LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

KARSINOMA MAMMAE

PENGERTIAN

Carsinoma Mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya

sel pada jaringan mammae yang tidak normal / abnormal yang terbatas yang

bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ke tempat sekitar jaringan

mammae yang banyak mengandung banyak pembuluh limfa dan meluas dengan

cepat dan segera bermetastase.

Penyakit kanker payudara / mammae adalah penyakit keganasan yang

berasal dari struktur parnchim payudara. Paling banyak berasal dari epitel duktus

laktiferus (70%), epitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan

oot dan dan kulit payudara. Kanker payudara / mammae tumbuh lokal ditempat

semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran

sitemik) ke organ vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.

ETIOLOGI

Korsinoma mammae secara posti tidak diketahui penyebabnya tapi

pencetus yang sering disebabkan oleh esterogen yang lebih dikenal esterogen

denpendent mengandung eseptor yang mengikat estradid, suatu tipe esterogen

yang pertumbuhannya dirangsang dirangsang oleh esterogen, karena reseptor ini

tidak muncul pada jaringan payudara yang normal.

TANDA-TANDA GEJALA

Tanda tanda gejala paling dini adalah berupa tumbuhnya benjolan pada

daerah mammae.

KLASIFIKASI TNM KANKER PAYUDARA / MAMMAE

Tahapan ukuran tumor Keterlibatan nodul metatasis

I. Kurang dari 2 cm

II. Kurang dari 5 cm (T1

dan T2)

III. Lebih dari 5 cm

dengan invai kulit /

melebar pada dindidng

dada

IV. Setiap ukuran

Tidak ada NO

Axillary nodes dapat

berpindah (N1)

Axillary nodes tetap atau

dapat berpindah (N dan N2)

Setiap nodes

Tidak ada (MO)

Tidak ada (MO)

Tidak ada (MO)

Ya (M1)

PATOFISIOLOGI

Infeksi virus(Virus SV-4)

Mutasi gen pengendali

pertumbuhan tumor supresor gen

Berfungsinya enkogen

(Carsiogenic Agent)

Gangguan mekanisme

pengendalian pertumbuhan

normal)

Perubahan parenklim sel payudara / mammae

Jinak (Epidermoid, sel besar, adeno carsinomaKohesifTumbuh lambat

Ganas /kanker (sel kecil/out cell)Kurang kohesifPertumbuhan cepatPola tidur teraturKetakutan

(Kecemasan)

Penekanan reseptor pada parenklim payudara prostalagnin, Serotonin, Bradikinin, Norefinefin, Ion

Kompetisi pemakaian nutrisi, rangsangan organ viseral melalui transmitor H1 Serotinin (5HT 3) Host

MetastaseHemarogen / Limfogen / langsung

Multi organ failure sepsis

Syok Sepsis

Peningkatan suhu tubuh

Respon Neuroendokrin

Maladaptasi

Morbiditas dan mortalitas

Gangguan nutrisiResiko infeksiNyeri

Kelemahan / Intoleransi aktivitas

PENATALAKSANAAN CA MAMMAE / KANKER PAYUDARA

1. Pembedahan

Terapi bedah bertujuan kuratif dan poliatif

Jenis terapi : lokal / loko regional

Jenis terapi : terapi utama / terapi tambahan

Prinsip erapi kuratif bedah

Pengangkatan sel kanker secara kuratif dapat dilaksanakan dengan cara :

Modifed radikal mastektomi

Breast conversing treatment (BCT) ± rekonstruksi payudara

Tumorektomi / Lumpektomi / kuadran tektomi / parsial mastektomi

± diseksi oxsila

Pengobatan bedah kuratif dilakukan pada kanker payudara dini (stadium 0,

I, dan II), dan pengobatan paliatif bedah adalah dengan mengangkat kanker

payudara secara makroskopis dan masih meninggalkan sel kanker secara

mikroskopis dan biasanya dilakuakan pada stadium II dan IV dan juga untuk

mengurangi keluhan-keluhan penderita baik pendarahan, patah tulang dan

pengobatan ulkus.

Tipe – tipe pembedahan untuk membuang ca mammae :

Lympectomy :

Pembuangan sederhana benjolan tumor.

Mastektomi parsial :

Pembuangan tumor dan 2,5 – 7,5 cm (1 sampai 3 inci) jaringan

sekitarnya ubcutaneous.

Mastektomy :

Pembuangan seluruh jaringan yang mendasari tumor payudara.

Meninggalkan / membiarkan kulit, aerola dan memasukkan puting

(intact).

Mastectomy sederhana :

Menghilangkan seluruh payudara tapi tidak dengan nodus oxillary.

Modifikasi mastectomy radikal :

Menghilangkan seluruh payudara ( dengan atau tanpa pectoralis minor)

menghilangkan beberapa axilla lympa nodes.

Mastectomy radikal :

Menghilangkan seluruh payudara, acillary lympa nodes, pectorolis

muscle (besar atau kecil), dan lemah dan fasia yang berdekatan dengan

pembedahan.

2. Radio terapi

Pengobatan radioterapi adalah untuk pengobatan lokal / loko regional yang

sifatnya bisa kuratif datau paliatif. Radioterapi dapat merupakan terapi

utama. Misalnya pada operasi BCT dan kanker payudara stadium lanjut III.

