Polticas de Recursos Humanos Aplicables al Cuerpo Acadmico

Caso clnicoDanilo San Martn Interno FA Hospital Del Salvador Profesor: Flgo. Nelson Saa I perodo 2012

Identificacin- Nombre: A.U.H- Edad: 67 aos- Estado civil: Casada- Hijos: Seis- Ocupacin: Duea de casa- Escolaridad: 6 bsico (Sabe leer y escribir)- Lateralidad: Diestra- Vive con: Marido y dos hijos

PersonalidadPreviaActual- Sociable- Conversadora- Tendencia a la depresin- Depresiva- Labilidad emocional- Ablica Escasa iniciativa Inatenta Velocidad de procesamiento disminuido Ha comenzado a realizar de forma progresiva algunas AVD, (comprar, salir en micro, lavar, etc) Labilidad emocional: Cambio brusco de lo emocional (llanto fcil)Ablica: Pasiva, indiferente // Menos voluntad o energa3Antecedentes mrbidos- HTA en tratamiento- Depresin sin tratamiento farmacolgico ** Depresin diagnstica4Historia del cuadro- El 26 de enero del 2012 estando en actividad sinti en forma brusca dificultad en la marcha lateralizado a derecha, dificultades para expresarse y sensacin de lengua traposa.- Al da siguiente persisten las dificultades de habla y lenguaje, por lo que consulta a mdico particular, quien solicita un TAC y la diagnstica de un infarto cerebral.- Estuvo hospitalizada una semana, presentando hemiparesia y hemianestesia derecha, actualmente no presenta dichas dificultades. Sin trastorno deglutorio.

Motivo de consulta- Paciente refiere dificultades para hablar y encontrar las palabras. Diagnstico Mdico- ACV de ACM izquierda.- TAC muestra hipodensidad Cpsulo Putaminal Anterior.

Hipodensidad en TAC = ACV isqumico7Ramas de la ACMRama Superior: Arterias orbitofrontales, prerrolndica, rolndica y parietal anterior. Rama inferior: Arteria parietal posterior, angular, temporal posterior y temporal media. Rama profunda: Arterias lenticuloestriadas.

ACM: Irriga corteza cerebral del lbulo frontal, parietal, temporal, nsula+ Ramas profundas o perforantes que irrigan parte de la cpsula interna, ncleo caudado y ncleo lenticular8Evaluacin FAI.- Protocolo de Evaluacin de Lenguaje y Trastornos Neuropsicolgicos Asociados1.- Examen mental: Orientada en tiempo, persona y espacio.2.- Memoria inmediata: 3/3 sin ayuda de ayuda externa.3.- Atencin y Concentracin: Span de tres dgitos directo e inverso; Logra realizar cuatro restas consecutivas correctas con ayuda de seleccin mltiple, no acierta en la ltima operacin matemtica. 4.- Memoria (evocacin): 3/3 sin ayuda de clave externa.

5.- Lenguaje espontneo (Descripcin de lmina 1 test de Boston)

- Semifluente con intervalos prologados - Presencia de parafasias fonmicas (sacando, muibles)- Presencia de parafasia semntica (queque) - Anomia leve ( que el el agua)- Dificultad de abstraccin (generalizacin)- Hipofona- Imprecisin consonntica y distorsin voclica leve (Dfonos)

Ttulo: El nio que saca galletas para la nia y el agua cae del lavaplatos al pisoDescripcin: El nio subi arriba de un piso sacando unas galletas, el mueble lo tiene ah arriba y la nia le pide queque, aqu est la nia (indica). Aqu est la seora (indica) sacando la loza y viendo que el el agua le cae del lavaplato para afuera; una taza, un azucarero, un plato; stas son las ventanas (indica) que tienen las cortinas y stos son los muibles de cocina (indica).

