plastica_mamaria

165

X. Ciruga plstica mamaria

X

X. CIRUGA PLSTICA MAMARIADr. Patricio Andrades, Dr. Arturo Prado, Dr. Sergio Seplveda y Dra. SusanaBentez

I. Generalidades --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 166II. Ginecomasta ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 169III. Mamoplasta reductiva ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 170IV. Mamoplasta de aumento ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 174V. Mastopexia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 177VI. Reconstruccin mamaria ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 179VII. Lecturas recomendadas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 187

Apuntes de Ciruga Plstica

166

I. GENERALIDADES1. Consideraciones embriolgicas

- La mama es una glndula sudorpara modificada. Se origina en la regin ventral delfeto a cada lado de la lnea media donde aparece un engrosamiento que va de laaxila a la ingle y que se denomina lnea o cresta mamaria (Figura 1A).

- Entre la 5 y 7 semana de gestacin, la regin pectoral de este engrosamiento sehiperplasia, formando el primordio mamario mientras el resto se atrofia (Figura1B).

- Durante la 7 semana, el epitelio penetra en el mesnquima subyacente, dandoorigen entre 15 a 25 cordones que se van ramificando en profundidad (Figura 1B).

- Al 5 mes, estos brotes adquieren lumen formando los conductos mamarios primi-tivos (figura 3). Los ductos terminales maduros van a elevar el pezn en la areola,que ya estn formados a las 20 semanas de desarrollo embrionario (Figura 1B).

- As entonces, se forma la mama normal debajo de la piel y celular, constituida por15 a 20 lbulos entre la 2 y 6 costilla, por delante de la fascia pectoral. En el recinnacido las hormonas desaparecen y la glndula sufre una regresin y se mantiene enquietud durante la infancia (Figura 1C).

Figura 1. Aspectos importantes en el desarrollo mamario.

167


X

2. Consideraciones anatmicas- Irrigacin:

a. Ramos perforantes de la arteria mamaria interna.

b. Ramas de la arteria axilar: arteria torcica lateral y ramos pectorales.

c. Ramos perforantes intercostales laterales y mediales.

- Inervacin:

a. Plexo cervical: 3 y 4 rama de nervios supraclaviculares.

b. Nervios intercostales anteromedial y anterolateral (T4 es la inervacin del pe-zn).

3. Clasificacin de las patologa mamaria- Congnita:

a. Ausencia de estructuras

- Atelia: ausencia de complejo areola-pezn o CAP.

- Amasta: ausencia de glndula mamaria.

- Sndrome Polland: grados variables de agenesia del msculo pectoral, mama,defectos costales y claviculares, hipoplasia del tejido subcutneo de la paredtorcica y braquisindactilia.

- Pezn umbilicado: falta del desarrollo de los conductos.

Figura 2. Irrigacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive BreastSurgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)


168

b. Exceso de estructuras

- Politelia: pezones supernumerarios.

- Polimasta: mamas supernumerarias.

- Mamas ectpicas

- Ginecomasta (ver ms adelante)

c. Variaciones en tamao, localizacin y forma

- Hipomasta o hipoplasia mamaria

- Hipertrofia mamaria o macromasta

- Hipertrofia del pezn

- Symasta: fusin de las mamas en lnea media

- Asimetras mamarias

- Mama tuberosa: mama hipoplsica, de base estrecha y con prominencia de laareola, por falta de desarrollo del polo inferior de la mama y pseudoherniacindel CAP a travs de un anillo constrictivo.

- Adquirida:

a. Evolutivas: todos los cambios que tiene una mama en el tiempo.

b. Traumticas: heridas directas y quemaduras.

c. Infecciosas

d. Neoplsicas: benignas y malignas.

Figura 3. Inervacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive BreastSurgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)

169


X

II. GINECOMASTA

1. DefinicinCondicin benigna caracterizada por el desarrollo de glndula mamaria (proliferacinductal y estromal) en el hombre. Ocurre en el 60% de los recin nacidos, en el 65% de losadolescente, en el 30% de los adultos y nuevamente, aumenta al 40% en el adulto mayor.

2. Fisiopatologa- Se producen por un desbalance en la relacin andrgenos: estrgenos (normal

100:1) en favor de los estrgenos.

- Ginecomastas fisiolgicas (por lo general autolimitadas)

a. Recin nacido: leche de brujas por traspaso de hormonas placentarias.

b. Puberal: los estrgenos alcanzan niveles normales antes que los andrgenos.

c. Senescente: disminucin de la testosterona, obesidad, alteraciones hepticas.

- Ginecomastas patolgicas

a. Medicamentos: estrgenos, cimetidina, marihuana, espironolactona, teofilina,digoxina.

b. Enfermedades no gonadales: hepticas, renales, desnutricin, enfermedadtirodea, enfermedades pulmonares.

c. Enfermedades gonadales: tumores testiculares, dao testicular traumtico oinflamatorio, sndrome Klinefelter, anorquia, hermafroditismo.

d. Traumatismos: traumas violentos o pequeos y repetidos.

e. Idiomtica: es la ms frecuente, >50% de las ginecomastas en adultos.

