pmkppedoman.doc

7/25/2019 PMKPPedoman.doc

1/138

BAB I

PENDAHULUAN

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan Rumah Sakit adalah "

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang menyangkut

struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan #erlan$ut memantau dan

menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien menggunakan peluang untuk

meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah & masalah yang terungkap

sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah sakit #erdaya guna dan #erhasil guna'

(ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan se#agai

#erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah " Kegiatan yang

dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara

terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak lan$ut adanya penyimpangan dari

standar yang ditentukan'

Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan

rumah sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono #erorientasi pada ,isi Misi )u$uan serta nilai &

nilai dan Moto rumah sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono yang merupakan #agian dari

Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP'

LATAR BELAKANG

)u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

#agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan masyarakat yang optimalse#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari )u$uan -asional' Untuk itu perlu

ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan mutu yang #aik dan #iaya yang ter$angkau'

Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah satu

ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah sakit'

Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien' Salah

satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan

mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan ./i$ono 0***'


2/138

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai #eru#ah'

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih #aik le#ih ramah dan

le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan semakin meningkatnya tuntutan

masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka !ungsi pelayanan RS )k' II *4'*+'*1

dr' Soed$ono secara #ertahap perlu terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien

serta mem#eri kepuasan kepada pasien keluarga maupun masyarakat'

2gar upaya peningkatan mutu pelayanan RS )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono dapat

seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan

RS )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono' Buku panduan terse#ut merupakan konsep dan program

peningkatan mutu pelayanan RS )K II *4'*+'*1 dr' Soe$ono yang disusun se#agai acuan#agi pengelola RS )K'II *4'*+'*1 dr' Soed$ono dalam melaksanakan upaya peningkatan

mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya

peningkatan mutu langkah3langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu'

Dasar Hukum

1' Undang3Undang Repu#lik Indonesia -omor 5 tahun 0**9 tentang Kesehatan

0' Undang3Undang Repu#lik Indonesia -omor 44 tahun 0**9 tentang Rumah Sakit

' Undang3Undang Repu#lik Indonesia -omor 09 tahun 0**4 tentang Praktek

Kedokteran

4' Surat Keputusan Menteri kesehatan Repu#lik Indonesia -o'1096Menkes6SK6II60**7

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

+' Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia -o'15916Menkes6Per6,III60*11

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Landasan Peraturan

8andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit )K II

*4'*+'*1 dr' Soed$ono adalah "

1' UU no 44 tahun 0**9 tentang rumah sakit

0' PMK no 1591 tahun 0*11 tentang Keselamatan Pasien

' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994

4' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 0**

+' Panduan -asional Keselamatan Pasien edisi 0 tahun 0**75' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 0 tahun 0**7


3/138

BAB IIGAMBARAN UMUM

a' RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono merupakan Rumah Sakit Umum pemerintah di$a$aran

Kodam I,6Diponegoro'

#' RS )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono mem#erikan pelayanan ra%at inap dilengkapi dengan

kamar #edah serta pelayanan ra%at $alan #erikut penun$ang diagnostik dan layanan

penun$ang lainnya'

c' Pelayanan Unggulan RS adalah Pelayanan $antung dan Medical :hek up

d' Untuk pelayanan $antung RS menyediakan pelayanan terapi dan tindakan penun$ang

yang meliputi )readmilldan ;chocardiogra!i'

e' Dari sisi !inansial seluruh kegiatan RS di#edakan men$adi


4/138

SEJARAH RS. TK. II 04.05.01 dr. SEDJN

RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono tidak dapat dipisahkan dari derap se$arah per$uangan

#angsa Indonesia #aik pada masa per$uangan kemerdekaan yang ditandai dengan per$ungan

!isik mela%an pen$a$ah maupun per$uangan dalam mengisi kemerdekaan yang ditandaidengan upaya3upaya peningkatan pelayanan kesehatan melalui kema$uan ilmu dan

tekhnologi'

RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono didirikan tahun 191 oleh pemerintah Belanda se#agai

rumah sakit militer yang dipimpin oleh seorang dokter Belanda' Selain mera%at penderita

Belanda rumah sakit ini $uga melayani masyarakat umum dengan mem#a%a pengantar dari

aparat desa' Pada tahun 1940yaitu masa pen$a$ahan (epang rumah sakit ini #erada dalam

kekuasaan (epang dan hanya khusus mera%at tentara (epang

Pada tahun 194+ setelah (epang menyerah rumah sakit #eru#ah men$adi RS' PMI dan

se$ak 1 (anuari 194 RS PMI #eru#ah men$adi RSU /ates Magelang' Pada tanggal 1Maret

1947 RSU /ates diserahterimakan dari pemerintah kepada DK) Di=isi III dan diganti

namanya men$adi RS )entara III yang dipimpin oleh Kolonel dr' Soetomo yang kemudian

pada tanggal 1 -o=em#er 194 nama RS diganti men$adi RS dr' Soed$ono' -ama ini

diam#il untuk menga#adikan nama 8etkol dr' Soed$ono seorang dokter #rigade Kuda Putih

yang gugur ditem#ak oleh Belanda di desa Pogalan kecamatan Pakis ka#upaten Magelang'

merupakan rumah sakit s%asta non pro!it yang didirikan pada tanggal 0+ -opem#er 19+1'

Se$alan dengan perkem#angan $aman dan tehnologi RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono sudah

dilengkapi !asilitas dan SDM yang mendukung hingga saat ini RS )K'II *4'*+'*1 dr'

Soed$ono tetap konsisten men$alankan misi yang diem#an untuk mem#erikan pelayanan

kesehatan yang menyeluruh dengan mengutamakan mutu' Ber#agai peningkatan telah

dilakukan RS )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono tidak lepas dari ,isi Misi dan Motto yang

di$adikan landasan gerak dan langkah ker$a dalam mem#erikan pelayanan yang

komprehensi!'

Pe!a"anan "an# d$sed$akan %1' Pelayanan Ra%at Inap "

Ruang -usa Indah .,IP3,,IP

Ruang Dahlia .Kelas Utama

Ruang Melati .Kelas I dan )aruna

Ruang ;del%eis .pasca #edah.Kelas ,IPKelas I dan II

Ruang Bougen=ile.Kelas II

Ruang :empaka.Kelas II

Ruang 2nggrek.ke#idanan.Kelas I dan II Ruang @lam#oyan.anak .kelas II


5/138

Ruang Seruni .Kelas III

Ruang I:UI::U-I:U PI:U

0' Pelayanan Ra%at (alan yang terdiri dari "

Unit Aa%at Darurat 04 $am

Poliklinik Paru

Poliklinik Syara!

Poliklinik (antung

Poliklinik (i%a6Psikologi

Poliklinik ))

Poliklinik Aigi

Poliklinik Ke#idanan

Poliklinik Penyakit Dalam

Poliklinik Mata

Poliklinik Umum

Poliklinik Kulit dan Kelamin

Poliklinik 2nak

Poliklinik Bedah

Poliklinik Bedah Syara!

Poliklinik Bedah Crtopedi

@isioterapi

2kupuntur

' Kamar Bedah

4' Pelayanan Penun$ang dengan #er#agai peralatan penun$ang yang lengkap dan canggih'

a' 8a#oratorium "

ematologi

Kimia klinik

#' Radiologi "

:)S:2-

USA Spirometri

;lektrocardiogra!i

)readmill

+' Medical :heck Up

5' emodialisa .Renal Unit

' Instalasi @armasi yang #uka selama 04 $am

7' Penun$ang lain seperti " 2m#ulance Ruang Duka


6/138

BAB III

VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS

&ISI % Men$adi Rumah Sakit ke#anggaan Setiap Pra$urit

'ISI %

1' Melaksanakan !ungsi ru$ukan rumah sakit di $a$aran Kodam I,6 Diponegoro

0' Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar Rumah Sakit )K' II

' Memiliki sum#er daya manusiasarana dan prasarana yang cukup memadai

secara kualitas maupun kuantitas

(ALSA(AH % Men$un$ung )inggi -ilai & -ilai Kemanusiaan dalam Pelayanan

VALUE DISCIPLINES% Operation Excellencedan Customer Intimacy

(ILS(I dan B)DA*A KERJA %

1' Mem#erikan pelayanan ter#aik #agi customer

0' Mengutamakan ker$asama mencapai tu$uan #ersama

' Berlaku $u$ur dan peduli tulus dan rendah hati4' Disiplin #eker$a giat dan #ermoral tinggi

+' Bela$ar dari kesalahan untuk meningkatkan kiner$a secara #erkesinam#ungan

SERVICE VALUES

1' Pro!esionalism " Mem#erikan pelayanan sesuai standard sehingga menghasilkan

layanan yang #erkualitas aman akurat tepat dan dapat dipertanggung$a%a#kan'

0' Intimacy " /u$ud perhatian pada pelanggan secara ikhlas tulus dan #erkesan'

' :ommunicati=e " Proses interaksi dua arah secara e!isien e!ekti! dan in!ormati=e

dengan sopan dan ramah'


7/138

T)J)AN RS. TK. II 04.05.01 dr. SEDJN

1. Tu+uan )mum %

a' )er%u$udnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti

peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti pre=enti!

promoti! kurati! dan reha#ilitati! dengan mutu yang tinggi terukur dan memuaskan

pengguna'

#' Ikut serta meningkatkan dera$at kesehatan masyarakat di %ilayah kota Magelang

(a%a )engah maupun masyrakat yang #erada di Indonesia'

,. Tu+uan K-usus"

a' Mengem#angkan RS' )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono se#agai rumah sakit yang

mempunyai keunikan pelayanan dalam arti pem#eda yang #ermakna dan dapat

melayani Pangsa pasar yang ditetapkan'

#' Mengem#angkan RS' )K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono se#agai rumah sakit

unggulan didalam #idang & #idang medik tersier tertentu yang #elum 6 tidak dimiliki

rumah Sakit lain dan men$adi alamat ru$ukan #agi yang memerlukan

KEBIJAKAN ')T)


8/138

BAB IVSTRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 7


9/138

BAB V

STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA



10/138

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1*


11/138

BAB VI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

&ISI

Mutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan unit

'ISI

1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit

ker$a rumah sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono

0' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan

' )erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit

4' )ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada sta!

