi tegak bersama dengan fonasi memiliki

kekhususan tertinggi. Nilai prediksi negatif adalah di atas 95% di semua posisi;

Namun, nilai prediksi positif adalah yang tertinggi dalam posisi terlentang bersama

dengan fonasi.

Kesimpulan: Berdasarkan hasil kami, posisi terlentang bersama dengan

fonasi memiliki korelasi terbaik diprediksi laringoskopi sulit dan intubasi. Kami

selanjutnya menyimpulkan fonasi yang secara signifikan meningkatkan kelas

Mallampati pada posisi terlentang dibandingkan dengan posisi tegak.

Kata kunci: Kelas Cormack - Lehane, Intubasi sulit, Tes Mallampati, Posisi duduk,

Posisi terlentang

PENGANTAR

Kesulitan intubasi laringoskopi yang tidak diantisipasi telah menjadi perhatian

utama bagi ahli anestesiologi, dan berkisar kejadian mulai dari 0,05% sampai 18%.

[1-5] Kegagalan untuk mempertahankan kepatenan dari jalan napas setelah induksi

anestesi dapat mengakibatkan malapetaka, seperti kerusakan otak ireversibel dan

kematian. [4-7] Mallampati et al. [8] menyarankan tes skrining sederhana untuk

kesulitan penilaian jalan napas yang banyak digunakan saat ini dalam bentuk yang

dimodifikasi diperkenalkan oleh Samsoon dan Young. [5] Beberapa penulis

menemukan perbedaan yang cukup besar ketika menggunakan uji Mallampati (MT),

beberapa di antaranya dapat dikaitkan dengan pelaksanaan tes. [9] Sebab Mallampati

et al. [8] dalam makalahnya tidak merinci apakah pasien harus fonasi atau tidak,

kemudian, fonasi telah terbukti mempengaruhi pengklasifikasian. Karena fakta bahwa

tak ada jelas ke arah eksis mengenai pemanfaatan atau non-pemanfaatan dari fonasi

pada saat hasil tes, kami mendesain penelitian ini untuk menguji hipotesis kami

bahwa tes Mallampati bisa juga dilakukan dalam posisi terlentang tanpa fonasi

dengan hasil yang sama baik. Dalam hal ini, kami membandingkan efek fonasi dan

tidak ada fonasi pada tes Mallampati pada posisi terlentang dan tegak dalam upaya

untuk hasil yang terbaik pada keadaan untuk penilaian tes Mallampati dalam

memprediksi kesulitan dalam laringoskopi dan intubasi.

BAHAN DAN METODE

Dalam penelitian cross-sectional ini, 661 pasien berusia 16-60 tahun yang

direkrut sepanjang tahun 2011 hingga 2012. Etis persetujuan dibebaskan oleh komite

etika institut kami sebagai keamanan tanpa intervensi melanggar hak pasien yang

dilibatkan; Namun, semua pasien yang memberikan persetujuan tertulis dimasukkan

pada penelitian. Kriteria inklusi terdiri dari semua pasien yang dijadwalkan menjalani

intubasi endotrakeal selama anestesi umum. Pasien masuk dalam penelitian tanpa

randomisasi dari posisi karena setiap pasien harus mengalami semua empat situasi.

Kriteria eksklusi meliputi kelas ASA tinggi dari II, urgensi dari situasi, wajah, mulut,

tenggorokan dan anomali jalan napas, kehamilan dan intubasi sadar.

Kelas Mallampati dilakukan penilaian dengan kepala pada ekstensi penuh,

mulut terbuka lebar dan lidah diekstrusi pada posisi tegak dengan dan tanpa fonasi,

dan sekali lagi pada posisi terlentang dengan fonasi dan tanpa adanya fonasi.

Sedangkan melakukan M.T. pada posisi terlentang, kepala ditempatkan pada bantal

yang dapat meninggikan kepala kurang lebih 10 cm atas permukaan mendatar.

