Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:

IN ADIUVANTEIN ADIUVANTEL. Del Mastro, G. Tuccari

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:IN ADIUVANTE

Diagnostica per immagini

Chirurgia

Radioterapia

Terapie sistemiche:

– Terapia ormonale

– Chemioterapia adiuvante

Follow-up

Raccomandata la refertazione secondi i criteri BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System)

Le categorie riflettono il livello di sospetto di malignità da parte del radiologo

Riscontrata un’alta correlazione delle categorie con la probabilità di diagnosi

Diagnostica per immagini

CATEGORIA DIAGNOSI NOTE

0 Incompleta Informazioni insufficienti. Necessario f-u radiologico

1 Negativa Raccomandato screening di routine

2 Benignità Reperto benigno. Screening di routine

3 Probabilmente benigno Elevata probabilità di benignità. F-u a breve termine

4 Anormalità sospetta Alta Probabilità di malignità (fino al 94%).

5 Elevato sospetto di malignità

Elevata probabilità di malignità (≥ 95%)

6 Diagnosi cito-istologica Malignità accertata

Diagnostica per immagini

Indagine di prima scelta: mammografia bilaterale, eventualmente integrata da ecografia

RMN (non sostituisce mammografia ed eco):– Identificazione di tumore primitivo in pz con provato

adenocarcinoma a livello dei linfonodi ascellari con mammografia ed eco negativi (TxN1-3)

– In pazienti con ca mammario e mammella densa per valutazione di estensione di malattia

– Identificazione di estensione del tumore e multicentricità in pz con mammella densa o in pz con ca mammario localmente avanzato

– Fortemente indicata in pz con provata mutazione genetica BRCA e/o forte storia familiare

Diagnostica per immagini

Se cito-istologia positiva, la valutazione generale della pz deve comprendere:

– Anamnesi con raccolta dei possibili fattori correlati al ca

mammario (familiarità, gravidanze, età alla prima gravidanza, età

al menarca, età alla menopausa, precedenti terapie ormonali,

allattamento, fumo, alcolici)

– Esame obiettivo

– Emocromo, test di funzionalità epatica e renale, fosfatasi alcalina

– Esami di stadiazione (scintigrafia ossea, TAC torace-addome-

pelvi o ECO addome-pelvi) - di routine se stadio ≥ IIA

Carcinoma della mammella

VISITA AMBULATORIALE

MX (BI-RADS 3-5)

ECO MAMM (BI RADS 3-5)

RM MAMM. (BI-RADS 3-5)

=S.C. ANATOMIA E CITOISTOOGIA .PAT.

= S.C. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

CITO-ISTOLOGIA POSITIVA CITO-ISTOLOGIA NEGATIVA

STADIAZIONE

SCINTIGRAFIA SCHELETRICA

TC MULTISTRATO TORACO ADDOMINALE

MAL. CANDIDABILE A

CHIRURGIA CONSERVATIVAMALATTIA DISSEMINATA

MAL. NON CANDIDABILE A

CHIRURGIA CONSERVATIVA

CLINICAMENTE N+ CLINICAMENTE N0

REFERTAZIONE CITOLOGICA(European Guidelines for Quality Assurance

in Mammography Screening)

C1: inadeguato

C2: benigno/negativo

C3: atipico/probabilmente benigno

C4: sospetto/probabilmente maligno

C5: maligno/positivo

Prelievo con ago - Prelievo con ago - istologiaistologia

Prelievo con ago - Prelievo con ago - istologiaistologia

L’agobiopsia con aghi di L’agobiopsia con aghi di grosso calibro 14G/11G o grosso calibro 14G/11G o

“core biopsy” deve “core biopsy” deve essere riservata ai casi essere riservata ai casi

con: con:

L’agobiopsia con aghi di L’agobiopsia con aghi di grosso calibro 14G/11G o grosso calibro 14G/11G o

“core biopsy” deve “core biopsy” deve essere riservata ai casi essere riservata ai casi

con: con: • agoaspirati inadeguati, atipie dubbie agoaspirati inadeguati, atipie dubbie

(C3-C4)(C3-C4), discrepanza tra , discrepanza tra radiologo/patologoradiologo/patologo

• caratterizzazione istologica caratterizzazione istologica (istotipo, (istotipo, grado, invasività)grado, invasività) e biologica e biologica

• agoaspirati inadeguati, atipie dubbie agoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4)(C3-C4), discrepanza tra , discrepanza tra radiologo/patologoradiologo/patologo

• caratterizzazione istologica caratterizzazione istologica (istotipo, (istotipo, grado, invasività)grado, invasività) e biologica e biologica

2.2 Diagnosi intra-2.2 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria

2.2 Diagnosi intra-2.2 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria

• Accordi preventivi con il chirurgo e il radiologo per lesioni non palpabili e/o con microcalcificazioni all’esame mammografico.

