peter fors alingsås lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · [email protected] ”tredje...

PeterForsAlingsåsLasarett

[email protected]

”Tredje Linjen” •  GLP-1 •  DPP-4 •  Akarbos •  Glitazon •  SGLT-2

VGR2016

Läkemedelsverket•  Måletförglukoskontrollskaanpassaefterålder,diabetesdurationocheventuellsamsjuklighet

•  Vidvalavläkemedelsgruppskahänsyntastillpatientensindividuellaförutsättningarocheventuellsamsjuklighet.

•  Insulinärindiceratvidtyp2-diabetesdåpatienteninteuppnårmåletförglukoskontrollmedandraglukossänkandeläkemedelsamtvidbristandeegenproduktionavinsulin.

•  Vidotillräckligeffektkandeflestaläkemedelkombineras.

1.Metformin 1 Metformin/Glucophage Ökarinsulinkänslighetilever,muskelochfettcell

2.Insulinfrisättare 4 Glimepiride(SU)Repaglinide(Novonorm)

Ökarinsulinfrisättning(oberoendeavP-gukos!)Motpostprandiellastegringar

3.PPAR-gamma 10 Pioglitazone(Actos)

Ökarinsulinkänslighetifett-ochmuskelceller

4.Glukosoxidas 9 Acarbos(Glucobay) Fördröjerglukosupptaget

5.GLP-1analogVidCVD6.DPP4-hämmar

535

Byetta,Bydureon,Lyxumia,Trulicity,Victoza.Victoza1,8mgJanuviaGalvusOnglyzaTrajenta

StimulerarinsulinfrisättningHämmarglukagonBromsarmagsäckenMättnadscentrum

7.SGLT-2-hämmareVidCVD

53

Forxiga,Invokana,JardianceJardiance10mg

Ökarutsöndringenavglukosiurinen

8.Insulin 3 BasinsulinMåltidsinsulinMixinsulin

Minskarglykogenolys,ökarperifertglukosupptag

BehandlingvidetableradCVD

•  Värdenidetövreintervallet(HbA1c60-69)ärrimligahospatientermedmanifesthjärt-kärlsjukdom.

•  Behandlingmedempagliflozin(Jardiance)ellerkanagliflozinkanvarasärskiltlämpligttillpersonermedtyp2-diabetesochmanifestkardiovaskulärsjukdom(I/A).

•  Behandlingmedliraglutid(Victoza)kanvarasärskiltlämpligttillpersonermedtyp2-diabetesochmanifestkardiovaskulärsjukdom(I/B).

EvidenslägetP-GlukosHjärtaKärl•  UKPDS1998.Metforminsubgruppsanalyspå342nyupptäcktaiEngland.36-39%

minskadCVDochmortalitet!!!???•  UKPDSEDIC18årefterdebut.SignRR15%•  Proactive2007.Pioglitazone.Primärendpoint(superiority)uppfylldesintemen

sekundärendpointpå3-pointmacevisade16%riskreduktion.•  IRIS2016Pioglitazone.SekundärpreventionefterstrokeochTIA.Minskadriskför

Strokeochhjärtinfarkt.•  EMPA-REG.2016Empagliflozin(SGLT-2).MinskadriskförCVDochdöd•  Canvas2017Invokana(SGLT-2).MinskadriskförCVDochdöd•  (CVDRealNordic2017)Forxiga(SGLT-2).49%totalmortalitetsminskning•  TOSCAIT2017(PioglitazonvsSU)•  LEADER2016.Liraglutide1,8mg(Victoza).Minskadriskhoshjärtkärlsjuka.•  EXScEL2017.Exenatid(Gränssignifikantp=0,06)•  Accord.Ökadmortalitet?•  VADTAdvance.Ingenskillnad•  Övriga”säkerhetsstudiervisatattdetinteärsämreän”placebo”(gängse

behandling).

FÖRLORADELEVNADSÅRVIDTYP-2-DIABETES

Kvinnormedtyp-2-diabetes2006Kvinnormedtyp-2-diabetes2013Mänmedtyp-2-diabetes2006Mänmedtyp-2-diabetes2013

6

5

4

3

2

1

0

40 50 60 70 80

Ålder(år)

Antalförlorade

levnadsårijämförelse

med

den

övergrip

ande

pop

ulatione

n

Referens:Norhammaretal.Diabetologia2016

FallLeif54årDiabetes3år.Metformin850mgx3,Atorvastatin20mg,Losartan/hydroklortiazid100/25.Gåttnerliteivikt,måttligtmedmotion.SlutatrökaBMI 31,0Bltr 140/85Krea 69HbA1c 62mmol/molS-Kol 5,5HDL 0,9LDL 2,4S-TG 1,8•  VarförMetformin?

InkretinbehandlingIPrimärvården;SE/DIA/0914/0179

Tidiginterventionskaparbeståendeeffekt

Holmanetal.NEnglJMed.359:1577,2008;UKPDS33.Lancet.352:837,1998

UKPDS - 80

UKPDS -80 – tidig metformin (8,8 år efter studiens slut)

Metformin•  MinskadCVrisk(UKPDS342överviktiga1998)•  Ingakänningar•  Viktneutralt•  Gaser,lösavföring•  Riskvidhjärtsvikt,akutnjursvikt–laktatacidos

•  Metformin 2 g/dag = 0,86 kr

FallLeif54årDiabetes3år.Metformin850mgx3,Atorvastatin20mg,Losartan/hydroklortiazid100/25.Gåttnerliteivikt,måttligtmedmotion.SlutatrökaBMI 31,0Bltr 140/85Krea 69HbA1c 62mmol/molS-Kol 5,5HDL 0,9LDL 2,4S-TG 1,8•  Individualisering•  Probleminventeringinnanviagerar?Vadvillvivetamer?

