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Planificación del
acceso vascular:
La consulta de pre-diálisis
A. PÉREZ PÉREZ
SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
H.G.U. REINA SOFÍA. MURCIA.
Introducción
Introducción
Introducción
Seguimiento tras realización FAV
Derivación a
C. Prediálisis
Previo a realización FAV
Inicio
programa HD
Filtrado glomerular
Antes de la realización del acceso
vascular
Programa de información a otros profesionales sanitarios: Preservación del capital venoso.
Antes de la realización del acceso
vascular
Información adecuada al paciente:
Educación al paciente sobre la trascendencia y las medidas para la preservación de venas de la extremidad superior.
Recomendarle la colocación de un brazalete o pulsera.
Realización de ejercicios isométricos para estimular el desarrollo vascular.
Antes de la realización del acceso
vascular
Evaluación del emplazamiento idóneo del acceso vascular.
Examen físico Ecografía Flebografía
Sistema venoso
Vena visible o palpable (superficial). Calibre Presencia de tramo recto
Profundidad, diámetro (>2,0- 2,5 mm), distensibilidad, tramo recto
Calibre (>2,5 mm) Presencia de tramo recto (6 cm) Venas cefálica y basílica Venas centrales
Sistema
arterial
Presencia de pulsos Permeabilidad arco palmar (test de Allen). Diferencia de TAS entre MMSS ≤ 15 mmHg.
Arteria donante (radial, humeral o cubital). Permeabilidad, diámetro (> 2 mm), calidad de la pared arterial, presencia de calcio.
Análisis del flujo arterial
No
Ventajas
Barato Estudio arterial y venoso. Estudio dinámico
No invasivo
Visión completa del sistema venoso
Troncos centrales
Desventajas
Insuficiente para identificar vasculatura (DM, ♀, >65 años,
enf. art. periférica, enfermedad venosa y sobre todo en obesos).
Experiencia Evaluación de venas centrales de manera indirecta
No estudio arterial Invasivo Usa contraste IV (CO2, contraste yodado)
Antes de la realización del acceso
vascular
Evaluación del emplazamiento idóneo del AV: Mapa vascular.
1.3 EVALUACIÓN PREOPERATORIA
NUEVA R 1.3.1) En la planificación del AV se sugiere no
decidir teniendo en cuenta aisladamente ningún factor
clínico o sociodemográfico, ni ningún modelo de
predicción de riesgo. Se recomienda que la decisión se
base en una evaluación global de la historia clínica, del
examen físico vascular y de la ecografía preoperatoria de
cada paciente y en sus preferencias individuales.
José Ibeas et al, Guías de acceso
vascular para hemodiálisis. 2016
NKF-K ⁄ DOQI clinical practice guidelines for vascular access: Update 2006. Am J Kidney Dis 48 (Suppl. 1): S248–S273, 2006
Solicitud de realización del acceso
vascular
Kazutaba Kukita, Seiji Ohira, Izumi Amano, et al.
Solicitud de realización del acceso
vascular
NKF-K ⁄ DOQI clinical practice guidelines for
vascular access: Update 2006. Am J Kidney Dis
48 (Suppl. 1): S248–S273, 2006
Kumwenda M; Mitra S; Reid C.
2015
Solicitud de realización del acceso
vascular
NUEVA R 1.2.1) Se recomienda en los pacientes con ERC progresiva
considerar la creación del AV cuando el FGe sea inferior a 15 ml/min/1,73 m2 y/o una estimación de entrada en diálisis en 6 meses.
NUEVA R. 1.2.3) Se sugiere que la FAVp esté realizada con una
antelación previa al inicio de la HD de entre 3 y 6 semanas.
José Ibeas et al, Guías de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
1.2 CUÁNDO REALIZAR EL ACCESO VASCULAR
Proteinuria
HTA mal controlada
Diabetes mal controlada
Enfermedad C-V severa
Obesidad
¿¿FGe< 20 ml/min??
Seguimiento tras realización de la
FAV
Periodo postquirúrgico:
Comprobar la existencia de thrill y soplo para
detectar trombosis precoz.
Controlar el apósito y vigilar la aparición de sangrado.
Recomendar mantener elevado el brazo de la FAV.
Vigilar la aparición de signos de infección:
tumefacción, eritema, celulitis o induración de la piel.
Detectar signos de isquemia: dolor, frialdad, palidez o
alteraciones sensitivas y motoras de la mano
afectada.
Seguimiento tras realización de la
FAV
Cuidados en el periodo de maduración:
Ejercicios isométricos.
Evitar extracciones y toma de TA en el brazo de la FAV.
Educar al paciente para detectar el thrill y consultar en
caso de que desaparezca.
Evitar dormir sobre el lado de la FAV y evitar prendas que
dificulten flujo sanguíneo.
En caso de FAV protésica (PTFE) informar de la necesidad de antibioterapia profiláctica en caso de cirugía dental o
procedimientos invasivos.
Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física.
Look-feel-listen
Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física.
Estenosis venosa yuxtaanastomótica.
Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física
Colaterales.
Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física.
Estenosis venosa.
Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física.
Estenosis venosa central.
Seguimiento tras realización de
FAV: Ecografía.
Ecografía control de
maduración
(4-6 semanas)
Lesiones no significativas
hemodinámicamente
Control en 3-6 meses
Lesiones que requieren
tratamiento
Tratamiento radiológico/quirúrgico
Control en 1-3 meses
Sin patología
Control
12 meses
Conclusiones
La planificación del acceso vascular es un proceso
amplio e individualizado que se debe iniciar en el
momento en que el paciente es derivado a la
consulta de prediálisis.
Antes de realizar la FAV hay que informar
adecuadamente al paciente y decidir el
emplazamiento adecuado basándose en la
exploración física y mapa ecográfico.
El momento en el que se debe realizar la FAV debe
establecerse en función del FGe, el ritmo de
pérdida de FGe y las comorbilidades del paciente.
Conclusiones
Tras su realización hay que vigilar la aparición de
complicaciones y monitorizar el adecuado
funcionamiento de la FAV: exploración y ecografía.
Una planificación adecuada garantizará que el
paciente inicie HD mediante FAV.