peritoneo, peritonitis y abscesos intraabdominales
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PERITONITIS Y ABSCESOS
INTRAABDOMINALES IPG. Tejada María Fernanda
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Apofisis xifoide Linea subcostal Linea
transtubercular Linea para esternal Linea media
clavicular Linea antero axilar Linea media axilar Angulo de treitz
ABDOMEN CERRADO
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MUSCULOS
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CONTENIDO
Mesogastrioporción descendente y horizontal del duodeno, 4ta ascendente, Anguilo de Treitz, Cabeza del páncreas, Colon transverso, asas del Intestino delgado
EpigastrioLóbulo izquierdo del hígado, Esófago (cardias), porcion horizontal del estomago,Antropilórico y píloro, Porción ascendente del duodeno, colon transverso
Hipocondrio
derechoLóbulo derecho del hígado, vesicula, riñon y Gls suprarenal
Hipocondrio izquierdo
Bazo por detrás del estomago, porción vertical del Estomago (fundus gástrico), Cuerpo y Cola del páncreas, ángulo esplénico, colon transverso
Flanco derecho
Colon ascendente y ángulo hepático, colon transverso,Porción del Intestino delgado
Flanco izquierdo
Colon descendente Porción del Intestino delgado
Fosa iliaca derecha
Colon: Ciego (valvula ileocolica de Bauhin) y apéndice cecal, colon ascendente, Trompa de falopio y ovario, Porción del Intestino delgado
Fosa iliaca izquierdaColon descendente (ileopelvico) Trompa de falopio y ovario, Porción del Intestino delgado
Hipogastrio o región supra
púbicaColon sigmoide, recto, Fondo del saco de douglas vejiga, utero, Porción del Intestino delgado, prostata
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Mesocolon transverso
Mesenterio
Celda hepática
Celda gástrica
Celda esplénica
Correderas parietocolicas
Mesenterico colico
Fondo de saco de Douglas
Espacio supramesocolico
Espacio inframesocolico
ABDOMEN ABIERTO
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Espacios supramesocolica
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Espacios inframesocolicos
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Es una membrana serosa que recubre
internamente la cavidad abdominal y sus vísceras, para permitir el deslizamiento entre las vísceras con movimiento, evitar la fricción, asegura el sostén de los órganos, controla la cantidad de LP, elimina bacterias y reviste la cavidad «Toracoabdominopelviana».
Peritoneo
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Capa interior, que se interpone a las vísceras
Peritoneo Visceral
Peritoneo Parietal
Capa exterior que se interpone a las paredes del abdomen
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Extraperitoneales
Son aquellos que se encuentran por fuera de la bolsa peritoneal, se apoyan por detrás o por debajo del visceral, se divide:
a) Retroperitoneales: por detrás del peritoneo parietal posterior.
b) Subperitoneales: por debajo del peritoneo parietal posterior: vejiga, útero, vagina, recto.
Retroperitonizado
Son aquellos que tienen peritoneo visceral pero que por rotación y por coalescencia, este se fusiono al peritoneo parietal y parecen ser extraperitoneales: complejo duodeno páncreas. Riñones, Glándulas suprarrenales, uréteres, grandes vasos (aorta y vena cava inferior.
CLASIFICACION DE LOS ORGANOS SEGÚN SU RELACION CON LA SEROSA PERITONEAL
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Intraperitoneales
Son órganos que están dentro de la bolsa peritoneal, sin peritoneo visceral: solo el ovario, es el único órgano intraactivo (no esta cubierto por peritoneo).
Peritonizado
Son aquellos que tienen serosa visceral
CLASIFICACION DE LOS ORGANOS SEGÚN SU RELACION CON LA SEROSA PERITONEAL
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MesoEs un repliegue de peritoneo que une un órgano con la
pared y lleva elementos nobles (arterias y venas).
Mesocolon, mesenterio, mesogastrio,
mesoduodeno.
Eplipon
Es un repliegue de peritoneo que une dos órganos entre
si, llevan elementos nobles.