Struktur orofaringeal pada setiap dari empat kategori yang diklasifikasikan sebagai

berikut: [10]

Kelas 0: Kemampuan untuk membayangkan setiap bagian dari epiglotis pada

mulut terbuka.

Kelas I: Palatum molle, tenggorokan, uvula dan dinding terlihat.

Kelas II: Palatum molle, tenggorokan dan uvula terlihat.

Kelas III: Palatum molle dan pangkal uvula terlihat.

Kelas IV: Palatum molle tidak tampak sama sekali.

Kelas Mallampati 0, I dan II yang dinyatakan mudah dan kelas III dan IV dianggap

sulit.

Selama intubasi, seorang pengamat dengan setidaknya 5 tahun pengalaman

dalam anestesi klinis dinilai kelas laringoskopi menurut Cormack - gradasi Lehane

(CLG) [11] skor sebagai berikut:

Grade I: Tampilan utuh glotis

Kelas II: Tampak sebagian glotis adalah aritenoid

Kelas III: Hanya epiglotis yang terlihat

Kelas IV: Tak satu pun glotis atau epiglotis akan terlihat

Skor CLG I dan II diklasifikasikan sebagai intubasi mudah sedangkan nilai III

dan IV diklasifikasikan sebagai intubasi sulit. Jika tiga usaha yang gagal untuk

menyediakan tampilan glotis yang baik, langkah-langkah alternatif untuk intubasi

telah dimulai, seperti penggunaan bougie atau menggunakan fiberscope. Seorang

pasien yang disebut sebagai kasus intubasi sulit jika insersi tabung membutuhkan

lebih dari 10 menit dan / atau diperlukan lebih dari tiga upaya oleh ahli anestesi yang

berpengalaman. [12]

Protokol anestesi adalah sama untuk semua pasien dan terdiri dari midazolam

0,03 mg / kg dan fentanil 2 μ / kg sebagai obat premedikasi, dosis induksi sodium

thiopental di kisaran 3-5 mg / kg dan 0,5 mg / kg atracurium untuk relaksasi otot

rangka. Laringoskopi dengan berikutnya intubasi dicoba ketika kereta empat

stimulasi menunjukkan hilangnya kedutan kedua.

Data dianalisis dengan menggunakan SPSS versi 18.00. Untuk data

kuantitatif, maksimum, minimum dan rata-rata ± SD dan untuk data kualitatif, jumlah

(persentase) dilaporkan. Uji Chi-square digunakan untuk menghubungan antara

variabel kualitatif. Persetujuan Kappa, sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif

dan negatif dan akurasi yang dihitung untuk setiap situasi. Sebuah P-value <0,05

adalah dianggap signifikan.

HASIL

Kesulitan dalam laringoskopi ditemukan di 28 (4,2%) dari pasien, dan

sembilan (1,4%) pasien ditemukan memiliki kesulitan intubasi.

Data demografi pasien digambarkan dalam Tabel 1.

Sensitivitas (Se), Spesifisitas (Sp), Positif prediktif Nilai (PPV) dan Nilai

prediktif negatif (NPV) dari Tes Mallampati selama posisi yang berbeda yang dinilai

selama laringoskopi mengungkapkan kappa terbaik di kedua posisi tegak dan

terlentang dengan fonasi menyertainya.

Seperti digambarkan dalam Tabel 3, Se, Sp dan NPV yang tertinggi dalam

posisi tegak tanpa fonasi dibandingkan dengan posisi lain.

Kami menemukan bahwa tes Mallampati baik selama laringoskopi dan selama

intubasi hasil yang baik di kedua posisi terlentang dan tegak tanpa fonasi dan

menoreh tertinggi Se, sedangkan Se ini lebih rendah bila fonasi dicoba oleh pasien di

posisi kata [Tabel 2 dan 3].

