peritonitis tuberculosa 22 · 2018-06-05 · peritonitis bacteriana espontanea variable: opalino,...
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PERITONITIS TUBERCULOSA
• TERESA VISUSR-1 NEFROLOGIA
SESIÓN 14 DE OCTUBRE DE 2010
CASO CLÍNICO
MUJER,63 AÑOS.EXFUMADORAHIPERTENSÓN,DM TIPO II EN TTO CON ADOANEMIA CRÓNICA QUE HA PRECISADO VARIAS TRANSFUSIONES DE ORIGEN NO FILIADO ASMA BRONQUIAL MODERADOEPILEPSIA EN TTO, SD DEPRESIVO
ANTECEDENTES PERSONALES
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA CON UNA FE 30%IAM ANTEROSEPTAL ANTIGUOINSUFICIENCIA MITRAL Y TRICUSPIDEA GRAVEACFA PAROXISTICOEN LOS ÚLTIMOS MESES HA ACUDIDO EN TRES OCASIONES AL SU POR ICC Y ASCITIS,CON INGRESO EN CARDIOLOGIA RECIBIENDO SEGURIL A ALTAS DOSIS
INGRESO EN MEDICINA INTERNAAUMENTO DE SU DISNEA BASAL HASTA HACERSE DE REPOSO DURANTE LA ÚLTIMA SEMANA,ORTOPNEA Y DPN
AUMENTO DE SU PERÍMETRO ABDOMINAL LLEGANDO A AUMENTAR 5 KG DE PESO
NO OLIGURIA, NO EDEMAS EN EEII,NO FIEBRE , NO ESCALOFRIOS,NO DOLOR ABDOMINAL,NONAUSEAS ,NO VÓMITOS .
Ingresa en MI por la ICC y “Ascitis a estudio”
EXPLORACIN FÍSICA
DESTACAMOS:ICTERICIA SUBCONJUNTIVALLIGERAMENTE DESNUTRIDAPLETORA YUGULAR ++/++++ SIN CLARO REFLUJO HEPATOYUGULARNO EDEMAS EN EEIINO DERRAME PULMONARABDOMEN:GLOBULOSO,CON ASCITIS Y CIRCULACIÓN COLATERAL.BLANDO SIN PERITONISMO,NO ES POSIBLE PALPAR MEGALIAS
TRATAMIENTO A LA LLEGADA A URGENCIAS
SEGURIL 40ALDACTONEADIROOMEPRAZOLUNIDIAMICRONESERTIADUPHALACCARDYLSINGULAIRLANICTALFLUMILSTILNOXORFIDALPLANTABEN
ANALÍTICA
GGT:82; BILIRRUBINA :1,3 ; RESTO DE BIOQUÍMICA GENERAL, HEPATICA Y RENAL NORMAL
PCR :1,7 ; VSG:106 ; Hb:8,8 ; VCM:88,8
FIBRINÓGENO 418, RESTO NORMAL
FE:41; TRANSFERRINA: 311 ; I.S. 10,4 %; FERRITINA 114; VITAMINA B12 340
COAGULACIÓN: RIGUROSAMENTE NORMAL
CAUSAS DE ASCITIS
CON HTP:INTRAHEPATICA:CIRROSISHEPATICA,HEPATITIS CRONICA ACTIVA, HEPATITIS AGUDA ALCOHOLICA, FALLO HEPATICO FULMINANTE, ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA HEPATICA, HIGADO TUMORAL
EXTRAHEPATICA: HIGADO DE ESTASIS (PERICARDITIS CONSTRICTIVA, IC DERECHA) OBSTRUCCION-TROMBOSIS DE VENA PORTA , SD.DE BUDD-CHIARI.
SIN HTPORIGEN PERITONEAL:TUMORALES (CARCINOMATOSIS PERITONEAL,MESOTELIOMA PRIMARIO) ; INFECCIOSO( PERITONITIS BACTERIANA, TBC, MICOTICO, PARASITOSIS ,HIDATIDOSIS)ENF DE WHIPPLE ; PERITONITIS GRANULOMATOSA ;
VASCULITIS PERITONEAL.