Sebagai terapi tambahan / adjuvan biasanya diberikan bersama dengan

terapi bedah dan kemoterapi pada kanker stadium I, II, dan III A.

Pengobatan kemoterapi biasanya mono faramasi / mono terapi.

3. Hormon terapi

Pengobatan hormon terapi untuk pengobatan sistemik unuk meningkatkan

survival, yaitu dengan pemberian anti esterogen. Pemberian hormon

aromatase inhibitas, anti Gn RH, ovorektomi. Pemberian hormon ini sebagai

adjuvan stadium I, II, III, IV terutama pada pasien yang reseptor hormon

positif, hormon terapi dapat juga digunakan sebagai terapi Pravelensi kanker

payudara.

4. Terapi paliatif dan pain

Terapi paliatif untuk dapat dikerjakan sesuai keluahan pasien. Untuk tujuan

perbaikan kualitas hidup. Dapat bersifat medika mentosa. Paliatif

(pemberian obat-obat paliatif) dan non medika mentosa (radiasi paliatif dan

pembedahan paliantif).

5. Immunoterapi dan ioterapi

Sampai saat ini penggunaan immunoterapi seperti pemberian interferon,

modified molekuler, biologi agent masih bersifat teratas sebagai terapi

adjuvan untuk mendukung keberhasilan pengobatan- pengobatan lainnya.

Pengobatan bioterapi dengan rekayasa genetika untuk mengoreksi mutasi

genetik untuk mengoreksi mutasi masih dalam penelitian.

6. Rehabilitas fisik dan psikis

Penderita kanker payudara sebaiknya setelah mendapatkan pengobatan

konvensional seperti pembedahan, Penyinaran, kemoterapi. Sebaiknya

dilaksanakan rehabilitasi fisik untuk mencegah timbulnnya komplikasi

akibat treatment tersebut. Rehabilitasi psikis juga digunakan untuk

mendorong semangat hidup yang lebih baik.

7. Kemoterapi

Pengobatan kemoterapi adalah pengobatan sistemik yang menggunakan

obat-obat sitostatika malalui aliran sistemik. Sebagai terapi pada kanker

stadium lanjut (stadium III B dan IV) dan sebagai terapi tambahan

Pada kasus karsinoma mammae dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi

dan pengangkatan mammae (mastektomi). Pengankatan tergantuang sejauh

mana pertumbuhan dan penyebarannya dipilih berdasarkan stadiumnya dan

chemoterapy.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CA MAMMAE

Pengkajian

1. Biodata

Ca mammae terutama terjadi pada usia lanjut (diatas 50 tahun), tetapi 80%

terjadi pada usia 35 tahun – 65 tahun cenderung meningkat 6 kali lipat jenis

kelamin laki-laki dibanding perempuan 1 : 100

2. Keluhan utama

DS : Klien mengeluh adanya benjolan / ulkus pada payudara

kadang-kadang timbul nyeri , serta perasaan takut atau cemas

DO : Pada payudara terdapat adanya borak / nodul-nodul yang

mengeras serta bau tidak enak yang menyengat.

Klien tampak enggan bergaul dan berintegrasi dengan pasien

lain klien terlihat sedih dan sering malamun.

Observasi gejala memegang payudara dan wajah tampak

menyeringai.

3. Riwayat penyakit

a. Sekarang : Klien mengeluh adanya benjolan / ulkus pada payudara dan

kadang-kadang timbul nyeri, serta perasaan takut / cemas.

Pada payudara terdapat adanya borak / nodus-nodus yang

mengeras serta bau tidak enak yang menyengat klien

tampak enggan bergauld an berintegrasi dengan pasien lain

klien terlihat sedih dan sering melamun. Observasi

memegang payudara dan wajah tampak menyeringai.

b. Dahulu : Adanya siklus perubahan hormonal yang lama-lama tidak

ada henti-hentinya menarche awal. Manopause terlambat

dan tidak ada kehamilan (long 1996). Adanya riwayat

kanker sebelumnya, riwayat kehamilan (nullipasa,

multipasa), penggunaan onbat-obatan hormonal

kontrasepsi, riwayat menstruasi (cadly meneteclate

manopause). Adanya paparan radiasi riwayat peminum

alkohol.

c. Keluarga : Ibu dan anak perempuan khususnya dengan kanker

premanopause / kanker payudara bilateral. Adanya anggota

yang menderita ca mammae.

4. Pemeriksaan ca mammae / kanker payudara meliputi :

Pemeriksaan Skreping

Tujuan untuk menemukan kanker payudara dini pada penderita

asimplomatis (tanpa keluhan) dengan tujuan menurunkan angka

kematian standar pemeriksaan skrining payudara dapat dilakukan

dengan :

Mammografi : terbukti lebih akurat mendeteksi kanker payudara

berdiameter kurang dari 0,5 cm dengan accuration

rate : ± 80 -90 %

Pemeriksaan diagnostik

Meliputi :

1. Anamnesa, cermat mengenai waktu timbulnya tumor dan ada

tidaknya faktor resiko

2. Inspeksi tanda-tanda kecurigaan kanker payudara.

3. Palpasi. Tanda-tanda kanker payudara.

Pemevilis. Imaging

Terdiri dari :

1. Manimografi

2. USG

3. MRI

Pemeriksaan Mikroskopik terdiri dari :

1. Pemeriksaan Biopsi trbuka (Open Biopsy), insisional biopsi dan

sksisional biopsi

2. Pemeriksaan Biopsi tertutup (minimal invasif biopsy), needle

aspiration biopsy, trucul biopsy needle aspiration nierup. Pilihan

utama untuk pemeriksaan diagnostik tumor payudara yang

palpable maks. Accuration rate ± 95%.

