pÄihdehÄiriÖiden top 30 kÄypÄ hoito27.4.2006 turku [email protected] 2/40 ngelmat eivät...
TRANSCRIPT
27.4.2006 Turku [email protected] 1/40
Halko-koulutus
27.4.2006
Antti Mikkonen, LL
vs osastonlääkäri, Turun psykiatria
tutkija, TYKS Psykiatrian klinikka
PÄIHDEHÄIRIÖIDENKÄYPÄ HOITO
TOP 30
27.4.2006 Turku [email protected] 2/40
ngelmat eivät ole ratkaistavissa
lisäämällä tietoa ja resursseja,
vaan etsimällä niihin uusi näkökulma.
Ongelmien kanssa täytyy oppia
elämään niin, että minimoidaan niistä
aiheutuvat lisäongelmat ja ehkäistään
ongelmien vyyhteytyminen
27.4.2006 Turku [email protected] 3/40
Esityksen Sisältö
• Käypä hoito -suositusten taustaa
• Huumeongelmaisen hoito
• Kaksoisdiangnostiikka
• Alkoholiongelmaisen hoito– audit, mini-interventio, lääkitys
• Empatia ja epäluulo hoitosuhteessa
• Yhteenveto
27.4.2006 Turku [email protected] 4/40
Taustaa
• Päihdehäiriöt ovat sairauksia muidenjoukossa!!
• Alkoholiongelmaisen hoito 24.3.2005
• Huumeongelmaisen hoito 23.1.2006
www.kaypahoito.fi
27.4.2006 Turku [email protected] 5/40
• Huumeongelmaisen suositus todella laaja,maailmalla kaikista eri aineista omathoitosuositukset (practise guidelines)
• kliinisissä tutkimuksissa niin valikoituneitapotilaita, että tulosten soveltaminen”todelliseen elämään” mahdotonta
• toimii hyvänä lähdeviitteenä (huume 334viitettä ja alko 308 viitettä)
27.4.2006 Turku [email protected] 6/40
TÄMÄN POTILAAN KÄYPÄ HOITO??
– F11.22 Buprenorfiinikorvaushoito
– F13.26 Bentsodiatsepiiniriippuvuus, jaksottainen käyttö
– F15.26 Amfetamiiniriippuvuus
– F12.1 Kannabiksen haitallinen käyttö
– F17.26 Tupakkariippuvuus
– F29 Määrittämätön vainoharhaoireinen psykoosi
– F42.0 Pakkoajatuspainotteinen pakko-oireinen häiriö
– F40.01 Julkisten paikkojen pelko ja paniikkihäiriö
– F34.9 Kaksisuuntainen mielialahäiriö tyyppi II (epäily)
– F40.2 Pimeän pelko
– F60.31 Epävakaa persoonallisuus, rajatilatyyppi
27.4.2006 Turku [email protected] 7/40
• Ongelmana yleensä ei ole tietämättömyys mitäpitäisi tehdä, vaan kuinka saisi edes jonkin hoidontoteutumaan (potilaan motivoitumaan)
• Alkoholiongelmaisen hoidosta paljon A-tasonnäyttöä
• Huumeongelmaisen hoidossa vain B-D –tasonnäyttöä (opiaattiriippuvuutta lukuunottamatta)
• Psykososiaaliset menetelmät hoidon perusta,lääkkeet hyödyllisiä ”erityistilanteissa”
27.4.2006 Turku [email protected] 8/40
Päihderiippuvuus
Somaattinen sairaus
[onko siis hoito lopulta kuitenkin turhaa,koska potilas ei parane??]
27.4.2006 Turku [email protected] 9/40
Krooninen sairaus = elinikäinen hoitoMcLellan et al: Drug Dependence, a Chronic Medical Illness: Impclications forTreatment, Insurance, and Outcomes Evaluation. JAMA 2000;284(13):1689-95)
• huumeriippuvuus vs. tyypin 2 diabetes, verenpainetauti jaastma
• perinnöllisten tekijöiden osuus: 0,34 – 0,61 % vs. 0,25 – 0,80 %
• henkilökohtaisten valintojen merkitys: molemmissa yhtäsuuri
• hoitosuositusten noudattaminen (lääkitys jaelämäntapaohjeet): molemmissa 50 % luokkaa
• relapsi (hoidon tarve) vuoden sisällä viimeisimmästähoitojaksosta: 40 – 60 % vs. 30 – 70 %
• molemmissa samat riskitekijät huonolle ennusteelle: alhainenSES, psykiatrinen oheissairastavuus ja heikko sosiaalinentuki
27.4.2006 Turku [email protected] 10/40
Paras arvio tiedosta, joka ei täytätutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia
Ei tutkimusnäyttöä D
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimusNiukkatutkimusnäyttö
C
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokastutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia
Kohtalainentutkimusnäyttö
B
Useita menetelmällisesti tasokkaitatutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset
Vahva tutkimusnäyttö A
SelitysNäytön asteKoodi
Näytön aste luokitus (Käypä hoito)
27.4.2006 Turku [email protected] 11/40
Vastuun rajaus
”Käypä hoito -suositukset ovat parhaidenasiantuntijoiden laatimia yhteenvetojayksittäisten sairauksien diagnostiikan jahoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaalääkärin tai muun terveydenhuollonammattilaisen omaa arviota yksittäisenpotilaan parhaasta mahdollisestadiagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiätehtäessä.”
