peritonitis kul-pakar 1
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
1/55
Penatalaksanaan
Peritonitis
Dr.Surya Andy Pohan SpB
-
KBD
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
2/55
Anatomi Abdomen
Cranial : Angulus infrasternalis, batas bawah costa XII, dandiscus intervertebralis V.Th XII dan V.LI
Caudal : Kedua Crista iliaca, lig. Inguinale, tuberculum
pubicum dan symphisis pubis
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
3/55
Kuadran Abdomen
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
4/55
Regio Abdomen
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
5/55
Abdomen
Dinding abdomen
Cavum abdomen /cavumabdominopelvicum
Viscera abdomen
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
6/55
Dinding Abdomen
Lapisan-lapisan dinding abdomen : Kulit : Garis Langer
Fascia superficialis
Otot Fascia transversalis
Peritoneum
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
7/55
Fascia Camperi
Lapisan luar berupa jaringan lemak yang tebal
Fascia ScarpaeLapisan dalam berupa membran tipis.
Lanjut ke daerah perineum, labium mayus, scrotum,
penis dan tungkai atas
Fascia
Superficialis
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
8/55
Otot-otot Dinding Anterolateral
Otot-otot lateral : M. Obliquus Abdominis
Externus
M. Obliquus Abdominis
Internus M. Transversus
Abdominis
Otot-otot ventral : M. Rectus Abdominis
M. Piramidalis
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
9/55
Cavum Abdomen
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
10/55
Cavum Abdomen
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
11/55
Peritoneum
Merupakan membran serosa yang transparan dankilat
Terdiri dari : Peritoneum parietalis : yang melapisi bagian dalam
dinding abdomen
Peritoneum visceralis : yang melapisi viscera abdomen
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
12/55
Peritoneum (2)
Peritoneum parietalis, perdarahan danpersarafannya sesuai dengan area dindingabdomen yang ditempelnya
Peritoneum visceralis, menerima darah dan
persarafan sesuai dengan viscera yangdiselubunginya
Ruang yang dibatasi peritoneum parietalis disebutCavum Peritoneal
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
13/55
13
Anatomy
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
14/55
AKUT ABDOMEN
Acute Abdomen Undiagnosed acute severeabdominal pain
AKUT ABDOMEN :
Kelainan pada abdomen yang timbul denganakut (acute severe pain), dapat cepatmemburuk, membahayakan jiwa memerlukan tindakan / keputusan yangsegera
Pada stadium awal DIAGNOSIS SULIT!Akut abdomen dalam arti sempit = Peritonitis
diagnosis mudah
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
15/55
Penyebab secara umum :1. Infeksi radang
2. Kelainan bawaan
3. Neoplasma keganasan4. Trauma
5. Lain-lain (miscellaneous)
Gangguan metabolisme
Kelainan vaskuler Kelainan letak akut
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
16/55
Penyebab khusus :
1. Infeksi radangAppendisitis, kolesistitis, pankreatitis, divertikulitis
2. Perforasi rupturGaster, ileum pada Typhoid, Vesica fellea, hepar, lien
3. Perdarahan
Gaster, duodenum, usus halus (typhoid), kolon
(angiodysplasia), aneurysma Aorta Abdominalis
4. Gangguan passage usus
Ileus, pseudoobstruksi kolon
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
17/55
5. Gangguan letak akutVolvulus, torsio testis / ovarium
6. Kelainan vaskulerThrombosis / emboli a./v. mesenterica (infrakmesenterialis)
7. Gangguan metabolisme :
Pseudoakut abdomen pada ketoasidosis, hypokalemia,uremia
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
18/55
Pembagian lain : 1. Perforated viscus
Nyeri mendadak, hebat, menetap
Nyeri bertambah bila batuk, bergerak, menarik nafas Tegang difus rigid abdomen
2. Intestinal obstruction Nyeri kolik
Tidak ada faktor yang menambah rasa nyeri Muntah, konstipasi Distensi usus Bising usus (stad. Lanjut hilang / paralitik) Abdomen seperti per
Mungkin pernah mengalami operasi abdomen
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
19/55
DEFINISI PERITONITIS
Proses peradangan pada peritoneum oleh kuman,
bahan kimia
dan trauma mekanis .
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
20/55
Klasifikasi Peritonitis
Primer Sekunder Tersier
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
21/55
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
22/55
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
23/55
Patofisiologi
Kuman setelah reaksi radang
Vasodilatasi dan Hiperemi
12-24 jam, daya lindung berkurang
Thrombosis pembuluh darah/ limphe
Oedem setelah eksudasi dalam rongga peritonium.