• Posizionamento di repere metallico.

• Il campione in ogni caso deve pervenire integro evitando sezioni in sala operatoria o prelievi per indagini biochimiche.

2.3 Diagnosi intra-2.3 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria

2.3 Diagnosi intra-2.3 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria

Lesioni non palpabili possono Lesioni non palpabili possono andare perdute o subire andare perdute o subire artefatti, con compromissione artefatti, con compromissione della corretta diagnosidella corretta diagnosi

- foci di carcinoma duttale in situfoci di carcinoma duttale in situ- carcinoma microinvasivocarcinoma microinvasivo

Lesioni non palpabili possono Lesioni non palpabili possono andare perdute o subire andare perdute o subire artefatti, con compromissione artefatti, con compromissione della corretta diagnosidella corretta diagnosi

- foci di carcinoma duttale in situfoci di carcinoma duttale in situ- carcinoma microinvasivocarcinoma microinvasivo

2.4 Diagnosi intra-2.4 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria

2.4 Diagnosi intra-2.4 Diagnosi intra-operatoriaoperatoria

Lesioni di piccole dimensioni a Lesioni di piccole dimensioni a difficile interpretazione specie in difficile interpretazione specie in esame estemporaneoesame estemporaneo

• iperplasia duttale atipicaiperplasia duttale atipica• radial scarradial scar• proliferazioni papillariproliferazioni papillari

Lesioni di piccole dimensioni a Lesioni di piccole dimensioni a difficile interpretazione specie in difficile interpretazione specie in esame estemporaneoesame estemporaneo

• iperplasia duttale atipicaiperplasia duttale atipica• radial scarradial scar• proliferazioni papillariproliferazioni papillari

Dati macroscopici ed istologici Dati macroscopici ed istologici da riportare nell’esame intra-da riportare nell’esame intra-

operatoriooperatorio

Dati macroscopici ed istologici Dati macroscopici ed istologici da riportare nell’esame intra-da riportare nell’esame intra-

operatoriooperatorio •dimensioni del tumore, in caso di

biopsia escissionale o nodulectomia

•distanza minima della neoplasia dai margini di resezione chirurgica

•istotipo

•eventuale associazione di carcinoma intraduttale

3.1 Diagnosi post-3.1 Diagnosi post-operatoria operatoria

3.1 Diagnosi post-3.1 Diagnosi post-operatoria operatoria

L’invio del pezzo operatorio al L’invio del pezzo operatorio al laboratorio di anatomia patologica laboratorio di anatomia patologica deve seguire canoni ben definiti:deve seguire canoni ben definiti:

L’invio del pezzo operatorio al L’invio del pezzo operatorio al laboratorio di anatomia patologica laboratorio di anatomia patologica deve seguire canoni ben definiti:deve seguire canoni ben definiti:

• non sezionare il materiale in sala non sezionare il materiale in sala operatoriaoperatoria• orientare il pezzo con posizionamento di orientare il pezzo con posizionamento di repererepere• adeguate condizioni di fissazione adeguate condizioni di fissazione • tempi rapidi di trasferimento tempi rapidi di trasferimento

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:IN ADIUVANTE

Diagnostica per immagini

Chirurgia

Radioterapia

Terapie sistemiche:

– Terapia ormonale

– Chemioterapia adiuvante

Follow-up

Chirurgia conservativa (tumorectomia) se:– Dissezione ascellare di I e II livello in presenza di linfonodi positivi

alla diagnosi

– Stadiazione con tecnica del linfonodo sentinella se linfonodi clinicamente negativi alla diagnosi

– Se linfonodo sentinella positivo o mancata identificazione del linfonodo sentinella dissezione ascellare di I e II livello

In alternativa alla chirurgia conservativa mastectomia radicale con stadiazione chirurgica dell’ascella ± ricostruzione

CHIRURGIA

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:IN ADIUVANTE

Diagnostica per immagini

Chirurgia

Radioterapia

Terapie sistemiche:

– Terapia ormonale

– Chemioterapia adiuvante

Follow-up

RADIOTERAPIA

Radioterapia dopo chirurgia conservativa:– Radioterapia della mammella residua con boost a livello del letto

tumorale

– Se in presenza di ≥ 4 linfonodi metastatici è indicata la

radioterapia anche a livello sovraclaveare

– Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna

RADIOTERAPIA

Radioterapia dopo mastectomia radicale:– Se in presenza di ≥ 4 linfonodi ascellari positivi è indicata la

radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare.

Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna

– Se in presenza di 1-3 linfonodi positivi considerare la radioterapia

della parete toracica e della regione sovraclaveare. Considerare

la radioterapia della catena mammaria interna

– Se in presenza di linfonodi negativi ma T > 5cm o con margini

positivi, indicata la radioterapia della parete toracica. Considerare

la radioterapia della catena mammaria interna

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Diagnostica per immagini

Chirurgia

Radioterapia

Terapie sistemiche:

– Terapia ormonale

– Chemioterapia adiuvante

Follow-up

Adjuvant therapy decision making

Baseline risk assessment– Prognostic factors

• Age• T size• N• Histologic grade• HER2• Ki-67 (?)• ER (?)

Expected benefit of therapy– Predictive factors

• ER -> endocrine therapy/CT?

• HER2 -> Trastuzumab

Chemotherapy benefit: no reliable predictive factors

TERAPIE SISTEMICHE

Terapia ormonale:– Tutte le pz con recettori ormonali positivi (ER e/o PgR)

– Post-menopausa: inibitore delle aromatasi come terapia iniziale

o dopo 2-3 anni di tamoxifene

– Pre-menopausa: tamoxifene ±LH-RH analoghi

– Durata del trattamento: 5 anni

– La terapia ormonale va iniziata al termine del trattamento

chemioterapico (se previsto)

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:IN ADIUVANTE

Diagnostica per immagini

Chirurgia

Radioterapia

Terapie sistemiche:

– Terapia ormonale

– Chemioterapia adiuvante

Follow-up

Chemioterapia adiuvante:– Tutte le pz con rischio medio-alto di ricaduta, secondo i

seguenti parametri:

• Linfonodi ascellari positivi

• T > 2 cm

• Grading 2-3

• Età < 35 anni

• Recettori ormonali negativi

• Iperespressione/amplificazione di HER2

– Può essere evitata in pz a basso rischio: T < 2 cm, Grading 1, età > 35 anni, HER2 negativo

TERAPIE SISTEMICHE

Trattamento chemioterapico in adiuvante:

– Polichemioterapia con atracicline

– Nelle pz con linfonodi ascellari positivi comprendere anche i

taxani

– Durata minima: 4-6 mesi

– Nelle pazienti con iperespressione/amplificazione di HER2:

trattamento adiuvante con trastuzumab concomitante ai taxani

o dopo chemioterapia

– Durata totale trastuzumab: 1 anno

TERAPIE SISTEMICHE

Malattia candidata a chirurgia conservativa

N+N-

ER+, PgR+

e HER2-

ER-, PgR-o HER 2+

ER-, PgR-ER+, PgR+

Pre-menopausa

Pre-menopausa

Pre-menopausa

Post-menopausa

Post-menopausa

Post-menopausa

e pT<2 cm e G1 e età ≥ 35 anni

o pT>2 cm o G2-3 o età < 35 anni

OT ADIUVANTE

NULLA

NULLA

OT ADIUVANTE

TRASTUZUMAB x 18

Chemioterapiaadiuvante

RT Mammella +/- linfonodi loco-reg.

HER 2+

HER 2- FOLLOW-UP

Chemioterapiaadiuvante

= ONCOLOGIA MEDICA

= RADIOTERAPIA

= SENOLOGIA CHIRURGICA

= ANAT. E CITO-ISTOOGIA PAT.

Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

RIS

CH

IO

ME

DIO

RIS

CH

IO B

AS

SO

OT ADIUVANTE

Chemioterapiaadiuvante

+/-OT ADIUVANTE

OT ADIUVANTE

= ONCOLOGIA MEDICA

PAZIENTI

PREMENOPAUSALI

PAZIENTI

POSTMENOPAUSALI

TAM x 5 aa

±

LH-RHa x 2-5 aa

Inibitore aromatasi

x 5 anni

TAM x 2-3 anni ->

Inibitore aromatasi x 3-2

Ormonoterapia adiuvante

Percorsi diagnostico-terapeutici integrati:IN ADIUVANTE

Diagnostica per immagini

Chirurgia

Radioterapia

Terapie sistemiche:

– Terapia ormonale

– Chemioterapia adiuvante

Follow-up

Decisione sui trattamenti sistemici

Ki 67??

FOLLOW-UP

1°-3° ANNO

Primo controllo: 6-12 mesi post RT 4°-5°

ANNOOltre il

5° ANNO

Ogni 3-6 mesi

Ogni anno

Ogni 6-12 mesi

Controllo annuale

TRATTAMENTI

TRATTAMENTI SISTEMICI

LOCOREGIONALI

MX VISITA

ONCOLOGICA

FOLLOW-UP

Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

Obiettivi lavoro gruppo adiuvante

Triple negative

– Caratterizzazione sulla base dell’istotipo

Significato clinico-biologico dei tumori ER-/PgR+

Ruolo prognostico di HER2 in T< 1 cm, non G3, RO+