Tes memiliki Sp tertinggi kedua selama laringoskopi dan selama intubasi di

posisi kedua tegak dan terlentang dengan fonasi, tetapi ditemukan terendah di kedua

posisi terlentang dan tegak tidak disertai dengan fonasi [Tabel 2 dan 3].

Sp ditemukan menjadi tinggi dan dapat diterima di semua posisi berbeda,

namun angka tertinggi terlihat bersama fonasi.

PPV di kedua posisi dan situasi rendah.

Di sisi lain, NPV yang diuji pada semua empat situasi di atas 95%, dan

memiliki korelasi yang baik dengan tes perjanjian (kappa). Namun, tes kesepakatan

kappa mengungkapkan bahwa korelasi terbaik adalah di ditambah terlentang fonasi

dan posisi ditambah fonasi tegak. Perjanjian kappa untuk uji Mallampati di berbagai

posisi dan status bisa mengungkapkan bahwa korelasi terbaik berada di posisi tegak

dengan fonasi dan posisi terlentang dengan fonasi. Korelasi tertinggi adalah dengan

posisi terlentang ditambah fonasi di prediksi kesulitan laringoskopi dan intubasi,

tetapi, dibandingkan dengan yang situasi lain, korelasi tidak signifikan.

Perjanjian kappa mengenai Se, Sp, PPV dan NPV di semua posisi yang

berbeda untuk laringoskopi dan intubasi mengenai variabel lain seperti usia jenis

kelamin, kelas ASA, Indeks massa tubuh (BMI) dan penyakit seperti diabetes dan

rheumatoid arthritis gagal menunjukkan perbedaan yang signifikan (P> 0,05).

Penelitian ini menunjukkan bahwa kelas Mallampati yang tertinggi pada

fonasi telentang menyebabkan perbaikan dalam Kelas Mallampati, yaitu mengubah

kelas yang tinggi ke kelas bawah.

DISKUSI

Faktor anatomi dan karakteristik yang cukup penting dalam memprediksi

kesulitan dalam intubasi tetapi memiliki keterbatasan karena variabilitas mereka dari

satu orang ke orang lain dan pada orang yang sama pada periode yang berbeda dari

kehidupan. Ini variabilitas interobserver telah dianggap sebagai besar pembatasan

klasifikasi Mallampati. Makalah dari Mallampati et al [8] tidak secara eksplisit

menyebutkan apakah pasien harus fonasi sementara tes sedang dilakukan atau tidak;

kemudian, telah diamati bahwa fonasi mempengaruhi klasifikasi. Lewis et al. [13]

menemukan bahwa hasil Klasifikasi Mallampati lebih direproduksi ketika lidah

menonjol selama fonasi. Sebaliknya, Studi lain telah melaporkan bahwa tersedak atau

fonasi menunjukan pergerakan yang tak terduga dari faring dan harus karenanya

dihindari karena dapat menghalangi pandangan.[9,11,13-16]

Dalam penelitian ini, tes Mallampati jika dibandingkan dengan paparan

laringoskopi dan intubasi mendapat Se tertinggi pada posisi terlentang ditambah

situasi tanpa fonasi dan posisi tegak ditambah situasi tanpa fonasi. Sp tertinggi di lain

pihak terlihat pada posisi tegak ditambah fonasi dan posisi telentang ditambah fonasi.

Terendah Se ditemukan pada posisi tegak ditambah fonasi dan Sp terendah terlihat

pada posisi tegak ditambah ada fonasi dan posisi terlentang ditambah ada fonasi.