6.- Lenguaje comprensivo: Comprende rdenes de hasta cuatro elementos; adems de rdenes simples y de mediana complejidad. Su comprensin de rdenes complejas est relativamente conservado (4/6) 7.- Lenguaje automtico: Sin dificultad al solicitarlo de forma directa e inversa.8.- Lenguaje a la repeticin: Presenta parafasias fonmicas en palabras de baja frecuencia y larga metra, pseudopalabras* y frases (Ej. Tergeversa, esofsico, cometor). En una de las frases suprime parte de su contenido (De aqu para all, de all para ac, me traen) Predominan en la lectura de logotomas

119.- Lenguaje denominativo (confrontacin visual): Logra denominar palabras de alta y baja frecuencia de uso, no se evidencian parafasias. 10.- Discurso conversacional: - Discurso semifluente - Discurso con pausas prolongadas, pero gramatical - Lnea meldica algo disminuida - Extensin de la frase conservada (aprox. 6-7 palabras) - Anomia leve para palabras de baja frecuencia de uso - Presencia de parafasias fonmicas y semnticas - Hipofona

11a.- Lectura oral: En palabras de larga metra y logotomas* present paralexias literales (ej. eclisistico, alcapo) y una paralexia verbal (ej. publicidad). A nivel de textos se evidencian paralexias literales (sustitucin y omisin). En general los errores predominan en los morfemas finales de la palabra.11b.- Lectura comprensiva: Pareo visuoverbal conservado para objetos y acciones.12.- Pantomima: Expresin y comprensin conservado.13.- Escritura: - Automtica: Caligrafa poco definida, trazo dbil, paragrafia literal (ej. Angllin Urbina H) - Dictado: Presencia de paragrafias grafmica (ej. Tefetono) - Confrontacin visual: Presenta paragrafias grafmicas (ej.dario) y paragrafa neologstica (honoa) -Copia: Presenta paragrafas grfemicas, disminuyen en comparacin a las modalidades anteriores.

Perseveraciones aumentan en confrontacin visual13Escritura descriptiva: Se observan paragrafas grafmicas (ej. naa, ageua). Presenta autocorrecciones sobre grafemas ya escritos, y dificultades espaciales.14.- Clculo: Su adiccin se encuentra relativamente conservada, mientras que en la sustraccin presenta una dificultad espacial y de reconocimiento del signo aritmtico. La multiplicacin y divisin no fue evaluada. 15.- Funcin Visuo-constructiva: Dificultades visuo- espaciales y constructivas.16.- Pragmtica del lenguaje: - Tipo de conversador: - iniciador/+respondedor - Sin compensaciones del dficit lingstico - Presenta contacto ocular y respeta turnos de habla II.- Evaluacin de Funciones Frontales (FAB):

Conceptualizacin2 puntosFlexibilidad mental1 puntoProgramacin motora2 puntosSensibilidad a la interferencia3 puntosControl inhibitorio2 puntosAutonoma del ambiente3 puntosTOTAL13 puntosIII.- Screening de Memoria Visual Logra registrar de forma adecuada los objetos concretos solicitados (6/6)IV.- Copia de la figura compleja de Rey Dificultad de programacin y planificacin. Tiempo: 2:30V.- Trail Making Test Alteracin en la secuenciacin visuoespacial y alternancia conceptual secundario a dificultades atencionales (focalizada y sostenida). Tiempos: Forma A (1:27 min), Forma B (2:05 min)

VI.- tems de discurso narrativo oral del Test de Barcelona Anomia leve que no interfiere de manera importante en su comunicacin funcional (discurso narrativo)Juan y Pedro estaban en un restaurante y se tomaron muchas cervezas y comenzaron a pelear, ah el mozo llam a los carabineros y se llevaron a Juan. Pedro fue a la a la comisara y ah el capitn le dijo si quera hacer una denuncia contra l, pero le dijo que no y l sali y quedaron como amigos, se tomaron de la mano y se abrazaronVII.- tems de denominacin del Test de Boston: Anomia para palabras de mediana y baja frecuencia de uso (34/40 43/60)

Resumen - Sndrome disjecutivo moderado - Dificultades atencionales importantes - Anomia leve a moderada para palabras de mediana y baja frecuencia de uso, no interfiere de manera significativa en su comunicacin funcional - Dificultades visuoespaciales y constructivas Memoria de corto trmino alterada Alexia fonolgica Agrafa fonolgica Discalculia Ausencia de apraxia ideomotora

Evaluar Movimientos bucolinguofaciales (apraxia oral?)