27.4.2006 Turku [email protected] 12/40
Huumeongelmaisen hoitoEpidemiologia
Hoidon porrastus
Huumeongelman toteaminen
Psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmuodot
Huumeongelmaisen hoito aineittain
Huumeongelma ja mielenterveyden häiriöt
Terveyshaittojen ehkäiseminen ja vähentäminen
Huumeet raskaus ja lapsi
Huumehoitopaikan laadun arvioiminen
27.4.2006 Turku [email protected] 13/40
Kannabis
• Ei lääkehoitoa tarjolla toistaiseksi
• Psykososiaalisilla hoidoilla– voidaan lisätä täysin vieroittuneiden määrää ja vähentää
käytöstä aiheutuvia haittoja. Hoitomuotojen välillä eiole osoitettu olevan eroja A
• Palkitseminen (ostoseteli)– motivoivan hoidon ja kognitiivisen
käyttäytymisterapian yhteydessä parantaatodennäköisesti hoitotulosta C
27.4.2006 Turku [email protected] 14/40
Amfetamiini
• Amfetamiinivieroitukseen– ei tunneta tehokasta spesifistä lääkehoitoa B,
mutta oireita voidaan hoitaa
• Valtaosa stimulanttiriippuvuudentutkimuksista koskee kokaiinia,amfetamiiniriippuvuuden hoidostasatunnaistettuja tutkimuksia on niukasti.
27.4.2006 Turku [email protected] 15/40
• Masennuslääkkeistä– (imipramiini, fluoksetiini paroksetiini, venlafaksiini,
sertraliini) ei ole hyötyä kokaiiniriippuvuuden hoidossaA
• Hyötyä ei myöskään ole dopamiinagonisteista Atai karbamatsepiinista A eikä ilmeisesti myöskäänrisperidonista B
• Disulfiraami– ilmeisesti vähentää kokaiinin käyttöä buprenorfiini- tai
metadonikorvaushoitoa saavilla opioideistariippuvaisilla potilailla B. Suomessa ei ole kokemuksiadisulfiraamin käytöstä stimulanttiriippuvuudenhoidossa.
27.4.2006 Turku [email protected] 16/40
• Amfetamiini- tai kokaiiniriippuvuudenkorvaushoidosta on ilmeisesti hyötyä B
• Suomessa (TYKS mukana) meneillääntutkimus amfetamiiniriippuvuudenmetyylifenidaattihoidostakorvaushoitoperiaatteella
27.4.2006 Turku [email protected] 17/40
Stimulantit ja psykososiaaliset hoidot
• Palkitseminen ostosetelillä– hoitotavoitteen saavuttamisesta yhdistettynä
verkostoterapiaan ilmeisesti vähentää kokaiinin käyttöäC
• Huumeiden käyttöön kohdistuva yksilöterapia(kahdentoista askeleen ohjelma) yhdistettynäryhmäterapiaan on ilmeisesti parempi kuinkognitiivinen tai psykoanalyyttinen terapiayhdistettynä ryhmäterapiaan ja ilmeisesti myösparempi kuin pelkkä ryhmäterapia B
27.4.2006 Turku [email protected] 18/40
• Amfetamiiniriippuvuuden hoidossakognitiivinen ja motivoivakäyttäytymisterapia on ilmeisesti parempikuin pelkkä manuaalin mukainen itsehoitoja tilanteen seuraaminen virtsatestein B
27.4.2006 Turku [email protected] 19/40
Opioidit
• Opioidiagonistit vähentävät tehokkaastivieroitusoireita, mutta valtaosa potilaistaretkahtaa hoidon jälkeen A
• Opioidiriippuvuuden korvaushoito onhuomattavasti tehokkaampi kuin pitkä,kolmesta viikosta neljään kuukauteenkestävä psykososiaalisella hoidollatäydennetty vieroitushoito A
27.4.2006 Turku [email protected] 20/40
• Laajat psykoterapeuttiset menetelmätparantavat ilmeisestimetadonikorvaushoidossa pysymistä. Tukeaantavat, motivoivat ja ryhmäterapiat eivätnäytä olevan parempia kuin hoitopaikantavanomainen hoito B
• Palkitsemiseen ja rajoituksiin(korvaushoidon annoksia säätelemällä)perustuvat ohjelmat vähentävät laittomienhuumeiden käyttöä A
