peritonitler ve karıniçi apseler

Peritonitler ve Karıniçi Apseler

Doç. Dr. Tamer Akça

periton

üstte mezotelial hücreler ve onun altında damardan zengin gevşek bağ dokusu

karın içi organlarkarın duvarıdiafragmaretroperitoneal bölge

papariyetal riyetal pperitoneriton

karın veya pelvis boşluğudiafragma yüzeyi

vvisseral isseral pperitoneriton

karın ve pelvis içi organlarmezenter

Karın İçi Apseler ve Peritonit


http://www.bartleby.com/107/illus1035.html

Peritonitin Patofizyolojisi

enfeksiyon ajanenfeksiyon ajanıı makrofajlardan histamin ve PG vd ve permiabilite artışı fibrin, pıhtılaşma faktörleri, İG ve komplemanların ekstravazasyonu eksuda (opsonin içerir) bakteri destrüksiyonu mezotelden salınan doku tromboplastini ve hücre içi proteinler nötrofil kemotaksisi

bakterilerin peritondan bakterilerin peritondan temizlenmesitemizlenmesi


enfeksiyonenfeksiyoneksudakan elemanlarıdestrükte hücrelerbakterilerfibrin parçaları vb.

aapsepseKarın İçi Apseler ve Peritonit

sistemik cevapAteş yükselmesi genel durum bozulması dolaşımda koagülapatilerin artması preşok

idrar çıkışında azalmataşikardikan basıncında giderek düşme eğilimidokularda yetersiz perfüzyon sonucu anaerobik metabolizma kompanzasyon için solunumun hızlanması ile respiratuvar alkoloz


peritonit

geniş bir yüzeyde ödem

ileri hipotansif durum

fizyopatolojik olayların hızlanması

kısa sürede hayati tehlike


enflamatuvar ödem

peritonun 1 mm kalınlaşması hücre dışı sıvı boşluğundan 6-8 lt sıvının periton boşluğuna salgılanması

ölüm primer olarak sıvı kaybı ve hipovolemi sonucu



Peritonit TürleriPeritonit Türleri

Sekonder Sekonder PeritonitlerPeritonitler

Akut süpüratif peritonitlerGastrointestinal sistem perforasyonlarıBarsak duvarı nekrozlarıPelvis peritonitiBakteriyel translokasyon

Postoperatif peritonitler Anastomoz ya da tek sütür sızıntısı Kör lup sızıntısı Güdük sızdırması

Posttravmatik peritonit Künt travmalar Penetran travmalar

Primer Primer PeritonitlerPeritonitler

Yetişkinlerde spontan peritonitÇocuklarda spontan peritonitTüberküloz, granülomatöz peritonit

Tersiyer Tersiyer PeritonitlerPeritonitler

Fungal peritonitlerPatojen olmayan ajanlarla olan peritonitlerHerhangi bir patojen saptanamayan peritonitler

Diğer Peritonit Diğer Peritonit TürleriTürleri

Steril / aseptik peritonitPeriyodik peritonit, porfirik peritonitKurşun / ilaç zehirlenmesine bağlı peritonitYabancı cisim / talk peritoniti

İntraabdominal İntraabdominal ApselerApseler

Primer peritonitle gelişenlerSekonder peritonitle gelişenler

Akut Sekonder Bakteriyel Peritonit



Peritonitin NedenleriPeritonitin Nedenleri

ŞiddetŞiddet Sebep Mortalite Mortalite OranıOranı

Ilımlı ApandisitPerfore gastroduodenal

ülserAkut salpenjit

< %10

OrtaOrta

Divertikülit (lokalize perforasyon)Nonvasküler ince

barsak perforasyonuGangrenöz kolesistitMultipl travma

<%20

ŞiddetŞiddetlili

Kolon perforasyonuİskemik ince barsak

yaralanmalarıAkut nekrotizan

pankreatitPostoperatif

komplikasyonlar

%20-%80

etken mikroorganizmalar

sepsis patojenlerin virülansına bakteri yüklerine bakteri proliferasyonunun süresine sinerjistik etkileşimlerine

genellikle polimikrobiyel birden fazla aerobik ve ikiden fazla anaerobik etken

gram negatif bakteriler E.Koli, streptokoklar, proteus ve enterobakter-

klebsiella anaerobik etkenler

B.Fragilis’in yanında anaerobik koklar ve klostridia fekal anaerobik ve aerobik bakteriler

arasındaki sinerjizm enfeksiyonun şiddetini artırır.


