peritonitis
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Facultad de Medicina UAT“Dr. Alberto Romo Caballero”
Cavidad Peritoneal
Mejía Espinoza Rafael Alejandro
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Peritoneo y sus funciones:
-Parietal
-Visceral
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Membrana semipermeable (área 1.8 m²)
1 m² participa en el intercambio de líquidos con el espacio extracelular a un ritmo de 500 ml /hora.
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Liquido peritoneal normal:
> 50 ml liquido libreDensidad > 1.016Proteínas > 3 g/dlLeucocitos > 3000/ul
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Normalmente, la cavidad peritoneal es estéril.
Linfáticos Cara inferior de diafragma
Conducto Torácico
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Células cebadas
Daño tisular
Histamina
Permeabilidad vascular
Exudado
Rico en fibrinogéno
Complemento
Proteínas opsonicas
Tromboplastina tisular
Convierte fibrinogeno en fibrina.
Deposito de colágena y formación de adherencias fibrosas
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Lipopolisacarido TNF
Media:
Liberación de inhibidor de la activación del plasminógeno
Persistencia de fibrina
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Peritonitis Bacteriana Aguda Secundaria
Peritonitis:
1.- Respuesta inflamatoria o supurativa del recubrimiento peritoneal a la irritación directa.
2.- Inflamación del peritoneo por cualquier causa, considerada como el equivalente de la Respuesta Inflamatoria Sistémica localizada vista después de cualquier desencadenante de inflamación.
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Causas comunes de Peritonitis
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Fisiopatología Infección localizada
Superada por defensas del huésped
Continua contaminación
Peritonitis generalizada
Septicemia y disfunción de múltiples órganos.
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Factores que determinan gravedad:
− Tipo de contaminación bacteriana− Naturaleza y duración de la lesión− Estado nutrimental− Inmunidad
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Microorganismos causales
Aerobios
•E. coli•Estreptococos•Proteus•Enterobacter•Kleibsella
Anaerobios
•Bacteroides fragilis•Cocos•Clostridios
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Clínica
Datos físicos
Signos abdominales de la lesión inicial
Manifestaciones generales
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− Hipersensibilidad− Defensa o Rigidez− Distensión− Aire peritoneal libre− Disminución de los
ruidos intestinales.
− Fiebre− Escalofrios o Rigor− Taquicardia− Diaforesis− Taquipnea− Inquietud− Deshidratación− Oliguria− Desorientacion− Choque
Datos Locales Datos Generales
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Leucocitos mayor a 200 cel.
PERITONITIS
Paracentesis o Lavado Peritoneal Diagnostico
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Laboratorio
BHCPruebas cruzadas
Gases en sangre arterialElectrólitos
Perfil de coagulaciónPFH
Pruebas de Función Renal
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Diagnostico Diferencial
Fiebre mediterránea familiar
Peritonitis periódica, poliserositis paroxística familiar.
Antecedentes genéticos mediterráneos. Brotes recurrentes de dolor e hipersensibilidad. Dolor pleurítico o articular Fiebre y leucocitosis negativos.
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Tratamiento
1. ANTIBIOTICOS SISTEMICOS.
2. RESTITUCIÓN DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.
3. CONTROL QUIRURGICO DE LA SEPSIS.
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Cuidados Preoperatorios
Líquidos Intravenosos:
− Reponer perdidas− Vigilar PVC− Cuantificar gasto urinario− Sangre para enfermos anémicos o
hemorragia concomitante.
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Cuidados en Septicemia Avanzada
− Inotrópicos − Reposición líquidos− Ventilación mecánica en UCI.− Catéter de Swan Ganz
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Antibióticos Diseases Society of America (IDSA) y la Surgical Infection Society (SIS)
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Manejo quirúrgico:
Control de la Sepsis:
− Eliminar material infectado− Corregir causa− Evitar complicaciones
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Lavado Peritoneal:
− Lavado con >3 L solución cristaloide isotónica− Añadir antibióticos o antisépticos es inútil− Aspirar todo el liquido
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Drenaje Peritoneal
• El drenaje es ineficaz e indeseable.• Conducto para contaminación exógena.• Drenaje profiláctico no previene formación de
abscesos, incluso predispone.
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Indicaciones:
Masas inflamatorias localizadas que no es posible resecar o cavidades que no pueden obliterarse.
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Explorar la cavidad abdominal cada 1 a 3 días.
La herida puede cerrarse temporalmente con una malla de polipropileno con cierre de Nylon o Velcro,
Otra opción es el uso de la bolsa de Bogotá.
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Distensión Abdominal• Peritonitis se acompaña de Distensión Abdominal
causada por ILEO.
• La descompresión del Intestino es ineficaz para reducir la distensión.
BOLSA BOGOTAEvita:Distensión adicionalIncremento presión intraabdominalTrastornos Respiratorios o Renales
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Gastrostomía ventajosa si se espera descompresión nasogástrica prolongada.
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Posoperatorio
- Estabilidad hemodinámica para perfusión de órganos.
- Antibióticos 10-14 días.- Retiro temprano de catéteres y sondas no
esenciales.