Pemeriksaan tambahan

1. Pemeriksaan torak foto

2. Pemeriksaan bone scanning / bone survey

3. Pemeriksaan USG Abdomen / bone survey

4. Pemeriksaan USG Abdomen / CT Scan Abdomen

5. Pemeriksaan tumor marker

6. Pemeriksaan darah / fungsi liver dan tulang

7. Pemeriksaan head CT - Scan

5. Komplikasi Kemotherapi :

Efek samping :

- Nausea voniting

- Alopecia

- Rasa pengecap (menurun)

- Mucositis

Toksik

- Hematoogin : depresi susmsum tulang, anemia.

- Ginjal, hepar.

A. Sistem Integumen

1. Perhatian : nyeri, Gengkak, klibitis, ulkus.

2. Inspeksi kemerahan dan gatal, eritema

3. Perhatian pigmentasi kulit.

4. Kondisi gusi, gigi, mukosa dan lidah.

B. Sistem Gastro intestinalis

1. kaji frekwensi, mulai durasi, berat ringannya mual dan muntah setelah

pemberian kemotherapi.

2. Observasi perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit

3. Kaji diare dan konstipasi

4. Kaji anoreksia

5. Kaji : jaudice, nyeri abdomen kuadran atas kanan

C. Sistem Hematopoetik

1. Kaji Netropenia

- Kaji tanda infeksi

- Avekultasi paru

- Perhatikan garuk produktif dan nafas dispnoe

- Kaji suhu

2. Kaji Trombositepemia = < 50.000 / m3 menengah < 20.000 / m3 – berat

3. Kaji Aemia

- Warna kecil , Cappilarry refill

- Disponae, lemah, palpitasi, vertigo.

D. Sistem Respiratorik dan kardiovaskuler

1. Kaji terhadap fibrasis paru yang ditandai : Dispnol,

kering, batuk non produktif. Terutama kleomisi.

2. Kaji tanda CHF

3. Lakukan pemeriksaan ECG

E. Sistem Neuoomuskuleo

1. Perhatikan adanya perubahan aktivitas motorik.

2. Perhatikan adanya parestesia.

3. Evaluasi refles.

4. Kaji ataksia, lemah, menyeret kaki.

5. Kaji gangguan pendengaran.

6. Diskusikan ADL

F. Sistem genitokoinari

1. Kaji frekwensi BAK

2. Perhatikan ban, warna, kekeruhan urine

3. Kaji : hematuria, Oliguria, Anvria

4. Monitor BUN, Kreatinin

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko terjadi infeksi ybd. Netropenia

2. Resiko penularan ybd. Trombositopenia

3. Lemah berhubungan dengan anemia

4. Perubahan nutrisi : kurang darah kebal ybd efek samping

5. Cemas/takut ybd. Situasi krisis (kanker)

6. Perubahan gambaran diri ybd. Alopecia.

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Mencegah infeksi

2. Mencegah pendarahan

3. Meningkatkan nutrisi

4. Mengurangi kecemasan

5. Meningkatkan koping pada perubahan gambaran diri.

THERAPI RADIASI

Terapi radiasimenggunakan energi tinggi dan getaran ion dapat menimbulkan

kerusakan molekul sel dan perubahan biokimia : mematikan sel kanker.

Jenis terapi radiasi :

Tile therapy : cobact,lineaca

Brokhitherapy : dosis tinggi lebih terlokalisasi

Intra operative radioterapi. Hipertermia.

Pertimbangan klinis :

Indikasi : digunakan tersendiri / kombinasi

Perencanaan pengab.

KOMPLIKASI

Komplikasi terjadi dari lokasi jenis radiasi,dosis,status kesehatan klien.

1. Efek samping akut 1 – 6 bulan

- Eritemia

- Lemah dan lunglai

- Nausea, muntah, diare

- Oral : kering, mucositis, xerostomia

- Dispnae, pneumonia

- Sistitis

2. Efek Samping Kronis > dari 6 bulan

- Kulit : fibradis, kehitaman permanent atrpi

- Gsastro intestinal ; fibrsis, obstruksi, ulkus, sriktur

- Oral : xerostomia, pengecapan menurun, caries gigi

- Paru : fibrosis

- Ginjal : nefritis, fibrasis

- Kanker lain 5-7% leukemia

Pengkajian

1. Sistem terkait

2. emosi /psikologis klien

Intervensi Keperawatan :

1. Mempertahankan perawatan kulit secara optimal

- Informasikan tentang reaksi kulit

- Jangan menggunakan lotion, minyak kosmetik pada lokasi therapi

hanya tepung maroka

- Hindari penekanan, penggosokan, garuk.