- Pseudoginecomasta: aumento en el volumen de la mama masculina que ocurredebido a depsito de grasa, sin hiperplasia del tejido mamario y por lo general,bilateral.

3. Evaluacin clnica- Preguntar por duracin del crecimiento, sintomatologa (dolor), medicamentos,

variaciones del peso y enfermedades hepticas y tirodeas.

- Examinar la mama, los testculos, hgado y tiroides.

- Laboratorio debe incluir:

a. Mamografa: ayuda a certificar el desarrollo mamario y descarta unapseudoginecomasta (aumento mamario masculino por depsitos grasos sola-mente).

b. Testosterona, LH/FSH (testosterona baja y LH/FSH altas en sndromeKlinefelter).


170

c. HCG para bsqueda de tumores testiculares.

d. Estradiol y TAC suprarrenal para descartar tumor feminizante.

e. Pruebas tirodeas, hepticas, renales y pulmonares.

4. Clasificacin (Simon)- Grado I: crecimiento mamario pequeo, visible, sin redundancia de piel.

- Grado IIa: crecimiento mamario moderado, sin redundancia de piel.

- Grado IIb: crecimiento mamario moderado, con redundancia de piel.

- Grado III: crecimiento mamario severo y notable redundancia de piel.

5. Tratamiento- El tratamiento mdico con testosterona, tamoxifeno o danazol tiene resultados

limitados y con complicaciones.

- Indicaciones de ciruga:

a. Ginecomasta puberal con ms de 2 aos de evolucin.

b. Paciente sintomtico o con problema esttico.

c. Ginecomasta idiomtica

d. Riesgo de carcinoma: es de muy baja probabilidad, excepto en pacientes consndrome de Klinefelter.

- Tcnicas quirrgicas:

a. Grado I y IIa: escisin por va periareolar.

b. Grados IIa y III: reseccin de exceso cutneo y transposicin del pezn.

c. La lipoaspiracin tradicional se reserva para el tratamiento de lapseudoginecomasta pura. Tambin se utiliza para suavizar el contorno trasresecar una ginecomasta verdadera. Por lo general, no es capaz de aspirar eltejido mamario.

d. La lipoaspiracin ultrasnica tiene la capacidad de destruir la grasa y el tejidomamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retraccin de lapiel, puede ser utilizado en ginecomastas con mayor excedente cutneo (IIb)(ver Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica).

III. MAMOPLASTA REDUCTIVA1. Los objetivos de las tcnicas de reduccin mamaria son reducir el volumen con unaforma estticamente adecuada y manteniendo la funcin de la mama. Para lograr estosobjetivos, los diferentes procedimientos quirrgicos deben asegurar la irrigacin del com-plejo areola-pezn, del remanente glandular y cutneo y adems conservar la sensibilidad yel potencial de capacidad de lactancia.

171


X

2. Evaluacin clnica- Motivos de consulta

a. Molestias fsicas: dolor de cuello, espalda y hombros, marcas del tirante delsostn en los hombros, mastodinia, maceracin e infeccin de surcossubmamarios, secuelas neurolgicas secundarias (atrapamiento del nerviocubital), secuelas objetivables (por traumatlogo) a nivel de columna.

b. Molestias psquicas: sentimiento de falta de atractivo fsico, vergenza, timidez,renuencia al ejercicio, prdida del atractivo sexual y femeneidad.

- Evaluacin mamaria preoperatorio con orientacin teraputica:

a. Grado de macromasta: se mide estimando el volumen que ser resecado duran-te la ciruga. Se considera una macromasta leve cuando la reseccin proyectadaes menor a 500 grs.; macromasta moderada cuando es entre 500 y 1000 grs; ysevera, cuando es mayor a 1000 grs. A modo de regla general, a mayor reseccinms extensas van a ser las cicatrices.

b. Grado de ptosis: en reduccin mamaria es importante la distancia de la orquillaesternal al pezn. Esta distancia permite evaluar la magnitud del ascenso delcomplejo areola pezn que se requerir realizar. Distancias mayores van a re-querir cicatrices ms extensas.

c. Calidad del parnquima y piel: piel ms laxa y parnquima ms adiposo requie-re de tcnicas que permitan un mayor ascenso y reseccin para lograr resultadosduraderos.

d. Requerimientos del paciente: considerar las opciones del paciente en cuanto aextensin de las cicatrices y tamao mamario final.

e. Experiencia del cirujano: no todos los cirujanos manejan todas las tcnicas. Sepueden obtener resultados adecuados con 2 a 3 tcnicas.

3. Tcnica quirrgica- Los principios bsicos de toda tcnica quirrgica son la reseccin cutnea, la resec-

cin glandular y la transposicin del complejo areola-pezn. Cada paciente tiene sutcnica y se debe evitar usar patrones rgidos.