T)J)AN

Tu+uan )mum %

2gar #uku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini

dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono se#agai

acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono

Tu+uan K-usus %

1' )ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

0' 2danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

' )ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a rumah sakit

)K' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono

4' 2danya dukungan dari pimpinan rumah sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono

Sasaran )a"a Pen$n#katan 'utu dan Kese!amatan Pas$en

1. Mutu asuhan medis

2. Mutu asuhan Kepera%atan

3. Meningkatkan Kepuasan pasien

4. Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan



12/138

BAB VII

SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan se#enarnya #ukanlah hal yang #aru' Pada

tahun .170* &191* @lorence -ightingale seorang pera%at dari Inggris menekankan pada aspek3

aspek kepera%atan pada peningkatan mutu pelayanan' Salah satu a$arannya yang terkenal

sampai sekarang adalah hospital should do the patient no harm, Rumah Sakit $angan sampai

merugikan atau mencelakakan pasien'

Di 2merika Serikat upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli #edah

Dr' ;'2':odman dari Boston dalam tahun 191' Dr';'2 :odman dan #e#erapa ahli #edah lain

kece%a dengan hasil operasi yang seringkali #uruk karena seringnya ter$adi penyulit' Mereka

#erkesimpulan #ah%a penyulit itu ter$adi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah

Sakit' Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait

dengan pem#edahan' Ini adalah upaya pertama yang #erusaha mengidenti!ikasikan masalah

klinis dan kemudian mencari $alan keluarnya'

Kelan$utan dari upaya ini pada tahun 1917 )he 2merican :ollege o! Surgeons .2:S

menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya

pertama yang terorganisasi dengan tu$uan meningkatkan mutu pelayanan' Program ini ternyata

sangat #erhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga #anyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut

serta' Dengan #erkem#angnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar

#edah cepat #erkem#ang' Cleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat

mencakup disiplin lain secara umum'

Pada tahun 19+1 2merican :ollege o! Surgeon 2merican :ollege o! Physicians

2merican ospital 2ssociation #eker$asama mem#entuk suatu (oint :ommision on

2ccreditation o! ospital .(:2C suatu #adan ga#ungan untuk menilai dan mengakreditasi

Rumah Sakit '

Pada akhir tahun 195* (:2C tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial

untuk mengatasi kelemahan3kelemahan yang ada di Rumah Sakit namun telah memacu Rumah



13/138

Sakit agar mem#erikan mutu pelayanan yang setinggi3tingginya sesuai dengan sum#er daya yang

ada' Untuk memenuhi tuntutan yang #aru ini antara tahun 19+3195+ standar akreditasi dire=isi

enam kali selan$utnya #e#erapa tahun sekali diadakan re=isi' Re=isi terhadap Standar 2kreditasi

(:I ter#aru dilakukan pada #ulan (anuari 0*11 yang merupakan edisi keempat'

2tas ke#erhasilan (:2C dalam meningkatkan mutu pelayanan Pemerintah @ederal

mem#eri pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare 2ct


14/138

peningkatan mutu khusus untuk ;ropa'

/alaupun secara regional /C telah melakukan #er#agai upaya namun pada

simposium peningkatan mutu pada #ulan Mei 1979 terdapat kesan #ah%a secara nasional upaya

peningkatan mutu di #er#agai negara ;ropa Barat masih pada perkem#angan a%al'

Di Indonesia langkah a%al yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan

Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah

Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan -o'*6Birhup6190' Secara

umum telah ditetapkan #e#erapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit 2B:D' Kriteria ini

kemudian #erkem#ang men$adi standar3standar' Kemudian dari tahun ke tahun disusun #er#agai

standar #aik menyangkut pelayanan ketenagaan sarana dan prasarana untuk masing3masing

kelas Rumah Sakit' Disamping standar Departemen Kesehatan $uga mengeluarkan #er#agai

panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit'

Se$ak tahun 1974 Departemen Kesehatan telah mengem#angkan #er#agai indikator untuk

mengukur dan menge=aluasi penampilan .per!ormance Rumah Sakit pemerintah kelas : dan

Rumah Sakit s%asta setara yaitu dalam rangka ari Kesehatan -asional' Indikator ini setiap dua

tahun ditin$au kem#ali dan disempurnakan' ;=aluasi penampilan untuk tahun 1991 telah

dilengkapi dengan indikator ke#ersihan dan keterti#an Rumah Sakit dan yang die=aluasi selain

kelas : $uga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit s%asta setara' Sedangkan e=aluasi

penampilan tahun 1990 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan

pelayanan' ;=aluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah a%al dari Konsep

:ontinuous Fuality Impro=ement .:FI' Ber#eda dengan konsep F2 tradisional dimana dalam

monitor dan e=aluasi dititik #eratkan kepada pencapaian standar maka pada :FI !okus le#ih

diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik mana$emen klinik dan

pelayanan penun$ang' Per#edaan yang sangat mendasar yaitu keterli#atan seluruh karya%an'

Selain itu secara sendiri3sendiri #e#erapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan

e=aluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya' Pada tahun 1971 RS Aatot Su#roto telah melakukan

kegiatan penilaian mutu yang #erdasarkan atas dera$at kepuasan pasien' Kemudian Rumah Sakit

usada pada tahun 1974 melakukan kegiatan yang sama' Rumah Sakit 2di usada di Sura#aya

mem#uat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan ker$a pera%at' Rumah

Sakit Dr' Soetomo Sura#aya menilai mutu melalui penilaian in!eksi nosokomial se#agai salah



15/138

satu indikator mutu pelayanan' Rumah Sakit :ipto Mangunkusumo menggunakan upaya

penggunaan o#at secara rasional' Rumah Sakit Islam (akarta pernah menggunakan pengendalian

mutu terpadu .)F: dan Augus Kendali Mutu .Fuality :ontrol :ircle G F::' Be#erapa

Rumah Sakit lainnya $uga telah menco#a menerapkan Augus Kendali Mutu %alaupun hasilnya

#elum ada yang dilaporkan'

Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono se#agai rumah sakit pemerintan di $a$aran

Kodam I,6Diponegorodiharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai =isinya

Men$adi Rumah Sakit Ke#anggan Setiap Pra$urit maka perlu mulai melaksanakan upaya

untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik .clinical care' 2danya

tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan #ermutu yang dapat di#erikan Rumah Sakit $uga

merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan'

Se$alan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan

Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada #e#erapa Rumah Sakit' Berdasarkan data di atas

dapat disimpulkan #ah%a kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas %alaupun

dalam penerapannya sering ada per#edaan'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1+


16/138

BAB VIII

KONSEP DASAR UPAYA

PENINGKATAN MUTU

RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

Pen#ert$an 'utu

Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang secara

sederhana melukiskan apa hakekat mutu'

a/ Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau $asa'

/ Mutu adalah eHpertise atau keahlian dan keterikatan.commitmentyang selalu

dicurahkan pada peker$aan'

/ Mutu adalah kepatuhan terhadap standar'

d/ Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan peker$aan'

De2$n$s$ 'utu Ruma- Sak$t Tk. II 04.05.01 dr. S3ed+3n3

2dalah dera$at kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono untuk

memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan

standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum#er daya yang tersedia

di Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono secara %a$ar e!isien e!ekti! serta di#erikan secara

aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika hukum dan sosio #udaya dengan

memperhatikan keter#atasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'

P$-ak *an# Berkeent$n#an Den#an 'utu

Banyak pihak yang #erkepentingan dengan mutu pihak3pihak terse#ut adalah "

a' Konsumen

#' Pem#ayar atau perusahaan atau asuransic' Mana$emen Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono

d' Karya%an Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono

e' Masyarakat

!' Pemerintah

g' Ikatan pro!esi



17/138

Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan kepentingannya terhadap

mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'

D$mens$ 'utu

Dimensi atau aspeknya adalah "

a' Kepro!esian

#' ;!isiensi

c' Keamanan pasien

d' Kepuasan pasien

e' 2spek sosial #udaya

'utu Terka$t Den#an Struktur Pr3ses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara

#er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu sistem' 2spek terse#ut terdiri dari

struktur proses dan outcome.

a. Struktur %

2dalah sum#er daya manusia sum#er daya !isik sum#er daya keuangan dan sum#er

daya lain3lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya struktur dapat diukur

dari ke%a$aran kuantitas #iaya dan mutu komponen3komponen struktur itu'

b. Pr3ses %

2dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien" e=aluasi

diagnosa pera%atan konseling pengo#atan tindakan penanganan $ika ter$adi

penyulitfollo up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari rele=ansinya #agi pasien

e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri' Pendekatan proses adalah pendekatan

paling langsung terhadap mutu asuhan'

c. Outcome :

2dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap

pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan

pro=ider' Outcomeyang #aik se#agian #esar tergantung kepada mutu struktur dan

mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcomeyang #uruk adalah kelan$utan struktur

atau proses yang #uruk'



18/138

Rumah Sakit )k' II *4'*+ *1 dr' Soed$ono adalah suatu institusi pelayanan kesehatan

yang komplek padat karya dan padat modal' Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di

Rumah sakit )k'II *4'*+'*1 dr' Soed$ono menyangkut #er#agai !ungsi pelayanan pendidikan

serta mencakup #er#agai tingkatan maupun $enis disiplin' 2gar Rumah Sakit )k'II *4'*+'*1 dr'

Soed$ono mampu melaksanakan !ungsi yang demikian komplek maka Rumah Sakit )k'II

*4'*+'*1 dr' Soed$ono harus memiliki sum#er daya manusia yang pro!esional #aik di #idang

teknis medis maupun administrasi' Untuk men$aga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit )k' II

