plan de ingrijire sectia ortopedie artroza
TRANSCRIPT
Plan de ingrijire Artroza
I. CULEGEREA DATELOR
A. Informatii Generale :
Nume : P.
Prenume: V.
Vârsta: 51 ani (Data naşterii: 25.05.1961)
Sex: F.
Starea civilă: Căsătorită
Nr. Copii : 2
Religia: Ortodoxă
Ocupatia: Profesoară
Statut social: Casatorita
Nationalitate: Română
Limba vorbită: Română
Domiciliul:
Localitatea: Galati
Locuieste : impreuna cu sotul.
Reţeaua de susţinere a persoanei: pacienta este căsătorită, soţul este profesor, are doi copii.
Pagina 1
B. Antecedente Medicale
Evenimente biologice legate de sănătate:
Bolile copilariei: Rujeola
Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: amigdalită
Spitalizari: Fara spitalizari anterioare.
Intervenţii chirurgicale: amigdalectomie
Sarcini: doua sarcini fiziologice.
Elemente fizice şi reacţionale:
Grup sanguin: O(I), Rh pozitiv
Alergii: nu este alergică la nimic
Deficienţe senzoriale: nu prezintă
Date variabile legate de starea fizică:
Temperatura: 36.7 oC
Puls: 87 pulsaţii/minut
T.A: 135/90 mmHg
Respiraţia: fiziologică
Eliminare: micţiuni şi scaune normale
Greutate: 92 Kg
Inaltimea: 1.60 m
Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale
C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau afectiuni mentale ale membrilor familiei. Un parinte obez (tatal).
Pagina 2
D. Mod de viata si obisnuinte:
Obiceiuri: Gătitul
Alimentaţia: Diversificată
Consumul de cafea, tutun, alcool: 2 - 3 cafele pe zi, tutun 1 pachet de ţigări pe zi, alcool ocazional.
E. Probleme de sanatate actuala:
Durere in genunchiul drept.
Reducerea semnificativa a mobilitatii.
Impotenta functionala.
F. Mediul ambiental:
Mediu linistit, fara factori care sa afecteze starea de bine a pacientei. Mediul de lucru poate determina stare de stres, anxietate si cresterea TA.
G. Profilul psiho-socio-cultural:
Anxietate: moderată
Stres: usor stresată
Comfort: discomfort, se acomodează greu la mediul spitalicesc.
Stare depresivă: nu prezintă
Stare de constienţă: constientă, orientată
Capaciate de comunicare: este comunicativă
Pagina 3
II. ISTORICUL BOLII
Pacienta P.V. in varsta de 51 de ani se prezinta la sectia de Ortopedie, acuzand durere la nivelul genunchiului drept, reducerea semnificativa a mobilitatii acestei articulatii. Pacienta spune ca durerea a inceput cu cateva saptamani in urma. Durerea si starea redusa de mobilitate nu se amelioreaza la mers.
MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE
Stare generală alterată Durere in genunchiul drept. Reducerea semnificativa a mobilitatii. Impotenta functionala.
Definiţie. Artrozele (numite osteoartrite în literatura anglo-saxonă) sunt afecţiuni articulare cronice, caracterizate prin uzura cartilajului articular şi modificări secundare ale osului subiacent.
Etiologie: multifactorială:
- factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:
predispoziţia genetică, sexul, vârsta, obezitatea, densitatea osoasă, hipertensiunea arterială,
Pagina 4
- factori locali:
solicitarea anormală a unor ţesuturi normale: stres mecanic. solicitarea normală a unor ţesuturi anormale: modificări secundare ale cartilajului articular.
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacienta în vârstă de 51 de ani, echilibrată din punct de vedere fizic, se internează cu următoarele manifestări de dependenţă:
Durere vie la nivelul umărului T.A.: 135/90 mmHg Puls: 87 pulsaţii/minut Temperatura: 36.7 oC Respiraţia: fiziologică
SIMPTOMATOLOGIE
evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp; durere articulară:
o intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai
puţin);o meteorodependenţă;
o agravată la efort;
o ameliorată în repaus (există însă bolnavi cu dureri chiar şi în
repaus);o poate iradia la nivelul unei alte articulaţii;
o nu depăşeşte 5-30 minute.
o reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);
impotenţă funcţională.