ORIGEN GINECOLOGICO
HIPOALBUMINEMIA:SD.NEFROTICO,DESNUTRICION, ENTEROPATIA PIERDE-PROTEINAS
OTROS:MIXEDEMA, ASCITIS PANCREATICA, BILIAR, QUILOSA, NEFROGENA.
Causa Aspecto Proteinas Gradiente albumina
plasma /ascitis
Leucocitos/μl
Otros datos
Cirrosis Claro. Amarillopalido o
intenso sihay ictericia.
< 2,5 (80 %) > 1,1 < 300, predominiolinfocitario
LDH < 60 %plasma
Neoplasia Variable: pajizo,
hematicoquiloso...
> 2,5 g/dl < 1,1 Variable en cantidad
y tipo celular
LDH > 60 % plasmaCitologia
Peritonitistuberculosa
Variable: pajizo,quiloso ohemorragico
> 2,5 g/dl < 1,1 > 1000. Predominiolinfocitario
ADA> 40 U.I../mlCultivos especificosADN micobacteriano
Insuficienciacardiaca
congestiva
Claro, amarillopalido
< 2,5 g/dl > 1,1 < 1000, abundancelulas
mesoteliales
Causa Aspecto Proteinas Gradiente albumina
plasma /ascitis
Leucocitos/μl
Otros datos
Peritonitisbacterianaespontanea
Variable: opalino,turbio, raras vecespurulento
< 2,5 g/dl > 1,1 > 250 PMN PH < 7,35
Peritonitissecundaria
Turbio o purulento
> 2,5 g/dl < 1,1 > 250 PMN (generalmente> 10.000)
Flora multiple
Pancreatitis Turbio ohemorragico.Raras vecesquiloso
> 2,5 g/dl < 1,1 Variable en cantidady tipo celular
Amilasa y lipasa
RESULTADO DEL ANÁLISIS
ASPECTO CLARO/PAJIZO
LIGERAMENTE HEMORRÁGICO
GLUCOSA 87
PROTEÍNAS TOTALES: 5,2 g/dl
1800 HEMATIES
LDH 259
ADA 55 U/L
2250 CELULAS(80% LINFOCITOS)
NO CELULAS MALIGNAS
PRUEBAS
RX DE TORAX: LIGEROS SIGNOS DE REDISTRIBUCIÓN VASCULAR. NO DERRAME
ECO ABDOMINAL: ENGROSAMIENTO PARIETAL DE LA VESÍCULA CON IMÁGENES HIPERECOGENICAS SUGESTIVAS DE COLELITIASIS,LÍQUIDO LIBRE ENTRE RECESOS INTRAABDOMINALES
TAC: NORMAL.ASCITIS EN CANTIDAD MODERDA PERO SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
ANTE ADA MUY ELEVADO Y RESTO DE PRUEBAS NORMALES Y SOSPECHA DE PERITONITIS TBC
LAPAROSCOPIA: CAMBIOS COMPATIBLES CON PERITONITIS TBC CON PLACAS PEQUEÑAS LENTICULARES DE 3 mm EN LHI Y BORDE HEPÁTICO.GRANULARIDAD BLANQUECINA EN PERITONEO PARIETAL Y EN SEROSA GI.
