pneumonia

561‐551 Introduction to Pharmaceutical Care Clerkship 1 นศภ.ศิรินาถ วงศสัมพันธ 4750332

ผูปวยชาย อายุ 90 ป Admission date:2/1/52 วันที่เก็บขอมูล 7/1/52 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐CC: เหนื่อยกอนมารพ. 14 วัน HPI: 2 สัปดาหกอนมารพ. ผูปวยมีไข ไอ มีเสมหะ ไมมีน้ํามูก หลังไอมีอาการเหนื่อยหอบ ไปรักษาที่กระแสสินธุ รักษาpneumonia ได ceftriaxone + PGS ยังมีไข เหนื่อย refer มา รพ.สงขลา PMH: COPD All: No drug and food allergy FH: ‐ SH: ‐ PE: V/S : T 38.3 ˚C BP 148/94 mmHg PR 106/min RR 28/min

G/A : A thai male, normal conscious HEENT: not pale,no jx Heart : normal s1 s2 , no murmur Lung : crepitation with Expiratory wheezing both lung ABD : soft, not tender,no guarding,active bowel sound Ext : both hand edema,pitting edema both legs Laboratory Data :

Labs normal 2/1/52 6/1/52 Na (mEq/L) 136‐144 132 L 132 L K (mEq/L) 3.5‐5.1 3.3 L 4.9 Cl (mEq/L) 98‐106 93 CO2 (mEq/L) 22‐29 28 BUN (mg/dl) 7‐18 12 27 Cr (mg/dl) 0.8‐1.3 0.9 0.9 Hb (g/dl) 13‐18 9.8 L Hct (%) 40‐52 30 L Plt (x103/UL) 140‐400 249 WBC (x103/UL) 5‐10 5.2 Neutrophil (%) 40‐75 H 80.2 L/M/E 20‐50/2‐10/1‐6 7.1/6.3/6.2 T.prot 6.4‐8.2 6.4 Albumin (g/dl) 3.4‐5 2.5 L AST (U/L) < 35 IU/L 30 ALT (U/L) < 35 IU/L 23 ALP (U/L) 51‐136 76 T.bili (mg/dl) 0.1‐1.2 0.27 D.bili (mg/dl) 0‐0.3 0.1


Micro: U/A(2/1/52) : Color : yellow Sp.gr : 1.020 PH : 5.0 Leucocyte : negative Nitrite : negative protein : trace Sugae : negative ketone : negative Urobilinogen : negative blood : negative RBC : ‐ WBC : 2‐3 /HP Sq Epi. : 0‐1 cell/HP Bacteria : 0‐1 cell/HP Hya cast : 0‐1 cell/HP Urine (MSU,void) [report 3/1/52]

Aerobic culture No growth after day 2

Sputum(สาย) [report 3/1/52] Gram stain

o Leukocyte : few o Epi cell : moderate o Gram positive cocci(cluster) : moderate o Gram positive cocci(chain) : few o Gram positive cocci(inpaiar) : few o Gram negative bacilli : few o Yeast with budding & pseudohyphae : few

Aerobic culture 1. Moderate yeast 2. Moderate coagulase negative staphylococci 3. Moderate Streptococcus gr.D (not enterococcus)

Vital sign : Vital sign 2/1/52 3/1/52 4/1/52 5/1/52 6/1/52 7/1/52 Tmax 38.3 38 37.3 38.6 37.3 36.8 BP 127/57 116/74 118/67 119/72 108/74 166/93 HR 106 RR 28


Medication data : Drug/dose/route 2/1/52 3/1/52 4/1/52 5/1/52 6/1/52 7/1/52 Ventolin(1:3) NB q 4 h x x x x Furosemide(40) mg stat x x KCl 30 ml q 4 h x II x Therodur(200) 1x2 pc Paracet 1 tab prn q 4 h Bromhexine 1x3 pc off Sulperazone 2 g IV q 12 h D1 D2 D3 BD(1.2:1) 200 ml X 4 feed BD(1.2:1) 300 ml X 5 feed Cefotaxime 1 g IV q 4 h D1 D2 D3 D4 PGs 2mU q 6 h D1 D2 D3 D4 Roxithromycin 1 tab BID Bisolvon 1x2 Ventolin 1x2 q 6 h Dexamethasone(5) IV q 12 0ff Prednisolone(5) 2x3 pc Buradual(1:3) NB q 4 h Aminophylline 1 tab TF q 12 h 0ff Aminophylline 1 tab TF q 8 h

Problem lists:

1. Community Acquired Pneumonia(CAP) [3/1/52] 2. R/O Congestive Heart Failure 3. COPD


SOAP NOTE: Community Acquired Pneumonia (CAP) [3/1/52]

Subjective data: เหนื่อยกอนมารพ. 14 วัน

2 สัปดาหกอนมารพ. ผูปวยมีไข ไอ มีเสมหะ ไมมีน้ํามูก หลังไอมีอาการเหนื่อยหอบ ไปรักษาที่กระแสสินธุ รักษาpneumonia ได ceftriaxone + PGS ยังมีไข เหนื่อย refer มา รพ.สงขลา

Objective data: PE:

V/S : T 38.3 �C BP 148/94 mmHg PR 106/min RR 28/min Lung : crepitation with Expiratory wheezing both lung