Leif54år

Promenaderiblandpåhelgernamedhustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT

Kaffe juice 2 smörgåsar

Lagad mat Wichyvatten

Kaffebröd ibland

Lagad mat Lättöl

Macka

11 14 8-10 10 12 9 9

Alkohol:IblandenwhiskeypåkvällarnaVinellerölpåfredagochlördag.Integodismengillarchipsochnötter(kanmanätamycket!)Kanmotionochkostochviktnedgångvaraframgångsrikt?Farmakologiskbehandling?

1.  Metformin 1 Metformin/Glucophage Ökarinsulinkänslighetilever,muskelochfettcell

2.Insulinfrisättare 4 Glimepiride(SU)Repaglinide(Novonorm)

Ökarinsulinfrisättning(oberoendeavP-gukos!)Motpostprandiellastegringar

3.PPAR-gamma 10 Pioglitazone(Actos)

Ökarinsulinkänslighetifett-ochmuskelceller

4.Glukosoxidas 9 Acarbos(Glucobay) Fördröjerglukosupptaget

5.GLP-1analogVidCVD6.DPP4-hämmar

535

Byetta,Bydureon,Lyxumia,Trulicity,Victoza.Victoza1,8mgJanuviaGalvusOnglyzaTrajenta

StimulerarinsulinfrisättningHämmarglukagonBromsarmagsäckenMättnadscentrum

7.SGLT-2-hämmareVidCVD

53

Forxiga,Invokana,JardianceJardiance10mg

Ökarutsöndringenavglukosiurinen

8.Insulin 3 BasinsulinMåltidsinsulinMixinsulin

Minskarglykogenolys,ökarperifertglukosupptag

Behandlingsalgoritmtyp2ver24

Repaglinide - SU ? •  Ökar insulinfrisättningen •  Risk för hypoglykemier? Ej till äldre •  Viktuppgång. Ca 2 kg •  Glimepiride och insulin är i praktiken

”placebo” och referenssubstans (?) vid säkerhetsstudier.

Glimepiride 2 mg = 0,71 kr (Glimepiride 4 mg/dag = 1,22 kr) Repaglinide 6 mg/dag = 2,13 kr Repaglinide 12 mg/dag = 4,26 kr

SU eller repaglinide till Leif?

Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 •  Potent läkemedel mot central insulinresistens

via reglering av genen PPAR-gamma i fettcellerna.

•  Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. •  Inga känningar. •  Vätskeretention (hjärtsvikt) •  Försiktighet ihop med insulin. •  Positiva effekter på ”surrogatmarkörer”

Glitazonerna

PROactiv (3 år 5238 pat) •  Actos(pioglitazon)motMetformin,insulinochSU)

•  Ingensuperiorityförprimärsammansattendpoint(5variabler)•  16%RRförcardiovaskulärdöd,hjärtinfarktochstroke!

2016(NEJM)IRIS:”PioglitazoneafterIschemicStrokeorTransientIschemic

Attack”

•  Dubbelblindrandomiserad.•  3876patientermedinsulinresistenssomhaftenischemiskstrokeellerTIA

•  Pioglitazon(45mg)vsPlacebo•  Studietid:5år•  Endpoint:Ischemiskstrokeellerhjärtinfarkt.•  9%iplacebogruppenvs11,8iplacebogruppen

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506930

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1506930

TOSCA IT 2017 3000 pat

Pioglitazon - SU

•  SU eller Pio i tillägg till Metformin

•  105 – 108 (3-point MACE)

•  28 % bortfall

•  EJ Hjärt-Kärlsjuka (primärprevention)

•  2 kg viktuppgång

•  Färre hypos

•  Ingen ökad risk för blåscancer

Indikationer Pioglitazone (Actos) •  Inga känningar •  Alternativ eller tillägg till metformin. •  Kan användas vid njursvikt/terminal uremi •  Höga insulindoser •  Vätskeretention. Olämpligt vid hjärtsvikt

och maculaödem •  30 mg 1x1 = 3,90 kr/dag

Pioglitazone till Leif?

GLP–1 och GIP (m fl ”inkretiner”) •  ”Inkretiner” är kroppsegna hormon

(peptider) •  Stimulerar insulinfrisättning vid matintag •  Hämmar glukagonfrisättning •  Viktregulation •  Förlångsammar magsäckstömning •  Påverkar CNS (mättnadskänsla) •  Mycket kort halveringstid (1-2 min) •  Bryts ner av enzymet DPP4

Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid

•  HbA1c 8-19 mmol/mol •  Viktminskning 2-4 kg •  Illamående •  Indikation typ 2 i tillägg till tabletter

eller insulin •  Inga känningar. •  LEADER/EXSCEL

GLP1-analoger


HbA1c

Data are estimated mean values from randomization to month 48. CI: confidence interval; ETD: estimated treatment difference; HbA1c: glycated hemoglobin.

PresentedattheAmericanDiabetesAssociation76thScientificSessions,Session3-CT-SY24.June132016,NewOrleans,LA,USA.