2. Memastikan terlindungi dari efek radiasi

F. Prioritas keperawatan Pre dan Post Operasi

PREOPERASI

1. Ansietas ybd. Kurng pengetahuan tentang pre dan pascaoperasi dan

takut akan kecacatan.

Batasan karakteristik : mengungkapkan keluhan khusus. Merasa tidak

mampu, meminta informasi, mengungkapkan kurang mengerti dan

gelisah, menolak operasi :

Tujuan : Cemas berkurang atau hilang

Ket : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka,

melaporkan berkurangnya cemas dan takut,

mengungkapkan mengerti tentang pre dan post operasi.

Secara verbal mengemukakan menyadari apa yang

diinginkannya yaitu menyesuaikan diri terhadap

perubahan fisiknya.

Rencana tindakan :

1. Jelaskan apa yang terjadi sel;ama periode pre operasi dan pasca

operasi, termasuk tes laboratorium praoperasi, persiapan kulit,

alas an ststus puasa obat-obatan pra operasi, obat-obatan post

operasi, tinggal di ruang pemulihan, dan program pasca operasi.

Informasikan pada klien obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk

mengontrol nyeri.

Rasional : pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu

mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama pasien.

2. Jika mastektomi akan dilakukan, konsultasikan dulu dengan

pasien dan dokter untuk mendapatkan kunjungan dari tim medis

yang bersangkutan. Atur waktu untuk berdiskusi dengan terapi

tentang alternative metoda-metoda untuk rehabilitasi suara.

Rasional : mengetahui apa yang diharapkan dan melihat hasil

yang sukses membantu menurunkan kecemasan dan

memungkinkan pasien berfikir realistic.

3. Izinkan pasien untuk mengetahui keadaan pasca operasi : satu

atau dua hari akan dirawat di UPI sebelum kembali keruangan

semula.

Rasional : pengetahuan tentang apa yang diharapkan dari

intervensi bedah membantu menurunkan kecemasan dan

memungkinkan pasien untuk memikirkan tujuan yang realistic.

4. Jika akan dilaksanakan masektomi, ajarkan pasien dan latih cara-

cara latihan sebagai berikut :

Latihan awal bagi pasien pasca masektomi :

- Pada hari pembedahan dan meluaskan gerakan jari-jari

membalikkan lengan.

- Hari pertama pasca operasi harus sudah dimulai pisio terapi

pasif dan aktif seperti

Fisioterpi aktif : melatih gerakan-gerakan sendi bahu

reduksi , rotasi sendi bahu jika fisioterpi diterapkan

sedini mungkin tidak akan terjadi kontraktur sendi bahu

di kemudian hari dan juga dengan fisioterapi dini, aliran

darah lebih aktif dan lancer.

Selanjutnya pasien dapat menggosokkan gigi dan

mnyisir rambut, pasien harus mengetahui gerakan apa

yang dilakukan dalam setiap latihan.

Misal dapat mengankat lengan keatas, kesamping, dan

kedepan, dapat menyisir rambut sendiri danj dapat

memakai rambut sendiri dengan lengan yang sakit,

latihan harus kontinyu dan istirahat bila merasa sakit.

2. Menolak operasi ybd kurang pengetahuan tentang prosedur pre dan

pasca operasi kecemasan, ketakutan akan kecacatan dan ancaman

kematian.

Karakteristik data : kurang keraa sama dan menolak untuk dioperasi,

menanyakan informasi tentang persiapan pre dan prosedur post

operasi.

Tujuan : Klien akan bersedia di operasi

KH : mengungkapkan perasaan dan pikirnnya secara terbatas,

mengatakan mengerti pre dan post operasi, mengatakan berkurangnya

kecemasan klien dioperasi

Rencana tindakan :

1. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien menolak untuk

dioperasi

2. Anjurkan keluarga untuk memberikan support seperti dukungan

spiritual

3. direncanakan tindakan sesuai diagnosa keperawatan no 1.

POST OPERASI

1. Mempertahankan jalan napas tidak terbuka, ventilasi adekwat

2. Membantu pasien dalam mengembangkan metode komunikasi

alternative.

3. Memperbaiki / mempertahankan integritas kulit.

4. Membuat atau mempertahankan nutrisi adekuat

5. Memberikan dukungan emosi untuk penerimaan gambar diri

yang terganggu.

6. Memberikan informasi tentang proses penyakit / prognosis dan

pengobatan

Tujuan pemulangan :

1. Ventilasi / oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu

2. Komunikasi dengan efektif

3. Komplikasi tercegah atau minimal.

4. Memulai untuk mengatasi gambaran diri

5. Proses penyakit / prognosis dan program tertapi dapat dipahami.

DAFTAR PUSTAKA

1. dunna.D.I. Et. Al.1995. Medical surgical nursing: A Nursing Process

Approach 2nd edition : WB Sauders.

2. Long.C.Barbara (1996). Essential Of Medical. Surgical Nursing A Nursing

Process Approcach. C.V mosby Company St Louis.USA.

3. Rothrock, CJ 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif ECG :

Jakarta.

4. Sjamsu hidayat & Wim De Jong 1997. Bahan Ajar Ilmu Bedah ECG :

Jakarta.