*4'*+'*1 dr' Soed$ono harus mempunyai suatu ukuran yang men$amin peningkatan mutu di

semua tingkatan'

Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono sudah dia%ali

dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada

tingkat struktur dan proses' Pada kegiatan ini Rumah Sakit )k'II *4'*+'*1 dr' Soed$ono harus

melakukan #er#agai standar dan prosedur yang telah ditetapkan' Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr'

Soed$ono dipacu untuk dapat menilai diri !self assesment" dan mem#erikan pelayanan sesuai

dengan ketentuan yang telah ditetapkan' Se#agai kelan$utan untuk mengukur hasil ker$anya perlu

ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit )k II *4'*+'*1 dr' Soed$ono

yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil !Outcome".)anpa mengukur hasil kiner$a

Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses

yang #aik telah menghasilkan outcomeyang #aik pula' Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit

)k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono disusun dengan mengacu pada Buku Petun$uk Pelaksanaan

Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diter#itkan oleh #orld Health Organization dan

Direktorat (enderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Repu#lik Indonesia )ahun 1997'



19/138

BAB I

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

KESELA'ATAN PASIEN

De2$n$s$ Kese!amatan as$en/ Patient Safetyada!a- %Pasien #e#as dariHarm6 cedera

yang tidak seharusnya ter$adi atau #e#as dari cedera yang potensial akan ter$adi .

penyakit cedera !isik 6 sosial 6 psikologis 6 cacad kematian dll terkait dengan pelayanankesehatan'

Ins$den Kese!amatan Pas$en IKP / ada!a- % setiap ke$adian atau situasi yang dapat

mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan harm 6 cidera yang tidak seharusnya

ter$adi'

Insiden keselamatan pasien meliputi "

a' Ke$adian Sentinel

#' Ke$adian )idak Diharapkan . K)D

c' Ke$adian -yaris :edera . K-:

d' Ke$adian )idak :edera . K):

e' Kondisi Potensial :edera . KP:

De2$n$s$ ke+ad$an sent$ne! ada!a- %Ke$adian yang menye#a#kan kematian atau kerugian atau

kecacatan permanen yang #ukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya

dapat dicegah'

Ke+ad$an sent$ne! me!$ut$ keadaan sea#a$ er$kut %

a'Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan per$alanan alamiah penyakit pasien atau

kondisi yang mendasari penyakitnya

#' Kehilangan !ungsi utama .ma$or secara permanen yang tidak terkait dengan per$alanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c' Kesalahan lokasi salah prosedur salah pasien dalam tindakan pem#edahan



20/138

d' Ke$adian penculikan #ayi atau #ayi yang dipulangkan #ersama orang yang #ukan orang

tuanya

Ke+ad$an T$dak D$-arakan KTD/ ada!a- % Ke$adian yang menye#a#kan cedera atau

komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menye#a#kan pera%atan le#ih lama kecacatan atau

kematian yang #ukan oleh proses penyakit

Ke$adian tidak diharapkan antara lain "

a' Reaksi tran!usi di rumah sakit

#' Kesalahan o#at yang signi!ikan dan e!ek o#at yang tidak diharapkan

c' Kesalahan medis . medical error yang menye#a#kan kecacatan dan perpan$angan hari

ra%at

d' Ketidak cocokkan yang #esar .ma$or antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi

e' Ke$adian tidak diharapkan pada pem#erian sedasi moderat dan anestesi

!' Ke$adian lain misalnya %a#ah penyakit in!eksi

Ke+ad$an N"ar$s 6edera KN6/ ada!a- %Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian

atau #ahaya akan tetapi karena !aktor ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi

Ke+ad$an N"ar$s 6edera KN6/ me!$ut$ keadaan sea#a$ er$kut %

a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan cidera yang #erkaitan dengan pelayanan

kepada pasien tetapi dapat dihindari 6 dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim

keselamatan pasien RS'

a' Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian 6 #ahaya yang tidak #erkaitan langsung

dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari 6 dicegah dan tidak perlu

dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait

antara lain "

Ke$adian yang #erkaitan dengan administrasi keuangan

Ke$adian kehilangan #arang milik pasien 6 keluarga pasien

Ke$adian komplain pasien 6 keluarga pasien

Ke+ad$an T$dak 6edera adalah " insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak

menim#ulkan cedera'

K3nd$s$ P3tens$a! 6ederaadalah kondisi yang sangat #erpotensi untuk menim#ulkan cedera

tapi #elum ter$adi insiden'

Da2tar K3nd$s$ P3tens$a! 6$dera KP6/ RS Tk. II 04.05.01 dr S3ed+3n3 %



21/138

a. Ban#unan

1' 2tap pecah 6 #ocor

0' )em#ok retak ' Pla!on retak

4' Pla!on #erlu#ang

+' Pla!on #ocor 5' U#in pecah6#erlu#ang

' 8antai #erlumut

7' Kaca retak 9' (endela rusak

1*' Pintu rusak

11' Pipa air #ocor

10' Keran air #ocor1' )alang air #ocor 6 meluap

14' Saluran pem#uangan air tersum#at

1+' 8antai #asah6licin

15' )anda peringatan tidak terpasang saat lantai #asah

. A!at N3n 'ed$s

1' Roda #ed 6 kursi rusak0' Bed pasien #erkarat6 keropos

' Pem#atas #ed pasien rusak

4' Pengunci tiang in!us longgar 6 ta$am

+' )iang in!us rusak5' )empat duduk rusak

' Pengatur naik turun #ed rusak 6 tidak #er!ungsi

7' Ka#el listrik #erserakan6 tidak rapi9' 2: #ocor 6 tidak #er!ungsi

1*' Kursi operator #edah #eroda .IKC

11' Kunci roda #ed tidak #er!ungsi10' Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat #erhenti

. A!at 'ed$s

Umum

1' Masa kali#rasi alat terle%ati

0' )ensi air raksa #ocor' Syring pump tidak #er!ungsi optimal

4' De!i#riltor dalam kondisi rusak 6 tidak siap pakai

+' 2lat monitor yang rusak 6 tidak siap pakai5' 2lat ;:A rusak 6 tidak siap pakai

' ,entilator dalam kondisi tidak siap pakai

7' 2lat spirometri tidak #er!ungsi dengan #enar

9' 2lat treadmill tidak #er!ungsi dengan #enar



22/138

1*' 2lat suction tidak #er!ungsi dengan #aik

11' Pisau 6 gunting medis tidak ta$am

10' Senter mati6tidak ada

8a#oratorium1' 2lat analisa tidak #er!ungsi 6 rusak

0' (arak antar #ed terlalu dekat

Kamar Cperasi

1' Kauter tidak #er!ungsi dengan #aik0' /armer tidak #er!ungsi dengan #aik

Kamar Bersalin

1' 2lat -S) tidak #er!ungsi dengan #enar

0' Incu#ator tidak siap pakai6rusak' 2lat Doppler tidak #er!ungsi

emodialisa

1' 2lat D tidak #er!ungsi

0' :airan #ikar#onat masa kadaluarsa #ulan

Radiologi

1' 2lat tidak #er!ungsi dengan #aik0' )ampilan gam#ar tidak $elas

d. at

1' o#at igh alert tidak tertandai dengan #enar

0' penyimpanan o#at high alert yang tidak #enar

' penyimpanan o#at tidak sesuai aturan prosedur

4' tidak tersedia 6 tidak lengkap & nya o#at emergency setelah di gunakan+' penyimpanan o#at pasien tidak dilakukan dengan #enar

Kesa!a-an 'ed$s Medica e!!o!"/ ada!a- %Kesalahan yang ter$adi dalam proses asuhan medis

yang mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Kesalahan termasuk



23/138

gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk

mencapai tu$uannya' Dapat aki#at melaksanakan suatu tindakan .commission atau tidak

mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il .omission'

Pe!a3ran Ins$den Kese!amatan Pas$en Ruma- Sak$t ada!a- " Suatu sistem untukmendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan yang dapat

mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien' Sistem ini $uga

mendokumentasikan ke$adian3ke$adian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah

sakit atau asuhan pasien'



24/138

Aam#ar 2lur Pelaporan Insiden RS )k' II *4'*+'*1 dr Soed$ono

Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden' @orm ini



25/138

#ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 6 dikopi untuk alasan apapun' Kepala #agian

memilah insiden yang dikirim ke )im KPRS men$adi insiden klinis dan non klinis untuk insiden

klinis menentukan ris$ grading matrix kemudian menyerahkan laporan insiden kepada )im

KPRS dengan persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at H 04

$am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya 1 H 04 $am'

Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a# insiden akan menganalisa dan

hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil grading Moderate igh dan Sentinel maka tim

KPRS akan mener#itkan @)KP untuk analisa masalah melalui R:2 dilakukan oleh tim R:2

sesuai insiden yang ter$adi'

asil R:2 dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS dan dilakukan monitoring

kee!ekti!an dari tindak lan$ut yang sudah dilakukan' Bila tindak lan$ut sudah e!ekti! dan

#erkaitan dengan prosedur makan dilan$utkan dengan pem#uatan prosedur #aru #ila #elum

e!ekti! maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang ter$adi'

Ana!$s$s Akar 'asa!a- Root Cau"e Anay"i"/ ada!a- % Suatu proses terstruktur untuk

mengidenti!ikasi !aktor penye#a# atau !aktor yang #erpengaruh terhadap ter$adinya

penyimpangan kiner$a termasuk K)D'

'ana+emen R$s$k3 Ri"# Mana$ement/ ada!a- % Dalam hu#ungannya dengan operasional

rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada akti=itas perlindungan diri yang #erarti

mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi nyata terhadap kerugian keuangan aki#at

kecelakaan cedera atau malpraktik medis'