- Las alternativas quirrgicas de mamoplasta reductiva se diferencian segn el pedculovascular y la cicatriz resultante, teniendo presente que cualquier pedculo se puedecombinar con cualquier diseo en la piel.

- Los pedculos vasculares hacen referencia a la glndula que queda, irrigando alcomplejo areola-pezn. Todos los pedculos son seguros si se conoce su anatoma.Cada uno tiene sus ventajas y desventajas y es la remodelacin del pedculo glandu-lar la que le dar forma final a la mama.


172

a. Bipediculado: horizontal, vertical y combinados (ejemplo: superior e inferior).

b. Monopediculado: inferior, superior, central, lateral, medial.

- La cicatriz resultante de la reseccin cutnea refleja la calidad y exceso de pielpreoperatorios, mientras ms grande la glndula, mayor sern las cicatrices y nodebemos depender de la piel para dar forma final a la mama.

a. Tcnica clsica: T invertida

b. Tcnicas con cicatrices reducidas: T acortadas, L o J, vertical, horizontal,periareolar. (tabla 1)

- La tcnica clsica de pedculo inferior con cicatriz en T invertida ha sido la msutilizada (gold standard), debido a la seguridad en cuanto a la irrigacin del complejoareola-pezn y facilidad tcnica que la hace altamente reproducible. Sin embargo,tiene desventajas como problemas de cicatrizacin, dehiscencia en la unin de laT, cicatrices extendidas, una forma que tiende a ser cuadrada, con una pseudoptosis(bottoming out), prdida del polo superior y pezones mirando hacia arriba.

- Es por esto que en los ltimos aos ha habido gran controversia en cuanto a latcnica de mamoplasta reductiva de eleccin. Existe una clara tendencia a utilizartcnicas con cicatrices reducidas (T acortada, L o J, vertical, horizontal y periareolar)y pedculos variables que permitan optimizar los resultados estticos mejorando laproyeccin y relleno del polo superior con el mnimo de complicaciones. Estastcnicas han demostrado morbilidad, calidad y longevidad de los resultados compa-rables con las tcnicas clsicas.

Figura 4. Ejemplo de cmo diferentes pedculos pueden mezclarse con una misma incisin. Podemos veruna tcnica que dejar una cicatriz vertical con un pedculo superior (A), lateral (B), Medial (C) e Inferior(D). (Modificado de Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29: 337-447, 2002)

173


X

Tabl

a 1.

Cla

sific

aci

n de

las

tcn

icas

de

mam

opla

sta

redu

ctiv

aCi

catr

izM

onop

edic

ulad

oBi

pedi

cula

doIn

feri

orLa

tera

l S

uper

ior

Med

ial

Cent

ral

Hor

izon

tal

Vert

ical

Com

bina

dos

T in

vert

ida

Wis

e,Sk

oog

Pita

nguy

Bost

wic

k Ba

chSt

rom

beck

McK

isso

ckRi

beiro

,cl

sic

aRo

bins

,Pl

anas

Cour

tis,

Gol

dwyn

T A

cort

ada

Mar

chac

Bost

wic

k

L

o J

Regn

ault,

Dou

four

men

tel

Bozz

ola,

Mou

lyCh

iari

Vert

ical

Ham

mon

dSt

rauc

hLa

ssus

Hal

l-Fin

dlay

Peix

oto,

Ribe

iro,

Lejo

urH

ager

tyG

raf,

Bigg

sH

oriz

onta

lPa

ssot

,La

lond

eRi

beiro

Peri

areo

lar

Bene

lli

Goe

s

Ri

beiro

Los e

spac

ios v

aco

s sol

o re

fleja

n el

hec

ho d

e qu

e di

cha

tcn

ica

no e

s con

ocid

a po

r los

aut

ores

. Se

com

plet

an la

s aso

ciac

ione

s ms

frec

uent

es.


174

- La lipoaspiracin en mamoplasta reductiva puede ser utilizada en forma:

a. Primaria: cuando constituye el nico procedimiento de reduccin. Descrita porCourtiss y Matarasso en 1991 para casos muy seleccionados (macromasta mo-derada con ptosis leve en paciente con buena calidad de piel).

b. Secundaria: cuando es adyuvante de las tcnicas clsicas. Se puede dividir en:

- Reductiva: lipoaspiracin de la glndula mamaria con fines de disminuir suvolumen. Tiene ms complicaciones ya que estara lipoaspirando los pedculosmamarios usados en las tcnicas abiertas.

- Remodelacin: lipoaspiracin de las zonas perimamarias, excluyendo la gln-dula, para reducir complicaciones y mejorar resultado esttico.

4. Complicaciones- La reduccin mamaria tiene alto grado de satisfaccin en las pacientes (90-95%).

- Las complicaciones estn relacionadas generalmente con una indicacin yplaneamiento preoperatorio inadecuado, as como con la magnitud de la resecciny el pedculo utilizado.