Pagina 5
EXAMEN CLINIC:
mărire de volum a articulaţiei afectate; sensibilitate la palparea interliniului articular şi a capetelor osoase
adiacente articulaţiei afectate; limitarea mişcărilor active şi pasive; deformarea articulară; tumefiere discretă a părţilor moi periarticulare, creşterea temperaturii
locale; revărsat lichidian articular.
EXPLORĂRI PARACLINICE:
Examen radiologic:o îngustarea neuniformă a spaţiului articular,
o osteoporoză,
o deformări,
o subluxaţii,
o anchiloze.
Scintigrafia osoasă: captare crescută (în fazele iniţiale ale afecţiunii).
Alte explorări imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară): utile pentru diagnosticul diferenţial al artrozei.
Explorarea lichidului sinovial:o clar,
o galben-pal,
o sub 2000 leucocite/mmc (sub 25% polimorfonucleare),
o cheag de mucină ferm,
o vâscozitate crescută.
Pagina 6
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv: Pacientul este de regulă vârstnic, adesea supraponderal, uneori cu deformări articulare, mobilitate limitată şi mers greoi, dificil.
Diagnostic diferenţial:
Anamneza. Durerea articulară este de tip mecanic, apărând la efort, mers, ortostatism prelungit şi cărat de greutăţi. Durerea apare iniţial după efort, după câţiva ani apare dimineaţa, când articulaţia nu este încălzită, apoi dispare, pentru a reapare seara după o zi obositoare.
Semne clinice subiective şi obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent durerea spontană şi la palpare, precum şi impotenţa funcţională, cu limitarea mişcărilor articulaţiei atinse de afecţiune.
În orice caz examenul radiologic este obligatoriu.
Diagnostic paraclinic.
Laborator. Se vor lua analizele curente de hematologie, biochimie şi grupul de sânge, în pregătirea pentru intervenţia chirurgicală. Dacă există revărsat articular se va recolta prin puncţie lichid articular, pentru examen citologic şi bacteriologic.
Imagistica. Radiografia în două incidenţe a articulaţiilor interesate şi toracopulmonară, electrocardiogramă, eventual RMN pentru articulaţia genunchiului, dacă este afectată.
Indicaţia operatorie. Va fi stabilită de medicul ortoped în funcţie de gravitatea leziunilor constatate pe radiografie, eventual pe RMN, de importanţa acuzelor dureroase, de activitatea şi vârsta pacientului.
Pagina 7
NEVOI SURSE DE DIFICULTATE
MANIFESTARI DE
DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING
1. de a respira şi a avea o
bună circulaţie- anxietate
- durere- posibil tahipnee - potenţial
dificultateade a respira
2. de a bea şi de a manca
- constrângeri fizice-anxietate, durere
- incapacitatea de a se hrăni fără ajutor
- dificultate în a se alimenta şi hidrata
3. de a elimina- alimentaţie insuficienta
- lipsa exerciţiilor fizice
- absenţa scaunelor de mai multe zile
- dificultate de a defeca
- constipaţie4. de a se
mişca şi de a menţine o
postură corectă
- constrângeri fizice - anxietate
- durere
- incapacitatea de a se mişca, ridica, aşeza şi
merge-imobilitate
5. de a dormi şi de a se
odihni
- mediu necorespunzător
- evenimente ameninţătoare- incomoditate
- durere- anxietate
- astenie, oboseală- nelinişte
- descurajare- dificultatea în a dormi
- trezire frecventă- agitaţie
- epuizare- insomnie
6. de a se îmbrăca şi dezbrăca
-constrângeri fizice- imobilitate şi durere
- dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca -stângăcie
7. de a-si menţine
temperatura corpului în
limite normale
- alterarea circulţiei periferice
- scăderea temperaturii sub limitele normale
- extremităţi reci - hipotermie
8. de a fi curată,
îngrijită şi a proteja
mucoasele şi tegumentele
curate