PENGKAJIAN

Tgl / Jam MRS : 25 Juli 2007 jam 13.35

Ruang : Bedah Dahlia

No. Register : 38.81 75

Dx. Medis : Ca Mammae Sinistra

Tgl. Pengkajian : 2 Agustus 2007 jam 08.00

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. “N” Suami :

Umur : 40 tahun Nama : Tn “NS”

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tani

Agama : Islam Alamat : Kejawan

Suku / Bangsa : Madura RT 16/ RW 3

Bahasa : Madura Grujugan

Pendidikan : SD TT Penanggung jawab :

Pekerjaan : - Nama : Tn NS

Status : Kawin Alamat : Kejawan

Alamat : Kejawan RT 16 RW 3 RT 16 RW 3

Grujugan Grujugan

B. KELUHAN UTAMA

Benjolan dan luka pada mammae sebelah kiri

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan : biasanya klien rutin menstruasi setiap bulan dan

lamanya 7 hari mulai ± 10 bulan ini menstruasi sedikit sekali dan ada

benjolan pada mammae sebelah kiri ± ½ bulan ini benjolan pada mammae

sebelah kiri tiba-tiba poecah dan keluar nanah. 5 hari kemudian keluar darah

dan gumpalan-gumpalan daging. Kemudian dipijat-pijat terus kemudian

bidan setempat mendengar hal tersebut dari tetangga klien lalu langsung

dibawa ke RS dengan menggunakan kendaraan carry.

Upaya yang telah dilakukan : Sebelum dibawa ke RS klien hanya mengobati

penyaklitnya dengan membeli obat superteta dan remaksil di toko.

Terapi yang telah diberikan :

- TKTP R/ Ampisilin 4 x 1gr

- Cek lab Antrain 3 x 1 amp

- BWC 2x / hr Adona 3 x 1 gr

- FN AB

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mempunyai penyakit reumatik

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien

Genogram :

F. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

Klien mengatakan rumahnya permanen dari tembok, ada jendela alas rumah

keramik. Kebiasaan klien memasak memakai penyedap rasa / vetsin.

G. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Klien mengatakan kalau keluarganya sakit biasa nya hanya beli obat di

toko. Persepsi klien saat di RS : petugas RS sangat baik

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum di RS : Frekuensi makan 3 x sehari dengan nasi, sayur dan

lauk pauk, nafsu makan biasa, minum 4-5 gelas /hr

Saat di RS : Makan terasa tidak enak dan hanya makan sedikit (2

sendok) minum 3 – 4 gelas / hr

3. Pola eliminasi

Sebelum di RS : Kebiasaan b.a.b 1x/hr pada pagi hari dan b.a.k 3-

4x/hr

Saat di RS : b.a.b 1x/hr padat dan hanya sedikit b.a.k 3-4x/hr

4. Pola aktifitas

Sebelum di RS : Aktivitas klien setiap hari mengerjakan pekerjaan

rumah tangga memasak dan sebagainya. Kadang-

kadang membantu suami di sawah

Saat di RS : - Klien hanya berbaring dan

- Termenung

- Ada benjolan dan luka di mammae sebelah kiri

Dan terasa nyeri

5. Pola istirahat-tidur

Sebelum di RS : - Tidur malam ± 6 jam (jam 22.00 – 04.00)

- Tidur siang ± 2 jam

Saat di RS : Tidur tidak nyenyak dan sering terbangun

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

- Status mental : sadar

- Pendengaran : tidak ada kelainan

- Penglihatan : tidak ada kelainan

- Penciuman : tidak ada kelainan

- Pengecapan : tidak ada kelainan

- Perabaan: tidak ada kelainan

7. Pola konsep diri

- Citra tubuh : Klien merasa malu dengan keadaannya tersebut

- Ideal diri : Klien ingin penyakitnya segera sembuh dan dapat

pulang sehingga bias melakukan aktifitas di

rumah lagi.

- Peran diri : Klien mengatakan penyakitnya sangat mklien

dalam menjalankan aktivitas sehari-hari

- Harga diri : sebagai ibu rumah tangga klien ingin cepat

sembuh dan menjalankan tugasnya di rumah.

8. Pola hubungan peran

Klien mengatakan klien sah menikah dan bekerja sebagai petani. Bahssa

sehari-hari bahasa Madura klien tinggal bersama suami. Jika ada masalah

klien meinta bantuan kepada suami. Pengambil keputusan dalam keluarga

suami.

Komunikasi dengan perawat RS : baik

9. Pola fungsi seksual – seksualitas

Klien mengatakan mulai pertama dating bulan pada umur 14 tahun dan

rutin setiap bulan ± 10 bulan ini menstruasi hanya sedikit-sedikit klien

mempunyai anak 2 dan sudah meninggal semua.

10. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan bila ada masalah klien membicarakan dengan suami

11. Pola nilai dan kepercayaan

Sebelum di RS : Klien sholat 5 waktu, ikut tiba’an (pengajian dsb)

Saat di RS : Klien tidak bias melkukan sholat 5 waktu dan hanya

berbaring saja.