LiraglutideandCardiovascularOutcomesinType2DiabetesNEnglJMed2016;375:311-322


PrimaryoutcomeCVdeath,non-fatalmyocardialinfarction,ornon-fatalstroke

Theprimarycompositeoutcomeinthetime-to-eventanalysiswasthefirstoccurrenceofdeathfromcardiovascularcauses,non-fatalmyocardialinfarction,ornon-fatalstroke.ThecumulativeincidenceswereestimatedwiththeuseoftheKaplan–Meiermethod,andthehazardratioswiththeuseoftheCoxproportional-hazardregressionmodel.Thedataanalysesaretruncatedat54months,becauselessthan10%ofthepatientshadanobservationtimebeyond54months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio.

PresentedattheAmericanDiabetesAssociation76thScientificSessions,Session3-CT-SY24.June132016,NewOrleans,LA,USA.

•  BMIöver30•  EtableradCVD•  Användbartochsäkertvidnjursvikt•  BehovavkraftfullHbA1c-sänkning

LEADER

GLP1-analoger Gruppeffekt eller enbart Victoza?

GLP-1-analog till Leif? Vilken?

DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) •  DPP4 är enzymet som bryter ned

GLP1 och GIP (m fl peptider) •  HbA1c-sänkning ca 5-8 mmol/mol •  Viktneutralt •  Tabletter •  Inga känningar •  Ca 12,00 kr/dag •  Säkerhetsstudier finns idag

DPP4-hämmare till Leif?

SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance •  70 g kolhydrat per dag •  Viktnedgång 2-4 kg •  HbA1c 7-12 mmol/mol •  Viss diuretisk effekt •  Svampinfektioner i underlivet •  Urinvägsinfektioner •  14 - 16.- kr/dag •  Ketoacidos ? •  Tåamputation •  EMPA-REG / CANVAS / CVD-Real / DECLARE

ViktminskningavSGLT2HbA1c-sänkningpå10mmol/molledertillenviktuppgångpå2kg

BaselinecharacteristicsPlacebo(n=2333)

Empagliflozin10mg

(n=2345)

Empagliflozin25mg

(n=2342)Age,years 63.2(8.8) 63.0(8.6) 63.2(8.6)Male 1680(72.0) 1653(70.5) 1683(71.9)RegionEurope 959(41.1) 966(41.2) 960(41.0)NorthAmerica* 462(19.8) 466(19.9) 466(19.9)Asia 450(19.3) 447(19.1) 450(19.2)LatinAmerica 360(15.4) 359(15.3) 362(15.5)Africa 102(4.4) 107(4.6) 104(4.4)

Dataaren(%)ormean(SD)inpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug

44

Glucose-loweringmedication*Metformin 1734(74.3) 1729(73.7) 1730(73.9)

Sulphonylurea 992(42.5) 985(42.0) 1029(43.9)

Thiazolidinedione 101(4.3) 96(4.1) 102(4.4)

Insulin 1135(48.6) 1132(48.3) 1120(47.8)

Meandailydose,U** 65(50.6) 65(47.9) 66(48.9)

Placebo(n=2333)

Empagliflozin10mg

(n=2345)

Empagliflozin25mg

(n=2342)HbA1c,% 8.08(0.84) 8.07(0.86) 8.06(0.84)Timesincediagnosisoftype2diabetes,years≤5 423(18.1) 406(17.3) 434(18.6)>5to10 571(24.5) 585(24.9) 590(25.2)>10 1339(57.4) 1354(57.7) 1318(56.3)

Baselinecharacteristics:type2diabetes

Dataaren(%)ormean(SD)inpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug

45

*Medicationtakenaloneorincombination**Placebo,n=1135;empagliflozin10mg,n=1132;empagliflozin25mg,n=1120

Baselinecharacteristics:CVcomplicationsPlacebo(n=2333)

Empagliflozin10mg

(n=2345)

Empagliflozin25mg

(n=2342)AnyCVriskfactor 2307(98.9%) 2333(99.5%) 2324(99.2%)Coronaryarterydisease 1763(75.6%) 1782(76.0%) 1763(75.3%)Multi-vesselcoronaryarterydisease

1100(47.1%) 1078(46.0%) 1101(47.0%)

HistoryofMI 1083(46.4%) 1107(47.2%) 1083(46.2%)Coronaryarterybypassgraft 563(24.1%) 594(25.3%) 581(24.8%)Historyofstroke 553(23.7%) 535(22.8%) 549(23.4%)Peripheralarterydisease 479(20.5%) 465(19.8%) 517(22.1%)Singlevesselcoronaryarterydisease

238(10.2%) 258(11.0%) 240(10.2%)

Cardiacfailure* 244(10.5%) 240(10.2%) 222(9.5%)Dataaren(%)inpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug

46

*BasedonnarrowstandardisedMedDRAquery“cardiacfailure”

HbA1c

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

9,0

Adjusted

mean(SE)HbA

1c(%

)