belirti ve bulgular Fizik muayene bulguları

birincil yaralanmadan kaynaklanan karın bulguları sistemik enfeksiyon bulguları

Lokal BulgularLokal Bulgular pariyetal peritoneal irritasyon ve sonucunda gelişen

ileus karın ağrısı, hassasiyet, defans veya rijidite, distansiyon,

peritoneal serbest hava ve azalmış barsak sesleri

Sistemik Bulgular Sistemik Bulgular ateş, titreme veya kasılma, taşikardi, terleme, taşipne,

huzursuzluk, dehidratasyon, oligüri, desoryentasyon ve inatçı şok (hipovolemi ve multipl organ yetmezliği ile giden septiseminin etkisi ile)

tekrarlayıcı açıklanamayan şok ciddi intraperitoneal sepsis


çok yaşlılar çocuklar kronik güçsüzlüğü olanlar immünsüprese olanlar steroid alanlar postoperatif hastalar

parasentez veya diagnostik peritoneal lavaj

gecikmiş tanı, yüksek mortalitenin en önemli nedeni


Laboratuar BulgularıLaboratuar Bulguları tam kan sayımı, kros, arteryel kan gazı,

elektrolitler, pıhtılaşma profili, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri

kan, idrar, tükürük ve periton sıvısı kültürleri

Radyolojik BulgularRadyolojik Bulgular ince barsak tipi hava-sıvı seviyeleri barsak duvarında kalınlaşma ödeme bağlı olarak psoas gölgesinde silinme Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile

yerleşim yeri


tedavi

preoperatif bakımpreoperatif bakımintravenöz sıvı, elektrolit ve kan desteği

ileri septisemi bakımı (MOY)

antibiyotikKarın İçi Apseler ve Peritonit

cerrahi tedavicerrahi tedavisepsisin kontrolü

tüm enfekte materyalin dışarı alınması

altta yatan etkeni ortadan kaldırmakoluşabilecek geç komplikasyonları

engellemekperitoneal lavajperitoneal drenaj


tedavi

‘‘open abdomen’open abdomen’ ciddi peritonitlerde karnı 1-3 günde bir

reeksplorasyon fermuar veya steril plastik bir torba

(Bogota) ameliyathanede veya yoğun bakım

şartlarında, genel anestezi (±) 48 saatten daha fazla süreyle ciddi

intraabdominal sepsiste kalmış ve beraberinde MOY gelişmekte olan hastalarda

abdominal kompartman sendromunu ileri derecede distansiyon gelişen olgularda (peritonite bağlı ileus) engellemek için


tedavi

tedavi

Postoperatif BakımPostoperatif Bakım yoğun bakım monitorizasyonu solunum desteği hayati organların yeteri derecede

kanlanması sıvı ve kan ürünleri ile kardiak inotropik

ajanlar antibiyotikler; 10-14 gün tedaviye cevabın değerlendirilmesi;

idrar çıkışının düzelmesi ateş ve lökositozun azalması ileusun çözülmesi hastanın kendini iyi hissetmeye başlaması


Gerrit Dou (Dutch, 1613-75) Lady Playing a Virginal Oil on oak panel (37.7 x 29.8cm) Painted in Leiden, 1660-5

Primer Peritonit

Gİ perforasyonu yok kan yoluyla yayılım sonrasında, periton

boşluğunun translüminal veya doğrudan bakteri invazyonu ile

hepatik RES güçsüzlüğü veya bakteri yıkımındaki zafiyet bakteriyemi

en sık siroz ve ilerlemiş karaciğer hastalıkları assit sıvıda protein içeriği nüks fazla, genelde fatal