H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)

Klien mengatakan sangat sedih dan cemas

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan / penampilan umum : lemah

Kesadaran : Composmentris

BB sebelum sakit : Tidak terkaji

BB saat ini : Tidak terkaji

BB ideal : Tidak terkaji

Perkembangan BB : Tidak terkaji

G C S : 4 5 6

TB : Tidak terkaji

Tanda – tanda vital :

TD : 120/70 mmHg

N : 88 x/mnt

Suhu : 37.50 C

RR : 24 x / mnt

2. Kepala

- Rambut : lurus warna hitam

- Bentuk : ukuran simetris

- Mata : Skelra icterus - / -, konjugtiva : pucat - / -

- Telinga : Pendengaran baik / tidak ada kelainan

- Hidung : tidak ada kelainan

- Mulut : basah / lembab

3. Leher

Tidak ada pembesaran vina yugularis

Tidak ada pembesaran tyooid

4. Thorax (dada)

Inspeksi - Bentuk dan pergerakan simetris

- Terdapat benjolan dan luka pada mammae sebelah

kiri dengan ukuran 25 x 20 cm baras tegas terdapat

ulkus (+) darah (+)

- Pernafasan normal / teratur

Palpasi : vocal fremitus (+)

Perkusi : sonor

Auskultasi : cor : S1S2 tunggal , Ronchi (-), wheezing (-) suara jantung

teratur

5. Abdomen

Inspeksi : flat (tidak ada kelainan)

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran

Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / mnt

Perkusi : tympani

6. Tulang belakang

Tidak ada iordosis, kifosis dan skeliosis

7. Ekstrimitas

- Aksal dingin

- Aedem

8. Genetalia dan anus

Tidak terkaji

9. Pemeriksaan neurologist

- G C S : 4 5 6

- Reflek babrinsky (-)

- Reflek bisep (-)

- Reflek trisep (-)

J. PEMERIKSAAN DIGNOSTIK

1. Laboratorium

LED : 99 mm

HB : 10,3 gr%

++ +

+

-- -

-

Lekosit : 13.200 mm

lo ba st sg lym mc- - - 83 3 4

Gula darah sewaktu : 118 mgr %

LFT : SGOT : 99 u/l

SGPT : 82 U/L

RFT : Kreatinin : 0,84 mgr %

Urea : 29 mg%

Uric Acid : 5,0 mgr%

Lemak : cholesterol : 198 mgr%

2. Radiology

hasil PA tgl : 2/8 07 Kesp : tumor jinak + Bronchupneumonia

K. TERAPI

1. Oral

2. Parenteral

- Diit TKTP tgl 3/8 07 advis dari akit

- Lnj. Ampialin 4 x 1 gr lnj : Diaz 4 amp / hr

- Lnj. Antrain 3 x 1 amp Infus RC : 05 % 2 : 2

- Lnj. Adona 3 x 1 amp

- Lnj dexametasome 3 x 0,5 gr

3. Lain-lain

B W C 2 x / hr

Bondowoso, 2 Agustus 2007

Mahasiswa,

SRI SETYOWATINIM : 06-32.KB

ANALISA DATA

Tgl / Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan

Penyebab

TTD

2-8-2007

08.00

Ds

- Luka sejak ± ½ bulan yang

lalu tidak sembuh-sembuh

- Klien mengeluh badan

terasa panas dingin

DO

- Luka lebar 25 x 20 cm

merah campour nanah

darah dan berbau

- Perawatan luka 2 x / hr

dengan BWO

- Suhu : 37,5 0 C

- Lab

LED : 99 mm

HB : 10,3 gr %

Lekosit : 13.200 mm

Gula darah

Sewaktu : 118 mgr %

LFT

SGOT : 0,9 u/l

SGPT : 82 u/l

RFT

Kreatinin : 0,84 mgr %

Urea : 29 mgr %

Uric Acid : 5,0 mgr %

Lemak

Cholesterol : 198 mgr %

Resiko tinggi

perluasan infeksi

Infeksi

2-8-2007

08.00

DS

- Klien menanyakan

bagaimana dengan

penyakitnya apakah perlu

dioperasi atau

tindakanlainnya

- Kalau opersi kapan

operasinya dilaksanakan

karena biaya selama

menunggu dioperasi

semakin menipis (Klien

peserta JPS)

- Klien belum mempunyai

pengalaman tentang

operasi

DO

- Rencana tindakan masih

menunggu pemeriksaan

PA

- Klien tmpak lelah

- Aksal dingin

- Menghindari kontak mata

- Skala cemas sedang

- TTV

Suhu : 370 C

Nadi : 92 x / mnt

Tensi : 110/60 mmHg

-

Situasi krisis

(Kanker)

Cemas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO TGL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1

2

2-8-2007

08.00

2-8-3007

08.00

Kerusakan Integritas jaringan Ybd infeksi / tidak

adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan system imun

yang ditandai dengan

DS :

- Luka sejak ± ½ bulan yang lalu tidak sembuh-

sembuh

- Klien mengeluh badan teras panas dingin

DO :

- Luka lebar 25 x 20 cm. merah campur nanah, darah

dan berbau

- Perawatan luka 2x/hr dengan BWC

- Suhu 37,5 0 C

Ansietas / cemas ybd situasi krisis (kanker), perubahan

kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin akan

dijalani yang ditandai dengan :

DS :

