Physiopathologie des lactates en réanimation

Galas ThomasDESC Agen 2007

PlanPhysiologie du Lactate

Métabolisme cellulaire du GlucoseCycle du lactate

Classification des hyperlactatémiesLe Lactate anaérobieLe Lactate aérobieValeur pronostique des Lactates

Glycolyse

Glucose6C

Pyruvate3C

Pyruvate3C

2 ATPGlycolyse

Voies métaboliques du Pyruvate

Glucose6C

Pyruvate3C

Pyruvate3C

2 ATPGlycolyse

OxaloacétateAlanineGlucose6C

Cytosol

Cyclede

Krebs

Mitochondrie

Transformation Pyruvate/lactate

Glucose6C

Pyruvate3C

Pyruvate3C

2 ATPGlycolyse

Lactate3C

LDH

Transformation Pyruvate/lactateLoi d’action de masse

Taux de lactate proportionnel / PyruvateRapport lactate/pyruvate normal = 10

Catalysée par la LDH

Cul de sac métaboliqueLactate peut diffuser hors de la cellule

Transformation Pyruvate/lactate

Glucose6C

Pyruvate3C

Pyruvate3C

2 ATPGlycolyse

Lactate3C

NADH + H+

NAD

LDH

Bilan énergétique

Glucose6C

Pyruvate3C

Pyruvate3C

2 ATPGlycolyse

Lactate3C

Cyclede

Krebs

34 ATP

NADH + H+

NAD

LDH

Cycle des lactates

20%60%

20% 1500 mmol/j

25%

25%

Equilibre:Lactatémie 0,5

à 1,5 mmol/l 30%

Organes métaboliseurs

Hyperlactatémie par défaut d’élimination

Débit sanguin hep. ↓ ↓ ↓Cirrhose

Lactates non éliminés dans les urinesNon dialysables

Cycle de Cori

Glucose

2 ATP

Lactate

Cycle de Cori

Glucose

Lactate

2 ATP

Lactate

Glucose

6 ATP

Cycle de Cori

Glucose

Lactate

2 ATP

Lactate

Glucose

6 ATP B-hydroxylation

Lactate =Navette énerg.

Classification des hyperlactatémiesClassification de Cohen et Woods

Type A : Déficit en oxygène

Bas débitHypoxémieIntox CO

Type B : Dérangement métabolique

Néo (hyperproduction)IHC (défaut de clairance)B2-agonistes…

Lactate anaérobieVision classiqueVraie dans le choc hémorragique

Lactate as a marker of energy failure in critically ill patients: hypothesisFranco Valenza, Gabriele Aletti, Tommaso Fossali, Giorgio Chevallard, Francesca SacconiManuela Irace and Luciano GattinoniCritical Care 2005, 9:588-593

Hyperlactatémie et Hypoxie

Glucose6C

Pyruvate3C

Pyruvate3C

2 ATPGlycolyse

Lactate3C

Cyclede

Krebs

34 ATP

NADH + H+

NAD

LDH

Hyperlactatémie et Hypoxie

Glucose6C

Pyruvate3C

Glycolyse

Lactate3C

NADH + H+

NAD

LDH

↑

↓ ATP / ADP

↑ NADH + H / NAD

Hyperlactatémie et Hypoxie

Glucose6C

Pyruvate3C

Glycolyse

Lactate3C

NADH + H+

NAD

LDH↓ ATP / ADP

↑ NADH + H / NAD

↑

↑

↑ Lactate / Pyruvate

Hyperlactatémie et Hypoxie

Glucose6C

Pyruvate3C

Glycolyse

Lactate3C

NADH + H+

NAD

LDH↓ ATP / ADP

↑ NADH + H / NAD

↑

↑

↑ Lactate / Pyruvate

Lactate AérobieChoc septique + hyperlactatémie

TaO2 rarement effondréAugmentation de TaO2 ne corrige pasPression musculaire en O2 hauteATP mesuré dans le muscle : normalHypothèse de territoires ischémiques éliminée

Rapport lactate / pyruvate « bas »Légèrement augmenté

Lactates et adrénalineCytosol compartimentéATP produit pour la P(Na/K)

Cellules musculaires très impliquéesEntrée dans le cycle de Cori

glycogène

pyruvatelactate

ADP

ATP

glucose 6-P

glycogénolyse

lactate

+

+

AMPc

adrénaline

pompe Na/K

2K

3Na

B2

Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsisJ Howard James, Fred A Luchette, Freda D McCarter and Josef E FischerLancet 1999, 354; 505-508

Lactates et adrénaline

0 0.1 0.25 0.5 0.10.25 0 µg/kg/mn

Day et al, Lancet 1996; 348: 219-23

Autres mécanismesDiminution de clairance

Facteur de mauvais pronosticLevraut, Crit Care Med 2003; 31: 705-10

Diminution de la PDHEnzyme qui permet entrée du pyruvate → KrebsDichloroacétate favorise l’entrée

Diminue le taux de lactates

Augmentation de la productionPoumon en cas de SDRACellules cancéreuses

Valeur pronostique du lactateÉtudes concordantes

États de choc (hémorragique, septique…)Pédiatrie

Durée de l’hyperlactatémieClairance des lactates endogènes

Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock.Nguyen HB et al, Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42.

Clairance des lactates exogènesLow exogenous lactate clearance as an early predictor of mortality in

normolactatemic critically ill septic patients.Levraut, Crit Care Med 2003; 31: 705-10

ConclusionLactate métabolite « physiologique »Reflet de l’adaptationPas lié à des conditions anaérobies

Lactatémie ne reflète pas le métabolisme

Mais facteur pronostique très importantMonitorage indispensable

Merci