26/138

ISK G ADING MAT IX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

8e=el @rekuensi Ke$adian actual

1 (arang Dapat ter$adi dalam le#ih dari + tahun

0 )idak #iasa Dapat ter$adi dalam 0 & + tahun

Kadang3kadang Dapat ter$adi tiap 1 & 0 tahun

4 Kemungkinan Dapat ter$adi #e#erapa kali dalam setahun

+ Sering )er$adi dalam minggu 6 #ulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Le7e! DESKRIPSI 6NTH DESKRIPSI

1 Ins$#n$2$ant T$dak ada edera

, '$n3r 6edera r$n#an

Daat d$atas$ den#an ert3!3n#an ertama

8 '3derate 6edera sedan#

Berkuran#n"a 2un#s$ m3t3r$k 9 sens3r$k 9 s$k3!3#$s atau

$nte!ektua! seara re7ers$e! dan t$dak er-uun#an den#an

en"ak$t "an# mendasar$n"a Set$a kasus "an# memeran+an# era:atan

4 'a+3r 6edera !uas 9 erat

Ke-$!an#an 2un#s$ utama ermanent m3t3r$k sens3r$k

s$k3!3#$s $nte!ektua!/ 9 $rre7ers$e! t$dak er-uun#an

den#an en"ak$t "an# mendasar$n"a

5 6at-astr3$ Kemat$an "an# t$dak er-uun#an den#an er+a!anan

en"ak$t "an# mendasar$n"a

RISK GRADING MATRIX

P3ten$a! 63ne;uenes



27/138

(rekuens$9

L$ke!$-33d

Ins$#n$2$ant

1

'$n3r

,

'3derate

8

'a+3r

4

6atastr3$

5

San#at Ser$n# Ter+ad$

T$a m## 9!n/

5

'3derate '3derate H$#- E


28/138

0' )etapkan dampak pada #aris ke arah kanan

' )etapkan %arna #ands3nya #erdasarkan pertemuan antara !rekuensi dan dampak'

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko' (ika pada asesmen risiko ditemukan

dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama maka untuk memilih

prioritasnya dapat menggunakan %arna #ands risiko'

Skala prioritas #ands risiko adalah

Bands #iru " Rendah 6%o

Bands hi$au " Sedang 6&oderate

Bands kuning " )inggi 6High

Bands merah " Sangat tinggi 6Extreme

#' Bands Risiko

Bands risiko adalah dera$at risiko yang digam#arkan dalam empat %arna yaitu" #iru

hi$au kuning dan merah '

ANALISIS AKAR 'ASALAH

ROO% CAUSE ANAL&SIS9 R6A /

A. Pen#ert$an

'oot Cause (nalysis.R:2 adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidenti!ikasi



29/138

akar masalah dari suatu insiden dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya

insiden yang sama' R:2 #erusaha menemukan $a%a#an atas pertanyaan3pertanyaan #erikut "

1' 2pa yang telah ter$adiJ

0' 2pa yang seharusnya ter$adiJ

' Bagaimana ter$adi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah ke$adian yang

sama terulangJ

R:2 %a$i# dilakukan pada "

Semua kematian yang tidak diharapkan

Semua insiden yang diduga mengaki#atkan cidera permanent kehilangan !ungsi atau

kehilangan #agian tu#uh'

Dalam menentukan penye#a# insiden harus di#edakan antara penye#a# langsung dan akar

masalah' Penye#a# langsung .immediate cause)proximate cause adalah suatu ke$adian

.termasuk setiap kondisi yang ter$adi sesaat se#elum insiden secara langsung menye#a#kan

suatu insiden ter$adi dan $ika dieliminasi atau dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden'

2kar masalah .underlying cause)root cause adalah satu dari #anyak !aktor .ke$adian

kondisi yang mengkontri#usi atau menciptakan proximate cause dan $ika dieliminasi atau

dimodi!ikasi dapat mencegah ter$adinya insiden' Biasanya suatu insiden memiliki le#ih dari satu

akar masalah'

:ara untuk mengidenti!ikasi akar masalah adalah "

1' Dimulai dengan mengumpulkan data penye#a# langsung

0' Mengapa penye#a# langsung ter$adiJ Sistem dan proses mana yang mendasari ter$adinya

penye#a# langsung'

' 8e#ih menitik#eratkan pada sistem daripada human errors'

4' )im sering kali menemui masalah pada tahap ini sering #erhenti pada penye#a#

langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya'

+' Penyelidikan harus terus #erlan$ut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur

lagi inilah yang dimaksud dengan akar masalah'

:ara mem#edakan root causedan contri*uting cause"

1' 2pakah insiden dapat ter$adi $ika cause< tese#ut tidak adaJ



30/138

)idak " root cause La " contri*uting

0' 2pakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama $ika cause< dikoreksi atau

dieliminasiJ


' 2pakah koreksi atau eliminasi cause< dapat menye#a#kan insiden yang serupaJ


2pa#ila ketiga $a%a#a# adalah tidak


31/138

0' Dapat digunakan untuk mengetahui gam#aran umum suatu ke$adian yang le#ih

kompleks

' Dapat digunakan se#agai #agian integral dari suatu laporan se#agai ringkasan

di mana hal terse#ut mudah di#aca'

-ilai positi! " !ormat ini #aik untuk presentasi in!ormasi

-ilai negati! "

a' sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

#' sulit untuk mengerti $alan cerita dengan cepat #ila meli#atkan #anyak pihak

*. +imeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis' Memungkinkan

in=estigator untuk menemukan #agian dalam proses di mana masalah ter$adi'

c. +a*ular timeline

Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar" tanggal %aktu

cerita ke$adian asal dan dilengkapi .tiga data lain yaitu" in!ormasi tam#ahan

praktek yang #aik .ood Practice dan masalah 6 :MP .Care &anagement

Pro*lem'

)a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada ke$adian yang

#erlangsung lama'

d. +ime person grids

2lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan orang .sta!

dokter pengun$ung pasien dan lain3lain se#elum selama dan sesudah ke$adian'

+ime person griddigunakan ketika "

(ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan in=estigator

ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'

Berguna pada keadaan $angka pendek

Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai untuk

mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'

8angkah3langkah time person grid se#agai #erikut"



32/138

a' #uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom

#' dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang terli#at

c' kolom #erikutnya #erisi per$alanan %aktu .$am menit pada #aris atasnya

d' kemudian pada #aris di #a%ah %aktu #erisi keterangan tempat atau kegiatan

sta! yang terli#at

-ilai positi! "

dapat digunakan pada %aktu yang pendek

dapat mengidenti!ikasi ke#eradaan seseorang dan adanya celah in!ormasi

pemetaan dapat dalam #entuk garis %aktu yang e!ekti!

-ilai negati! "

hanya dapat digunakan dalam %aktu yang pendek

orang tidak dapat mengingat %aktu di mana ia #erada

ter!okus pada indi=idu

:' Ident$2$kas$ masa!a- Ca!e Mana$ement P!obem9 6'P/

Masalah yang ter$adi dalam pelayanan #aik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan

tindakan yang seharusnya' Suatu insiden #isa terdiri dari #e#erapa :MP'

1' Prinsip Dasar :MP "

pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan

0' Penyimpangan mem#erikan dampak langsung atau tidak langsung pada ad-erse e-ent'

D. Ana!$s$s In23rmas$

+oolsuntuk identi!ikasi proHimate dan underlying cause'

1' + #hy !hyhy chart

Secara konstan #ertanya mengapaJ


33/138

Suatu sistem 6 tugas yang a%alnya #er$alan e!ekti! kemudian ter$adi kegagalan 6

terdapat sesuatu yang menye#a#kan peru#ahan situasi'

Mencurigai suatu peru#ahan yang menye#a#kan ketidaksesuaian tindakan atau

kerusakan alat'

2nalisis peru#ahan mem#andingkan reality dengan idealnya 6 teori dengan

prakteknya' 8angkah3langkahnya "

1' pela$ari prosedur normal " apa yang seharusnya dilakukan .kolom 1

0' petakan alur insiden yang ter$adi #andingkan dengan langkah 1 .kolom 0

' #andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalahJ :atat pada

kolom yang telah disediakan .kolom

4' catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi'

' 2nalisis ham#atan 6 *arrier analysis

2nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi "

1' penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah ter$adinya insiden

0' mengapa penghalang gagalJ

' penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#aliJ

2da empat tipe penghalang yaitu "

1' penghalang !isik0' penghalang natural

' penghalang tindakan manusia

4' penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalang yang

#erhasil ditem#us' al ini sesuai dengan teori Siss Cheesei

'en+am$n kun+un#an as$en aru &IP ada -ar$ ker+a

(udul Men$amin kun$ungan pasien #aru ,IP pada hari ker$a

Dimensi Mutu Keamanan e!isiensi

)u$uan )ergam#arnya mutu pelayanan Ai>i

De!inisi operasional Men$amin $umlah kun$ungan pasien #aru pada hari ker$a untuk ,IP

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan

Periode analisa Setiap #ulan

-umerator (umlah pasien #aru ,IP yang dikun$ungi petugas gi>i pada hari ker$a

Denominator (umlah pasien #aru ,IP pada hari ker$a

Sum#er data :atatan 8aporan kun$ungan pasien #aru ,IP

Standar 7*'**EPenanggung $a%a#

pengumpul data

Super=isor Ai>i '

Has$! m3n$t3r$n# ers3na! -"#$ene



99/138

(udul asil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu Keamanan e!isiensi

)u$uan )ergam#arnya personal hygiene petugas gi>i '

De!inisi operasional asil monitoring personal hygiene petugas gi>i

@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


-umerator asil monitoring personal hygiene petugas gi>i

Denominator

Sum#er data 8aporan monitoring personal hygiene petugas gi>i

Standar *'**E

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Super=isor Ai>i '