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Complicaciones
- Infecciones profundas de la herida- Abscesos residuales- Infección intraperitoneal- Dehiscencia anastomótica- Formación de fístula
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Infección Intrabdominal Residual
- Fiebre elevada o con picos febriles- Incapacidad para interrumpir los inotrópicos cardiacos- Edema generalizado- Necesidades continuas e inexplicables de líquidos- Incremento de la distensión abdominal- Incapacidad para mejorar el edo. General
SFOM
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Pronostico
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Abscesos Intradbominales
Absceso :
Colección de liquido infectado dentro de la cavidad abdominal
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Sitio Causa
Cuadrante inferior derecho
Apendicitis, úlcera perforada, enteritis regional
Cuadrante inferior izquierdo
Perforación color rectal (diverticulitis, carcinoma, enfermedades inflamatorias del intestino)
Pelvis Apendicitis, perforación color rectal, sepsis ginecológica, complicaciones posoperatorias
Región subfrenica Complicaciones posoperatorias consecutivas a cirugía gástrica o hepatobiliar, esplenectomía, ulcera perforada, colecistitis aguda, apendicitis, pancreatitis (saco menor)
Entre asas Perforación intestinal posoperatoria
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Sitios de AbscesosEspacio Subdiafragmatico
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Espacio Subhepatico Derecho
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Espacio Subhepatico Izquierdo
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Compartimento Infracólico
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Clínica
−Trastorno predisponerte.−Fiebre, taquicardia o dolor (leves o ausentes).−Íleo prolongado−Recuperación lenta de paciente−Con cx abdominal reciente −Sepsis−Leucocitosis reciente−Anormalidades radiológicas inespecíficas
SOSPECHA
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Laboratorio Inespecífico
Imágenes:
Derrame pleural
Elevación de hemidiafragma
Infiltrados basales
Atelectasia
Abscesos Subfrénicos
Ileo
Masa en tejidos blancos
Niveles hidroaéreos
Bolsas de gas libre o moteadas
Desplazamiento de las vísceras
Rx Simple de Abdomen
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Ultrasonografia
Sensibilidad 80%
Tomografía Computada
Sensible 95%
Gammagrafía
Imagen por Resonancia Magnética
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TRATAMIENTO
Tratamiento
Drenaje inmediato
Control de la causa primaria
Uso de antibióticos
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Drenaje percutáneo– Lesiones bien localizadas– Sin desechos sólidos
1. Se precisa con US o TC
2. Guía aguja hacia la cavidad del absceso
3. Aspira material para cultivo
4. Sonda para drenaje por gravedad
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Drenaje abierto
– En casos en que el drenaje percutáneo no tiene éxito
– Foco infeccioso persistente
Pronostico
Mortalidad por abscesos graves 30%
Abscesos pélvicos y en CID 5 %
Abscesos subfrenicos profundos y múltiples 40 %
Abscesos residual mortal
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Peritonitis Primaria
Diseminación Hematogena
Invasión transluminal o directa de la cavidad peritoneal por bacterias.
Cirrosis hepáticaSíndrome nefróticoLESPacientes esplenectomizados
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CUADRO CLÍNICO− Fiebre− Dolor abdominal− Distensión− Hipersensibilidad de rebote
− Laboratorio−Leucocitosis−Hipoalbuminemia−TP prolongado
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DIAGNÓSTICO• Examen de líquido ascítico
Lactato sérico > 33 mg/dl pH líquido ascítico < 7.31WBC > 500/µL PMN > 25% GASA > 1.1 g/dl
Tratamiento
Cefalosporina 3 generacion
B- lactamicos
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PERITONITIS TUBERCULOSA• Afecta a mujeres jóvenes
• Por reactivación de un foco peritoneal latente derivado de la diseminación hematógena y linfática.
• Estudio de peritoneo
y epiplón•Tubérculos pequeños, duros elevados, blanquecinos
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CUADRO CLÍNICO• Dolor• Distensión abdominal• Fiebre• Diaforesis nocturna• Pérdida de peso• Alteración en los hábitos de la defecación• Derrame pleural• Masa palpable
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DIAGNÓSTICO• Líquido peritoneal:
o GASA < 1.1 g/dl
• Prueba cutánea de tuberculina
• Cultivos de esputo
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TRATAMIENTO
• Resección con anastomosis primaria• Segmentos cortos de intestino dañado
• Quimioterapia antituberculosa combinada
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PERITONITIS GRANULOMATOSA
• Es la respuesta intensa de hipersensibilidad retrasada que sufren los pacientes expuestos a materiales extraños y a diversas sustancias usadas en el acto quirúrgico.
CUADRO CLINICO Dolor abdominal Febrícula Náusea Vómito Íleo Hipersensibilidad abdominal (difusa)
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TRATAMIENTO
• Evitar reoperar
• Corticosteroides• Metilprednisolona IV• Prednisona oral
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Bibliografía
− Diagnostico y Tratamiento Quirúrgico. Gerard M. Doherty Manual moderno
− Principios de Cirugía Schwartz. 9 edicion