-constrângeri fizice- imobilitate- durere
- nu poate să-şi acorde îngrijiri de igiena
membrului inferior
- dificultate în a-şi acorda îngrijiri de igienă membrului
inferior
Pagina 8
9. de a evita pericolele
- durere la nivelul genunchiului
- neacceptarea bolii- constrângeri fizice
- lipsa autocontrolului
- agitaţie- nelinişte- insomnie
- iritabilitate- plângeri- temeri- panică
- anxietate- durere la nivelulfocarului artrozic
- frică, teamă
10. de a comunica
- spitalizare- boală
- mediu neadecvat
- expresia sentimentelor de respingere
- respingere
11. de a acţiona conform propriilor
convingeri şi valori, de a
practica religia
- neacceptarea bolii - incapacitate de a desfăşura practici
religioase
- dificultate de a participa la activităţi
religioase
12. de a fi preocupată în
vederea realizării
- anxietate- epuizare şi stre
depresivă- evenimente ameninţătoare
- incapacitatea de a răspunde aşteptărilor
altora
- sentimentul de incompetenţă- devalorizare
13. de a se recrea
- anxietate- spitalizare- imobilitate
- incapacitatea de a se recrea
- incapacitatea de a se recrea
14. de a învăţa - lipsa de informaţii şi de cunoştiinţe necesare
menţinerii sănătăţii- teama de necunoscut
- anturaj şi mediu necunoscut
- lipsa de cunoaştere a bolii, a măsurilor de
prevenire a complicaţiilor
- insuficientă cunoaştere
Pagina 9
PLAN DE INGRIJIRI PREOPERATOR
PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII AUTONOME
INTERVENŢII DELGATE
EVALUARE
Durere la nivelul membrului
Inferior drept.
Să calmez durerea în cât mai scurt timp
posibil.
Supraveghez funcţiile vitale.
Creez condiţii de microclimat.
Asigur o poziţie cât mai
comodă pacientei.Imobilizez
frecvent pentru prevenirea escarelor.
Inspectez sediul şi carcterul
durerii.Psihoterapie.
Aplic punga cu gheaţă.
Algocalmin fiole II i.m. la nevoie
După 30 minute scade durerea.
Stare de imobilitate partiala spre totala impusă
de afectiune.
Să-i asigur toate îngrijirilenecesare.Să previn
imobilitatea pe parcursul
celor 3 zile.
Ii explic necesitatea imobilizării
pentru a nu seagrava boala.
Servesc pacienta la pat cu cele necesare atât
pentru alimentaţie cât şi pentru
eliminare.Investighez
capaciatatea de mobilizare.
Urmăresc punctele de presiune.
Efectuez toaleta.Previn
imobilitatea.
Atela provizorie. Pacienta colaborează.Stă în poziţie comodă şi se mobilizează.
Pagina 10
Frica, teama de intervenţia
chirurgicală.
Să o linistesc cu privire la
intervenţia chirurghicală.
Încerc să o liniştesc
satisfăcându-i cererea de
informaţii cu privire la
intervenţia chirurghicală.
Încurajez, încerc să o acomodez la mediul de spital.O aduc în contact cu alţi pacienţi cu
evoluţie favorabilă.
Fenobarbital 2x1 tabletă / zi.
Să o liniştesc în privinţa
intervenţiei chirurghicale.
Insomnie Să creez condiţii optime
de odihnă şi somn.
Aerisesc salonul şi port discuţii cu
pacienta.Mă interescez de
programul ei de somn.Îi explic
necesitatea odihnei pentru
oragnism.O educ să evite
mesele copioase.
Diazepan 0,010 mg/ zi.
Prezintă perioade de somn liniştit.
Dificultate de a se alimenta.
Să fie alimentată
corespunzător.
O ajut să se alimenteze.Investighez
obiceiurile şi cunoştinţele
despre o alimentaţie corectă.Înlătur alimentaţia ce predispune la
constipaţie.Îi asigur un aport
de minim
Regim comun. Curba ponderală se menţine.Aport caloric
calitativ corespunzător.
Pagina 11
2 L lichide.Păstrarea curbei
ponderale.
Dificultate de a-şi menţine
tegumentele curate.
Să-i asigur iigiena corporală.
Efectuez toaleta parţială pe regiuni.Îi asigur lenjerie
de pat şi corp curate.
Igiena corectă a regiunii perianale
Este curată şi îngrijită.