'enurunkan an#ka kesa!a-an emer$an 3at

(udul Menurunkan angka kesalahan pem#erian o#at

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

)u$uan )ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan pem#erian o#at adalah " kesalahan mem#erikan o#at kepada pasien

yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 5 #enar pem#erian o#at

'@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


-umerator (umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan

Denominator )idak ada

Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan

Insiden report

Standar 1 kasus 6 )/

Penanggung $a%a#

pengumpul data

Super=isor I:U

T$dak ada kesa!a-an $dent$tas as$en

(udul )idak ada kesalahan identitas pasien




100/138

)u$uan )ergam#arnya ketelitian pera%at dalam mem#erikan asuhan kepada pasien

De!inisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah " kesalahan yang ter$adi salah orang dalam

mem#erikan tindakan pelaksanaan pemeriksaan penun$ang mem#erikan o#at

mem#erikan tran!usi dll kepada pasien

@rekuensipengumpulan data

Setiap #ulan


-umerator (umlah ke$adian kesalahan identitas pasien 1 #ulan

Denominator )idak ada

Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan

Insiden report

Standar 1 kasus 6tahun

Penanggung $a%a#pengumpul data

Super=isor I:U

An#ka Pas$en "an# kema!$ ke era:atan $ntens$2 den#an kasus "an# sama C, +am

(udul An#ka Pas$en "an# kema!$ ke era:atan $ntens$2 den#an kasus "an# sama

C, +am


)u$uan )ergam#arnya mutu pelayanan I:U

De!inisi operasional 2ngka Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama

dalam %aktu 0 $am

'@rekuensi

pengumpulan data

Setiap #ulan


-umerator (umlah Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasus yang sama

dalam %aktu 0 $am

Denominator (umlah pasien yang masuk I:U

Sum#er data Buku keluar masuk I:U

Standar MaH EPenanggung $a%a#

pengumpul data

Super=isor I:U

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1**


101/138

BAB II

METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU

RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO

Pengendalian adalah keseluruhan !ungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk

men$amin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan $asa pelayanan yang

diproduksi' Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas ker$a dan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1*1


102/138

proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ! 4uality os customers satisfaction "

yang dilakukan setiap orang dari #agian di Rumah Sakit )k' II *4'*+'*1 dr' Soed$ono'

Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian

!Control Cicle "dengan memakai siklus Plan 5 6o 5 Study 5 (ction! P 6 5 S 5 ( "

. rencanakan & laksanakan & pem#ela$aran & aksi ' Pola P3D3S32 ' Dengan P3D3S32 adalah alat

yang #erman!aat untuk melakukan per#aikan secara terus & menerus ! continues impro-ement "

tanpa #erhenti'

Konsep P3D3S32 terse#ut merupakan pedoman #agi setiap mana$er untuk proses per#aikan

kualitas .4uality impro-ement" secara terus menerus tanpa #erhenti tetapi meningkat ke keadaaan

yang le#ih #aik dan di$alankan di seluruh #agian organisasi seperti tampak pada gam#ar 1'

Keemat ta-aan s$k!us PDSA%

Pan %peru#ahan yang akan diu$i atau diterapkan

Do %melakukan tes atau peru#ahan

Study %data se#elum dan setelah peru#ahan dan mere!leksikan apa yang telah dipela$ari

Act %rencana peru#ahan siklus #erikutnya atau implementasi penuh

Dalam gam#ar terse#ut pengidenti!ikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian

se#a#3se#a#nya serta penentuan tindakan koreksinya harus selalu didasarkan pada !akta' al ini

dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur su#yekti=itas dan pengam#ilan keputusan

yang terlalu cepat serta keputusan yang #ersi!at emosional' Selain itu untuk memudahkan


.1Menentukan)u$uan dan insiden

.0Menetapkan

Metode untuk

Mencapai tu$uan

Menyelenggarakan

Pendidikan danlatihan

..4

Melaksanakan

peker$aan

.+Memeriksa aki#at

pelaksanaan

.5

Mengam#il

tindakanyang tepat

Action

Study

Pan

Do


103/138

identi!ikasi masalah yang akan dipecahkan dan se#agai patokan per#aikan selan$utnya

perusahaan harus menetapkan standar pelayanan'

u#ungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan per#aikan #erdasarkan

siklus P3D3S32 .'elationship *eteen Control and Impro-ement under P6S( Cycle"

Pe!uba+an a,a yan$ da,at #ita buat yan$ a#an men$+a"i#an ,e!bai#an

2da #anyak potensi peru#ahan yang #isa kita laksanakan di )im kita ' -amun #ukti dari

literatur ilmiah dan program per#aikan se#elumnya menun$ukkan #ah%a ada se$umlah kecil

peru#ahan yang paling mungkin untuk menghasilkan per#aikan'

2da kemungkinan #ah%a siklus PDS2 #e#erapa #er$alan #erurutan .gam#ar 0 atau #ahkan

secara #ersamaan .gam#ar '

Aam#ar 0

Aam#ar



104/138

Pengendalian kualitas #erdasarkan siklus P3D3S32 hanya dapat #er!ungsi $ika sistem in!ormasi

#er$alan dengan #aik 'Pelaksanaan PDS2 dengan enam langkah P3D3S32 yang terdapat dalam

gam#ar di atas dapat di$elaskan se#agai #erikut "

a' 8angkah 1' Menentukan tu$uan dan insiden Plan

)u$uan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada ke#i$akan yang ditetapkan' Penetapan

insiden terse#ut ditentukan oleh Direktur rumah sakit'Penetapan insiden didasarkan pada

data pendukung dan analisis in!ormasi'

Insiden ditetapkan secara konkret dalam #entuk insiden harus pula diungkapkan dengan

maksud tertentu dan dise#arkan kepada semua karya%an' Semakin rendah tingkat karya%an

yang hendak dicapai oleh penye#aran ke#i$akan dan tu$uan semakin rinci in!ormasi'

#' 8angkah 0' Menentukan metode untuk mencapai tu$uan Plan

Penetapan tu$uan dan insiden dengan tepat #elum tentu akan #erhasil dicapai tanpa disertai

metode yang tepat untuk mencapainya' Metode yang ditetapkan harus rasional #erlaku

untuk semua karya%an dan tidak menyulitkan karya%an untuk menggunakannya' Cleh

karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan

penetapan standar ker$a yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karya%an'

c' 8angkah ' Menyelenggarakan pendidikan dan latihan DoMetode untuk mencapai tu$uan yang di#uat dalam #entuk standar ker$a' 2gar dapat

dipahami oleh petugas terkait dilakukan program pelatihan para karya%an untuk memahami

standar ker$a dan program yang ditetapkan'

d' 8angkah 4' Melaksanakan peker$aan Do

Dalam pelaksanaan peker$aan selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar ker$a

mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat #eru#ah' Cleh karena itu

ketrampilan dan pengalaman para karya%an dapat di$adikan modal dasar untuk mengatasi

masalah yang tim#ul dalam pelaksanaan peker$aan karena ketidaksempurnaan standar ker$a

yang telah ditetapkan'

e' 8angkah +" Memeriksa aki#at pelaksanaan Study

Mana$er atau atasan perlu memeriksa apakah peker$aan dilaksanakan dengan #aik atau tidak'



105/138

(ika segala sesuatu telah sesuai dengan tu$uan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar

ker$a tidak #erarti pemeriksaan dapat dia#aikan' al yang harus disampaikan kepada

karya%an adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan' 2gar dapat di#edakan manakah

penyimpangan dan manakah yang #ukan penyimpangan maka ke#i$akan dasar tu$uan

metode .standar ker$a dan pendidikan harus dipahami dengan $elas #aik oleh karya%an

maupun oleh mana$er' Untuk mengetahui penyimpangan dapat dilihat dari aki#at yang

tim#ul dari pelaksanaan peker$aan dan setelah itu dapat dilihat dari penye#a#nya'

!' 8angkah 5 " Mengam#il tindakan yang tepat 2ction

Pemeriksaan melalui aki#at yang ditim#ulkan #ertu$uan untuk menemukan penyimpangan'

(ika penyimpangan telah ditemukan maka penye#a# tim#ulnya penyimpangan harus

ditemukan untuk mengam#il tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan'

Menyingkirkan !aktor3!aktor penye#a# yang telah mengaki#atkan penyimpangan merupakan

konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan'

Konsep P3D3S32 dengan keenam langkah terse#ut merupakan sistem yang e!ekti! untuk

meningkatkan kualitas pelayanan' Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai

diperlukan partisipasi semua karya%an semua #agian dan semua proses' Partisipasi semua

karya%an dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan .sincerety", yaitu

sikap yang menolak adanya tu$uan yang semata3mata hanya #erguna #agi diri sendiri ataumenolak cara #er!ikir dan #er#uat yang semata3mata #ersi!at pragmatis' Dalam sikap

kesungguhan terse#ut yang dipentingkan #ukan hanya insiden yang akan dicapai melainkan $uga

cara #ertindak seseorang untuk mencapai insiden terse#ut'

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua $enis kelompok

karya%an yang secara #ersama3sama merasa #ertanggung $a%a# atas kualitas pelayanan dalam

kelompoknya' Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan

adalah pengendalian tidak hanya terhadap output tetapi terhadap hasil setiap proses' Proses

pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan #erkualitas tinggi hanya mungkin dapat dicapai

$ika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses' Dimana dalam setiap

tahapan proses dapat di$amin adanya keterpaduan ker$asama yang #aik antara kelompok

karya%an dengan mana$emen se#agai tanggung $a%a# #ersama untuk menghasilkan kualitas

hasil ker$a dari kelompok se#agai mata rantai dari suatu proses'

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1*+


106/138

BAB III

PENGORGANISASIAN

STR)KT)R RGANISASI )NIT KERJA


ManagingDirector

Fuality 2ssurance

Manager


107/138

Patient Sa!ety )otal Fuality ospital

PPI F::

ISC62kreditasi

BAB I

)RAIAN JABATAN

1' -ama (a#atan " ua!$t" Assurane 'ana#er

-ama (a#atan 2tasan 8angsung " Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN 9 PEKERJAAN

Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sak

termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko 8ayanan Unggulan maup

mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang #ermutu #aik medis maupun non medis yang pad


Sa!ety ? Risk

Managementcoordinator

FualityImpro=ement

:oordinator


108/138

akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit )elogore$o

TANGG)NG JAAB )TA'AArea Tan##un# Tan##un# Ja:a utut

Program Ker$a Fuality

2ssurance

3 Mengkoordinasi perumusan dan

penyusunan program ker$a Fuality

2ssurance sesuai #idang tugasnya

3 Menetapkan rencana strategic dan

program ker$a F2 sesuai dengan

=isi dan misi RS )elogore$o

3 Mengkoordinir pelaksanaan

program ker$a dan kegiatan di=isi

2gar "

3 Mutu pelayanan di rumah Sakit #a

medis maupun non medis dapat ter

ditingkatkan

Sa!ety ? Risk

Management

1' Mengkoordinir pelaksanaan program

Safety di RS termasuk di dalamnya

Patient Sa!ety Kesehatan ?