- Complicaciones inmediatas: hematoma, infeccin, dehiscencia de suturas, necrosisdel complejo areola-pezn, necrosis cutnea, necrosis grasa.

- Complicaciones tardas: asimetras (mamarias y en la ubicacin de los complejos),prdidas de la sensibilidad y capacidad erctil del pezn, cicatrizacin patolgica,extirpacin insuficiente o exagerada de tejido, alteraciones de la lactancia.

IV. MAMOPLASTA DE AUMENTO1. El aumento del volumen mamario mediante la utilizacin de un implante ha sidouno de los procedimientos en ciruga plstica ms controversiales, tanto desde el punto devista cientfico, como poltico. Sin embargo, en la actualidad, los avances en la bsqueda delmejor implante y la ms apropiada tcnica quirrgica, han hecho de esta intervencin unaciruga muy frecuente y segura.

2. Indicaciones:La indicacin primaria es la falta de volumen mamario o hipoplasia mamaria, que puededeberse al desarrollo o involucin. Tambin puede realizarse por motivos reconstructivos(asimetras mamarias, sndrome de Polland), por razones psicolgicas (mejorar autoestima,sentimientos de inferioridad o inhibicin sexual) o simplemente con el fin de mejorar laapariencia fsica (motivos estticos).

3. Evaluacin clnica- Determinar deseos y expectativas de resultados de la paciente.

- Evaluacin de la calidad del envoltorio (piel).

175


X

- Evaluacin de la calidad y cantidad del contenido (glndula): pinch test en polosuperior sobre 2 cm. indica buena cantidad de glndula. Tambin observarasimetras.

- Evaluacin del CAP (su tamao es importante en el caso de usar la va periareolar).

- Determinar grado de ptosis mamaria (recordar que una prtesis puede corregirptosis leves solamente).

- Anlisis antropomtrico: ancho, alto y proyeccin mamaria.

- Mamografa y ecografa mamaria de control.

- Todo lo anterior permitir tomar decisiones en cuanto a tipo de implante, va deabordaje y bolsillo en que se alojar, cotejando siempre los deseos de la paciente.

4. Tcnica quirrgica- Seleccin del implante segn:

a. Composicin: silicona o salino

b. Forma: redondo o anatmico.

c. Tamao: determinado por el paciente y el cirujano.

d. Textura: liso, texturizado o poliuretano. Las dos ltimas tendran menor inci-dencia de contractura capsular.

- Ubicacin de la incisin (va de abordaje):

a. Periareolar superior o inferior: buena cicatrizacin, visualizacin adecuada.

b. Inframamaria: la mejor visualizacin, pero puede tener problemas cicatrizales.

Figura 5. Vas de abordaje paraaumento mamario (Modificado deSluvin S. AugmentationMammaplasty. En: Aston S, Beasly R,Thorne CH, (eds). Grabb and SmithPlastic Surgery. Nueva York:Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)


176

d. Transumbilical: slo en caso de implantes salinos.

- Plano o bolsillo donde se alojar la prtesis:

a. Subglandular: tendra un mejor resultado esttico, pero con mayor cpsula.

b. Submuscular: es el plano con menor incidencia de cpsula.

c. Subfascial: entre la fascia y msculo pectoral mayor, disminuira la cpsula.

d. Dual plane o doble plano: utiliza los planos subglandular y submuscular,maximizando las ventajas de ambos.

5. Complicaciones- Inmediatas: hematoma (3%), seroma, alteraciones de la sensibilidad del complejo

areola-pezn (10%), infeccin (2%), otras menos frecuentes (galactorrea, enferme-dad de Mondor o trombosis venosa superficial anterior, neumotrax).

- Tardas: asimetras (malposicin lateral o superior, constriccin del polo inferior,doble pliegue en polo inferior), rippling o visualizacin del implante en el polosuperior, cicatrizacin patolgica, ruptura del implante.

- Contractura capsular: es la complicacin local ms importante y ocurre en aproxi-madamente un 20% con rangos de 8-35%. Se refiere a la contraccin variable queexperimenta la cicatriz peri-protsica conocida como cpsula y que en promedioaparecera a los 2 aos postoperatorios.

Figura 6. Planos ms utilizados para la colocacin de los implantes mamarios. A. Retroglandular, B.Retromuscular. (Modificado de Sluvin S. Augmentation Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R, ThorneCH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)

177


X

a. Clasificacin de Baker para la contractura capsular:

Clase I: mama blanda de aspecto y consistencia normal.

Clase II: contractura mnima; implante palpable, pero no visible.

Clase III: contractura moderada; implante palpable y distinguible.

Clase IV: contractura severa. Mama sintomtica, dura y evidente a la observa-cin.

b. Prevencin (nada comprobado): uso de antibiticos para prevenir infeccinsubclnica o de medicamentos para tratar la cicatriz hipertrfica que sera lacpsula contracturaza (corticoides).

c. El tratamiento de la contractura capsular severa (III-IV) es quirrgico. Consisteen la capsulectoma y en evaluar la necesidad de cambiar de bolsillo y eventual-mente de implante.