Temuan kami menunjukkan bahwa tes Mallampati benar menggambarkan

kesulitan intubasi pada saat tes dilakukan tanpa fonasi. Selama fonasi, jumlah false-

negatif meningkatkan atau, dengan kata lain, tes keliru menggambarkan sebuah

peningkatan jumlah intubasi mudah yang sebenarnya sulit. Hal ini akan menyebabkan

peningkatan kecemasan antara ahli anestesi pada kesulitan intubasi akan diperkirakan

sebagai intubasi mudah. Temuan kami menguatkan dengan bahwa dari penelitian lain

[13-16] menyatakan bahwa yang tersedak atau fonasi mempengaruhi kelas

Mallampati dan seharusnya dihindari. Temuan ini kontras dengan Lewis et al., [13]

yang menemukan bahwa fonasi tidak mempengaruhi akurasi keseluruhan tes

Mallampati. [17] Tram et al. Gagal menemukan signifikan perbedaan klasifikasi

Mallampati di posisi terlentang dan tegak. Variasi tersebut dalam melakukan Tes

Mallampati dapat berkontribusi untuk beberapa heterogenitas yang hasil terlihat

dalam tinjauan sistematis.

Penelitian oleh Singhal et al. [18] menunjukkan bahwa variasi dalam posisi

pasien dapat mempengaruhi kelas Mallampati, dan menemukan bahwa skor

Mallampati ditingkatkan oleh satu atau dua kelas dalam posisi terlentang daripada

posisi tegak. Bindra et al. [19] dalam penelitian mereka menunjukkan bahwa fonasi

secara signifikan meningkatkan kelas Mallampati dan perubahan dari posisi tegak ke

terlentang hanya bisa menghadirkan perubahan yang sangat kecil pada tampilan

orofaringeal. Temuan kami juga mengungkapkan bahwa ada perbaikan dalam kelas

Mallampati pada posisi terlentang dengan fonasi dan kelas yang lebih tinggi diubah

menjadi kelas bawah.

PPV ditemukan rendah di semua posisi; namun, dibandingkan dengan posisi

lain, itu dapat diabaikan lebih tinggi pada terlentang ditambah fonasi posisi. Terdapat

probabilitas sangat rendah bahwa tes akan terbukti menjadi dapat diandalkan dalam

memprediksi kesulitan dalam intubasi, dan ini sesuai dengan beberapa penelitian

[5,14,15,20] dilakukan sejauh ini. NPV yang telah tinggi dalam seluruh empat situasi.

Hal ini bisa pastikan bahwa tes akan terbukti menjadi nilai dalam memprediksi

intubasi mudah dan, terkait variabel ini, orang bisa bergantung pada validitasnya.

Dalam penelitian ini, Se, Sp, PPV dan NPV pada seluruh Mallampati posisi

tes dan situasi memperlihatkan koefisien kappa sesuai dalam penilaian pada

laringoskopi dan intubasi. Kappa terbaik, bagaimanapun, terlihat pada posis tegak

ditambah fonasi dan terlentang ditambah keadaan fonasi. Juga, level tertinggi kappa

terlihat pada posisi terlentang bersama dengan fonasi. Tapi, perbedaan keseluruhan

antara empat tes Mallampati situasi untuk kappa tidak signifikan.

Penelitian kami menunjukkan bahwa Se, Sp, PPV dan NPV pada semua posisi

tes Mallampati memiliki koefisien kappa sesuai dalam penilaian pada laringoskopi

dan intubasi sehubungan dengan variabel lain seperti jenis kelamin, usia, kelas ASA,

BMI dan hidup bersama penyakit seperti diabetes mellitus dan arthritis arthritis gagal

menunjukkan perbedaan yang signifikan.

Penelitian kami mendukung hipotesis kami bahwa fonasi mempengaruhi

Kelas Mallampati dan, untuk mencegah negatif Mallampati palsu, tampaknya kelas

Mallampati bisa mengambil hasil yang terbaik jika dilakukan tanpa fonasi. Dengan

kata lain, pasien yang tidak fonasi memiliki Se yang lebih tinggi. Dibandingkan

dengan tegak posisi tanpa fonasi, Se tes ini sama tingginya pada posisi terlentang, hal

ini memberikan kepercayaan kepada klaim kita bahwa tes akan terbukti menjadi nilai

pada pasien yang tidak dapat menerapkan postur tegak.