Keselamatan Ker$a ? Pengendalian ?

Pencegahan In!eksi

Melaporkan pelaksanaan kegiatan

program Safety 7 'is$ &anagement

Mengkoordinir pelaksanaan program

Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit

' Mengkoordinir pertemuan untuk

mem#ahas Incident Repot yang ter$adi

di Rumah sakit

4' Melaporkan pelaksanaan kegiatan

Mana$emen Resiko Klinik

+' Pasien merasa aman selama #ero#at

RS

5' Kepercayaan pasien meningkat'

' Resiko klinis ? non kli

teridenti!ikasi kemudian dap

dianalisa penye#a# dan dampak #a

Rumah Sakit

7' Mencegah insiden lama tidak terula

lagi

9' )ersusunnya laporan tri%ulan

laporan tahunan

Program ker$a Fuality

? ;=aluation

3 Mengkoordinasi perumusan dan

penyusunan program ker$a yang

menyangkut peningkatan mutu #aik

medis non medis sesuai =isi dan

misi RS )elogore$o

3 Mengkoordinir pelaksanaan

program ker$a

3 Melakukan e=aluasi terhadap

seluruh kegiatan upaya peningkatanmutu

2gar "

3 )ercapai mutu pelayanan me

dan non medis

3 )ersusun dan tersedianya lapor

tri%ulan dan tahunan ha

e=aluasi terhadap progra

peningkatan mutu



109/138

Monitoring dan

e=aluasi

3 Melakukan monitoring dan e=aluasi

penyelenggaraan tugas komisi

2gar "

3 )ersusun ? tersedianya laporan tri%ul

dan tahunan pelaksanaan program 1ual

(ssurance

EENANG

Pr$me S-are 63ntr$ut3r"

Pelaksanaan program K ,

Pelaksanaan program 5 International Patient

Sa!ety Aoals

,

Pelaksanaan Program Mana$emen Resiko

Klinis

,

Pelaksanaan Program )otal Fuality ospital ,

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu #aik

untuk medis ? -on Medis

,

H)B)NGAN KERJA

Interna! %

P$-ak "an#

er-uun#anTu+uan Interaks$

1' Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

0' Di=ision Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

' Komite Medis 6

SM@

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

Eksterna!%

P$-ak "an#


1'Badan Serti!ikasi

ISC6 (:I

Perolehan serti!ikasi ISC 6 (:I

0' K2RS Penilaian 2kreditasi Rumah Sakit



110/138

TANTANGAN JABATAN INI

Tantan#an Ba#a$mana men#atas$n"a (rek:ens$ ter+ad$n"a

Insiden pada pasien Mengisi @orm tindakan Korekti! ?

Pencegahan dicari akar masalah oleh unit#ersangkutanuntuk kemudian di=eri!ikasikee!ekti!annya

Sering

Prosedur tidak

di$alankan

Sosialisasi ke unit yang #ersangkutan untuk

#eker$a sesuai prosedur

kadang3kadang

Memastikan mutu

Rumah Sakit ter$aga

melalui akreditasi

Melakukan monitoring pelaksanaan semua

parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

Per semester

Pelaksanaan Sasaran

Mutu

Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap #ulan

Pelaksanaan )otal

Fuality ospital

. 2udit klinis ? 2uditIndikator Klinis

Mem#uat $ad%al tahunan audit dan

menin!ormasikannya ke unit terkait

Sesuai $ad%al masing3

masing SM@

SPESI(IKASI JABATANPend$d$kan (3rma! % Dokter umum

K3metens$ %

Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis

Pelatihan Patient Sa!ety Rumah SakitPelatihan 2udit Mutu Internal

0'-ama (a#atan " ua!$t" Imr37ement 633rd$nat3r

-ama (a#atan 2tasan 8angsung " Fuality 2ssurance manager

-ama (a#atan 2tasan Dari 2tasan 8angsung " Direktur Utama


Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada 1uality Impro-ementseluruh Rumah Sakit termasuk didalamnya pelaksanaan program )otal Fuality ospital Augus kendali Mutu serta akreditasi 6

serti!ikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat

meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit )elogore$o



111/138


Fuality

Impro=ement

Memastikan kesinam#ungan serti!ikat

#aik untuk akreditasi maupun serti!ikasi

lain yang #erkaitan dengan mutu Rumah

Sakit

Mengkoordinir kegiatan Augus Kendali

Mutu

Melaksanakan program )otal Fuality

ospital termasuk di dalamnya

melaksanakan audit klinis dan

pemantauan terhadap indicator klinis

Serti!ikasi 6 akreditasi terus

dipertahankan

Continuous Impro-ement untuk seluruh

unit

)erciptanya champion< di masing3

masing unit yang memastikan #ah%a

masing3masing unit mem#erikan

pelayanan yang #ermutu

Pem#erian layanan kepada pasien

sesuai standar pelayanan medis yang

#erlaku

Kepercayaan pasien terhadap

mana$emen mutu yang diterapkan di

RS meningkat'

)ersusunnya laporan tri%ulan ?

laporan tahunan

Monitoring dan

e=aluasi

Melakukan monitoring dan e=aluasi

penyelenggaraan tugas yang

#erhu#ungan dengan 1uality

Impro-ement

2gar "

)ersusun ? tersedianya laporan

tri%ulan dan tahunan pelaksanaan

program 1uality Impro-ement

EENANG

Area Pen#am$!an Keutusan Pr$me S-are 63ntr$ut3r"

Pelaksanaan program K ,

Pelaksanaan program International

Patient Sa!ety SiH Aoals

,

Pelaksanaan Program Mana$emen

Resiko Klinis

,

Pelaksanaan program Pengendalian ?

Pencegahan In!eksi

,



112/138

H)B)NGAN KERJAInterna! %

P$-ak "an#


1' Seluruh unit

di RS


0' Komite Medis

6 SM@


' Di=ision

Manager


Eksterna!%

P$-ak "an#

er-uun#an Tu+uan Interaks$

KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik



113/138



Karya%an tidak

memperhatikan segikeselamatan dankesehatan ker$a

Sosialisasi secara rutin kepada

seluruh karya%an

kadang3kadang

Budaya cuci tangan

#elum men$adi

#udaya ker$a

Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering

Memastikan mutu

Rumah Sakit ter$agamelalui akreditasi

Melakukan monitoring

pelaksanaan semua parameteryang dipersyaratkan oleh

akreditasi

Per semester

Pelaksanaan

Sasaran Mutu

Monitoring laporan Sasaran

Mutu

Setiap #ulan

Pelaksanaan )otalFuality ospital

. 2udit klinis ?

2udit IndikatorKlinis

Mem#uat $ad%al tahunan auditdan menin!ormasikannya ke unit

terkait

Sesuai $ad%al masing3masingSM@

SPESI(IKASI JABATANPend$d$kan (3rma! % Dokter Umum6 Pera%at

Pen#a!aman Ker+a % 0 tahun

K3metens$ %

Pelatihan 2udit Mutu Internal

Pelatihan K

' -ama (a#atan " Sa2et" ? R$sk 633rd$nat3r

-ama (a#atan 2tasan 8angsung " Fuality 2ssurance manager

-ama (a#atan 2tasan Dari 2tasan 8angsung " Direktur Utama


Mengkoordinir serta #ertanggung$a%a# pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah

Sakit terutama yang #erkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Mana$emen Resiko Klinis

Keselamatan ? Kesehatan Ker$a serta Pencegahan ? Pengendalian In!eksi di seluruh unit agar pasien

mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan



114/138

Pelanggan di Rumah Sakit )elogore$o


Sa!ety ? Risk

Management

Mengkoordinir pelaksanaan program Safety

di RS termasuk di dalamnya Patient Sa!ety

Kesehatan ? Keselamatan Ker$a serta

Pengendalian ? Pencegahan In!eksi


program Safety 7 'is$ &anagement

Mengkoordinir pelaksanaan program

Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit

Mengkoordinir pertemuan untuk mem#ahas

Incident Repot yang ter$adi di Rumah Sakit


Mana$emen Resiko Klinik

Pasien merasa aman selama #ero#at di RS

Kepercayaan pasien meningkat'

Resiko klinis ? non klinis teridenti!ikasi

kemudian dapat dianalisa penye#a# dan

dampak #agi Rumah Sakit

Mencegah insiden lama tidak terulang lagi

)ersusunnya laporan tri%ulan ? laporan

tahunan

Monitoring dan

e=aluasi

3 Melakukan monitoring dan e=aluasi

penyelenggaraan tugas yang

#erhu#ungan dengan Safety 7 'is$

&anagement

2gar "

3 )ersusun ? tersedianya laporan tri%ulan

dan tahunan pelaksanaan program 1uality

(ssurance

EENANG

Area Pen#am$!an Keutusan Pr$me S-are 63ntr$ut3r"

Pelaksanaan program International

Patient Sa!ety SiH Aoals

,

Pelaksanaan Program Mana$emen

Resiko Klinis

,

Pelaksanaan program Pengendalian ?

Pencegahan In!eksi

,

H)B)NGAN KERJA

Interna! %

P$-ak "an# er-uun#an Tu+uan Interaks$

1' Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus



115/138

0' Di=ision Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

' Komite Medis 6 SM@ Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus

Eksterna!%

P$-ak "an# er-uun#an Tu+uan Interaks$

1' KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik



Insiden pada pasien Mengisi @orm tindakan Korekti! ?

