TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾBộ Môn Dược Lâm Sàng

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNGSỐ 43: CA TRẦM CẢM

Thông tin bệnh nhân

Thông tin chung: Tên: Đào Mỹ HGiới: NữTuổi: 37Cân nặng: 60kgChiều cao: 1m53

Lý do vào viện:Trong tháng qua có tâm trạng chán nản, buồn bã, mất

ngủ, ăn không ngon, có hành vi tự cô lập, khóc lóc. Ngoài ra người thân cô nói cô có ý định muốn tự tử.

Diễn biến bệnh:Triệu chứng trầm cảm đã có từ 2 năm nay, được bác

sĩ chuẩn đoán trầm cảm và được ghi toa Sertralin 50mg. Ban đầu thấy có cải thiện nhưng sau đó thuốc dường như không hiệu quả. Cô bị tăng cân do thuốc chống trầm cảm và cô không muốn dùng thuốc nào làm cho cô tăng cân.

Thông tin bệnh nhânTiền sử bệnh:

Trầm cảm được chuẩn đoán cách đây 2 năm.Đau nửa đầu kinh niên kể từ khi 18 tuổi.Cắt amidam năm 14 tuổi.

Tiền sử gia đình:Mẹ bị trầm cảm. Cha qua đời vì tự tử ở tuổi 57.

Lối sống:Là nhân viên kế toán tại 1 doanh nghiệp tư nhân. Đã li hôn, có 1 người con trai học lớp 7, hiện nay sống cùng bạn trai 36 tuổi.

Tiền sử dùng thuốc:Cilest (norgestimat/ethynyl estradiol), uống 1 viên mỗi ngàyCentrum 1 viên uống hằng ngàySertralin 50 mg uống hằng ngàyIbuprofen 200mg 2 viên uống (khi đau nửa đầu)Sumatriptan 100mg uống khi đau nửa đầu nặng, có thể lặp lại sau 2 giờ 1 lần,khi cần.

Thông tin bệnh nhân

Tiền sử dị ứng:Penicillin (ngứa)

Khám bệnh:Khám tổng quát:

Bệnh nhân trông già hơn tuổi, quần áo nhăn nheo, không trang điểm, mái tóc rối bời. Bệnh nhân tỏ vẻ hờ hững, không nhìn vào người khám, nói chuyện rất nhỏ, chậm, thường lặp lại, trả lời nhiều lần.

Tim đều rõ, phổi không ran, bụng mềm.Sinh hiệu:

Mạch: 72 lần/phútHuyết áp: 135/85 mmHgThân nhiệt: 36.70CNhịp thở: 20 lần/phút.

Kiểm tra chức năng tuyến giáp

Cùng với sự rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền thần kinh, bất thường về nội tiết có thể góp phần vào tiến triển của trầm cảm.

Kiểm tra chức năng tuyến giáp ( Giảm T3 hoặc T4 cấp tính) để xem có đáp ứng bất thường đối với giải phóng hormone hay không, bao gồm giảm hoặc đáp ứng quá mức với hormone kích thích tuyến giáp (TSH)

Chuẩn đoán?

Theo DSM! DSM là gì? Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ  American Psychiatric

Association- APA thành lập năm 1844, là một tổ chức y tế chuyên nghiệp nghiên cứu về ngành tâm thần học của các bác sĩ tâm thần và thực tập sinh ngành tâm thần tại Hoa Kỳ, và là tổ chức tâm thần học lớn nhất trên thế giới.

.Hiệp hội chuyên xuất bản các tạp chí và tài liệu khác nhau, cũng như ban hành…  

Hệ thống Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Viết tắt: DSM).

DSM là một hệ thống hóa về các bệnh tâm thần, được sử dụng trên toàn thế giới như một hướng dẫn quan trọng để chẩn đoán các rối loạn tâm thần.

Tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV về trầm cảm Trạng thái u uất cả ngày và gần như tất cả các ngày Mất mọi quan tâm hứng thú trong các hoạt động thường ngày Giảm cân, chán ăn (có khi them ăn quá mức) Mất ngủ (có khi ngủ nhiều quá mức) Mệt mỏi, cảm giác mất hết năng lượng Giảm khả năng tập trung hay đưa ra quyết định Tự nhận thức phủ định, tự trách mình và tự buộc tội, cảm giác vô giá

trị và tội lỗi Thay đổi trong cường độ hoạt động, chậm chạp, hoặc dễ bị kích động Suy nghĩ luẩn quẩn về cái chết hay tự tử

Yêu cầu sự hiện diện của 5 trong số các triệu chứng trên và kéo dài ít nhất 2 tuần. Tối thiểu 1 trong 5 triệu chứng này phải là trạng thái u uất hoặc là mất hứng thú

DSM-IV

DSM-5

Theo DSM-5 (2013), rối loạn trầm cảm bao gồm:

Trầm cảm chủ yếu Loạn khí sắc Trầm cảm do một chất Trầm cảm do một bệnh thực tổn. Ngoài ra DSM-5 còn có rối loạn điều

chỉnh cảm xúc.