27.4.2006 Turku [email protected] 21/40
• Korvaushoito parantaa merkitsevästihoidossa pysymistä. Se myös vähentäälaittomien opioidien käyttöä jaomaisuusrikoksia, potilaiden kuolleisuuttasekä HIV- riskikäyttäytymistä A
• Korvaushoito on ilmeisesti paljonhalvempaa kuin hoidotta jättäminen B
27.4.2006 Turku [email protected] 22/40
Psykiatrinen komorbiditeetti
”Huumeongelmiin kietoutuu useinmielenterveyden häiriöitä. Päihteenkäyttö saattaaseurata mielenterveyden ongelmia tai aiheuttaaniitä, tai molempien takana saattaa olla yhteisiäaltistavia tekijöitä. Riippuvuuden hoitoon käytetytlääkkeet saattavat myös aiheuttaa riippuvuutta.Näiden ongelmien hoidossa yhteistyöpäihdehuollon ja psykiatrisen erikoissairaanhoidonkanssa on usein tarpeen.”
27.4.2006 Turku [email protected] 23/40
• Unilääkkeiden hyöty on osoitettu vainlyhytaikaisessa käytössä A
• Ahdistuneisuuden lääkehoito(serotoniinilääkkeet, mahdollisesti buspironi)voi vähentää ahdistuneisuuden oireitahuumeongelmaisella potilaalla D
• Masennuksen lääkehoito todennäköisestivähentää huumeongelmaisenmasennusoireita B
27.4.2006 Turku [email protected] 24/40
Määritelmiä
• kaksoisdiagnoosipotilas: päihdehäiriönlisäksi vakava, primaarinen (=ei päihteidenkäytöstä johtuva) psykiatrinen häiriö
• kolmoisdiagnoosipotilas:kaksoisdiagnoosi + merkittävä somaattinensairaus (esim. HIV, insuliinihoitoinendiabetes)
• komorbiditeetti (oheissairastavuus):päihdehäiriön ja psykiatrisen häiriönsamanaikainen esiintyvyys
27.4.2006 Turku [email protected] 25/40
Selittävät mallit
Yhteinen altistava tekijä- frontaalinen toimintahäiriö
”Itselääkintähypoteesi”- paniikkihäiriö > alkoholiriippuvuus
Päihdehäiriöstä aiheutuupsykiatrinen häiriö- kannabis > skitsofrenia
Kaksisuuntainen malli- bzd-riippuvuus < > sosiaalinen fobia
Mueser K T: Integrated treatment fordual disorders. 2003 Guilford Press
Kaksoisdiagnoosi / komorbiditeetti
27.4.2006 Turku [email protected] 26/40
Alkoholiongelmaisen hoitoEpidemiologia
Hoidon porrastus
Alkoholiongelman toteaminen
Lyhytneuvonta (mini-interventio)
Psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmuodot
Päihdeongelman kliininen hoito
Päihdehoitopaikan laadun arvioiminen
27.4.2006 Turku [email protected] 27/40
Alkoholiriippuvaisen kohtaaminen
• Jyrkkää konfrontointia välttävä motivoivahaastattelu auttaa saavuttamaan hyviähoitotuloksia B
• Onnistunut työskentelysuhde on yhteydessähyviin hoitotuloksiin A
27.4.2006 Turku [email protected] 28/40
AUDIT
• Kuinka usein?
• Kuinka monta annosta yleensä?• Kuinka usein kerralla kuusi tai useampia annoksia?
• Vaikeuksia lopettaa juominen?• Tehtävien hoitamatta jäämisiä?
• Krapularyypyn tarve?• Syyllisyyttä tai katumusta juomisesta?
• Muisti mennyt? • Tapaturmia?
• Läheiset tai lääkäri ollut huolissaan juomisestasi?
27.4.2006 Turku [email protected] 29/40
Lyhytneuvonta (mini-interventio)
• Lyhytneuvonta on vaikuttava hoitomuotoalkoholin suurkulutuksessa ennenriippuvuuden kehittymistä A
• Varhaisvaiheen suurkulutuksen hoitonalyhytneuvonta on yhtä tehokas kuinlaajempi interventio A
27.4.2006 Turku [email protected] 30/40
Lääkehoito
• Psykososiaaliset hoidot ovatalkoholiriippuvuuden hoidon perusta, muttatulosta voidaan parantaa merkittävästilääkityksellä (keskimäärin 15 – 25 %).