- Klien menanyakan bagaimana dengan penyakitnya

apakah perlu dioperasi atau tundakan lainnya

- Kalau opersi kapan operasinya dilaksanakan karena

biaya selama menunggu dioperasi semakin menipis

(Klien peserta JPS)

- Klien belum mempunyai pengalaman tentang

operasi

DO

- Rencana tindakan masih menunggu pemeriksaan PA

- Klien tmpak lelah

- Pandangan klien tampak kososng

- Klien tampak berkeringat dan tegang

- Menghindari kontak mata

PERENCANAAN

NO TGL / JAM Dx KEP. TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL PARAF

1. 02 Agustus 2007

08.00

Dx. I

Tujuan ;

- Klien mampu

mengidentifikasi dan

berpartisipasi dalam

tindakan pencegahan infeksi

yang lebih luas dengan

waktu 3 hari

KH :

- Badan tidak panas, tidak

nyeri dan klien bisa tidur

- Tidak menunjukkan tanda-

tanda infeksi lebih luas

- Tidak menunjukkan tanda-

tanda infeksi lebih luas

(suhu 36 – 375oC) dan

penyembuhan luka primer

1. Berikan penjelasan tentang

penyakit, tanda-tanda

infeksi kepada klien dan

keluarga

2. Cuci tangan sebelum

melakukan tindakan rawat

luka

3. Anjurkan klien dan keluarga

ikut menjaga personal

hygiene klien dan

lingkungan dengan baik

4. Tingkatkan daya tahan

tubuh klien dengan makan

& minum TKTP

5. Hindarkan / batasi prosedur

invasif & jaga aseptif

prosedur

6. Monitor temperatur / TTU

7. Observasi tanda-tanda

infeksi

1. Klien dan keluarga mengerti

tentang penyakit & tanda-

tanda / gejala infeksi

2. Mencegah terjadinya infeksi

silang

3. Menurunkan / mengurangi

adanya organisme hidup

4. Dengan gizi yang cukup

dapat meningkatkan daya

tahan tubuh

5. Mencegah terjadinya infeksi

6. Peningkatan suhu

merupakan tanda terjadinya

infeksi

7. Mencegah / mengurangi

terjadinya resiko infeksi

8. Segera dapat diketahui

apabila terjadi infeksi.

Adanya indikasi yang jelas

sehingga antibiotik yang

2. 02 Agustus 2007

08.00

Dx II

Tujuan :

- Klien dapat

mengurangi rasa cemas

dalam waktu 1 hari

- Klien lebih rileks dan

dapat melihat dirinya

secara obyektif

- Menunjukkan koping

yang efektif serta

mampu berpartisipasi

dalam pengobatan

KH :

- Klien merasa senang

bila diajak ngobrol

- Klien tampak rileks dan

dapat tertawa wajar

8. Laksanakan hasil kolaborasi

dengan dokter dengan

pemberian Ampisillin 4x 1

gr.

1. Menjelaskan tentang

prosedur operasi dan bahaya

yang bisa timbul pada saat

operasi

2. Pertahankan kontak dengan

klien, bicara dan sentuhlah

dengan wajar

3. Berikan informasi tentang

penyakit, penatalaksanaan,

prognosis secara akurat

4. Berikan lingkungan yang

tenang dan nyaman

5. Beri kesempatan pada klien

untuk mengepresikan rasa

marah dan takut. Beri

informasi dengan emosi

yang wajar dan ekspresi

diberikan dapat mengatasi

organisme penyebab infeksi

1. Dengan memahami /

mengerti prosedur operasi

klien tidak takut untuk

operasi

2. Klien mendapatkan

kepercayaan diri dan

keyakinan bahwa dia benar-

benar ditolong

3. Pemberian informasi dapat

membantu klien memahami

proses penyakitnya

4. Dapat menurunkan

kecemasan klien

5. Membantu klien dalam

memahami kebutuhan untuk

pengobatan dan efek

sampingnya

6. Pola koping klien serta

- Klien mengerti akan

prosedur operasi

- Klien mengerti akan

prosedur operasi

- Klien tidak cemas lagi

yang sesuai

6. Monitor koping yang tidak

efektif seperti kurang

interaksi sosial,

ketidakberdayaan dan lain-

lain.

7. Anjurkan untuk

mengembangkan interaksi

dengan support sistem

8. Observasi tanda-tanda

kecemasan

mengatasinya / memberikan

solusi dalam upaya

meningkatkan kekuatan

dalam mengatasi kecemasan

7. Agar klien memperoleh

dukungan dari orang

terdekat / keluarga.

8. Untuk mengetahui tingkat

kecemasan klien

PENATALAKSANAAN

Dx KEP TGL / JAM TINDAKAN PARAF

Dx I

Dx II

2 – 8 – 2007

08.00

10.00

12.00

2 – 8 – 2007

08.00

1. Mencuci tangan dan menggunakan handscoen bila

akan melakukan tindakan perawatan luka

R/ klien berbaring

2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan tingkatkan

daya tahan tubuh klien dengan makan dan minum

TKTP

R/ klien menghabiskan 2 sendok makan

3. Menganjurkan klien dan keluarga ikut menjaga

personal hygiene klien dan lingkungan dengan baik

R/ klien dan keluarga mau melaksanakan anjuran

petugas

4. Melakukan kolaboratif yaitu :

Infeksi Ampicillin 1 gr

Infeksi Antrain 1 amp

Infeksi Adona 1 amp

Infeksi Dexametasone 0,5 mg

R/ klien berbaring

5. Memonitor temperatur suhu

R/ suhu klien 375oC

1. Mempertahankan kontak dengan klien, bicara dan

sentuhlah dengan wajar dan menjelaskan kontrak

yang akan dilakukan pada klien dan keluarganya.

