PERSYARATAN TAMSIL :1. Surat Pernyataan Bermaterai 6000 2. SK PNS3. SK Terakhir4. Buku Tabungan5. NPWP 6. Rangkap 2 Stopmap warna merah biasa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahfudl Sidiq

Tempat tgl lahir : Batang, 20 Agustus 1972

NIP : 19720820 200701 1 039

Pangkat / Golongan : Pengatur muda Tk. I / II b

Jabatan : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Oktober 2011 sd 31

Desember 2011 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

2. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian

Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Oktober 2011

sd 31 Desember 2011.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani

menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal

yang tidak sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, Desember 2011

Mengetahui Yang membuat pernyataanPlt. Kasi Mapenda KankemenagKab. Pekalongan

Drs. H. Suhaimi, M.SI Mahfudl SidiqNIP. 19591110 199203 1 002 NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahfudl Sidiq

Tempat tgl lahir : Batang, 20 Agustus 1972

NIP : 19720820 200701 1 039

Pangkat / Golongan : Pengatur / II c

Jabatan : Guru Muda Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Januari 2013 sd

30 Juni 2013 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

2. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian

Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013

sd 30 Juni 2013

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggung

akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak

sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, 30 Juni 2013

MengetahuiKasi Mapenda Kankemenag Yang membuat pernyataanKab. Pekalongan

Drs. H. Herman Helmi Mahfudl SidiqNIP. 19610622 198703 1 002 NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ghoyatul Ianah, S.Pd.I

Tempat tgl lahir : Batang, 1 Pebruari 1978

NIP : 19780202 200710 2 003

Pangkat / Golongan : Penata Muda / III b

Jabatan : Guru Pertama Tk.I Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

3. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Januari 2013 sd

30 Juni 2013 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

4. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian

Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013

sd 30 Juni 2013

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggung

akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak

sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, 30 Juni 2013

MengetahuiKasi Mapenda Kankemenag Yang membuat pernyataanKab. Pekalongan

Drs. H. Herman Helmi Ghoyatul Ianah, S.Pd.INIP. 19610622 198703 1 002 NIP. 19780202 200710 2 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahfudl Sidiq

Tempat tgl lahir : Batang, 20 Agustus 1972

NIP : 19720820 200701 1 039

Pangkat / Golongan : Pengatur / II c

Jabatan : Guru Muda Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

5. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Mei 2012 sd

31 Desember 2012 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

6. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian

Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Mei 2012 sd

31 Desember 2012

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani menanggung

akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal yang tidak

sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, 31 Desmber 2012

MengetahuiKasi Mapenda Kankemenag Yang membuat pernyataanKab. Pekalongan

Drs. H. Herman Helmi Mahfudl Sidiq

NIP. 19610622 198703 1 002 NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahfudl Sidiq

Tempat tgl lahir : Batang, 20 Agustus 1972

NIP : 19720820 200701 1 039

Pangkat / Golongan : Pengatur muda Tk. I / II b

Jabatan : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

7. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Januari 2012 sd

30 April 2012 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

8. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian

Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari 2012

sd 30 April 2012.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani

menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal

yang tidak sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, 30 April 2012

Mengetahui Yang membuat pernyataanKasi Mapenda Kankemenag

Kab. Pekalongan

Drs. H. Herman Helmi Mahfudl diqNIP. 19610622 198703 1 002 NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahfudl Sidiq

Tempat tgl lahir : Batang, 20 Agustus 1972

NIP : 19720820 200701 1 039

Pangkat / Golongan : Pengatur muda Tk. I / II b

Jabatan : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

9. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 April 2011 sd 30

September 2011 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

10. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian

Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 April 2011 sd

30 September 2011.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani

menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal

yang tidak sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, 30 September 2011

Mengetahui Yang membuat pernyataanPlt. Kasi Mapenda KankemenagKab. Pekalongan

Drs. H. Suhaimi, M.Si Mahfudl SidiqNIP. 19591110 199203 1 002 NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama : Ghoyatul Ianah, S.Pd.I

Tempat tgl lahir : Batang, 01 Februari 1978

NIP : 19780201 200710 2 003

Pangkat / Golongan : Penata muda ( III/a)

Jabatan : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal tanggal 1 Januari 2012

sd 30 April 2012 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

2. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian

Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari

2012 sd 30 April 2012.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani

menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal

yang tidak sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, 30 April 2012

Mengetahui Yang membuat pernyataanKasi Mapenda KankemenagKab. Pekalongan

Drs. H. Herman Helmi Ghoyatul Ianah, S.Pd.INIP. 19610622 198703 1 002 NIP. 19780201 200710 2 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahfudl Sidiq