Week

Placebo

Empagliflozin10mg

Empagliflozin25mg

229422962296

PlaceboEmpagliflozin10mgEmpagliflozin25mg

227222722280

218822182212

213321502152

211321552150

206321082115

200820722080

196720582044

174118051842

145615201540

124112971327

110911641190

96210061043

705749795

420488498

151170195

12 28 52 94 10880 12266 1360 150 164 178 192 20640

47

3-pointMACE

48

Empagliflozin10mgHR0.85

(95%CI0.72,1.01)p=0.0668


(95%CI0.73,1.02)p=0.0865

Cumulativeincidencefunction.MACE,MajorAdverseCardiovascularEvent;HR,hazardratio

CVdeath

49


(95%CI0.50,0.85)p=0.0016


(95%CI0.45,0.77)p=0.0001

Cumulativeincidencefunction.HR,hazardratio

Patientswithevent/analysedEmpagliflozin Placebo HR (95%CI) p-value

3-pointMACE 490/4687 282/2333 0.86 (0.74,0.99)* 0.0382

CVdeath 172/4687 137/2333 0.62 (0.49,0.77) <0.0001

Non-fatalMI 213/4687 121/2333 0.87 (0.70,1.09) 0.2189

Non-fatalstroke 150/4687 60/2333 1.24 (0.92,1.67) 0.1638

0,25 0,50 1,00 2,00

CVdeath,MIandstroke

50

Favoursempagliflozin FavoursplaceboCoxregressionanalysis.MACE,MajorAdverseCardiovascularEvent;HR,hazardratio;CV,cardiovascular;MI,myocardialinfarction*95.02%CI

0,25 0,50 1,00 2,00

Patientswithevent/analysedEmpagliflozin Placebo

HR 95%CI p-value

All-causemortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57,0.82) <0.0001

CVdeath 172/4687 137/2333 0.62 (0.49,0.77) <0.0001

Non-CVdeath 97/4687 57/2333 0.84 (0.60,1.16) 0.2852

All-causemortality,CVdeathandnon-CVdeath

51

Favoursempagliflozin FavoursplaceboCoxregressionanalysis.CV,cardiovascular;HR,hazardratio

Hospitalisationforheartfailure

52


(95%CI0.45,0.86)p=0.0044


(95%CI0.50,0.93)p=0.0166

Cumulativeincidencefunction.HR,hazardratio

Compositeofdoublingofserumcreatinine

initiationofrenalreplacementtherapydeathduetorenaldisease

Kaplan-Meierestimatesinpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug.HazardratiosarebasedonCoxregressionanalyses.Post-hocanalyses.

eGFR(CKD-EPIformula)over192weeks

Pre-specifiedmixedmodelrepeatedmeasuresanalysisinallpatientstreatedwith≥1doseofstudydrug(OC-AD).Allparticipantsinthestudywereabletoreachthestudyvisitatweek94;patientnumbersdeclinedthereafterbasedonstudydesign.eGFR,estimatedglomerularfiltrationrate;CKD-EPI,ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration.

66

68

70

72

74

76

78 A

djus

ted

mea

n (S

E) e

GFR

(ml/m

in/1

.73m

2 )

Week

Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg

2323

2322

2322

2267

2264

2269

2205

2235

2216

2121

2162

2156

2064

2114

2111

1927

2012

2006

1981

2064

2067

1763

1839

1871

1479

1540

1563

1262

1314

1340

1123

1180

1207

977

1024

1063

731

785

838

448

513

524

12 0 4

2295

2290

2288

Empagliflozin 10 mg

Empagliflozin 25 mg

Placebo

28 52 94 108 80 122 66 136 150 164 178 192

7020 6996 6931 6864 6765 6696 6651 6068 5114 4443 3961 3488 2707 1703 7020

No. in follow-up for adverse/outcome events

No. analyzed

Total

Flerstudier

•  Canvas(ADA2017)Invokana•  CVDreal(2017)95%Forxiga•  Declare(2018)Forxiga

SGLT2-hämmare När använda?

•  Höga HbA1c •  Överviktiga •  Etablerad hjärt-kärlsjukdom (Jardiance) •  Njursjukdom?

•  Ej till äldre sköra patienter?

SGLT-2 till Leif?

Insulin till Leif? Regim?

Leif54år

C-peptid1,1,TSHuaPromenaderiblandpåhelgernamedhustrun

FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT

Kaffe juice 2 smörgåsar

Lagad mat Wichyvatten

Kaffebröd ibland

Lagad mat Lättöl

Macka

11 14 8-10 10 12 9 9

Alkohol:IblandenwhiskeypåkvällarnaVinellerölpåfredagochlördag.Integodismengillarchipsochnötter(kanmanätamycket!)Insulinregim???

Insulinerna

1 E = 1 E

A.NPHtillnattenPreparat Mål

(indivudellt)Dosändring

NPH4-8Etillnatten

Fastevärdeunder8(5)

Öka2-4EvartredjedagTillmåläruppnått

•  Mätblodsockerfastandepåmorgonenochökadosentillsmålvärdeäruppnått.

•  VidnattligakänningarbyttillAbasaglarellerToujeo

Leif54år•  Dosökatsittnattinsulintill24Eochvaknarnumedvärdenunder6.

•  Ingakänningar.•  HbA1c51(P-Glukossnitt8,3)•  Harminskatnertillensmörgåspåmorgonen,lagttillettäggochskippatjuicen.Stigernuinteefterfrukost

•  Ökat2kgivikt•  Ärvinöjda???•  SU,Repaglinide,GLP1,DPP-4,Glitazon,SGLT-2?•  Måltidsinsulin?

Problem med insulin

•  Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje 10 mmol/mol som HbA1c sänks !

•  Insulinkänningar försvårar att komma til målvärde?