Pencegahan dicari akar masalah

oleh unit #ersangkutanuntuk

kemudian di=eri!ikasi

kee!ekti!annya

Sering

Prosedur tidak

di$alankan

Sosialisasi ke unit yang

#ersangkutan untuk #eker$a sesuai

prosedur

kadang3kadang

Memastikan mutuRumah Sakit ter$aga

melalui akreditasi

Melakukan monitoring pelaksanaansemua parameter yang

dipersyaratkan oleh akreditasi

Per semester

Pelaksanaan Sasaran

Mutu

Monitoring laporan Sasaran Mutu Setiap #ulan

Pelaksanaan )otalFuality ospital

. 2udit klinis ? 2udit

Indikator Klinis

Mem#uat $ad%al tahunan audit danmenin!ormasikannya ke unit terkait

Sesuai $ad%al masing3masing SM@

SPESI(IKASI JABATANPend$d$kan (3rma! % dokter umum 6 pera%at

Pen#a!aman Ker+a % , ta-un

K3metens$ %

Pelatihan Mana$emen Resiko Klinis

Pelatihan Patient Sa!ety Rumah SakitPelatihan 2udit Mutu Internal

BAB

TATA HUBUNGAN KERJA



116/138

Keteran#an %

1. 'ed$a! sta22 D$7$s$3n me!$ut$ % un$t 'ed$a! Re3rd 'ed$a! Seretar"


Direktur Utama

ua!$t" Assurane

Inpatient

Di=ision

Cutpatient

Di=ision

Patient Support

:omm Di=ision

Medical Sta!

Di=ision

2dministration

Di=ision

RD ? A2

Di=ision

Fuality Impro=ement Sa!ety ? Risk Management


117/138

u#ungan Ker$a dengan Medical Sta! Di=ision adalah "

Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis

Pem#ahasan Incident Report yang #erhu#ungan dengan insiden kasus medis

Pem#ahasan hasil audit klinis SM@ terkait untuk dianalisa dan tindak lan$ut temuan

Penyediaan Pedoman klinis :linical Path%ays dan 6 atau protokol klinis

,. Adm$n$strat$3n D$7$s$3n me!$ut$ % un$t ($nane A3unt$n# Pur-as$n# 'a$nst3re

u#ungan ker$a dengan 2dministration Di=ision adalah "

Penyediaan anggaran untuk ke#utuhan pendidikan dan pelatihan & pelatihan sarana

Pengadaan #arang untuk ke#utuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien

Penyediaan data Indikator Mana$emen

8. Human Res3ure D$7$s$3n me!$ut$ % un$t Human Res3ure N3n 'ed$a!

'a$ntenane G?A 'ed$a! 'a$ntenane

u#ungan ker$a dengan uman Resource Di=ision adalah "

Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan & pelatihan

Penga$uan ke#utuhan SDM

Pengumpulan data Indikator Mana$emen

Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya

4. In Pat$ent D$7$s$3n me!$ut$ % un$t An"e!$r , An"e!$r 8 An"e!$r 4 B3u#en7$!!e ,

B3u#en7$!!e 8 B3u#en7$!!e 4 6emaka 1 dan HND 6emaka , I6) Kamar Beda-

u#ungan ker$a dengan In Patient Di=ision adalah "

Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP


Pelaksanaan audit kepera%atan



118/138

5. ut Pat$ent D$7$s$3n me!$ut$ % un$t Rad$3!3#$ La3rat3r" P-arma" ? 6SSD

6!$n$a! Ser7$e Re-a 'ed$k Rena! un$t ? 6$t3s )GD Genera! ? Ses$a!$st 6!$n$ /

u#ungan ker$a dengan Cut Patient Di=ision adalah "

Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP

Penyediaan data indikator klinis dari unit

Pelaksanaan program PMKP


. Pat$ent Su3rt and 63mun$at$3n D$7$s$3n me!$ut$ % 'arket$n# ? PR 6S dan

(r3nt desk Le#a! ? Seretar"

u#ungan ker$a dengan Patient Support :omm Di=ision adalah "

Pu#likasi data ke masyarakat

Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga dokter dll

BAB I



119/138

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

-ama (a#atan Pendidikan Serti!ikasi(umlah

Ke#utuhanFuality 2ssurance

Manager

Dokter Umum 1

Fuality

impro=ement

:oordinator

Dokter Umum6

S1 Kepera%atan

1

Patient Sa!ety ?

:linical Risk

management

:oordinator

Dokter Umum6

S1 Kepera%atan

1

Ke#$atan 3r$entas$

ari

Ke

Materi /aktu Metode Penanggung (a%a#

1 :ompany pro!ile ?

Struktur organisasi

pen$elasan e=aluasi

kiner$a

*9'** & *9'4+ Presentasi ?

diskusi

RD

)ata terti# ? !asilitas

pengo#atan

1*'** & 11'** Presentasi ?

diskusi

RD

Patient Sa!ety 11'** & 10'** Presentasi ?

diskusi

)im Fuality 2ssurance

0 Ser=ice @ocus *7'** & 1*'** Presentasi ?

diskusi

)im Ser=ice ;Hcellent

K di Rs ? Ma$or

disaster

1*'1+ & 11'** Presentasi ?

diskusi

)im K

)ata laksana

pencegahan ?

e=akuasi .ke#akaran

11'** & 10'** Presentasi

praktek ?

diskusi

)im K



120/138

BAB II

PENILAIAN KINERJA ! PERFORMAN"E APPRAISAL #

Penetapan )arget

1' Pemahaman mengenai )arget Ker$a . SM2R)



121/138

0' 2tasan mem#eri dukungan dan #im#ingan dalam pencapaian target

Penilaian Kiner$a

1' Penilaian kiner$a karya%an 5 #ulan terakhir

0' Mem#andingkan target dengan realisasi . hasil ker$a

' Penilaian harus o#$ekti! konsisten dan netral

TAHAPAN PRSES PER(R'AN6E APPRAISAL PA /

1' :ek $umlah dan data karya%an apakah sudah akurat dan #enar

0' Pengisian !orm P2 dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing3

masing karya%an yang selan$utnya di =eri!ikasi atasan dari atasan langsung

' arap diingat #ah%a hasil P2 masih memerlukan persetu$uan dari Management sehingga

Sesi Pengisian P2 yang dilakukan antara atasan dan karya%an adalah murni se#agai

!eed#ack session dan #ukan !inal rating P2

4' Kategori P2 arap mengikuti komposisi Bell :ur=e . dilakukan di le=el Di=isi #erdasar

group le=el

+' ardcopy !orm P2 harap disimpan oleh masing3masing Di=isi dan Summary dikirimkan

ke RD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi

5' @inal Rating P2 akan di#erikan oleh RD ke masing3masing Di=isi setelah mendapat

persetu$uan dari Management selan$utnya masing3masing Di=isi menyampaikan ke

masing karya%an di Di=isinya

Per23rmane Ara$sa! PA/ ,01,

1. 6ust3mer (3us ,0M/

Berusaha mem#angun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu

memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat' Pelanggan yang

dimaksudkan disini adalah pelanggan internal .rekan ker$a #a%ahan maupun atasan dan

pelanggan eksternal .pasien keluarga pasien maupun pengun$ung RS)

,. 63mmun$at$3n Sk$!!s 10M/

Mem#erikan in!ormasi yang rele=an umpan #alik dan masukan kepada pihak yang

rele=an and mem#angun hu#ungan $angka pan$ang' Mempromosikan komunikasi dan

partisipasi ter#uka pada semua le=el dan #er#agi pengalaman ide dan in!ormasi

8. Str$7e 23r E


122/138

Berusaha untuk menun$ukkan kiner$a yang le#ih #aik dari se#elumnya

4. 63nt$nu3us Learn$n# 10M/

Secara terus menerus mencari kesempatan untuk #ela$ar meningkatkan kemampuan dan

melakukan per#aikan

+' Bu$!d$n# Trust 10M/

Beker$a dengan integritas ter#uka terhadap ide3ide lain mendukung dan mampu

#eker$asama dengan orang lain

5' '3t$7as$ dan Ketekunan Ker+a 10M/

Dorongan untuk menun$ukkan usaha yang #esar dalam penyelesaian tugasnya serta

kemampuan untuk tetap #ertahan dan menuntaskan peker$aannya sekalipun menghadapi

#anyak tantangan

' D$s$!$n Ker+a10M/

Sikap ker$a yang mampu menun$ukkan ketepatan %aktu peraturan dan komitmen

terhadap peker$aan

7' Has$! Ker+a,0M/

Cutput ker$a karya%an #erkaitan dengan pelaksanaan !ungsi ker$anya

BAB III

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN



123/138

Ke#$atan

1. Indikator Mutu . indikator klinis Mana$emen Sasaran keselamatan pasien

2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien . IKP Mana$emen Resiko Klinik @M;2

3.Indikator Klinik pelayanan Medis

4. 2udit Klinis Pelayanan Medis

5. :linical Path%ay

6. Pendidikan dan pelatihan PMKP

7. Kegiatan Fuality :hampion

8. Pencegahan dan Pengendalian In!eksi

9. 2kreditasi RS

10. Monitoring implementasi ISC 9**1

R$n$an Ke#$atan dan Pe!aksanaan

1. Ind$kat3r 'utu Ind$kat3r k!$n$s 'ana+emen Sasaran Kese!amatan as$en /

1. Pemilihan indikator mutu klinis

2. Pemilihan indikator mana$emen

3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien

4. Penyusunan pro!il indikator

5. Penyusunan SPC pengukuran indikator mutu

6. 2nalisa data indukator mutu

7. Melakukan edukasi 6 sosialisasi pengumpulan data

8. Pencatatan pelaporan analisa dan =alidasi data

,. Pr3#ram Kese!amatan Pas$en

a. Peneraan C !an#ka- menu+u kese!amatan Pas$en Ruma- Sak$t me!$ut$% Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien

Pimpin dan dukung sta! anda

Integrasikan akti=itas pengelolaan resiko

Kem#angkan sistem pelaporan



124/138

8i#atkan dan #erkomunikasi dengan pasien

Bela$ar dan #er#agi pengalaman tentang Keselamatan Pasien

:egah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

. Pe!aksanaan Sasaran Kese!amatan Pas$en me!$ut$ %

Ketepatan identi!ikasi pasien

Peningkatan komunikasi yang e!ekti!