Fascias de coalescencia
Son zonas de adherencia entre el
peritoneo parietal y el visceral. Karl Told I (colon ascendente) karl Told II (colon
descendente) Karl Told III (fredet) K.T IV o
Treitz
Ligamentos
Unen órgano con órgano, órgano con pared o pared con pared, y no llevan
elementos nobles, pero están vascularizados.
REPLIEGUES DE PERITONEO
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Vena cava
Bulbo duodenal
Hiato de winslow
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Peritoneo VisceralArteria esplénica
Arteria mesenterica superior e inferior
Peritoneo ParietalArteria intercostales,
subcostalesEpigástrica y lumbares e
iliacos
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FUNCIONES ANTIBACTERIANAS
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FISIOLOGIA esta compuesta por una capa de
mesotelio que descansa sobre una capa delgada de tejido conectivo.
El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados.
El líquido peritoneal es amarillento y seroso, con un volumen entre 30 a 50ml, esta compuesto por agua, electrolitos, proteínas 3gr/dl, macromoléculas, y < 500 células/mm3 con predominio mononuclear, linfocitos 40% macrófagos 50%. ( el liquido peritoneal esta en constante movimiento).
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El canal Paracolico derecho es el conducto principal entre las cavidades, se introduce en el hipocondrio derecho, desciende a través del espacio subhepatico.
CIRCULACION DEL LIQUIDO PERITONEAL
Hacia el espacio sufrenico derecho, el liquido migra hacia el espacio subfrenico izquierdo.
El liquido que se introduce en el abdomen desciende primero a la pelvis
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CIRCULACION DEL LIQUIDO PERITONEAL
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FISIOPATOLOGIACOMPROMISO LOCAL
Contaminación e irritación del peritoneo
Aumento de la permeabilidad capilar (inflamación)
Exudación intracavitaria y necrosis de la serosa
Proliferación bacteriana
hipermotilidad
Contractura muscular íleo vesical
Ascenso de la presión intraabdominal
Hipoperfusión esplénica
Isquemia de la mucosa
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COMPROMISO GENERAL
Liberación de mediadores (aminas
y hormonas)
Fallo multiorganico
Shock séptico
Shock hipovolémico – déficit de perfusión tisular
Depresión hidroelectrolítica- proteica
Paso de toxinas y bacterias a la sangre
Secuestro de liquido
Aumento de la permeabilidad vascular
Cascada de acido araquidónico y coagulación
MUERTE
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Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.
PERITONITIS
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a) Según su
ExtensiónLOCALIZADAS O FOCALIZADAS
GENERALIZADAS, DIFUSAS O PROPAGANTES
Se extienden por toda la cavidad peritoneal y proviene de una localización especifica.
Clasificación de la peritonitis
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b) Según su
Agente Causal
c) Según
su
EvoluciónAgudas
Crónicas
Sépticas• Puede ser espontanea o provocada.• Causa bacteriana, cuando estas
superan los mecanismos de defensa peritoneal.
Asépticas• Agentes químicos, liberación de
sangre.• Bilis, quimo, jugo gástrico o
pancreático.
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Peritonitis Primaria
Peritonitis Secundaria
Peritonitis Terciaria
d) Según
su origen
Clasificación de la peritonitis
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PERITONITIS BACTERIANA PRIMARIA O ESPONTANEA
Esta definida como una infección bacteriana de la cavidad peritoneal originada en un sitio extraperitoneal.
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ETIOLOGIA
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CAUSAS
Hipertensión Portal Insuficiencia Hepática
Huéspedes inmunosuprimidos
Cirrosis de Laennec
Síndrome Nefrótico
hiperbilirrubinemia
Hipoalbuminemia
Prolongación de tiempo de protrombina y evidencia de un Shunt porto sistémico (varices esofágicas).
Procedimientos invasivos (paracentesis, diálisis peritoneal).