18Hiptesis diagnsticas- Afasia Estriato-Capsular anterior tipo IV - Disartria en regresin

Posible etiologa del cuadro:- Lesin extensa que abarca el ncleo estriado, porcin anterior de CI y sustancia periventricular anterio-superior -Tal lesin extensa interrumpo vas cortico-subcorticales involucradas en el lenguaje (circuito prefrontal dorsolateral Ncleo estriado)Clasificacin de alexander y cols

19Afasias subcorticales

Caractersticas generales:HablaLenguaje Mutismo Hipofona (dao estriatal) ** Alteracin en la agilidad articulatoria Disprosodia- Produccin parafsica en contraste de una repeticin relativamente conservada Ardila, A (2006)Afasia Estriato-Capsular Ardila, A (2006)Habla Lenguaje?- Disartria Defectos en la expresin, con presencia de parafasias fonmicas y usualmente semnticas

Comprensin conservada para lenguaje conversacional, pero deficitaria al utilizar sintaxis compleja.

Lenguaje entrecortado, poco usual observar agramatismo evidente

Anomia leve a severa

Segn sitio de lesin: No fluente agramatical o fluente parafsico21Trastornos asociados (Variables) Hemiparesia Defectos hemisensoriales Apraxia oral Apraxia ideomotora leve Afasia Estriato-Capsular Ardila, A (2006)Tipologa afasias estriato-capsular Tipo de trastornoCaractersticasI.- Trastorno del cuadriltero de Marie (Sndrome putaminal Ncleo caudado)

II.- Afemia (Sndrome de la circunvolucin frontal inferior Cpsula Interna)

III.- Afasia motora extrasilviana tipo II con extensin subcortical (Sndrome de la sustancia blanca periventricular anterior superior)Lesiones limitadas al putamen y a la cabeza del caudado producen una discreta anomia y disartria. Si el putamen est ms comprometido > hipofona

Lesiones pequeas en la regin anterior de la CI o sustancia paraventricular no producen alteracin en el lenguaje, si en el habla

Un compromiso de la sustancia blanca anterior superior implica una reduccin en el lenguaje expresivo , pero no evidentes anormalidades en el lenguaje (desconexin rea motora suplementaria y rea de Broca). Si la lesin es extensa en la sustancia blanca anterior y medial el lenguaje puede reducirse a estereotipiasClasificacin de Alexander et al (1987) segn tipo de lesin23Tipo de trastornoCaractersticasIV.- Afasia estriato-capsular (Sndrome estriato Capsular)

V.- Afasia de Wernicke tipo I con extensin subcortical (Sndrome putaminal posterior-istmo temporal)

VI.- Afasia de conduccin con extensin subcortical (Sndrome putaminal-insular)Lesiones extensas en el ncleo estriado, porcin anterior de la CI y ms sustancia blanca periventricular producen anormalidades en el lenguaje (anomia, parafasias literales, parafasias semnticas ocasionalmente, comprensin y repeticin relativamente conservada), ms disartria

Si la lesin del putamen se extiende a posterior a travs del itsmo temporal , aparece una afasia fluida con neologismos y defectos en la comprensin tanto de palabras como de oraciones.

Si el defecto es lateral al putamen ( Cx insular, cpsula externa ), el defecto del lenguaje se caracteriza por parafasias fonolgicas que aumentan en tareas de repeticin.

Afasia talmica: Sin defectos de visin; mutismo inicial, cambios del lenguaje transitorio, perseveraciones24

Circuito dorsolateral prefrontal Este circuito luego se conecta con la porcin dorsolateral del globo plido y la sustancia nigra reticulada y continua hasta la regin parvocelular del ncleo talmico anterior. 25Crtex prefrontal dorsolateralSintomatologa de una disfuncin en el crtex dorsolateral: - Planificacin - Programacin - Seriacin y secuenciacin - Flexibilidad mental (resolucin de problemas, fluidez verbal) - Generacin de hiptesis - Conceptualizacin - Memoria de trabajo espacial y verbal - Autoconciencia (metacognicin) - Dificultades atencionales - Dificultad para copiar dibujos complejos - Trastornos de la organizacin dinmica de actos motores - Ecopraxia - Depresin

Ecopraxia: Repetir o imitar de forma involuntaria los movimientos de otra persona26Plan teraputicoCriterios de Intervencin: - Evolutivo. - Funcional. Ejes teraputicos: - Reactivar aquellas habilidades cognitivas que influyen en su eficiencia comunicativa. - Crear estrategias comunicativas compensatorias.Modalidad teraputica: - Dual (paciente - terapeuta). - Se realizarn sesiones de media hora, una vez por semana. - Se entregar ejercicios complementarios para realizar en casa.