•  Kräver dostitrering (skötersketid) •  Priset •  Teststickor (1.50 kr)

Pris/dagochregistreringsår

Insulin80E 13-35.- 1923(teststicka) 1.50(kanyl) 0.30

SU 1.- 1950-taletMetformin2g 1.- 1958Repaglinide 3.- 1998Pioglitazone15mg 3.- 2000GLP-1RA 22–50.- 2006DPP4 12.- 2007SGLT-2 14.- 2014

Erling68år

Diabetes12år.Hyperlipidemi,hypertoni,Metformin2g.BMI29.Gillargodmatochvin.Körhårtpåsinträningscykelperiodvismedgodeffektpåsockretnärhantränar.Liggerfastanderunt10.Efterfrukost15-16.Sedankvarpådennivånunderdagen.HbA1c71.•  Mål-HbA1c–Målblodsocker?•  Farmakologiskbehandling?

Erling68år

BörjarmedVictoza0,6mgienveckadärefter1,2mg.TEL2månaderGåttbrautanillamående.Fastevärdenrunt7-9.Viktoförändrad.Undraromhanskaökatill1,8mg.

Erling68år

6månaderHba1cminskattill50mmol/mol(-21).Vikt99kg(-4kg).Hanberättaratthanpåegenhandharökattill1,8mg.Mycketnöjdochsenastemånadenocksåkommitigångmermedsinträningscykel.ÅB1,5årHbA1c42(-19mmol/mol),Vikt95kg(-9).

Erling71år

ÅB3årHba1c48,Vikt97kgUtreddhögtochlågtförslemhostaochnasofaryngitiettårutanförklaring.GlömdesinVictozanärhanvarpåsemesterpåIslandienveckaochmåddedåutmärkt.Nuinteanväntdetpå3dagarochmårfint.

Erling71år

Victozautsatt4månaderNudiabetes15årochendastMetforminIngenslemhostaellernasofaryngitHba1c62,Vikt97kg(oförändrat)

Erling71år

TestarByettailågdosochGlimepiride2mg3månadersenareHbA1c53

Erling71år

Åb6månadersenareSlutatmedByetta(snuva)ochGlimepiride(oklartvarför)Hba1c60C-peptid0,96

Erling71år

InsätterJanuvia100mg.2014:3månadersenareHbA1c50.Vikt93kg2016HållitviktochHbA1c.

Birgitta53år•  Diabetes18år.Haftinsulinfråndebut.•  BMI40.NegGAD,C-peptid0,75viddebut.•  Angermåttligtmedalkohol.Lämnarenrimligkostanamnes.•  NSTEMIför4år.•  Humalog40+40+40ochInsumanbasal120+0+0+80E(320E/

dygn).•  HbA1cgenomåren70-80mmol/mol.•  EjtåltMetformin.UpplevdeingeneffektavAvandia

(roziglitazone).IllamåendeavVictoza.IngeneffektavJanuvia.•  Preproliferativretinopati,bilateralamaculaödem.•  HbA1c78(p-Glukos:ca13mmol/molisnitt).Harintemätt

införbesöket.

Birgitta53år

A.  LångverkandeGLP-1RA(Bydureon,Trulicity),mindreillamående?

B.  SGLT-2-hämmareC.  GastricByPasD.  FreestyleLibre

Freestyle LIBRE

•  Mäter sockerhalten i underhudsfettet •  Fördröjning på 5-10 min •  Inte exakt •  Ger en TREND •  Inga larm •  Behöver ej kalibreras •  32 .- kr per dag

CGM typ 2 ???

•  Insulinbehandlade med känningar och höga värden

•  Synliggöra effekter av livsstilsintervention

•  Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil?

Birgitta53år

Forxiga10mg1x16månaderIngenviktnedgångHbA1c62

Ove60årdiabetsdebut

Hypertoni,Hyperlipidemi.Slutademedmedicinerför6månadersedandåtabletternatogslut.Jobbarsomegenföretagareibyggbranschen.Senasteveckornatörstatmeränvanligt,normalurinmängd,käntsigtrött.Sökerlördagempåakuten.Villabsolutintebliinlagd.P-Glukos 17,8HbA1c >130Urinsticka Glucos2+ketoner2+Vikt 103BMI 30Bltr 190/105Puls 80•  HbA1cmål?•  Blodsockermål?•  Behandling?

…Ove60år•  Metformin500mg1x1dosökningvartredjedag•  Initialakostråd(undvikalltsött,kaffebrödmm)•  Sökaakutomhanmårdåligt?•  KompletterarmedThyr,C-peptidochGAD.•  Mätare•  Enalapril10mg

•  Återmåndag.

Ove60årmåndag

•  Blodsockeruppmättaca18fastandeochstigandeöverdagenmedvärden25eftermåltid

•  Inlederbasalbolus2+2+2Humalogoch8NPHtillnatten

•  Upptitreringmedmålfastevärdeunder7ocheftermåltidunder10

Ove60år1månad

•  Thyrua,C-peptid1,2,GADneg.•  Viktplus3kg.•  Genomtätakontakter(blodsockermätningochtelefon/mail2ggrperveckatitreratuppinsulindosertill8+8+8och24NPHtillnatten.Metformin2g.

•  Fastesocker<8ochdagtid<10.HbA1c72•  Tyckerhanäterbra.Villinteändranåt.Haringetemotattätatablettermentyckerdetärbökigtmedinsulin.

•  Jobbarmedfysisktaktivtarbete.

Ove60år3månader

•  Intekunnattrappautinsulin•  HbA1c63.Fastevärdenrunt8ochdagtidrunt10•  Villbarajobbainteändrapåmatellerbörjamotionera

•  Körbilijobbet.Vilintehakänningarellermätablodsockersåofta.