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FISIOPATOLOGIA
translocación de las bacterias desde la luz intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos.
progresión de las bacterias a lo largo de los conductos linfáticos, conducto torácico y contaminación de la sangre.
crecimiento incontrolado de bacterias en las ascitis.
formación de liquido ascítico contaminado con bacterias.
bacteriemia prolongada debido a insuficiencia de la capacidad fagocitaria del SRE.
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CALCULO DE LA MORTALIDAD POR PERITONITIS
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CUADRO CLINICO
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DIAGNOSTICO
Paracentesis
Un recuento de neutrófilos del liquido ascítico >250celulas/mm3
> 500 leucocitos polimorfonucleares por ml
pH < 7,35
> De los niveles de lactato mas de 32mg/dl
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TRATAMIENTO
la peritonitis primaria causada por Estreotococos del grupo A o por Estreptococos pneumoniae debe ser tratada con Penicilina G.
para pacientes con cirrosis debe seleccionarse terapia de amplio espectro que cubra bacterias Gram + y Gran - ; el tratamiento no debe durar < 5 días.
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PERITONITIS SECUNDARIA
Es causada por derrame de microorganismo provenientes del tracto gastrointestinal o genitourinario a la cavidad peritoneal debido a la perdida de la integridad de la barrera mucosa.
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ETIOLOGIA
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FISIOPATOLOGIA
Secreciones del TGI
Aclaramiento linfático FAGOCITOSIS
Respuesta inflamatoria
Asas intestinales y epiplon delimitan los acumulos de liquido infectado y del exudado fibrinoso.
Desarrollo de abscesos intraabdominales
Localización y eliminación por linfocitos
Shock Hipovolémico
Permeabilidad capilar
Secuestración por fibrina
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CAUSAS
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PERITONOITIS TERCIARIA
infección persistente o recurrente en la que el control del foco o el tratamiento antibiótico no ha dado resultado; sigue a una terapia aparentemente adecuada a una peritonitis 1ria y 2ria.
El germen causal de la peritonitis terciaria sea nosocomial, por lo general por diseminación desde otro foco infeccioso sobre todo si existe una injuria previa del peritoneo.
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SEMIOLOGIA
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CUADRO CLINICO
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FACTORES DE RIESGO
Penetración abdominal o trauma
Pancreatitis
Ulceras pépticas
Colitis
Diverticulitis
Deficiencia inmunológica
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DIAGNOSTICO
Leucocitosis > 12.000
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TRATAMIENTO
Combatir la hipovolemia
Antibioticoterapia
Ofrecer apoyo a aparatos y sistemas de forma individual
Tratamiento quirúrgico
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TIPO PRIMERA ELECCION ALTERNATIVAS
2ria extrahospitalaria
Cefotaxima o ceftriaxona Ciprofloxacina + metronidazol
2ria intrahospitalaria
Amplicilina/sulbactam Imipenem-cilastatina
3ria Imipenem o meropenem + vancomicina + fluconazol
Vancomicina + metronidazol anfotericina B
Monoterapia: ceftriaxona o imipenem o meropenem
Dobleterapia: cefalosporinas 3ra + anaeróbico
Tripleterapia: amplicilina (Enterococo G+), aminoglucósidos (enterobacterias G-), clindamicina o metronidazol
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ANTIBIOTICOTERAPIA
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
DRENAJE LAVADO INTRAOPERATORIO DE VOLUMEN ALTO
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LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA EXPLORATORIA
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COMPLICACIONES
Oclusión mecánica por adherencias fibrinosas Abscesos, fistulas, bridas y adherencias, evisceraciones
LOCALES
GENERALES
Septicemia Shock Insuficiencia hepatorrenal y cardiaca Obstrucción intestinal
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
COLICOS
ÍLEO Paralitico, Mecánico, Vascular
Hemorragias
Internas
Procesos Agudos
Pancreáticos
Procesos Agudos
Torácicos
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PERITONITIS
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ABSCESOS INTRAABDOMINALES
PUS ABSCESO
Exudado liquido amarillento, pero de viscosidad y coloración variable. Constituido por Piocitos y detritus celulares.