SỰ THAY ĐỔI CHUNG VỀ CẢM XÚC, THỂ CHẤT VÀ NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM

Sự thay đổi chung về cảm xúc, thể chất và nhận thức ở bệnh nhân trầm cảm.

Thỉnh thoảng bệnh nhân trầm cảm cũng sẽ trình bày với các triệu chứng tâm thần:

* ảo giác

* ảo tưởng

Cảm xúc Thể chất Nhận thức Khám lâm sàng• Buồn bã• Mất mọi hứng thú• Bi quan• Cảm giác trống

rỗng• Khó chịu• Lo lắng• Cảm thấy mình

rất vô dụng• Suy nghĩ về cái

chết/ý tưởng tự tử

• Xáo trộn giấc ngủ

• Thay đổi sự thèm ăn/ trọng lượng

• Thay đổi tâm thần

• Giảm năng lượng

• Mệt mỏi• Thân thể đau

nhức

• Giảm tập trung

• Lưỡng lự• Suy giảm trí

nhớ

• Đau ống tiêu hóa, bệnh nhan hay đi khám về dạ dày, đại tràng, nhưng không phát hiện ra tổn thương ống tiêu hóa

• Đau vùng trước tim, cảm giác rất mơ hồ ở ngực trái đi khám tim thì kết quả hoàn toàn bình thường,

• Đau cơ, đau xương, đau bả vai, đau tiết niệu, sinh dục... Nhưng cảm giác mơ hồ, không rõ ràng

Bệnh nhân H có những triệu chứng và đặc điểm lâm sàng như sau:

Ngoài ra, người nhà bệnh nhân còn nói bệnh nhân có ý định tự tử.

Kết luận: bệnh nhân có các triệu chứng và đặc điểm lâm sàng của bệnh trầm cảm.

Cảm xúc Thể chất Nhận thức Khám lâm sàng

• Chán nản, buồn bã

• Mất ngủ ăn không ngon

• Có hành vi tự cô lập, khóc lóc.

• Trông già hơn tuổi, quần áo nhăn nheo, không trang điểm, mái tóc rối bời

• Tỏ vẻ hờ hững

• Nói chuyện rất nhỏ, chậm, thường lập lại, trả lời nhiều lần.

• Tim đều rõ• Phổi không

ran• Bụng mềm

Vậy nguyên nhân gây ra bệnh trầm cảm là gì?

Sinh học khác biệt. Những người bị trầm cảm dường như đã thay đổi vật lý trong bộ não của họ. Ý nghĩa của những thay đổi này vẫn không chắc chắn nhưng cuối cùng có thể giúp xác định nguyên nhân.Dẫn truyền thần kinh. Những hóa chất trong não tự nhiên liên kết với tâm trạng được cho là đóng vai trò trực tiếp trong trầm cảm.Kích thích tố. Thay đổi trong sự cân bằng của cơ thể của hormone có thể được tham gia vào việc gây ra hoặc gây ra trầm cảm. Hormone thay đổi có thể dẫn đến các vấn đề về tuyến giáp, thời kỳ mãn kinh và một số điều kiện khác.Kế thừa những đặc điểm. Trầm cảm là phổ biến hơn ở những người có sinh học thành viên gia đình cũng có điều kiện. Các nhà nghiên cứu đang cố gắng tìm các gen có thể sẽ được tham gia vào việc gây trầm cảm.Cuộc sống của các sự kiện. Các sự kiện như cái chết hoặc mất người thân yêu, vấn đề tài chính và căng thẳng cao có thể gây ra trầm cảm ở một số người .Chấn thương đầu thời thơ ấu. Các sự kiện đau buồn trong thời thơ ấu, như lạm dụng hoặc bị mất cha mẹ có thể gây ra những thay đổi thường xuyên trong não làm cho dễ bị trầm cảm.