•  S-Kortisolochrenin/angiotensinua.•  4blodtrycksänkare

Ove60år6månader

•  Genomattbehållametforminochsättainpioglitazon30mgsamtJanuvia100mgharvikunnattaborthansinsulin.

•  HbA1c45•  Ingenriskförkänningar•  Enkeltförpatienten•  Tarnu4blodtrycksänkare,1statinoch3diabetesläkemedel

•  Mycketnöjd

Ove6oår

12månaderefterdebut:

•  HbA1c48mmol/mol•  Ögonfotovisatmakulaödemochhanharfåttperiferaödem.

•  Vadgöra?

Ove6oår

12månaderefterdebut:•  Ingennedsattkondition,ingabrsm•  EKG,auskhjärta,lungorua,BNPua•  S-Albua.U-Alb/Krea9,6•  MinskarAmlodipintill5mg•  SätterutPioglitazon•  Furix40mg1x1tillödemenärborta.

Ove6oår

15månaderefterdebut:

•  HbA1c56mmol/mol•  Periferaödemförsvunnit•  Intevaritpåögonkontrollännu

Ove60år24månader

•  BytteJanuviatillVictoza•  HbA1c49mmol/mol•  Periferaödemborta•  Fått4Lucentisbehandlingar•  Blodtryck135/85

Jessica47år(remiss)•  Diabetesitreår.SvårtatttålaMetforminmenkämparmed500mg2+0+1.

•  FickskyhögtblodsockernärhonsatteutMetforminochprovadeJanuvia.

•  Bydureonutaneffektpåsockret.•  FickkänningavGlimepirid•  Ätitkolhydratsnåltmentröttnatpådet.•  Tränarpågymochpromenerar•  GADnegC-peptid0,76•  BMI26•  HbA1c67.Vaknarrunt11.

Jessica

•  Minskademetformintill500mg1x2•  Jardiance10mg•  Repaglinide2mgtillkolhydratrikmåltid.•  Telefonefter2v.Fastevärde6-7

Jessica

•  ÅB1,5månad•  TolereratMetformin500mg1x2•  Tagitrepaglinide1mgtill1+2+2•  Ingasvampinfektioner,ingenUVI•  HbA1c55•  Fastevärde7-8,Oftastunder10dagtidmennågongång20(efterenpizza)

Jessica

•  Talarmeromkolhydrater(snabba/långsammaochtotalmängd).

•  Ökarrepaglinidetill2mgtabletter.(max8stperdag).

Jessica6månader•  Förstahongörärattbeomursäktföratthonslarvatochsyndatochätitsåmycketkolhydrater.Skämsochoroarsigförkomplikationer.Heltslutatmedalltmedtillsattsocker.

•  SvårtmedMetforminetförmagen.•  HbA1c62•  Dagtidoftastrunt6mendrarivägefterkolhydratrikamåltider.Pizzagerhenne17iblodsocker.Intetagitmerän1Repaglinidetillmaten

•  Oftafastevärdennurunt10???•  Gåttner2kgivikt.

Jessica

•  Tillsammansmedväninnaspäkerhonsigmedartiklaromdiabetes.Ärövertygadomatthonskaamputerasinabeninomkorteftersomhonärsåslarvig.

•  EfteretttagframkommerocksåatthonärLIVRÄDDföratthonskafåkänningpånattenochdö.Skyddsäter2smörgåsarpåkvällenfasthoninteärhungrig.

JessicaHbA1c62=snittsockerpåca10mmol/l,HbA1c50=snittsockerpåca8mmol/l1.  Målfastande6ochdagtid6-102.  Nuvarandebehandlingkanintegenattlighypo.

Slutamedskyddsätandetillnatten!3.  ÖkarJardiancetill25mg4.  Minskarmetformintill0-1tablett(dethontål)5.  Ta2repaglinidetillkolhydratrikmåltid6.  Fortsättmedpromenaderochgym.

Jessicamail2veckor

•  SlutatmedkvällsmackornaochökatJardiancetill25mg

•  Fastevärden7-8•  TarMetfomin500mg1x1

Yan35årKontaktarvårdcentralenpgaorofördiabetes.Harettsårpåettfingersomintevillläkasedanettår.ÄrtröttsedanfleramånadermenblivitmeruttaladsenasteveckornaiformavökadtörstochökadeurinmängderNormalviktigmormedoklardiabetestyp(insjuknati60-årsåldern)Kommerförprovtagningochtillssk.HbA1c120ochP-Glukos21(ickefastande).U-Ketoner2+.BördigfrånBurma,pratarintesvenskamenbraengelska.Klär14:00enonsdag.VillduvetanågotmerSkahantillakutenOmintevadgördu?

Yan35år

A.  Akutremissmedfrågeställningketoacidos?B.  Uppmanasslutamedsötdryckochåterom

1-2dagar?C.  EnligtBplusblodsockermätareD.  EnligtBplusMetformin500mgE.  EnligtBblodsockermätareochMetformin

Yan35år

•  Dysfunkionellvctmedmajoritetstafetläkareledertillakutremissmedfrågeställningketoacidos.

•  Akutmottagningen.Na128,Kalium5,2,Krea69.pH7,39,BE-2.Klinisktopåverkad.

•  Ejibehovavinläggning

Yan35år(dagenefter)•  Fickrådetattslutamed3lCocaColaperdag,användahustrunsblodsockermätare.