- Ruptura del implante: la vida media de un implante de silicona (determinada porestudios de explantes y de RNM) es de 10 aos, es decir, a los 10 aos el 50% de lasprtesis estn rotas. Sin embargo, esto no necesariamente significa que la pacienteest sintomtica. Se recomienda el control con RNM a los 10 aos si la paciente estsintomtica. Si en estos casos se demuestra ruptura, es recomendable su cambio.

- Las prtesis de silicona no producen cncer ni enfermedades reumticas. Se reco-mienda el control anual de las mamas y la realizacin de exmenes segn protocolode prevencin de patologa mamaria para la poblacin general. Se recalca que eluso de implante no dificulta la pesquisa de enfermedades mamarias o deteccinprecoz de cncer.

- Las mamoplasta de aumento no interfiere en la lactancia. El amamantamientodepende de cada paciente y no debe ser contraindicada en mujeres con prtesismamaria.

V. MASTOPEXIA1. La mastopexia tiene como objetivo reposicionar el complejo areola-pezn que hadescendido por disminucin de la capacidad elstica de los tejidos y remodelar la mamaremanente, reestructurando el tejido glandular y resecando el excedente cutneo secunda-rio. Esta ptosis debe corregirse mediante una suspensin duradera en el tiempo. A diferen-cia de las tcnicas de reduccin, la mastopexia no incluye reseccin de tejidos, sino unaredistribucin de stos (por convencin se acepta una reseccin de hasta 100 grs. para serconsiderada mastopexia; si es mayor, es una reduccin).

2. Clasificacin de ptosis mamaria (Regnault)- Primer grado o ptosis leve: el pezn desciende a nivel del surco inframamario.


178

- Segundo grado o ptosis moderada: el pezn se encuentra debajo del surcoinframamario, pero sobre el polo inferior de la mama (a < 2-3 cm.).

- Tercer grado o ptosis severa: el pezn est a nivel del polo inferior de la mama pordebajo del surco inframamario (a > 3 cm.).

- Pseudoptosis: mama laxa cuyo pezn se mantiene sobre el surco inframamario,pero con un gran polo inferior redundante.

3. Tcnica quirrgica- La mastopexia, a diferencia de la reduccin, tiene una connotacin puramente

esttica lo que hace que el tema de la extensin y calidad de las cicatrices sea primor-dial.

- Los principios de la tcnica son la elevacin del cono mamario y del complejoareola-pezn, la correccin de asimetras (hallazgos frecuentes en estas pacientes) y elaumento mamario en caso necesario.

- Las tcnicas se clasifican segn el tipo de reseccin cutnea-glandular y segn lanecesidad de colocar prtesis mamarias.

- Mastopexia sin implantes:

a. Cutneas: mediante resecciones solo de piel y en diferentes extensiones(periareolar, vertical o en T invertida) logra elevar la glndula. Indicada encualquier grado de ptosis, pero al basarse en la piel tendra ms recurrencia.

b. Cutnea-glandulares: consisten en la realizacin de plicaturas glandulares o enla utilizacin de pedculos combinados (ver figura), asociadas a resecciones cut-neas variables. Indicado en ptosis moderadas a severas.

Figura 7. Clasificacin del grado de ptosis mamario

179


X

- Mastopexia con implantes:

a. Los implantes mamarios solos pueden corregir una ptosis leve.

b. Mayores grados van a requerir cicatrices ms extensas e incluso algn tipo demaniobra sobre la glndula (plicaturas).

c. Es una de las cirugas mamarias ms difciles. Esto debido a que son dos proce-dimientos competitivos realizados en un tiempo: el aumento del volumenmamario (implante) y la reduccin cutnea y reestructuracin glandular(mastopexia).

4. Complicaciones- De la mastopexia sin prtesis son semejantes a las complicaciones de la reduccin

mamaria.

- En la mastopexia con prtesis, las complicaciones inmediatas llegan al 10% y son lasuma sinrgica de dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo. Losriesgos de infeccin, exposicin del implante, malposiciones, necrosis y cicatrizacinpatolgica son altsimos, con un alto porcentaje de pacientes que van a requerir unarevisin.

VI. RECONSTRUCCIN MAMARIA

1. DefinicinConjunto de procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo ms similar posiblea la mama preexistente y a la contralateral, en pacientes con una mastectoma post cncer,secuelas postraumticas o deformidades congnitas de la mama.

Figura 8. Tcnicas de mastopexia sin prtesis:A: Tcnicas cutneas en diferentes extensiones.B: Plicaturas glandulares en polo inferior.C: Pedculo combinado superior para el

complejo areola-pezn plegado hacia abajo.D: Pedculo combinado superior para el

complejo e inferior para proyeccin (tcnicade Ribeiro)


180

2. La reconstruccin postmastectoma es la ms frecuente y es a la que se har referen-cia. La paciente se enfrenta a una lesin maligna potencialmente mortal y tambin a laprdida de un rgano especfico femenino que puede afectar profundamente su imagencorporal.

