perlas clínicas: síndrome hiperferritinémico
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Síndrome hiperferritinémico
Sebastián RuizResidente de Medicina interna
Universidad de Antioquia
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Caso clínico
• Mujer de 35 años, sin antecedentes de importancia
• EA• 6 meses de evolución de fiebre alta diaria, de predominio nocturno• Malestar general, mialgias, cefalea global• Aparición de placas hiperpigmentadas en tronco y extremidades, prurito
generalizado. • Perdida de 10 kg en los últimos 2 meses• Artralgias en hombros, codos y muñecas
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Regulares condiciones generales, febril, con escalofríos, alerta y
orientada
FC: 120FR: 20PA: 110/70, SpO2: 96% T: 38,2
Adenomegalias en cadenas cervicales posteriores
Cardiopulmonar normal
Hepatoesplenomegalia
Sin edemas, pulsos conservados
Xerosis Algunas maculas y placas hiperpigmentadas en brazos, espalda y troncoEstigmas de rascado
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Caso clínico
• Hb: 10,4, VCM: 74,7, HCM:33,9, VSG: 70• Leucos: 9100, PMN: 7000, Linfocitos: 1100• AST: 155, ALT: 109, GGT: 169, FA: 126• Electrolitos normales• Función renal normal• LDH: 1460
Ferritina: 9118
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Ferritina aumentada
Hepatopatías
Hemolisis
Hemocromatosis
Enfermedades inflamatorias
Infección
Neoplasias
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Hiperferritinemia
Choque séptico
CAPS
Still
MAS
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Síndrome Hiperferritinémico
Infección
InflamaciónCoagulación
Ferritina
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Choque séptico CAPS AOSD MAS
Hiperferritinemia + 71% 70-89% 87-100%
Rango de ferritina 21-2210 250-2875 223-54924 994-189721
Hipercitoquinemia + + + +
Infección 100% + + +
Fiebre + + 82-100% 78-94%
Compromiso multiorgánico
100% 100% + +
Hepatomegalia Raro - 42% 61-88%
Esplenomegalia Raro - 22-65% 45-69%
Hemofagocitosis + - + 81%
Trombocitopenia + 46% - 89%
Anemia + Hemolítica 35% 68% 67-82%
Leucopenia + - - 39-56%
Neutropenia + - - +
Neutrofilia + + 81% -
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Choque séptico CAPS AOSD MAS
Activación de macrófago + - + +
Actividad de NK disminuida + - + +
CD25 aumentado + - + +
Función hepática alterada + + 73% 94%
Hipertrigliceridemia + - - 77-100%
Coagulopatía + CID 15% Rara +
Hipofibrinogenemia + 15% Rara 78-89%
VSG ↑ ↑ ↑ ↓
PCR ↑ ↑ ↑ ↑
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Ferritina
Knovich, M. A., Storey, J. A., Coffman, L. G., Torti, S. V., & Torti, F. M. (2009). Ferritin for the clinician. Blood reviews, 23(3), 95-104.
Regulación de los niveles de ferritina
Rosário, C., Zandman-Goddard, G., Meyron-Holtz, E. G., D’Cruz, D. P., & Shoenfeld, Y. (2013). The Hyperferritinemic Syndrome: macrophage activation syndrome, Still’s disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome. BMC medicine, 11(1), 185
Ferritina e inmunidad
• Anti inflamatorio (H ferritina)• ↓Fagocitosis• ↓Mielopoyesis• ↓ Linfocitos B• ↓ Linfocitos T• ↓ CD2• ↓ CXCR4• ↑ IL10
•Pro inflamatorio (L ferritina)▫Via PI3 – MAPK – NFkβ
– IL1 β▫ iNOS▫Fibrogénesis
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Sepsis grave/Choque séptico
Angus, D. C., & van der Poll, T. (2013). Severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 369(9), 840-851.