Peningkatan keamanan o#at yang perlu di%aspadai

Kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi

Mengurangi risiko in!eksi terkait pelayanan kesehatan

Pengurangan risiko pasien $atuh

. 'ana+emen Res$k3 K!$n$k

Pelaporan Insiden Sentinel K)D K-: dari masing & masing unit'

Bila ter$adi insiden pada unit maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai

dengan 2lur Ker$a Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan

Melakukan Matrik 2ssesment

Sesudah laporan insiden diterima maka tim mutu akan mem#uat 'is$ &atrix

radingsesuai dengan kasusnya

Rekapitulasi pelaporan insiden

Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pem#ahasan #ersama )im

KPRS dan Mana$emen

Pem#ahasan laporan insiden

Pem#ahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh

pimpinan Rumah Sakit tim KPRS serta unit terkait

)indak lan$ut insiden

Dari hasil pem#ahasan ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklan$uti'

)indak lan$ut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit6sta!! terkait atau

pem#uatan Root :ause 2nalysis . R:2 6 @M;2 untuk dapat dicari akar masalah

dari insiden yang ter$adi sehingga dapat diam#il tindakan per#aikan'

Reassesment 6 e=aluasi kee!ekti!an tindak lan$ut



125/138

Setelah tindakan per#aikan dilakukan maka perlu die=aluasi kee!ekti!an dari

tindakan yang diam#il #ila tidak terulang ke$adian yang sama maka dapat di#uat

prosedur untuk mengatur hal terse#ut' Bila dari hasil e=aluasi tindakan per#aikan

#elum e!ekti! maka perlu dianalisa ulang untuk kem#ali dicari akar permasalahannya'

d. R33t 6ause Ana!"s$s 9 (a$!ure '3de E22et Ana!"s$s

Mem#entuk tim

Dalam pem#uatan R:26 @M;2 hal pertama yang dilakukan adalah pem#entukan tim

yang terdiri dari unit yang terkait sta! yang mempunyai keahlian dalam pem#uatan

R:26 @M;2 dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus'

Mengadakan pertemuan

Mengadakan pertemuan tim untuk mem#ahas insiden yang ter$adi6 ke$adian yang

potensial menim#ulkan sentinel e=ent'

Menyusun laporan dan rekomendasi

Dari hasil pem#ahasan tim disusun laporan dan di#erikan kepada pimpinan RS se#agai

%u$ud keterli#atan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait'

)indak lan$ut

asil tindak lan$ut dari unit terkait akan dimonitoring kee!ekti!annya melalui @orm

)indakan Korekti! dan Pencegahan' Bila didapatkan hasilnya tidak e!ekti! maka akan

dilakukan R:2 6 @M;2 ulang'

8. Ind$kat3r K!$n$k Pe!a"anan 'ed$s

Pertemuan dengan SM@

Dalam menetapkan indikator klinis maka mana$emen akan mengadakan pertemuan dengan

ketua SM@ 6 pimpinan unit'

Sosialisasi program kepada SM@ dan mana$emen

Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang

pengukuran indikator terse#ut kepada SM@ dan unit terkait

Memasukkan data

Unit terkait 6 tim mutu memasukkan data indikator klinis #erdasarkan dari rekam medis

pasien



126/138

Rekapitulasi data

Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu #ulan

Menganalisa dan menyusun laporan

Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihatper#andingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada

pimpinan RS

)indak lan$ut

Menyusun Rencana tindak lan$ut #ersama ketua SM@ dan mana$emen dan kemudian

melaksanakan rencana tindak lan$ut

4. Aud$t K!$n$s Pe!a"anan 'ed$s

Penetapan )opik

Ketua Komite Medik #ersama )im Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan

untuk menentukan topik audit klinik #erdasarkan masukan dari SM@' Penentuan

topik $uga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak3pihak lain'

)opik audit klinik ditentukan #erdasarkan hasil re=ie% terhadap audit klinis tahun

0*10' Ditetapkan #erdasarkan topik dari kasus ter#anyak kasus sulit kasus dengan

#iaya3#iaya tinggi dan kasus yang #anyak menim#ulkan keluhan'

Penyusunan Instrumen 2udit Klinik )im Mutu terdiri dari sekurang3kurangnya

orang" Dokter Pera%at dan Petugas Rekam Medis' 2nggota SM@ terdiri dari

sekurang3kurangnya 0 orang dokter' )im Mutu dan SM@ menyusun dokumen a%al

audit Klinik yang terdiri dari"

8atar #elakang

Instrumen audit" kriteria standar pengecualian sum#er data

Sampel" penentuan #esar sample cara pengam#ilan sampel

Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka )im Mutu .Sta! Rekam Medis dan

SM@ .#ila perlu akan melakukan proses pengukuran'

Proses pengukuran dilakukan dengan mem#andingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis

dengan standar yang telah ditetapkan'



127/138

asil pengukuran ditulis di lem#ar audit atau di dalam #entuk !ile komputer .eHcel atau SPSS'

Pengam#ilan sample audit akan di=eri!ikasi oleh orang kedua yang tidak terli#at dalam

pengam#ilan data yang pertama untuk memastikan =aliditas data' Bila ter$adi

2nalisa data

Berdasarkan hasil pengukuran )im Mutu dan SM@ melakukan analisa dan e=aluasi untuk

mengidenti!ikasi masalah yang ada mencari akar permasalahan .dengan menggunakan diagram

fish *oneatau metode lain dan mengusulkan rencana per#aikan' )im Mutu dan SM@ menuliskan

hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana per#aikan men$adi se#uah laporan'

)indak 8an$ut

Berdasarkan laporan terse#ut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetu$ui

rencana per#aikan yang disampaikan #ila #erhu#ungan dengan anggaran dan proses #isnis' Bila

disetu$ui maka rencana per#aikan terse#ut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetu$uan

anggaran yang diperlukan' Bila diperlukan maka Komite Medis dan )im Mutu Pelayanan

men$adi super=isor dari rencana terse#ut'

Pengumpulan data kedua .re3audit Dilakukan setelah tindak lan$ut selesai dilaksanakan . antara

35 #ulan setelah audit yang se#elumnya ' Metode yang digunakan sama seperti pada point :

.pengumpulan data'

Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua Komite Medis dan )im Mutu Pelayanan melakukan

re=ie% apakah terdapat per#aikan atau tidak' Bila ada per#aikan maka audit dinyatakan selesai'

Bila tidak ada per#aikan maka perlu dilakukan per#aikan rencana pada point ; .tindak lan$ut'

)im Mutu dan SM@ menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik

dan Direksi'

5. 6!$n$a! Pat-:a"

Menyusun Panduan :linical Path%ay

Pemilihan + area prioritas

Penyusunan Panduan Praktik Klinik :linical Path%ay atau protokol klinik

2udit clinical path%ay

. Pend$d$kan sta2



128/138

Pelatihan untuk karya%an #aru tentang program KPRS Program PPI dan

pelaksanaan K

Pelatihan untuk karya%an lama program peningkatan mutu %orkshop

Keselamatan Pasien

Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung

terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit

C. ua!$t" 6-am$3n

Menyusun Proposal Pem#entukan )im Fuality :hampion

Menga$ukan SK )im Fuality :hampion

Sosialisasi kepada )im

Pelatihan untuk )im Fuality :hampion

Melaksanakan kegiatan

a' Mengadakan pertemuan )im minimal 1 H se#ulan sesuai masalah & masalah yang telah

diusulkan dari kelompok

#' Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai ke#utuhan anggota

c' Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus

d' Mem#erikan laporan kegiatan kepada Fuality 2ssurance Manager

Mem#uat pelaporan

. Pene#a-an dan Pen#enda!$an In2eks$

and ygiene . Ke#ersihan )angan

Untuk mem#udayakan Ke#ersihan )angan ini maka akan dilakukan #e#erapa

kegiatan antara lain "

a' Kampanye and ygiene

#' Pemasangan poster #anner dan pem#agian lea!let

c' Pengadaan antiseptic hand ru# di semua unit

d' 2udit kepatuhan cuci tangan

Memonitor angka in!eksi nosokomial di rumah sakit

a' 2ngka deku#itus

#' 2ngka in!eksi aki#at pemasangan $arum in!us

c' 2ngka in!eksi luka operasi



129/138

d' 2ngka in!eksi aki#at pemasangan :,:

e' 2ngka in!eksi ,2P

!' 2ngka In!eksi MRS2

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian in!eksi pada pengelolaan makanan

dengan melakukan "

a' Monitoring hygiene pada petugas dietary

#' Pemeriksaan mikro#iologi pada makanan dan alat makan

c' Pemeriksaan kesehatan khusus petugas pen$amah makanan .anal s%a#

d' Pemantauan suhu penyimpanan #ahan makanan

Pemantauan kualitas air

Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum air #ersih dan air cadangan secara

rutin'

Pencegahan dan pengendalian in!eksi saat pem#angunan dan reno=asi

Kegiatan meliputi" pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran 6 pemeriksaan

de#u'

Sterilisasi

Kegiatan meliputi e=aluasi pemantauan kualitas #arang yang telah disteril'

Pengurangan resiko in!eksi terhadap petugas melalui pemeriksaan #erkala

Pendidikan dan pelatihan sta!!

Untuk meningkatkan kompetensi IP:- maka perlu mengikutkan karya%an ke dalam

pelatihan3pelatihan yang terkait dengan PPI'

Crientasi karya%an pencegahan dan penge

pmkppedoman.doc

Documents