3. Aspectos generales del cncer mamario- Es la tercera causa de muerte por cncer en las mujeres chilenas con una mortalidad

anual de 12 a 13 x 100.000 mujeres.

- El riesgo de desarrollarlo aumenta con la edad, con antecedentes familiares,menarquia temprana, menopausia tarda, uso de hormonas (anticonceptivos oterapia hormonal de reemplazo), alcohol y el antecedente de otros tumores (tero,ovarios o colon).

- El estado del cncer va a determinar la magnitud del tratamiento y por supuesto,influenciar en el tipo y momento de la reconstruccin:

TABLA 2: Etapificacin del cncer de mamaT = Tumor T1 < 2 cm

T2 2-5 cmT3 >5 cmT4 Compromete pared torcica y/o piel

N = Ganglio N0 Sin adenopatasN1 Ganglios axilares mvilesN2 Ganglios axilares fijosN3 Ganglios supraclaviculares o mamarios internos

M = Metstasis M0 Sin metstasisM1 Con metstasis

Estado 0: cncer in situ (ductal o lobulillar).Estado I: tumor confinado a la mama y mide 5 cm. con ganglios axilares mviles o fijos.T3N1M0 o cualquier N2M0Estado IIb: Tumor con invasin a la piel o pared torcica.Cualquier T4 o N3M0Estado IV: Tumor con diseminacin ms all de la mama y pared torcica.Cualquier M1

- La incidencia en Chile segn estado es: in situ: 4%, I: 12%, II: 48%, III: 27%, IV: 6%

181


X

- Su manejo debe ser multidisciplinario y a grandes rasgos, su tratamiento es el si-guiente:

a. Carcinoma in situ lobulillar: observar y control anual (es ms bien un indicadorms que un cncer propiamente tal).

b. Carcinoma in situ ductal: mastectoma simple sin terapia adyuvante.

c. Estados I y II: mastectoma parcial o total, con diseccin axilar nivel I y II. RT,QT y terapia hormonal dependiendo de extensin de ciruga, compromisoaxilar y de marcadores tumorales.

d. En este grupo de pacientes (I y II) los ms importantes avances han sido:

- Las resecciones con conservacin de piel: mantiene ms cantidad de piel y loslmites naturales de la mama (surco submamario) permitiendo mejores resulta-dos reconstructivos.

- La deteccin del ganglio centinela: detecta primer ganglio en la cadena dedrenaje linftico del cncer y reduce el nmero de disecciones axilares necesarias.

e. Estado III o localmente avanzado: si es resecable, mastectoma total con disec-cin axilar ms QT y RT. Si no es resecable, se comienza con QT y RT para luegoevaluar respuesta.

4. Objetivos de la reconstruccin mamaria- Crear una mama que se vea y sienta como la mama resecada.

- Poder realizarse en forma inmediata o diferida.

- No demorar la QT y/o RT adyuvante.

- No predisponer a una mayor recurrencia local o metstasis a distancia.

- Tener riesgos aceptables.

5. Tiempos de la reconstruccin- Primer tiempo. Reconstruccin de la mama resecada que puede ser:

a. Reconstruccin inmediata

- Realizada al momento de la exresis.

- Su seguridad ha sido ampliamente probada por lo que su uso ha aumentadoen los ltimos aos.

- Indicada en pacientes con cncer en etapas precoces (I y II) y en buenas condi-ciones generales.

- Ventajas: mejor resultado esttico, costos reducidos y beneficios psicolgicos.

b. Diferida:

- Realizada cuando ha finalizado el tratamiento del cncer.


182

- Indicada en pacientes con cncer en etapas ms avanzadas (III) o con patologaasociada que impide la reconstruccin inmediata.

- Esperar al menos 4 a 6 meses despus de la ciruga, QT y RT para realizar lareconstruccin.

- Segundo tiempo (a realizarse entre 3 a 6 meses despus)

a. Reconstruccin del CAP (ver ms adelante)

b. Ciruga sobre mama contralateral

- La simetra es uno de los objetivos ms importantes en la reconstruccin.

- La mama contralateral puede requerir una reduccin, aumento o mastopexia.

- Siempre teniendo en cuenta los requerimientos de la paciente.

- La monitorizacin del riesgo oncolgico de la mama contralateral tambin esun punto importante a considerar en su modificacin.

c. Retoques en mama reconstruida.