• Antabus (disulfiraami) � kun tavoitteenaabstinenssi ja välittömän relapsin ehkäisy
• Revia (naltreksoni) � juomisenvähentäminen
27.4.2006 Turku [email protected] 31/40
Disulfiraami
• Valvottu disulfiraamilääkitys parantaa pelkilläpsykososiaalisilla hoidoilla saatavia tuloksia
• Näytön aste = A– 4 satunnaistettua tutkimusta (n = 265)– valvottu disulfiraami vs. valvomaton hoito
(Antabus-resepti)– valvotun hoidon vaikuttavuus meta-analyysissä
valvomattomaan hoitoon verrattuna oli 0,53
27.4.2006 Turku [email protected] 32/40
Naltreksoni
• lisää raittiiden päivien lukumäärää ja vähentääretkahduksia
• teho parempi yhdistettynä psykososiaaliseenhoitoon
• Näytön aste = A– 23 satunnaistettua tutkimusta
• 17 tutkimuksessa yli 50 potilasta
– 5 systemaattista katsausta ja meta-analyysiä• 12 – 16 % parempi hoitotulos naltreksonilla kuin
lumelääkkeellä
27.4.2006 Turku [email protected] 33/40
Jatkohoito lyhyissä kontakteissa
• Onko potilaalla ennestään hoitokontakti?
• Sopivan jatkohoitopaikan sopiminen– laitos / avohoito
• Omainen mukaan hoitoprosessiin
• Vastaanottoajan sopiminen jatkohoito-paikkaan ennen potilaan poistumista aikana
27.4.2006 Turku [email protected] 34/40
Toimivan työskentelysuhteenluominen??
Hei, minä olenMarv. Minulla onpäihdeongelma,
olen psykopaatti jaolen tulossa teille
hoitoon.
27.4.2006 Turku [email protected] 35/40
Empatia-epäluulo nelikenttäE
mp
atia
Epäluulo
Vuorovaikutusilmapiiri
Exploitaatio
Status quo
Yhteistyö
Konflikti
27.4.2006 Turku [email protected] 36/40
Status quo
• Analogia työelämästä: Työnantaja onmaksavinaan palkkaa ja työntekijä ontekevinään töitä. Molemmat tietää ettätoinen huijaa…
• Potilas on olevinaan ”hyvä potilas” jahoitopaikka on antavinaan hoitoa…
• Ongelmana muutosvoiman puute
27.4.2006 Turku [email protected] 37/40
Konflikti
• Konfrontointi ilman empatiaa � konflikti
• Tavoitteiden asettaminen ”ylhäältä”
• Vastareaktioina– kieltäminen >>> tilanteen lukkiutuminen
– me vastaan ne –asenteen voimistuminenpotilaiden keskuudessa
– ääri-ilmiönä henkilökunnan uhkailu ja väkivalta
27.4.2006 Turku [email protected] 38/40
Exploitaatio
• Aloittelevan päihdetyöntekijän syndrooma– uskotaan kritiikittä kaikki mitä potilas sanoo
– muissa hoitopaikoissa ei ymmärretä potilasta
– ”olen korvaamaton potilaalle”
• Kiusaus käyttää hoitopaikkaa hyväksi voittaahalun tehdä töitä toipumisen eteen
• Tukee patologista musta-valkoistamaailmankuvaa
27.4.2006 Turku [email protected] 39/40
Yhteistyö
• Potilaan todellisten tavoitteiden kuuleminen janäkeminen [motivoiva haastattelu]
• Rehellinen ja aidosti empaattinen suhtautuminenpotilaisiin [ei saa pelätä tai inhota
päihdepotilaita]
• Näyttöön perustuvien hoitojen tarjoaminen[rautainen ammattitaito]
• Pitkäjänteinen sitoutuminen hoitosuhteeseen[tulokset tulee hitaasti, retkahdukset yleisiä]
27.4.2006 Turku [email protected] 40/40
Yhteenveto (kaikki päihdepotilaat)
• Näihin kannattaa satsata (vähintään B-tasonnäyttöä löytyy)– opiaattiriippuvaisille korvaushoito
– kognitiivis-behavioraaliset menetelmät
– motivoiva haastattelu
– ”empaattinen” hoitosuhde
• Vältä näitä (D-näyttö tai haitallista)– konfrontointiin perustuva vuorovaikutus
– unilääkkeiden / bentsojen pitkäaikaiskäyttö