R/ klien bersedia untuk dilakukan tindakan

2. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman

R/ Klien tampak rileks

3. Memberikan informasi tentang penyakit,

Dx I

Dx II

12.00

3 – 8 – 2007

10.00

12.00

3 – 8 – 2007

08.00

penatalaksanaan, prognosis secara akurat

R/ klien menerima / bersedia untuk dilakukan

tindakan yang sudah ditentukan / yang akan

dilaksanakan

4. Memberi kesempatan pada klien untuk

mengekpresikan rasa marah, takut dsb. Beri

informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang

sesuai

R/ klien merasa lega setelah amarahnya keluar

5. Menganjurkan dan melibatkan keluarganya untuk

mengembangkan interaksi dengan support system

R/ klien bisa tertawa dan tampak lebih tenang.

1. Mencuci tangan dan menggunakan hanscoen bila

akan melakukan tindakan perawatan luka

R/ klien berbaring

2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan tingkatkan

daya tahan ubuh klien dengan makan dan minum

TKTP

R/ klien menghabiskan 2 sendok makan

3. Menganjurkan klien dengan ikut menjaga personal

hygiene klien dan lingkungan dengan baik

R/ klien dan keluarga mau melaksanakan anjuran

petugas

4. Memonitor temperatur suhu

R/ suhu klien 37oC

1. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman

R/ klien tampak rileks

2. Memberikan informasi tentang penyakit,

10.00

12.00

penatalaksanaan, prognosis secara akurat.

R/ klien bersedia untuk dilakukan tindakan yang

sudah ditentukan / yang akan dilaksanakan

3. Memberi kesempatan pada klien untuk

mengekpresikan rasa marah, takut dsb. Beri

informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang

sesuai.

R/ klien merasa lega setelah amarahnya keluar

4. Menganjurkan dan melibatkan keluarganya untuk

mengembangkan interaksi dengan support system

R/ klien bisa tertawa dan tampak lebih tenang

EVALUASI

Dx KEP TGL / JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

Dx I

Dx II

2 – 8 – 2007

13.30

2 – 8 – 2007

13.30

S : Klien mengatakan :

Mampu mengidentifikasi tanda-tanda infeksi lanjut

(panas badan, nyeri, nanah dan gangguan istirahat)

dan berpartisipasi dalam tindakan pencegahan infeksi

yang lebih luas dengan menjaga kebersihan tempat

tidur dan lingkungan terutama sekitar luka.

C :

Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas

dan penyembuhan luka dari tepi nanah minimal luka

merah, nekroning. Suhu 375oC, N : 92x/mnt T:

120/70 mmHg RR : 24x/mnt

A :

Masalah belum teratasi

P :

Lanjutkan intertensi 1, 2, 3, 4 dan 6

S : Klien mengatakan

Dapat mengurangi rasa cemasnya dengan diajak

ngobrol. Klien menunjukkan koping yang efektif

serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan dan

tindakan

C :

Klien tampak rileks dan dapat melihat dirinya secara

obyektif.

Tidak cemas, akral hangat suhu 375oC N : 92x/mnt T

: 120/70 mmHg RR : 24x/mnt

Dx I 3 – 8 – 2007

13.30

10.00

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi : 2, 3, 4 dan 5

S : Klien mengatakan :

Mampu mengidentifikasi tanda-tanda infeksi lanjut

dan berpartisipasi dalam tindakan pencegahan infeksi

yang lebih luas dengan menjaga kebersihan tempat

tidur dan lingkungan terutama sekitar luka.

O :

Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas

suhu 37oC N : 84x/mnt T : 110/70 mmHg RR

22x/mnt

A :

Masalah belum teratasi

P :

Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 6

EVALUASI

TGL / JAM Dx KEP CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

3 – 8 – 2007

13.30

3 – 8 - 2007

Dx II

Dx III

S :

Klien mengatakan dengan diajak ngobrol

klien dapat mengurangi rasa cemasnya

Klien menunjukkan koping yang efektif serta

mampu berpartisipasi dalam pengobatan dan

indakan

O : Klien tampak rileks

Klien tidak cemas, akral hangat, suhu : 37oC

N : 84x/mnt T : 110/70 mmHg RR : 22x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 4 dan 5

S : Klien mengatakan sakit menelan

O : - Klien hanya makan 2 sendok

- Klien trismus

- Klien sakit menelan

- Klien sulit membuka mulut

A : Resiko Nutrisi kurang ybd disfagia sekunder

terhadap kelainan Neuro Muskuler (timbul

masalah baru)

P :

1. Jelaskan tentang pentingnya nutrisi yang

adekuat

2. Pasang sonde

3. Beri makanan melalui sonde

4. Observasi intake dan out put

5. Kolaborasi dengan tim gizi dan tim medis