Propsito: Facilitar que la paciente adquiera una comunicacin ms eficiente y funcional en relacin a las secuelas de su dao neurolgico y tiempo de evolucin del cuadro, fomentando de esa manera a una mejor calidad de vida, independencia y autoestima.

Plan teraputicoObjetivos generales: 1.- Que la paciente logre un mayor rendimiento en aquellas habilidades cognitivas que le permitan una comunicacin ms eficiente a nivel personal, familiar y social, considerando sus capacidades y posibles limitantes. 2.- Que la paciente logre compensar aquellas dificultades lingsticas que ms intervienen en su eficiencia comunicativa, considerando sus fortalezas y posibles limitantes. 3.- Que la paciente y su familia logren una adaptacin psicosocial, en relacin a las secuelas del dao neurolgico4.- Realizar una reevaluacin de las habilidades cognitivas de la paciente

Plan teraputico1.- Que la paciente logre un mayor rendimiento en aquellas habilidades cognitivas que le permitan una comunicacin ms eficiente a nivel personal, familiar y social, considerando sus capacidades y posibles limitantes. 1.1.- Que la paciente logre incrementar sus habilidades de atencin, en relacin a las secuelas del dao neurolgico. 1.1.1.- Que la paciente logre focalizar su atencin en la actividad por el mayor tiempo posible.1.1.2.- Que la paciente logre sostener su atencin en la actividad por el mayor tiempo posible.

Plan teraputico1.- Que la paciente logre un mayor rendimiento en aquellas habilidades cognitivas que le permitan una comunicacin ms eficiente a nivel personal, familiar y social, considerando sus capacidades y posibles limitantes.

1.2.- Que la paciente logre un mayor rendimiento en las funciones ejecutivas deficitarias, en relacin a las secuelas del dao neurolgico.

1.2.1.- Que la paciente logre una fluidez lxica de al menos siete palabras.1.2.2.- Que la paciente logre un rendimiento de al menos un 80% en actividades de conceptualizacin de mediana complejidad.1.2.3.- Que la paciente logre un rendimiento de al menos un 80% en actividades de programacin de mediana complejidad.1.2.3.- Que la paciente logre un rendimiento de al menos un 80% en actividades de control inhibitorio de mediana complejidad.Plan teraputico2.- Que la paciente logre compensar aquellas dificultades lingsticas que ms intervienen en su eficiencia comunicativa, considerando sus fortalezas y posibles limitantes. 2.1.- Que la paciente logre utilizar estrategias compensatorias para la anomia. 2.1.1.- Que la paciente logre nominar palabras de mediana y baja frecuencia mediante derivacin sintctica.2.2.- Que la paciente logre una mejor organizacin de su discurso expresivo oral.2.2.1.- Que la paciente logre un discurso ms coherente y cohesivo con ayuda de estrategias externas.

Plan teraputico3.- Que la paciente y su familia logren una adaptacin psicosocial, en relacin a las secuelas del dao neurolgico3.1.- Que la paciente y su familia comprendan las limitaciones propias del cuadro neurolgico de base.3.2.- Educar a la familia en relacin a la adopcin de estrategias que permitan aumentar la efectividad comunicativa de la paciente.3.3.- Que la paciente y su familia logre una participacin activa durante el curso del tratamiento.4.- Realizar una reevaluacin de las habilidades cognitivas de la paciente 4.1.- Aplicar en la paciente el Trail Making Test.4.2.- Aplicar en la paciente Batera de Evaluacin Frontal (FAB).

.

Plan teraputicoTrabajo en equipo Gracias!!