Các thuốc có thể gây trầm cảm:

• Có 6 Nhóm thuốc trong điều trị triệu chứng trầm cảm của bệnh nhân H.: Ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI): sertraline, fluoxetine, paroxetine, escitalopram, Fluvoxamine Ức chế tái hấp thu Serotonin và Norepinephrin (SNRI):

Desvenlafaxine, Venlafaxine… Ức chế tái hấp thu Norepinephrin (NRI): Mirtazapine Chống trầm cảm 3 vòng (TCA): Amitriptyline,

Nortriptyline Chất ức chế monoamine oxidase (IMAO) :  phenelzin,

isocarboxazid, tranylcypromin, moclobemid Các thuốc khác ( Trazodon, Mitazapin, các

Benzodiazepin…)

Khi lựa chọn thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân cần lưu ý

Về phía bệnh nhân: Cơ địa bệnh nhân (có dị ứng với thuốc xem xét ko?)

Tình hình sức khỏe, BMI, tuổi, chức năng gan thận, chỉ số sinh hóa, huyết học...

Những bệnh mắc kèm?

Tiền sử bệnh

Tiền sử dung thuốc, mức độ đáp ứng thuốc cũng như tuân thủ điều trị của bệnh nhân?

Thời gian mắc bệnh, mức độ nghiêm trọng của bệnh?

Thuốc đang sử dụng?

Về thuốc: An toàn, hiệu quả, thuận tiện cho sử dụng (ADR, chỉ định

chống chỉ định, cách dùng, liều lượng, ADME…)

Giá cả hợp lý

Không có tương tác với thuốc đang dùng

TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA SERTRALIN

Sertralin là thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin-SSRIs Cơ chế sinh lý Dẫn truyền qua xynap hưng phấn:

- Khi có xung động thần kinh theo sợ trục truyền đến, màng trước xynap thay đổi tính thấm với ion Canxi Các ion Canxi đi vào cúc tận cùng gắn với màng của túi xynap và đưa các túi đến tiếp xúc với màng trước xynap. Hiện tượng hòa màng xảy ra

- giải phóng chất dẫn truyền thần kinh vào khe xynap

Chất dẫn truyền thần kinh khuếch tán đến màng sau xynap, kết hợp với các receptor ở màng sau xynap làm thay đổi tính thấm của màng sau xynap với ion Natri

các ion Natri vào tế bào gây khử cực màng sau xynap, kết quả xuất hiện điện thế sau xynap.- Sau đó chất dẫn truyền thần kinh nhanh chóng bị khử hoạt:

- Bị enzyme phân hủy tại khe xynap- Khuếch tán vào các dịch xung quanh- Vận chuyển tích cực trở lại neuron trước xynap.

Cơ chế của Sertralin- Tác động vào quá trình Vận chuyển tích cực chất dẫn

truyền thần kinh trở lại neuron trước xynap bằng cách phong bế Kênh vận chuyển tích cực Serotonin trên màng trước xynap làm tăng nồng độ Serotonin trong khe xynap Giúp điều trị bệnh trầm cảm ( Bệnh trầm cảm liên quan đến sự thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh (Serotonin, Dopamin, NE…)

- Chỉ phong bế chọn lọc lên sự tái hấp thu serotonin qua màng trước xynap.

TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA SERTRALIN Làm giảm triệu chứng bệnh trầm cảm Ngăn ngừa sự khởi phát lại của bệnh trầm cảm Ngăn ngừa sự khởi phát của các giai đoạn trầm

cảm tiếp theo Điều trị rối loạn cưỡng bức ám ảnh (OCD) Điều trị rối loạn hoảng loạn, có hay không có

chứng sợ khoảng rộng Điều trị rối loạn stress sau chấn thương (PTSD)

Tác dụng phụ của sertraline Động kinhkhi quá liều Rối loạn chức năng tình dục Trầm cảm Khô miệng, nhiều mồ hôi (Hệ TKTV) Rối loạn tiêu hóa Chán ăn, mất ngủ, ngủ gà Lưu ý: không gây tăng cân! Tương tác thuốc - Gây hội chứng Serotonin khi dùng kèm với MAOIs,

TCAs... - Tra trang drugs.com: tương tác với Ibuprofen.

Bệnh nhân đã sử dụng SSRI và muốn đổi sang 1 thuốc ức chế MAO cần lưu ý

Hội chứng serotonine: việc sử dụng đồng thời SSRI và một thuốc MAOI, L-tryptophan, hay lithium có thể làm tăng nồng độ serotonine huyết tương và đạt đến nồng độ ngộ độc, gây ra một loạt các triệu chứng được gọi tên là hội chứng serotonine.