Transformación de un Leucocito en Piocito: progresiva vacuolizacion y tumefacción del citoplasma hasta la necrosis carriorrexis.
Es el producto de un proceso inflamatorio exudativo, constituido por una colección circunscrita de pus.
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ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Son acúmulos de pus situados en el interior de la cavidad abdominal, representan una forma de peritonitis localizada, delimitada por los propios órganos abdominales.CAUSAS Infecciones
evolucionadas producidas por inflamación de órganos.
infecciones Postoperatorias
traumatismos
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ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Mortalidad (10-40%)
Mejoría Clínica (3-10%)
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FISIOPATOLOGIA
SINERGIA BACTERIANA
Después de un tratamiento de peritonitis 2ria
Aerobias y Anaerobias
Reduce la biodisponibilidad y eficacia bacteriana de los antibióticos
Falla de cobertura y disminución del pH
Eleva el inoculo bacteriano produciendo fagocitosis y cepas que dificultan la acción antibiótica
Por barrera mecánicas, vascularización y enzimas que lo inactivan
Respuesta inflamatoria y metabólica
Frasco orgánico
Fistulas intestinalesDesnutriciónRepetición
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PATOGENIA
Abscesos viscerales hepáticos Flora intestinal
Mecanismo de defensa
Contaminación por infección
Cuerpos extraños, materias extrañas
• Localizados• Perforación del TD• Heridas
Procesos infecciosos
Origen intestinal y traumatismo abdominal
Translocación de gérmenes
Sinergismo bacteriano
Predominio de endotoxinas y consumo de O2
Proliferación de gérmenes anaerobios
Formando Abscesos(5to-7mo día o mas).
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FLORA PREDOMINANTE EN LE FOCO DE INFECCION
Colon Cirugía gastroduodenal
Trauma Biliar Apéndice
Aerobios
Cocos gram +
3 6 3 3 3
Enterococo 1 1 - 4 1
E. Coli 9 - 3 6 6
k. Pneumoniae
1 - - 2 -
Enterobacter
2 - 2 - -
P. Aeruginosa
- - 1 - 1
Anaerobios
Cocos gram +
5 3 4 5 8
Clostridium 6 - 2 - 3
Bacteroides
11 - 4 2 9
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Método Diagnóstico N° de Pacientes % de Pacientes
Exploración Física
Dolor Localizado 51 36
Masa Palpable 10 7
Masa Palpable
Derrame Pleura 19 33
Atelectasia Basal 17 12
Condensación Basal 12 8
Radiografía de Abdomen
Gas o Nivel Hidroaéreo
18 13
Estudio con contraste 10 7
Oclusión intestinal 6 4
Total 143
EXPLORACION FISICA Y RADIOLOGICA
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CLASIFICACION
Abscesos Intraperitoneales
Abscesos Retroperitoneales
Abscesos Viscerales
Abscesos Subfrénicos Abscesos Pélvicos Abscesos Abdominales
medios
Retroperitoneales anteriores
Abscesos Perirrenales
Abscesos Esplénicos Abscesos
Pancreáticos Abscesos hepáticos
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TIPOS
Abscesos SubfrénicosDiafragma e Hígado
Etiología 2ria a:
Ubicación
Microbiología
• Cirugía de colon (21%)• Cirugía biliar y gastrointestinal
(13%)• Traumatismo abdominal (13%)• Apendicetomía (12%)
• Lado derecho (56%)• Lado izquierdo
(21%)• Afectación bilateral
(23%)
• Flora polimicrobiana (90%)
• Flora anaerobia (57%)
• Flora aerobia (43%)
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ABSCESOS DEL VESTÍBULO DE LA BOLSA
DEL EPIPLÓN MENORABSCESOS
SUBHEPÁTICO
ABSCESOS INTERASAS
ABSCESOS PARACÓLICOS ( Y PERIAPENDICULARES)
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ABSCESOS PELVIANO Y DEL SACO DE