Terlepas dari keterbatasan dalam melakukan tes Mallampati, tidak ada

keterbatasan lainnya. Namun, kami menganggap bahwa mungkin ada beberapa di

antara orang tua yang mungkin akan gagal mengikuti arah, yang mengarah ke hasil

yang salah.

KESIMPULAN

Temuan kami menunjukkan bahwa kelas Mallampati ini tinggi pada

posisi terlentang dan bahwa kelas Mallampati telah meningkat pada posisi terlentang

ditambah dengan fonasi. Tes memiliki hasil buruk dalam memperkirakan kesulitan

dalam laringoskopi dan intubasi dan memiliki hasil positif-palsu dan negatif palsu

tinggi. Selain itu, tes dilakukan pada posisi terlentang bersama fonasi memiliki kappa

yang lebih baik dan persetujuan dalam menentukan kesulitan dalam laringoskopi dan

intubasi.

REFERENCES

1. Shiga T, Wajima Z, Inouo T, Sakamoto. A Predicting difficult intubation in

apparently normal patients: A meta analysis of bedside screening test

performance. Anesthesiology 2005;103:429-37.

2. Tse JC, Rimm EB, Hussain. A. Predicting difficult endotracheal intubation in

surgical patients scheduled for general anesthesia: A prospective blind study.

Anesth Analg 1995;81:254-8.

3. Benumof JL. Management of the difficult adult airway. With special emphasis

on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991;75:1087-110.

4. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of

emergency airway management in critically ill adults. A prospective

investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology 1995;82:367-76.

5. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: A retrospective study.

Anaesthesia 1987;42:487-90.

6. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in

anesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1990;72:828-33.

7. Rose DK, Cohen MM. The airway: Problems and predictions in 18,500

patients. Can J Anaesth 1994;41:372-83.

8. Mallampati SR, Gatt SP, Guigino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, et

al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study.

Can Anaeth Soc J 1985;32:429-34.

9. Oates JD, Oates PD, Pearsall FJ, McLeod AD, Howie JC. Phonation affects

Mallampati class. Anesthesia 1990;45:984.

10. Khan ZH. Airway assessment: a critical appraisal. In: Khan ZH, ed. Airway

Management. Heidelberg: Spriger International Publishing, 2014. p. 15-32.

11. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia

1984;39:1105-11.

12. Benumof JL. The ASA difficult airway algorithm: New thoughts

considerations. Annual refresher course lectures. Par Ridge, IL, USA: Am Soc

Anesthesiologists 1997;241:1-7.

13. Lewis M, Karamati S, Benumof JL, Berry CC. What is the best way to

determine oropharyngeal classification and mandibular space length to predict

difficult laryngoscopy? Anaesthesiology 1994;81:69-75.

14. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991;46:1005-8.

15. Jacobsen J, Jensen E, Waldau T, Poulsen TD. Preoperative evaluation of

intubation conditions in patients scheduled for elective surgery. Acta

Anaesthesiol Scand 1996;40:421-4.

16. Wilson ME, John R. Problems with the Mallampati sign. Anaesthesia

1990;45:486-7.

17. Tham EJ, Gildersieve CD, Sanders LD, Mapleson WW, Vaughan RS. Effects

of posture, phonation, and observer on Mallampati classification. Br J

Anaesth 1992;68:32-8.

18. Singhal V, Sharma M, Prabhakar H, Ali Z, Singh GP. Effect of posture on

mouth opening and modified Mallampati classification for airway assessment.

J Anesth 2009;23:463-5.

19. Bindra A, Prabhakar H, Singh GP, Ali Z, Singhal V. Is the modified

Mallampati test performed in supine position a reliable predictor of difficult

tracheal intubation? J Anesth 2010;24:482-5.

20. Lee A, Fan LT, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review

(meta analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult

airway. Anesth Analg 2006;102:1867-78.