Tempat tgl lahir : Batang, 20 Agustus 1972

NIP : 19720820 200701 1 039

Pangkat / Golongan : Pengatur muda Tk. I / II b

Jabatan : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

11. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 April 2011 sd 30

September 2011 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

12. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian

Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 April 2011 sd

30 September 2011.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani

menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal

yang tidak sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, 30 September 2011

Mengetahui Yang membuat pernyataanPlt. Kasi Mapenda KankemenagKab. Pekalongan

Drs. H. Suhaimi, M.Si Mahfudl SidiqNIP. 19591110 199203 1 002 NIP. 19720820 200701 1 039

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini :

Nama : Lusianah, S.Ag

Tempat tgl lahir : Batang, 20 Agustus 1972

NIP : 19720820 200701 1 039

Pangkat / Golongan : Pengatur muda Tk. I / II b

Jabatan : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

3. Masih aktif melaksanakan Tugas sebagai Guru mulai tanggal 1 Januari 2011 sd 31

Maret 2011 dan berkedudukan sebagai PNS / bukan CPNS.

4. Bukan Penerima / tidak menerima Tunjangan Profesi Guru dari Kantor Kementerian

Agama Kab. Pekalongan maupun Instansi lain terhitung mulai tanggal 1 Januari 2011

sd 31 Maret 2011.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya berani

menanggunag akibat sesuai dengan ketentuan yang berlaku jika di kemudian hari ada hal

yang tidak sesuai dengan pernyataan ini.

Pekalongan, 31 Maret 2011

Mengetahui Yang membuat pernyataanKasi Mapenda KankemenagKab. Pekalongan

Drs. H. Ahmad Ubaidi, M.Si Mahfudl SidiqNIP. 19581003 197903 1 002 NIP. 19720820 200701 1 039

KEMENTERIAN AGAMAKANTOR KABUPATEN PEKALONGAN

Jl. Krakatau No. 7 Kajen Telp. (0285) 385420PEKALONGAN 51161

SURAT PENGAJUAN PAK DASAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IZZA ZULFANA FAQIH S.Ag

NIP : 19640326 199203 1 002

Jabatan : Pengawas Pendidik Agama Kecamatan Buaran

Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : MAHFUDL SIDIQ

NIP : 19720820 200701 1 039

Pangkat / Golongan : Pengatur muda TK I / II b

Jabatan : Guru Dpk pada MIS Kertijayan Buaran

Yang bersangkutan adalah benar-benar ingin mengajukan PAK DASAR, sebab telah

melaksanakan tugas kurang lebih 2 tahun.

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya dan kepada yang

berkepentingan harap maklum.

Pekalongan, Maret 2011MengetahuiPengawas Pendidik Agama Kecamatan

Buaran

Izza Zulfana Faqih S.AgNIP 19640326 199203 1 002

SURAT PENGAJUAN PAK DASAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IZZA ZULFANA FAQIH S.Ag

NIP : 19640326 199203 1 002

Jabatan : Pengawas Pendidik Agama Kecamatan Buaran

Dengan ini menyatakan, dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : ROMSAH, A.Ma.

NIP : 19711013 200701 2 022

Pangkat / Golongan : Pengatur muda TK I / II b

Jabatan : Guru Dpk pada MIM Pakumbulan Buaran

Yang bersangkutan adalah benar-benar ingin mengajukan PAK DASAR, sebab telah

melaksanakan tugas kurang lebih 2 tahun.

Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya dan kepada yang

berkepentingan harap maklum.

Pekalongan, Maret 2011

KEMENTERIAN AGAMAKANTOR KABUPATEN PEKALONGAN

Jl. Krakatau No. 7 Kajen Telp. (0285) 385420PEKALONGAN 51161

MengetahuiPengawas Pendidik Agama Kecamatan

Buaran

Izza Zulfana Faqih S.AgNIP 19640326 199203 1 002

NAMA : MAHFUDL SIDIQNIP : 19720820 200701 1 039Pang./Gol : Pengatur /II c

NAMA : MAHFUDL SIDIQNIP : 19720820 200701 1 039Pang./Gol : Pengatur /II c

NAMA : MAHFUDL SIDIQNIP : 19720820 200701 1 039Pang./Gol : Pengatur /II c

NAMA : Ghoyatul Ianah, S.Pd.INIP : 19780201 200710 2 003Pang./Gol : Penata muda ( III/a)

NAMA : MAHFUDL SIDIQNIP : 19720820 200701 1 039Pang./Gol : Pengatur muda Tk.I/II b

NAMA : Ghoyatul Ianah, S.Pd.I

NIP : 19780201 200710 2 003Pang./Gol : Penata muda ( III/a)