DOUGLASABSCESOS PANCREÁTICO
ABSCESOS PERIRRENALES
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CLINICA
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DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Radiología de abdomen simple Ecografía abdominal Tomografía Computarizada de abdomen Resonancia magnética Estudios con isotopos radioactivos
Amoxicilina/acido clavulanico Imipenem o meropenem Cefalosporina de 3era generación +
metronidazol Cefepime, metronidazol + amplicilina
Drenaje percutáneo guiado por ecocardiografía/ tomografia computarizada
Drenaje incuentro para abscesos únicos
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Factores pronósticos del control del foco de infección
Drenaje percutáneo o abierto por laparotomía (92-70%) Edad > 60años Cirugía gástrica Abscesos pancreático Tamaño del absceso < 5cm Ausencia del tratamiento antibiótico
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TIPOS
ABSCESOS HEPATICOS
Epidemiologia ABSCESO
PIOGENO
AMEBIANO
• Lóbulo hepático der. (70%)
• Único o múltiples (50%)
• Bilobular(20-30%)
• Falta de higiene• Alcoholismo, VIH• Tto con
corticoides y esplenectomía
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Etiopatogenia ABSCESO
PIOGENO
AMEBIANO
• Vía arterial hepática (5-10%)
• Vía portal (12-20%)• Vía biliar (40%)• Traumatismo (5%)• Criptogeneticos (15-20%)• Extensión por contigüidad
(5%)
Clima tropical
Trofozoítos migran
Ingesta del quiste
Dando el aspecto de pate de anchoa
del absceso
Llegan al hígado produciendo una cavidad Mucosa intestinal
Multiplica y parasita el intestino
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Microbiología ABSCESO
PIOGENO
AMEBIANO
Enterobacterias
• E. coli• Klebsiella• Enterobact
er
Cocos Gram (+)
• S. milleri• Enterococu
s• S. aureus
Anaerobios
• B. fragilis• fusobacteriu
m• Estreptococ
os
Cándida
Complicaciones
Rotura de cavidad pulmonar
pleuropulmonaresotras
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TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
ABSCESOS PIÓGENO ABSCESOS AMEBIANO
• Radiología de tórax y abdomen simple• Ecografía abdominal• TC con y sin contraste
• Pruebas serológicas
ABSCESOS AMEBIANOABSCESOS PIÓGENO
• Piperacilina-tazobactam (4g/6-8h)• Imipenem o meropenem (1g/8h)• Metronidazol 750mg/8h)
• Metronidazol 750mg/8h) por 10 días• Paramamocina (30mg/kg/día ) por 7
días• Lodoquinol (650mg/8h) por 20 días
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TIPOS
ABSCESO ESPLENICO
ETIOPATIOGENIA
CLINICA
MICROBIOLOGIA
• Diseminación hematógena (53%)
• Traumatismo esplénico (10-17%)
• Infarto esplénico (12%)• Inmunodepresión (10-
18%)• Infección por vencindad
(10%)
• Estreptococos, Estafilococos, Salmonella y E. coli
• VIH (Salmonella y M tuberculosis)• Anemia (Salmonella y Estafilococos)
• Fiebre con escalofríos (95%)• Malestar general y dolor abdominal en hipocondrio izq.
Que irradia a hombro (75%)• Derrame pleural izq. Y esplenomegalia (50%)• Leucocitosis (70%) y hemocultivo + (60%)
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• Radiografía de tórax y abdomen simple
• Ecografía abdominal y tomografía computarizada
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Por metastasis hematogena
Secundario a una enfermedad intraabdominal
Control de foco de infeccion
Cloxaciclina, Vancomicina o Daptomicina
Cefotaxima Piperaciclina (4g/6-8h) Imipenem (1g/8h) Metronidazol (750mg/8h)
Esplenectomía Drenaje guiado por ecocardiografía/
tomografia computarizada
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GRACIAS POR SU ATENCION