ANATOMÍA PATOLÓGICASECCIONES DE PARÉNQUIMA HEPÁTICO QUE INCLUYE NUMEROSAS ESTRUCTURAS GRANULOMATOSAS CONSTITUIDAS POR UN CENTRO FOCALMENTE NECROTIZANTE RODEADO DE UNA DENSA PROLIFERACIÓN HISTIOCITARIA CON ABUNDANTES CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS LANGHANS TODO ELLO RODEADO POR UNA CORONA LINFOCITARIA
PENDIENTES DE RESULTADOS DE PCR Y MICROBIOLOGIA
TBC ABDOMINALPUEDE AFECTAR A CUALQUIER PARTE DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, DESDE LA BOCA HASTA EL ANO, INCLUYENDO EL PERITONEO Y EL SISTEMA PANCREATOBILIAR
ES UNA ENFERMEDAD POCO FRECUENTE ( ES LA 6ªMÁS FRECUENTE: PULMONAR LINFÁTICOGENITOURINARIO HUESO Y ARTICULACIONES MILIAR)
AUN ASÍ, LA TBC PERITONEAL ES LA FORMA MÁS FRECUENTE DE TBC ABDOMINAL DESPUÉS DE LA GASTROINTESTINAL
TBC PERITONEAL
AFECTA A ADULTOS JÓVENES ENTRE LOS 30-40 AÑOS Y MÁS FRECUENTE EN EL SEXO FEMENINO
FACTORES PREDISPONENTES: CIRROSIS, HIV, DB, TRATAMIENTO CON ANTI-TNF; DIÁLISIS PERITONEAL.(INMUNODEPRESION)
ETIOLOGÍA
REACTIVACIÓN Y DISEMINACIÓN HEMATÓGENA DE FOCOS LATENTES, FUNDAMENTALMENTE DE UN FOCO PRIMARIO EN EL PULMÓN QUE PUDO HABER SANADO Y NO SER RADIOLÓGICAMENTE APARENTE
INGESTIÓN DEL BACILO
DISEMINACIÓN DE OTROS ÓRGANOS
VIA LINFÁTICA ,POR OTROS NÓDULOS
SALPINGITIS TUBERCULOSA
PATOGÉNESISLAS CÉLULAS M ASOCIADAS A LAS PLACAS DE PEYER FAGOCITAN LOS BCG BACILOS
LOS GRANULOMAS TUBERCULOSOS SE FORMAN EN LA MUCOSA DE LAS PLACAS DE PEYER
LOS GRANULOMAS SON DE TAMAÑO Y FORMAS VARIABLES Y TIENDEN A SER CONFLUENTES
EL PERITONEO VISCERAL Y PARIETAL SE VA LLENANDO DE TUBÉRCULOS
LA ASCITIS SE FORMA POR LA EXUDACIÓN DE PROTEÍNAS DESDE LOS TUBÉRCULOS
CLÍNICAEL 70% DE LOS PACIENTES TIENE SÍNTOMAS DESDE 4 MESES ANTES DEL DIAGNÓSTICO
PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL PRIMER AÑO. DIFÍCIL DISTINGUIR DE PERITONITIS
SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES: ASCITIS 93% (3ª CAUSA MÁS FRECUENTE DE ASTITIS)DOLOR ABDOMINAL 73%FIEBRE 58%CIRROSIS CONCURRENTE HIPERTENSIÓN PORTALDISTENSIÓN, ANOREXIA, DEBILIDAD, DIAFORESIS NOCTURA, ALTERACIÓN DE HÁBITOS INTESTINALES
EF: NO ESPECÍFICO
EN MUJERES
MUY HABITUAL LA AFECTACIÓN DEL APARATO REPRODUCTOR:
TROMPAS DE FALOPIOENDOMETRIO
CLÍNICA MASA PÉLVICA, INFERTILIDAD, ÚTERO ANORMAL, DOLOR PÉLVICO
LA TBC GENITAL ES UNA CAUSA IMPORTANTE DE INFERTILIDAD
DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD
CRECIMIENTO DE MICOBACTERIAS EN LÍQUIDO ASCÍTICO
BIOPSIA PERITONEAL:
- CON LAPAROSCOPIA- DIAGNÓSTICO VISUAL DIAGNOSTICA EL 95% DE
LOS CASOS
- NÓDULOS O TUBÉRCULOS BLANQUECINOS- AGRANDAMIENTO DE LOS NÓDULOS
LINFÁTICOS- ENGROSAMIENTO DEL OMENTO- GRANULOMAS GASEOSOS
RUTINA DE LABORATORIO
NO ES ESPECÍFICO
LEUCOCITOSIS NORMAL
ANEMIA NORMOCÍTICA, NORMOCRÓMICA EN EL 50% DE LOS PACIENTES
MUCHOS ESTUDIOS AUMENTO DE CEA-125 Y PUEDEN SIMULAR UN CANCER OVARICO
CEA 125 CAUSA MAS CONFUSION QUE ACLARAMIENTO DEL DIAGNISTICO
OTRAS PRUEBAS (I)
PPD POSITIVO EN EL 70%
SI ES NEGATIVO NO EXCLUYE LA ENFERMEDAD
Rx 20-30% EVIDENCIA DE TBC ANTIGUAESTA PRUEBA DE IMAGEN COMBINADA CON
OTRA CLÍNICA AYUDA AL DIAGNÓSTICO
ADENOSINA DEAMINASA ES UNA ENCIMA DE DEGRADACIÓN DE LAS PURINAS QUE ES NECESARIA PARA LA MUTACIÓN Y DIFERENCIACIÓN DE LAS CÉLULAS LINFOIDES.