6. Tcnicas para la reconstruccin mamaria- Prtesis

a. Es el mtodo ms sencillo y con menos etapas quirrgicas.

b. Consiste en la colocacin de un implante retromuscular (ver Aumento Mamario).

c. No puede utilizarse cuando la piel es insuficiente para el cierre primario, enmastectomas radicales por ausencia del pectoral y cuando la piel est irradiada,porque aumentan las complicaciones.

d. La principal complicacin es la contractura capsular (ver Aumento Mamario).

e. La candidata ideal para la reconstruccin con prtesis es aquella paciente delga-da, con adecuada calidad de piel y msculo, con una mama pequea (no ms de400 cc.) y sin ptosis.

- Expansor - prtesis

a. Cuando no existe adecuada cantidad de piel, se puede colocar un expansorretromuscular en forma diferida y una vez terminada la expansin, se coloca elimplante definitivo.

b. Los principios de la expansin fueron revisados en el captulo de Colgajos.

c. Ventajas: utilizacin de la misma piel torcica (piel con igual color, textura ysensacin), cicatrices mnimas, sin zonas dadoras problemticas, tcnicamentems fcil de realizar y en un procedimiento ms corto.

d. Desventajas: falta de ptosis natural, mala definicin del surco submamario,requiere de mltiples procedimientos, no til con piel irradiada y problemascon el implante (contractura, rippling, ruptura).

183


X

e. La candidata ideal para reconstruccin con expansor - prtesis es aquella pa-ciente con una contextura normal, con adecuada calidad de piel y msculo, conuna mama de tamao moderado (no mayor a 600 cc), sin ptosis y que sereconstruye en forma diferida.

- Colgajos pediculados

a. Colgajo TRAM (transverse rectus abdominis miocutaneous)

- Colgajo de primera eleccin en la reconstruccin mamaria con tejido antlogo.

- Indicado en pacientes de contextura normal a mayor, con mamas moderadasa grandes y ptsicas, con adecuada cantidad de tejido en la zona dadora, pu-diendo realizarse en forma primaria o diferida.

- Contraindicado en pacientes aosas, obesas, fumadoras, diabticas, con cica-trices abdominales que puedan alterar su irrigacin (laparotoma de Kocher,subcostal bilateral, abdominoplasta previa), con alteraciones psiquitricas yotras patologas graves (pulmonares o cardiovasculares). Todo lo anterior debi-do a que es un procedimiento ms extenso y complejo que los anteriores.

- Aspectos tcnicos:

- Isla de piel transversa en regin infraumblica irrigada por perforantesmusculocutneas provenientes de la arteria epigstrica superior.

- Isla cutnea con 4 zonas de irrigacin: Zona 1 (sobre el pedculo, es lams segura) Zona 2 (sobre el recto contralateral, es menos segura), Zona3 (lateral al pedculo, seguridad semejante a la zona 2) y Zona 4 (lateralal recto contralateral, es la menos segura y debe eliminarse).

- Puede ser elevado basado en un pedculo (recto abdominal ipsilateral ocontralateral al sitio de la reconstruccin) o en dos pedculos (ambosrectos abdominales) para mejorar su irrigacin.

- Otras tcnicas para mejorar su irrigacin son la demora (ligar las arteriasepigstricas inferiores 3 semanas antes de elevar el colgajo) o la sobrecar-ga (anastomosis de los vasos epigstricos inferiores a los toracodorsales).

- Complicaciones (15%): necrosis parcial o total (7%), hematoma (4%), infec-cin (2%), hernia y laxitud abdominal (2%), tromboembolismo pulmonar(0.8%).

b. Colgajo dorsal ancho

- Colgajo de segunda eleccin.

- Indicado en casos de falla de colgajo TRAM, falla de implantes, en pacientes noobesas, con mamas de tamao moderado y ptosis leve.


184

- Aspectos tcnicos:

- Puede ser elevado con una isla de piel de tamao muy variable.

- Se puede llevar todo o parte del msculo dorsal ancho.

- El pedculo toracodorsal puede estar daado en pacientes con diseccinaxilar previa.

- Desventajas: no aporta mucho volumen (por lo que con frecuencia se asocia auna prtesis), complicaciones en zona dadora (seroma, cicatriz patolgica pr-dida del pliegue axilar posterior).

- Colgajos microquirrgicos

a. Indicaciones: imposibilidad de realizar o falla de otras tcnicas reconstructivas,grandes defectos de la pared torcica, preferencia del cirujano.

b. Ventajas: mejor irrigacin de los colgajos, ausencia de bulto en la zona de trans-posicin del pedculo, mejor definicin del surco submamario, mejor posicio-namiento del tejido con una mayor movilidad, menor morbilidad en zonadadora, cobertura ms estable en pacientes irradiados, mltiples zonas dado-ras.

c. Desventaja: procedimiento ms largo, requiere de entrenamiento especial y unacurva de aprendizaje (ver captulo de Colgajos).

d. Comparacin entre los colgajos microquirrgicos ms usados.