Sepsis grave/Choque séptico
SIRS Encefalopatía SDRA
IRA Cardiopatía Hígado de sepsis
CID Íleo Citopenias
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Nuestra paciente…
• Hemocultivos negativos• Urocultivo negativo• Rx de tórax normal• Dengue, malaria, hepatotropos, EBV, CMV, VIH, toxoplasma VDRL
negativos
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Síndrome antifosfolípido catastrófico
Riñón
IRA
Proteinuria
Hematuria
Riñon
SDRA
TEP
Hemorragia
Pulmón
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Riñon
Encefalopatia
ACV
Convulsion
Cefalea
Cerebro
Síndrome antifosfolípido catastrófico
Riñon
Falla
IAM
Valvulopatía
Corazón
InflamaciónFiebre
SIRS
Síndrome antifosfolípido catastrófico
Piel
Livedo
Necrosis
Ulceras
Isquemia digital
Hematológico
Trombocitopenia
Hemolisis
CID
Microangiopatía
Vasos periféricos Bazo Retina
Adrenal Páncreas Medula ósea
Síndrome antifosfolípido catastrófico
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Síndrome antifosfolípido catastrófico
Sciascia, S., Lopez-Pedrera, C., Roccatello, D., & Jose'Cuadrado, M. (2012). Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS). Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 26(4), 535-541.
Enfermedad de Still
Gerfaud-Valentin, M., Jamilloux, Y., Iwaz, J., & Sève, P. (2014). Adult-onset Still's disease. Autoimmunity reviews, 13(7), 708-722.
Enfermedad de Still
Fiebre Artralgias RashLeucocitosisNeutrofilia
Odinofagia Adenopatías Hepatomegalia Esplenomegalia
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Enfermedad de Still
Mialgia Alteración pruebas hepáticas
Dolor pleurítico Pericarditis
Perdida de peso
Meningitis aséptica
Encefalitis
Glomerulo-nefritis
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Enfermedad de Still
ACV PRES
NTI Uveítis
Retinopatía
CID Trombosis portal
Angioedema
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Enfermedad de Still
Gerfaud-Valentin, M., Jamilloux, Y., Iwaz, J., & Sève, P. (2014). Adult-onset Still's disease. Autoimmunity reviews, 13(7), 708-722.
Nuestra paciente…
• FR, ANAs, ENAS, ANCAs negativos• Complemento normal• TAC cuello, torax y abdomen
• Adenopatias cervicales, mesentéricas e inguinales• Hepatoesplenomegalia
• Biopsia de ganglio: adenopatía reactiva reactivo
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Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago
Weaver, L. K., & Behrens, E. M. (2014). Hyperinflammation, rather than hemophagocytosis, is the common link between macrophage activation syndrome and hemophagocytic lymphohistiocytosis. Current opinion in rheumatology, 26(5), 562-569.
Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago• Primario• Secundario
• Infecciones• Neoplasias• Enfermedades reumatologicas
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Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago• Virus
• EBV• CMV• HCV• VZV• HHV 6 y 8• Influenza• Rubeola• Parvovirus• Adenovirus
• Bacterias:• Tuberculosis• Brucella• Sifilis
• Micoplasma• S. aureus
• Parasitos• Leishmania
• Hongos invasivos
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Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago• Reumatologicas
• LES• Still• AR• Kawasaki• Dermatomiositis• Esclerosis sistémica• PAN• Sjögren• Poliangitis con granulomatosis• Sarcoidosis• EMTC• Espondilitis anquilosante• Becet
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Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago
Fiebre Hepatomegalia Esplenomegalia
Pancitopenia Encefalopatia Convulsiones
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Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago
MeningismoParesia de
nervios craneanos
Adenopatias
Hepatitis colestasica SIRS Falla organica
multiple
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Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago
Hipofibrinogenemia Hipertrigliceridemia Hemofagocitosis
LDH elevada Alteracion de pruebas hepaticas
LCR con aumento de proteínas y
celulas
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Linfohistiocitosis hemofagocítica/Activación del macrófago
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Nuestra paciente…
• Fibrinógeno normal• Triglicéridos 283
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Bibliografía• Síndrome hiperferritinémico
• Rosário, C., Zandman-Goddard, G., Meyron-Holtz, E. G., D’Cruz, D. P., & Shoenfeld, Y. (2013). The Hyperferritinemic Syndrome: macrophage activation syndrome, Still’s disease, septic shock and catastrophic antiphospholipid syndrome. BMC medicine, 11(1), 185
• Zandman-Goddard, G., & Shoenfeld, Y. (2007). Ferritin in autoimmune diseases. Autoimmunity reviews, 6(7), 457-463.