Setelah oedem terjadi oleh karena trombosis vena setelah ekstravasasi
cairan dari intraseluler ke ekstraseluler Paralitik cairan intra luminer meningkat
Timbul penarikan cairan intra/ekstra celuler dehidrasi
Dehidrasi dapat diperberat karena muntah
Timbul : Hemokonsentrasi, Acidosis
Toksemia karena absorpsi eskudat
Infeksius
Bila usus mengalami paralisis mempermudah timbulnya sepsis
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
24/55
GAMBARAN KLINIS
Bervariasi, sehingga pemeriksaan fisik padasuspect infeksi intra abdominal sangat
dibutuhkan
untuk melakukan intervensi gawat darurat
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
25/55
Anamnesa
Nyeri perut Sesak napas ( cepat dan dangkal )
Mual dan Muntah
Demam Tidak bisa BAB dan flatus
Dehidrasi
Penderita biasanya diam untuk mengurangisakitnya.
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
26/55
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang/berat Nadi dan suhu meningkat. Pernafasan cepat dan dangkal. Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomenAuskultasi : Bising usus menghilang / melemah
Palpasi : Nyeri tekan (+), Nyeri lepas (+),
Defence muskular
Perkusi : Pekak hepar negatif, Nyeri ketok (+)Rektal toucher : Ampula recti tidak kolapsNyeri di seluruh lingkaran
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
27/55
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Foto polos abdomen 3 posisi :Pre Peritoneal Fat (-)
Air Fluid Level
Terdapat udara di bawah diafragma
Gambaran Mozaic
Hearing Bone Appearance
Adanya perselubungan menyeluruh atau di bagiantertentu.
USG CT Scan
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
28/55
Gambaran Rontgen
Gambaran pre peritoneal fat menghilang. Adanya air fluid level dalam usus atau dalamrongga peritoneal
Udara bebas di bawah diafragma bila terjadi
perforasi. Distribusi usus halus ke arah sentral. Pelebaran usus halus dan usus besar Adanya perselubungan menyeluruh atau di bagian
tertentu.
Dinding usus menebal
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
29/55
TATALAKSANA PERITONITIS
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
30/55
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
31/55
Penatalaksanaan
Secara umumRehidrasi
Dekompresi
Antibiotik diberikan secara intravena (ampicillin,
gentamisin, dan metronidazole)
Analgesia
Operatif
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
32/55
Penanganan peritonitis tergantung daridiagnosis penyebabnya
Hampir semua penyebab peritonitis memerlukantindakan pembedahan (laparotomi eksplorasi)
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
33/55
Indikasi Tindakan Pembedahan
A. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Defans muskuler dan nyeri tekan yang meluas, Distensi perut Massa yang nyeri Tanda perdarahan (syok, anemia progresif) Tanda sepsis (panas tinggi, leukositosis)
Tanda iskemia (intoksikasi, memburuknya pasien saat ditangani).B. Pada pemeriksaan radiology didapatkan : Pneumo peritoneum Distensi usus Extravasasi bahan kontras Tumor
Oklusi vena atau arteri mesenterikaC. Pemeriksaan endoskopi didapatkan :
Perforasi saluran cerna dan perdarahan saluran cerna yang tidakteratasI
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
34/55
Tujuan Pembedahan
1. Mengeliminasi sumber infeksi2. Mengurangi kontaminasi bakteri pada cavum
peritoneal
3. Pencegahan infeksi intra abdomen berkelanjutan
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
35/55
Persiapan Tindakan Bedah
1. Mempuasakan pasien untuk mengistirahatkansaluran cerna
2. Pemasangan NGT untuk dekompresi lambung
3. Pemasangan kateter untuk diagnostik maupunmonitoring urin
4. Pemberian terapi cairan melalui I.V
5. Pemberian antibiotik
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
36/55
Terapi Bedah
1. Kontrol sumber infeksi. Tipe dan luas dari pembedahan tergantung dari proses
dasar penyakit dan keparahan infeksinya
2. Pencucian rongga peritoneum
Dilakukan dengan debridement, suctioning,kain kassa,lavase, irigasi intra operatif
Pencucian dilakukan untuk menghilangkan pus, darah,dan jaringan yang nekrosis
3. Debridemen Mengambil jaringan yang nekrosis, pus dan fibrin
4. Irigasi kontinyu pasca operasi
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
37/55
Terapi Post Operasi
1. Pemberian cairan I.V Dapat berupa cairan elektrolit, dan nutrisi
2. Pemberian antibiotik yang sesuai
3. Oral-feeding, diberikan bila : Sudah flatus
Produk ngt minimal
Peristaltic usus pulih
dan tidak ada distensi abdomen
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
38/55
Rasa sakit : Lokasi mula-mula Tetap / berpindah
Difus Punctum maximum ?