S=100% E=97% LOS VALORES TIENEN QUE SER MAYORES DE 40FP:CARCINOMATOSIS PERITONEAL;LINFOMAPERITONEAL Y EMPIEMA
PCR AMPLIFICA EL RNA 16S RIBOSOMAL DE LAS MICOBACTERIAS PARECE SER UNA PRUEBA DE RÁPIDA DETECCIÓN ÁÚN NO ESTANDO BIEN ESTABLECIDA SU ESTANDARIZACIÓN, CADA VEZ ES MAS UTILIZADA
OTRAS PRUEBAS (II)
ANALISIS LIQUIDOPERITONEAL
Causa Aspecto Proteinas Gradiente albumina
plasma /ascitis
Leucocitos/μl Otros datos
Cirrosis Claro. Amarillopalido o intenso si
hay ictericia.
< 2,5 (80 %) > 1,1 < 300, predominiolinfocitario
LDH < 60 %plasma
Neoplasia Variable: pajizo,hematico quiloso...
> 2,5 g/dl < 1,1 Variable en cantidady tipo celular
LDH > 60 % plasma
Citologia
Peritonitistuberculo
sa
Variable: pajizo,quiloso ohemorragico
> 2,5 g/dl < 1,1 > 1000. Predominiolinfocitario
ADA> 40 U.I../mlCultivos especificosADN micobacteriano
Insuficienciacardiaca
congestiva
Claro, amarillopalido
> 2,5 g/dl > 1,1 < 1000, abundancelulas
mesoteliales
NUEVAS TECNICAS
ELISPOT:IDENTIFICA LINFOCITOS T INFECTADOS CON M.TUBERCULOSIS Y NO MICOBACTERIUM BOVIS DE LA BCG U OTRAS MICOBACTERIASREEMPLAZARA A LA TUBERCULINA POR SU
PRECISION EN DETECTAR INFECCIONES LATENTES,INFECCIONES PRECOCES Y POR NO SER AFECTADA POR LA VACUNACION BCG.S:94 E : 88
TRATAMIENTOSIMILAR AL DE LA TBC PULMONAR:
tres farmacos: ISONIACIDA,RIFAMPICINA Y PIRAMICINA DOS MESES
dos farmacos: ISONIACIDA,RIFAMPICINA CUATROMESES
SI SE SOSPECHA UNA CEPA RESISTENTE ETAMBUTOL
ALGUNOS ESTUDIOS RECOMIENDAN PONER CORTICOIDES LOS PRIMEROS MESES DEL TRATAMIENTO,YA QUE REDUCE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Y OTROS NO LO RECOMIENDAN YA QUE AUMENTAN LAS RESISTENCIAS….
PRONOSTICO
DEL 8-50% DE MORTALIDAD.MAYOR MORTALIDAD
-A MAS EDAD- RETRASO EN EL INICIO DEL
TRATAMIENTO- CIRROSIS
MUCHOS ENFERMOS TIENE COMO COMPLICACIONES : ADHESIONES,OBSTRUCCIONES…
CASO CLINICO…
JUICIO DIAGNOSTICO:MUY PROBABLE PERITONITIS
TUBERCULOSA
TRATAMIENTO…RINCURE, 3 -0-0 DURANTE DOS MESES
Y DESPUES SE LE MODIFECARA EL TRATAMIENTO,CON SEGUIMIENTO POR PARTE DE INFECCIOSAS Y MEDICINA INTERNA
CONCLUSIONES
LA IMPORTANCIA DE TOMAR MUESTRAS DE LIQUIDO,TANTOASCITICO,COMO DERRAMES…
TENER EN CUENTA LA TBC ANTE CIERTOS VALORES ANALITICOS Y CLINICA
MUCHAS GRACIAS!!!!