•  GADIA-2A,C-peptid,Thyrtagetpåakuten.•  Oroligförsittsårpåfingret.•  Dimsynsedanfleramånader.•  Harenilskensvampinfektioniunderlivet.•  Nattligavadkramper.•  P-glukosigårkväll15ochimorse12fastande.Statusua.Thyr-proverua

•  Kost:Frukost:Rismedköttellergrönsaker,Middagrismedköttellergrönsaker.

•  FårenmätareochinsätterMetformin.500mg1x1.Pevisonemotsvampinfektion

Yan35år

•  3dagar.•  InsattpåMetformin500mgutanbiverkningar.P-glukosfastande8ochefterfrukostochmiddagrunt14.Mårbättre.

•  Mindreklådaiunderlivet.

Yan35år•  1,5vefterdiagnos.•  GADneg.C-peptid0,8•  ÖkatMetformintill500mg2+0+1ochfortsattbraimagen.

•  DIMSYNENSÄMRE•  Såretpåfingretbörjatläka.•  Mycketbättreiljumskarna.•  P-Glukosfastanderunt8och11efterfrukostoch12eftermiddag.

•  Vadnu?

Yan35år

•  3vefterdiagnos•  Mårmycketbättre•  Fortsattdimsyn!•  Metformin500mg2+0+2•  Fastanderunt6menöver10efterfrukostochmiddag.

•  Skahanminskaintagetavris?Ellerskavisättainannanbehandling.

Ella84årNyinflyttadpåsärskiltboende.Diabetestyp2oklarthurlänge.Hjärtsvikt,hafthjärtinfarktochstroke.Vikt78kg.Haftsårpåfötternasomärläktanu.Metformin1,5g,Glimepiride4mg(+12andraläkemedelförsvikt,blodtunnande,depressionmm).Vikt 78kgHbA1c 82(mmol/l)Krea 154eGCR(CG) 30(ObsÖverskattat!!!VidlågaGFRellerlitenmuskelmassa)VadmotsvararHbA1c?Vadgöra?

Ella84år

Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Natt

Kaffe Gröt (halv)

Halv smörgås? Lagad mat

Wichyvatten Ibland inte

hungrig

Kaffebröd ibland

Lagad mat (halv port)

Lättöl

11

14-16

19-25

25-28

23

FRUKOST:ÄteroftasthalvportionmenintealltidLUNCH:??MIDDAG:??Ärförtjustikaffebrödmendotternvillgärnaatthonäterfruktochmorötteristället?MetforminochGlimepirideärutsatta

C.NPH/Mixi1-2dosAbasaglar,Lantus,Toujeo,Tresibaiendos?

Preparatochdos Mål(individuellt) Dosändring(max)

Humalogmix25Novomix30ellerNPH6-12Eförefrukost

Em(föremiddag)under10

Öka2-4Evartredjedag

OmhögavärdenpåmorgnarellersenakvällarLäggtillendostillmiddagen

Kvällsvärdenunder10Morgonvärdenunder8

Öka2Evarannandag

Nattliga hypoglykemier CarlJohanÖstbergetal2009

•  98patienterisärskiltboendemedinsulinochHbA1c<6%

•  Blodsockerkurvorunder3dygn•  69%någonhypoglykemier•  50%avdessanattetid•  Peroralbehandlingsattesutoch

insulindosernahalverades•  Fungeradeför75%efter3månader

Ella84årORDINATION1.Blodsockermål Ingavärdenunder5.

Flestvärdenmellan8-15.

2.Grunddosering 20EInsumanbasalpåmorgonenoavsettomhonäterellerej

3.NärmätaP-Glu förefrukost,föremiddagochtillnatteni3dagarnästavecka

4.Åtgärd OmP-glukosunder5tillnattenskahonhaattätaOmöver20ingenåtgärdomhonmårbra.

5.Extrakontroller

Endastvidförvirring,agitationetc.

Solbritt68årSolbrittringervårdcentralenenmåndagibörjanavoktoberpgadiarréersedan1,5vecka.Fårgåpåtoa4-5ggrperdag.Tyckerhonärlitetröttochyr.Duserijournalenatthonhardiabetesochfrågarhurblodsockretligger.Hontyckerblodsockretliggerbra(under10)ochhonäterochdricker.Mårinteillaellerkräks.Haringenfeber.Harintevaritutomlands.Makenharingadiarréer.HadeiseptemberenböldihögeraxillsomtömdesochhonfickHeracillinunder10dgr.Detharläktfint.Alladagensläkartiderärbokadeochimorgonärdetutbildningsdagförhelavct.Dufrågardärförenstafettläkare(somintekännerpatienten)vadduskagöra.Tänkbaradiagnoser?Vilkarådgerdu?

Solbritt68årSolbrittfickrådom:•  Drickamycket•  Extrablodsockerkontroller•  HöraavsigigenomnågradagaromdetinteblevbättreRingerigenfredagmorgon…Blevtillenbörjanlitebättremennuärdetsämreigen.Kanskelitemindrediarréermenyrsligochmatt.Vadgördunu?Tänkbaradiagnoser?

Solbritt68årPatientenkommernertillvårdcentralenmedhjälpavmaken.StatusAT Blekochkallperifert.Buk Klagarpådiffussmärtamenmjukvidpalpation.HjärtaRR110perminutBltr 130/70LabP-Glukos19.CRP12.Patientensådåligsåhonskalltillakuten

Solbritt68årDiagnosfråga?Omduvetatnedanstående.Skulledetändratdittbeslutitisdags?Gift,pensioneradlärarinna.Diabetestyp2sedan8år.Hypertoniochhyperlipidemi.Ögonfotoua,ingenneuropati,Krea89,mikroalbumiuri.T.Metformin500mg 2x2sedan5årochtolereratdetbra.TSimvastatin40mg 1tnTEnalapril20mg 1x1Orudisretard200mg 1tnTrombyl75mg 1x1(ingenkändhjärtkärlsjukdom)Uppgeralltidatthonharblodsockervärdenunder10ochatthonmårbra.VarierandeHbA1c.Bästavarivåras65mmol/mol.Senast75mmol/mol.Drickermycketsällanalkoholochharaldrigrökt.