• Knovich, M. A., Storey, J. A., Coffman, L. G., Torti, S. V., & Torti, F. M. (2009). Ferritin for the clinician. Blood reviews, 23(3), 95-104.
• Zandman-Goddard, G., & Shoenfeld, Y. (2008). Hyperferritinemia in autoimmunity. The Israel Medical Association journal, 10(1), 83.
• Rosário, C., & Shoenfeld, Y. (2014). The hyperferritinemic syndrome. The Israel Medical Association journal: IMAJ, 16(10), 664-665.
• CAPS• Agmon-Levin, N., Rosário, C., Katz, B. P., Zandman-Goddard, G., Meroni, P., Cervera, R., ... & Shoenfeld, Y.
(2013). Ferritin in the antiphospholipid syndrome and its catastrophic variant (cAPS). Lupus, 0961203313504633.
• Cervera, R., Rodríguez-Pintó, I., Colafrancesco, S., Conti, F., Valesini, G., Rosário, C., ... & Espinosa, G. (2014). 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. Autoimmunity reviews, 13(7), 699-707.
• Sciascia, S., Lopez-Pedrera, C., Roccatello, D., & Jose'Cuadrado, M. (2012). Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS). Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 26(4), 535-541.
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Bibliografía• MAS
• Weaver, L. K., & Behrens, E. M. (2014). Hyperinflammation, rather than hemophagocytosis, is the common link between macrophage activation syndrome and hemophagocytic lymphohistiocytosis. Current opinion in rheumatology, 26(5), 562-569.
• Janka, G. E., & Lehmberg, K. (2014). Hemophagocytic syndromes—An update. Blood reviews, 28(4), 135-142.• Kumakura, S., & Murakawa, Y. (2014). Clinical Characteristics and Treatment Outcomes of Autoimmune Associated Hemophagocytic ‐
Syndrome in Adults.Arthritis & Rheumatology, 66(8), 2297-2307.• Atteritano, M., David, A., Bagnato, G., Beninati, C., Frisina, A., Iaria, C., ... & Cascio, A. (2012). Haemophagocytic syndrome in
rheumatic patients. A systematic review. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 16(10), 1414-1424.• Raschke, R. A., & Garcia-Orr, R. (2011). Hemophagocytic lymphohistiocytosis: a potentially underrecognized association with
systemic inflammatory response syndrome, severe sepsis, and septic shock in adults. CHEST Journal, 140(4), 933-938.• Malinowska, I., Machaczka, M., Popko, K., Siwicka, A., Salamonowicz, M., & Nasiłowska-Adamska, B. (2014). Hemophagocytic
syndrome in children and adults. Archivum immunologiae et therapiae experimentalis, 62(5), 385-394.• Castillo, L., & Carcillo, J. (2009). Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis and severe sepsis/systemic inflammatory response
syndrome/multiorgan dysfunction syndrome/macrophage activation syndrome share common intermediate phenotypes on a spectrum of inflammation.Pediatric Critical Care Medicine, 10(3), 387-392.
• Still• Gerfaud-Valentin, M., Jamilloux, Y., Iwaz, J., & Sève, P. (2014). Adult-onset Still's disease. Autoimmunity reviews, 13(7), 708-722.• Efthimiou, P., Paik, P. K., & Bielory, L. (2006). Diagnosis and management of adult onset Still’s disease. Annals of the rheumatic
diseases, 65(5), 564-572.• Narula, N., Narula, T., & Abril, A. (2015). Seizing the clinical presentation in adult onset Still's disease. An extensive literature
review. Autoimmunity Reviews.
• Choque séptico• Angus, D. C., & van der Poll, T. (2013). Severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 369(9), 840-851.
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