Hội chứng này nặng nề và có thề gây tử vong do kích thích quá mức serotonine, gồm có các triệu chứng được sắp xếp theo thứ tự xuất hiện khi bệnh càng lúc càng xấu dần đi:

tiêu chảy bồn chồn không yên, kích động dữ dội, tăng phản xạ, mất ổn định thần kinh thực

vật với các dấu hiệu sinh tồn dao động nhanh chóng, rung giật cơ, co giật, tăng thân nhiệt, rung rẩy không kiểm

soát, cứng đờ, sảng, hôn mê, trạng thái động kinh, suy tuần hoàn và chết.

Điều trị hội chứng serotonine cần phải loại bỏ những thuốc gây ra tình trạng này,sử dụng 1 số thuốc để điều trị : nitroglycerine, cyproheptadine, methysergide (Sansert), chăn lạnh, chlorpromazine, dantrolene (Dantrium), benzodiazepine, chống động kinh, thông khí hổ trợ, thuốc gây tê.

Do đó cần phải có ít nhất 2 tuần khi ngừng SSRI rồi mới dùng 1 chất ức chế MAO. Riêng đối với Fuoxetin , do T1/2 của fluoxetin dài 6- 7 ngày, cần 1 khoảng thời gian tầm 7 lần T1/2 theo lý thuyết, nhưng thực tế chỉ cần cách khoảng 5 tuần để hết fluoxetin trước khi bắt đầu 1 chất ức chế MAO.

HỘI CHỨNG CAI THUỐC: Ngưng đột ngột SSRI, nhất là với các SSRI có thời gian bán huỷ ngắn (VD:

paroxetine, fluvoxamine) có thể gây ra hội chứng cai với biểu hiện:

tình trạng chóng mặt, run, buồn nôn, đau đầu,

trầm cảm dội ngược, lo âu, mất ngủ, kém tập trung chú ý, thở nhanh, dị cảm

Tình trạng này thường không xuất hiện nếu điều trị SSRI chưa đến 6 tuần, và thường hồi phục dần trong 3 tuần. Những bệnh nhân đã có tác dụng phụ thoáng qua trong những tuần đầu khi bắt đầu dùng SSRI thường hay bị hội chứng ngưng SSRI

Fluoxetine là loại SSRI ít gây hội chứng này nhất vì thời gian bán huỷ của các chuyển hoá chất kéo dài hơn 1 tuần và thuốc tự giảm dần hiệu quả. Do đó, fluoxetine thường được sử dụng điều trị cho những trường hợp bị hội chứng cai SSRI khác. Tuy nhiên, hội chứng cai cũng xuất hiện với fluoxetine nhưng nhẹ hơn và chậm hơn

Khi ngưng điều trị Chống trầm cảm 3 vòng (TCAs – tri/tetracyclic antidepressants), nên giảm liều đến khoảng ¾ liều tối đa trong vòng 1 tháng. Khi đó, nếu triệu chứng không xuất hiện trở lại, giảm khoảng 25mg (hoặc 5mg protriptyline) mỗi 4 – 7 ngày. Giảm liều chậm để tránh hội chứng bùng phát cholinergic như: buồn nôn, tăng động dạ dày, toát mồ hôi, đau đầu, đau cổ, nôn. Hội chứng này có thể được điều trị bằng dung lại liều nhỏ thuốc trước đó và giảm dần chậm hơn trước. Có những trường hợp nặng như: tái phát triệu chứng hưng cảm, hoặc hưng cảm nhẹ sau khi ngưng đột ngột thuốc TCAv

Lịch trình ngừng thuốc cho bệnh nhân điều trị lâu dài:

Fuloxetin : không cần thiết phải giảm liều từ từ Setraline: giảm 25-50 mg mỗi 1-2 tuần Paroxetin: giảm 5-10mg mỗi 1-2 tuần Citalopram: giảm 5-10mg mỗi 1-2 tuần Escitalopram: giảm 5mg mỗi 1-2 tuần Venlafaxin: giảm 25-50mg mỗi 1-2 tuần Nefazodon: giảm 50-100mg mỗi 1-2 tuần Bupropion: nói chung không cần thiết giảm từ

từ Chống trầm cảm 3 vòng: giảm 10-25% liều mỗi

1-2 tuần

TÀI LIỆU THAM KHẢO:1. http://

nhipcauduoclamsang.blogspot.com/2015/03/cls-adr-hoi-chung-serotonin-do-fentanyl.html

2. Bộ môn Sinh lý học - Học viện quân y. Sinh lý học tập 2. NXB quân đội, 2007

3. http://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-192/sertraline.aspx

4. Drugs.com

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed.,DSM-5, 2013, pp 156-170.

Cảm ơn cô và các bạn đã lắng nghe!