Membaik : Obat analgetik = kontraindikasi
Sementara abses yang pecah
Macam-macam :
Nyeri visceral (organ, P. viscerale) Nyeri somatis (P. parietale, Radix mesenterii,
diaphragma, retroperitoneal)
Reffered pain
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
39/55
Mual, muntah :1. Rangsangan peritoneal
2. Gangguan passage
Keadaan umum : Sakit berat Facies Hippocratica
Gangguan passage usus : Meteorismus B.a.b (-), Flatus (-)
Peristaltik BorborygmusMetalic Sound
Peristaltik hilang Ileus Fungsional Paralitik
Cave : B.A.B (+) ileus belum dapat disingkirkan
Ileus Mekanis
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
40/55
ABDOMEN Inspeksi :
Dinding perut : Berlemak, Berotot, Kendur
Ketegangannya : Tegang ? Soepel ?
Cembung ? Datar ?
Bekas operasi
Kolik
Darmkontur Darmsteifung
Tumor ? Caput Medusae ? PINTU HERNIA
kemungkinan besar Ileus
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
41/55
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
42/55
Auskultasi :
Bising usus :
Meningkat
HiperperistaltikBorborygmus
Metalic sound
Melemah hilang
Bising pembuluh darah (Bruit)
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
43/55
Perkusi : Pekak (dull) pekak hati, buli-buli penuh Gendang (tympani) meteorismus Disertai nyeri peritonitis Ascites ?
Palpasi : Hepar, lien, ginjal bimanual Tumor besar, letak, konsistensi, mobilitas
Dfense Musculaire TANDA TANDA KHUSUS
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
44/55
Rectal Touchr Lithotomy Miring ke kiri (Sims position)
Knee Chest Position
Mula-mula inspeksi anus harus diregangkanoleh 2 tangan (jari)
Fissura ani tertutup oleh skin tag (Marisque)
Fistula ani
Kondiloma
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
45/55
Rectal touchr:
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
46/55
Penilaian otot sphincter : Normal Normotonus = kuat Melemah Hypotonus Meningkat Hypertonus
Yang dinilai : Mukosa licin ; berbenjol-benjol
Tumor Letak
Jam berapa ? Dinding lateral, anterior, posterior ?
Kedalaman jauhnya dari anus
Konsistensi kenyal, keras, rapuh Besar/ ukuran Mobilitas
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
47/55
Prostat : Konsistensi
normal kenyal
Ca. keras
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
48/55
Pemeriksaan Penunjang
umum akut
1. Laboratorium :
Minimal darah : Hb, Ht, Leukosit, thrombosit,glukosa, ureum
Urine
Lain lain : Lipase, amilase
Na, K
Bilirubin, alkali fosfatase
Analisa gas darah
Untuk OP : Waktu pembekuan & perdarahan
Golongan darah bila perlu transfusi
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
49/55
2. Radiologi :
Toraks : Cor ? Pulmo ?
Free Air subdiaphragma
BNO : Air Fluid Level Step Ladder POSISI :
TEGAK
LEFT LATERAL DECUBITUS (LLD)
Bila OS tidak dapat bangun
Bila ada Free Air maka akan terletak diantara hepardan diafragma
Bila miring ke kanan ada MAGENBLAS
Invasif Angiografi Selektif
Barium Meal Follow Through (atau dg gastrografin)
Colon in Loop
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
50/55
3. USG :
Cairan bebas intraabdominal
Cholelithiasis, cholecystitis, pancreatitis
Urolithiasis Appendicitis
Invaginasi, Ileus
Aneurysma aorta
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
51/55
4. Endoskopi : Esofago gastro duodenoskopi
E.R.C.P koledokoskopi Kolonoskopi Anoskopi rectosigmoidoskopi Enteroskopi
Di bidang lain : Mediastinoskopi Torakoskopi Bronchoskopi Laryngoskopi
Kolposkopi Urethro - cystoskopi
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
52/55
5. Laparoskopi
6. Peritoneal lavage:
Hanya pada akut abdomen
7. C.T. Scan
8. M.R.I : Magnetic Resonance Imaging
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
53/55
Tindakan Pada Akut Abdomen
1. Puasa TOTAL2. Kateter Vena
Perifer
Sentral ukur CVP
3. Pipa lambung untuk dekompresi, jaditidak boleh diklem
4. Foley kateter untuk mengukur jumlah urin
min 3050 cc / jam OPPada laki-laki pelicin (jelly) harus
disemprotkan ke dalam penis, tidak boleh
dioleskan pada kateternya
Infus
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
54/55
5. Obat obatan : Hati-hati :
Analgetik Menyelubungi Gejala
Antibiotikum
Kontra indikasi
Terutama bila Diagnosis belum jelas
Belum ada keputusan untuk tindakan selanjutnya (masihdiobservasi)
6. Terapi
Konservatif Operatif
-
7/28/2019 Peritonitis Kul-Pakar 1
55/55
Terima Kasih