Constipaţia Eliminări fiziologice
Urmăresc un aport de 2 L de lichide.
Elimin alimentele care favorizează
constipaţia.Evitarea meselor
copiase seara.Masajul
abdominal postprandial.
Respect intimitatea în
timpul eliminării.
Purative : Dulcolax
1 tableta / zi.
A 2-a zi are scaun.
Insuficienta cunoaştere a bolii
Să o informez despre starea sa
actuală.
Informez pacienta despre cauzele.,
factorii favorizanţi
ai bolii.Îi solicit ajutorul
în toate intervenţiile pe
care le fac.Evaluez
complianţa ladiferite manevre.
Pacienta înţelege şi pune îmtrbări
în legătură cu starea sa actuală.
Pagina 12
PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN ZIUA INTERVENŢIEI ŞI POSTOPERATOR
PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII AUTONOME
INTERVENŢII DELEGATE
EVALUARE
Risc de apariţie a complicaţiilor.
Să îngrijesc corect plaga şi să observ orice modificare a ei.
Efectuez toaleta zilnică a plăgii cu alcool sanitar în jurul ei, pe urmă cu alcool iodat şi aplic pansament cu Rivanol, respectând regulile de asepsie şi antisepsie.
Toaleta şi pansamentul plăgii.
Plaga evoluează normal.
Tulburări de somn: insomnie.
Să-i creez condiţii optime de somn şi odihnă.
Aerisesc salonul.Îi explic necesitatea odihnei pentru organism. Îi spun să evite consumul de cafea înainte de culcare.
Diazepan tb. 0,010 mg / zi sau o fiolă / zi.
Pacienta prezintă perioade de somn liniştit.
Dificultate de a se mişca şi de a-şi menţine o postură corectă.
Să-i asigur o poziţie cât mai corectă şi cât mai comodă
Aşez membrul operat pe o pernă mai dură.O ajut să-şi schimbe poziţia.Efectuez toaleta partialş ori de câte ori este nevoie.Iau măsuri necesare pentru prevenirea escarelor de decubit.Servesc pacienta
Starea de disconfort se ameliorează.
Pagina 13
la pat.Investighez capaciatatea de mobilizare.Îi fac masaj usor la genunchiul operat şi în zonele predispuse escarelor.
Riscul apariţiei escarelor.
Prevenirea escarelor şi a pneumoniei de decubit.
Îi fac masaj uşorşi o pudrez cu pudră de talc.Protejez călcâiele, cu colaci de vată. Îi schimb poziţia în pat cât mai des din 30 în 30 de minute.Întind cearceaful pentru a nu avea cute.Respect măsurile pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale.
Starea de amorţeală se ameliorează.
Senzaţie de mâncărime la nivelul plăgii şi cunoştinţe insuficiente despre boală.
Îi ofer informaţii desprecomportamentul în perioda de convaleşcentă.
Efectuez toaleta zilnică a plăgii.Îi explic că senzaţia de mâncărime pe care o are este un semn al vindecării plăgii.Îi dau informaţii despre regimul de cruţare şi cel fizic.O informez despre pericolul
Evolutia plagii este favorabila. Pacienta a inteles cerintele pentru o evolutie favorabila.
Pagina 14
recidivei in cazul nerespectării regimului.O urmăresc dacă întelege şi respecta cele spuse.
Anxietate, teama, frica de scoaterea firelor.
Să-i înlătur starea de frică.Încurajarea pacientei.
Îi explic că scoaterea firelor nu este dureroasă şi depinde de evoluţia plăgii.Îi explic că poate fi neplăcută dar nu dureroasă.
Scoaterea firelor
Suportă bine scoaterea firelor.
EVALUARE FINALĂ
După o spitalizare de 11 zile, pacienta M.I. este externată cu o stare generală ameliorată, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bună.
Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice corespunzătoare.
Este instruită în privinţa :
o respectării regimului de cruţare fizică
o continuarea tratamentului prescris de medic
o revenirea la control periodic (primul peste 7 zile)
o recunoşterea apariţiei eventualelor semne de complicaţie locală a
plăgii şi prezentarea la medico familia este instruită săa urmărească regimul de viaţă al pacientei
Pagina 15