Solbritt68år

!•  Laktatbildasvidanaerobförbränning.Viddåligsyresättningavkroppensvävnader(texvidhjärtsvikt,respinsuff,sepsis,intorkning,chock)

•  LaktatmåsteåterbildastillGlukosvilketkrävermerenergiändetmanvinnerpåanaerobförbränning(syreskuld)

•  Metforminiöverdosblockeraråterbildandetavlaktattillglukos•  Vidakutnjursviktkanintemetforminutsöndrasvianjurarnaochansamlasi

kroppen.•  Njursviktenberorpåintorkning(diarréerochvätskeförlusterpgahögtP-

Glukos)ochsamtidigbehandlingmedACE-hämmare(ellerARB)ochNSAIDsomminskardetglomerulärafiltrationstrycketgenomattkonstringeraarteriolernatillglomeruli.

Solbritt68årLaktatacidosuppträder:Vidakutsjukdommedcirkulationssviktochdåligsyresättningavperifervävnad.Vidakutnjursvikt(texintorkning,konstraströntgen)vidsamtidigbehandlingmedMetforminVidsjukdommedhotomintorkning:SÄTTALLTID(tillfälligt)UT:MetforminACE-hämmare,ARBNSAIDDiuretikaAndrablodtryckssänkare?Digitalis(Morfin?)

Solbritt68år

MetforminochKRONISKNJURSVIKT?eGFR45KontrolleraCr-EDTA-clearanceellerIohexol-clearance(halveradosen)eGFR<30(sättut).

Vidnedsattnjurfunktion?•  SGLT-2dåligeffekteGFR<60(mennjurprotektivt!)

•  Metformin2g,1gvideGFR<45.SättutvideGFR30

•  RepaglinideeGFR15•  GlimepiridetilleGFR30(ackumulation?)•  GLP-1RAeGFR15(ejstuderatvidsämrefunktion)•  DPP4Kanfortsättavidterminaluremiochdialys•  PioglitazontilleGFR15omejvätskeretention•  Insulintilluremiochviddialys(sänkadoser?)

Selma 72 år •  TMetformin500mg2x2.Enalapril20mg1x1•  Patientenharfåttsvårmuskelvärkochstelheti

axlarochhöfter.•  Patientenkontrollerarblodsockretvarjedagoch

harnoterathögrefastevärdenrunt10.Brukarnormaltliggarunt6-7.

CRP34SR85,Hb120Urinstickaua

Selma 72 år Ärtröttochtagen.DumisstänkerPMRochplanerarattpåförsöksättainPrednisolon20mg.Vadkommerattske?Plan???

Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin ???

Rudolf75årTel.Diabetes1,5år.P-Glukosrunt30viddebut.InlagdpåÖSochinsattpåMetforminochNPHtillnattensomintekunnattrappasut.Gickner5kgvidebutsomhannuåterhämtat.Metformin2,5gochInsumanbasal22Etillnatten.Harsovitdåligtsenastemånadendåhanmåsteuppochätapgakänningar2-3ggriveckan.P-Glukospåemrunt16.•  Hurgörnimedinsulinet?•  Hypoteseromhansproblem•  Merprover?

Rudolf75årHbA1c 85(snitt:ca13,5mmol/mol)TSH 8 GAD >1000C-peptid 0,2FlyttatNPHtillmorgonenochblivitavmedsinanattligakänningar.Harmättordentligtitredagar.Harpåhustrunsinitiativgooglatgåttövertillkolhydratsnålkost.SelistaVadgördunu?

KlassifikationWHO19971.  Typ1(10-15%)

Definition:Destruktionavdeinsulinproducerandebetacellernaochsamtidigtbevaradgodinsulinkänslighet.

2.Typ2(70-80%)Definition:Nedsattkänslighetförinsulin,medellerutandefektinsulinproduktionoch/ellerfrisättning.

3.Andraspecificeradetyper(5-10%)Monogenetiskarubbningaravinsulinsekretionenochinsulinfunktion(MODY1-5)SjukdomaripankreasPankreatiter,Cystiskfibros,Hemokromatosm.fl.LäkemedelsinduceradKortison,NeuroleptikaEndokrinasjukdomarCushing,Akromegali,Tyreotoxikos,FeokromocytomGenetiskasyndromDown’ssyndrom,Turner,Klinefeltermfl.PCOS(?)Infektioner:Coxsackie,CMV,kongenitallrubella.

4.Graviditetsdiabetes(1-2%avallagraviditeter)

Definition:Debut(ellerupptäckt)avdiabetesellernedsattglukostoleransundergraviditet

GADSensitivitietochspecificitet

Spelartiternroll?

Diagnos Antal AndelposGAD AntalposGAD

Typ1 55000 80% 44000

Typ2 400000 15% 60000

Ejdiabetes 9000000 1% 90000

peter fors alingsås lasarett peter.fors@hotmail · 2017-12-13 · [email protected] ”tredje...

Documents