SLE, nefrotik sendrom, splenektomi sonrası çocuklarda


Klinik BulgularKlinik Bulgular sekonder bakteriyel peritonitte olduğu gibi ¼’ünde hiç bulgu veya minimal ileri siroz veya nefroza ait klinik ve

laboratuar hipoalbüminemi uzamış protrombin zamanı

assit kültürlerinde en sık e.koli, klebsiella veya streptokok

TedaviTedavi üçüncü kuşak sefalosporin beta laktam-klavulonik asit kombinasyonu

Tüberküloz Peritoniti


yeni saptanmış tüberküloz olgularının %0.5’inde pulmoner, intestinal, renal veya uterin tubal tutulum

olmaksızın primer enfeksiyon olarak peritonit gelişir mezenterik lenf nodlarının hasarlanması uzak bir odaktan kan yoluyla yayılımı ile etkin

olmayan peritoneal odağın reaktivasyonu

Klinik BulgularKlinik Bulgular Bir haftadan daha uzun süren karın ağrısı ve

distansiyon, ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı ve barsak alışkanlığında değişiklikler

assit %50 hastada parasentez, laparoskopi veya peritoneal biyopsi hematolojik ve biyokimyasal tetkikler nadiren faydalı


tedavi


kronik olgularda cerrahi dışı tedavi akut semptomlarda sadece laparatomi ile tanı rezeksiyon+anastomoz

barsaklarda sınırlı kısa segment tutulumlarında yan yana anastomoz ile bypass veya

striktüroplasti multipl striktürler gelişen olgularda

sadece peritoneal veya omental nodül biyopsisi obstrüksiyon veya perforasyonun olmadığı

vakalarda tanı konar konmaz anti tüberküloz

kemoterapi kombinasyonu

Karın İçi Apseler



Sık Görülen Karıniçi Apseler

LokalizasyoLokalizasyonn

NedenleriNedenleri

Subfrenik, sağ subhepatik ve sol suprahepatik

1.Akut kolesistit, apandisit, pankreatit2.Mide, safra yolları ve dalak cerrahisinden sonra3.Mide perforasyonu veya delici yaralanmalar

Sağ parakolik (karın içi)

Apandisit, rejyonel enterit, duodenum ülseri perforasyonu, çekum perforasyonu

Sol parakolik (karın içi)

Divertikülit, kolon-rektum perforasyonu

Barsak ansları arası (karın içi)

1.Delici barsak yaralanmaları2.Barsak perforasyonları3.Apandisit, divertikülit

Pelvis1.Apandisit, kolorektal perforasyon2.Jinekolojik septik olaylar3.Ameliyat sonrası gelişmeler

http://www.bartleby.com/107/286.html

belirti ve bulgular

predispozan faktörlere sahip tüm hastalarda şüphelenilmeli

antibiyotik alanlarda ateş, taşikardi, ağrı daha az veya hiç yok

yavaş iyileşme, uzamış ileus, lökositoz alt kadranlarda veya pelviste kitle göğüs ağrısı, dispne, omuzda veya

kalça ekleminde ağrı veya bazal atelektazi veya effüzyon

pelvik apselerde diare veya idrar sıklığı


Laboratuar BulgularıLaboratuar Bulguları lökositoz anormal karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri hiperglisemi anormal arteryel kan gazı

Radyolojik BulgularRadyolojik Bulgular akciğer grafisi

plevral effüzyon, yükselmiş diafragma, bazal infiltrasyon veya atelektezi ADBG; ileus durumu, yumuşak doku kitlesi, hava-sıvı seviyeleri,

serbest veya yer yer gaz birikintisi, psoas gölgelerinin silinmesi ve visseral organların yer değiştirmesi

ultrasonografi %80 oranında tanı koydurucu bilgisayarlı tomografi %95 sensitif ve spesifik nükleer taramalar %80 sensitif manyetik rezonans görüntülemenin bilgisayarlı tomografiye

belirgin bir üstünlüğü yok


tedavi apsenin bir seferde tamamen drenajı primer nedenin kontrol altına alınması ilave olarak etkili antibiyotiklerin kullanımı

Perkütan Drenaj tek, iyi sınırlanmış ve fistül ilişkisi veya solid debris içeriği

olmayan yüzeysel bakteriyel apselerde ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi ile tanı

iğne apse boşluğuna ilerletilerek içerik dışarı alınır kültüre gönderilir

kaviteye uygun genişlikte bir katater ile drenaj olguların %75’inde uygulanabilir

Açık DrenajAçık Drenaj perkütan denemelerin uygun olmadığı veya başarısız olduğu

durumlarda tedavinin başlangıcından 3 gün içerisinde klinik bulgularda

düzelme


Renoir

Dance at Bougival 1883 (30 Kb); The Museum of Fine Arts at Boston

peritonitler ve karıniçi apseler

Documents