Figura 9. Esquema de TRAMmonopediculado contralateral y delas zonas de su irrigacin (Modifica-do de Maxwell P, Hammond D.Breast Reconstruction. En: AstonS, Beasly R, Thorne CH, (eds).Grabb and Smith Plastic Surgery.Nueva York: Lippincott-Raven,1997; captulo 62)

185


X

TABLA 3: Resumen colgajos microquirrgicos usados en reconstruccinmamaria

Colgajo Libre Arteria Piel Volumen ZD Realizacin ComentarioTRAM Epigstrica ++++ +++ ++ ++++ El ms

inferior (3 mm.) utilizadoGlteo Superior Gltea +++ ++++ ++ ++ Pedculo corto

superior (2 mm.) y diseccindifcil

Glteo Inferior Gltea +++ +++ + ++ Cuidado coninferior (1.5 mm.) el nervio

citico.Cicatriz visible

Rubens Circunfleja ilaca +++ +++ + ++ Complicacio-profunda (2 mm.) nes en ZD

(hernias,lesinnerviosa)

Muslo lateral Circunfleja ++ ++ + ++ Complicacio-femoral lateral nes en ZD(2-3 mm.) (seroma,

depresin,cicatriz)

++++: excelente, +++: bueno, ++: regular, +: malo.

Figura 10. Esquema de colgajo dorsalancho tomado con isla de piel pequeay la mitad del msculo. (Modificadode Maxwell P, Hammond D. BreastReconstruction. En: Aston S,Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabband Smith Plastic Surgery. NuevaYork: Lippincott-Raven, 1997;captulo 62)


186

7. Reconstruccin del CAP (siempre en forma diferida, no antes de3-6 meses)

- Reconstruccin del pezn:

a. Injertos: de pezn contralateral (por transeccin o por hemiseccin), injertocompuesto de lbulo auricular.

b. Colgajos: en skate, cruz de Malta, en corneta.

c. Rellenos: cartlago, dermis, fascia, Alloderm.

- Reconstruccin de la areola:

a. Injerto piel total cara interna de muslo.

b. Injerto de areola contralateral

c. Tatuaje

8. Elementos a considerar para la eleccin de la tcnica- Deseos de la paciente: es ella la principal referencia para la toma de decisiones,

dependiendo de si solo quiere verse aceptable con ropa o una simetra casi perfectaal verse desnuda.

- Patologas asociadas y contextura de la paciente: para pacientes con comorbilidadesasociadas se recomiendan procedimientos ms simples y diferidos.

- Caractersticas de la mama a reconstruir en cuanto a tamao y grado de ptosis:pacientes ms delgadas, con escasas zonas dadoras se benefician ms de una prtesis;en cambio, pacientes con un poco ms de peso, mamas grandes y ptsicas, tendranindicacin de un TRAM.

Figura 11. Colgajo tiposkate para la reconstruc-cin del pezn. A: Diseo ydesepidermizacin de rea 1.B: Elevacin de colgajoslaterales. C: Elevacin decolgajo central. D:Cobertura y sutura(Modificado de Maxwell P,Hammond D. BreastReconstruction. En:Aston S, Beasly R, ThorneCH, (eds). Grabb andSmith Plastic Surgery.Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 62)

187


X

- Tipo de tratamiento oncolgico a recibir: tipo de mastectoma, tipo y cantidad deterapia adyuvante a recibir, cicatrices.

9. Principales avances en la reconstruccin mamaria de los ltimostiempos:

- Reconstruccin inmediata.

- Uso de tejido antlogo.

- Tcnicas oncolgicas con conservacin de piel.

- Uso de colgajos microquirrgicos.

VII. LECTURAS RECOMENDADAS1. Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri:

Quality Medical Publishing Inc., 2000.

2. Lejour M. Vertical Mammaplasty and Liposuction of the Breast. St. Louis, Missouri:Quality Medical Publishing; 1993.

3. Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29: 337-447, 2002.

4. Rohrich R, Thornton J, Jakubietz R, et al. The limited scar mastopexy: currentconcepts and approaches to correct breast ptosis. Plast Reconstr Surg 114: 1622,2004.

5. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico:McGraw-Hill Companies, 2001.

6. W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos deChile, 2001.

7. Peralta O. Cncer de mama en Chile. Datos Epidemiolgicos. Rev Chil ObstetGinecol 67: 439, 2002.

8. Hidalgo D. Vertical Mammaplasty. Plast Reconstr Surg 115; 1179, 2005.

9. Spear S, Bulan E, Ventura M. Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg 114: 73e,2004.

10. Hidalgo D, Elliot F, Palumbo S, Casas L, Hammond D. Current trends in breastreduction. Plast Reconstr Surg 104: 806, 1999.

11. Spear S, Pelletiere C, Menon N. One-stage augmentation combined withmastopexy: aesthetic results and patient satisfaction. Aesth Plast Surg. 28: 259,2004.

12. Tebbetts J. Dual plane breast augmentation: optimizing implant soft tissuesrelationships in a wide range of breast implants. Plast Reconstr Surg 107: 1255,2001.


188

plastica_mamaria

Documents