Laboratory Data : Labs normal 2/1/52 6/1/52

Hb (g/dl) 13-18 9.8

Hct (%) 40-52 30

Plt (x103/UL) 140-400 249

WBC (x103/UL) 5-10 5.2

Neutrophil (%) 40-75 H 80.2

L/M/E 20-50/2-10/1-6 7.1/6.3/6.2

Micro: Sputum(สาย) [report 3/1/52]

Gram stain o Leukocyte : few o Epi cell : moderate o Gram positive cocci(cluster) : moderate o Gram positive cocci(chain) : few o Gram positive cocci(inpaiar) : few o Gram negative bacilli : few o Yeast with budding & pseudohyphae : few

Aerobic culture 4. Moderate yeast 5. Moderate coagulase negative staphylococci 6. Moderate Streptococcus gr.D (not enterococcus)

Vital sign : Vital sign 2/1/52 3/1/52 4/1/52 5/1/52 6/1/52 7/1/52

Tmax 38.3 38 37.3 38.6 37.3 36.8

BP 127/57 116/74 118/67 119/72 108/74 166/93

HR 106

RR 28


Assessment: Etiology:

Community Acquired Pneumonia (CAP) คือ การติดเชื้อเฉียบพลันของเน้ือปอดในผูปวยที่ไมไดรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลหรืออาศัยอยูในสถานดูแลผูปวยภายใน 14 วันกอนมีอาการ โดยอาการหรืออาการแสดงดังกลาวประกอบดวยอยางนอย 3 อยางตอไปนี้ คือ ไขหรืออุณหภูมิรางกายต่ํา อาการไอที่เพ่ิงเริ่มเปนโดยอาจมีหรือไมมีเสมหะหรือเสมหะเปล่ียนสีในผูที่มีอาการไอเรื้อรังมากอน มี pluritic chest pain มีอาการหอบเหนื่อย หรือการตรวจรางกายฟงปอดเขากับภาวะปอดอักเสบ เชน crepitation หรือ มีอาการแสดงของ consolidation และตองประกอบดวยการมีรอยโรคใหมในภาพรังสีทรวงอก สําหรับการวินิจฉัยดูจาก CXR ซึ่งการเปนปอดอักเสบตองมีรอยโรคใหมและการตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อหาเชื้อกอโรค

เชื้อสาเหตุที่พบไดบอย ไดแก Streptococcus Pneumoniae.(15-50%), Haemophillus Influenzae., virus, M.chartarrhalis.,Mycoplasma Pneumoniae.,Legionella spp., Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus aureus. โดยเชื้อจะเขาไปถึงเนื้อเย่ือปอดไดหลายวิธี จากการสูดดมเขาโดยตรง จากการสําลักสารคัดหล่ังทางปากหรือ nasopharynx จากการแพรกระจายมาตามกระแสเลือด จากการทะลุผานเนื้อเยื่อขางเคียงปอด ทําใหเกิดปอดอักเสบได ซึ่งปจจัยที่ทําใหเกิดการติดเชื้อที่ปอดไดงายไดแก การสูบบุหรี่ ภาวะหลอดลมอักเสบเรื้อรัง การดื่มสุราเรื้อรัง เบาหวาน ไตวายเรื้อรัง ภาวะทุพโภชนาการ การไดรับ antibiotic มากอนเปนระยะเวลานาน การไดรับเคมีบําบัด

ผูปวยรายนี้มีอาการ ไข ไอ หอบเหน่ือย จากการตรวจปอดพบวามี crepitation และจาก CXR พบวามีรอยโรคใหมและจากการซักประวัติพบวาผูปวย มีอาการดังกลาว 2 วันกอนมารักษาที่โรงพยาบาลโดยกอนหนานั้น 1 ปไมไดเขารับการรักษาที่ตัวโรงพยาบาล และไมไดใช antiobiotics มากอนหนานี้ จึงไดรับการวินิจฉัยวาเปน CAP จากการที่ผูปวยมีโรคประจําตัว คือ COPD อาจเส่ียงตอการติดเชื้อ gram negative (H. Influenzae) และผูปวยมีอายุมากจะเสี่ยงตอการติดเชื้อ DRSP จากผลการเพาะเชื้อพบวาเชื้อแบคทีเรียที่เปนสาเหตุในผูปวยรายนี้ คือ coagulase negative staphylococci และ Streptococcus gr.D (not enterococcus) และอาจเกิดเชื้ออ่ืนไดแตผลเพาะเชื้อไมขึ้นเนื่องจากผูปวยไดรับ antiotics มากอน ไดแก Streptococcus Pneumoniae,DRSP, Haemophillus Influenzae, M.chartarrhalis.,Mycoplasma Pneumoniae เปนตน Assessment if therpy is indicated:

Community Acquired Pneumonia (CAP) จากเชื้อแบคทีเรียเปนโรคติดเชื้อท่ีคอนขางรุนแรง ทําใหเกิดการเสียชีวิตได ดังนั้นผูปวยควรไดรับการรักษาดวยยาตานจุลชีพ

หลักในการรักษา CAP พิจารณาจากเชื้อท่ีเปนสาเหตุ ลักษณะของผูปวยและ susceptibility ซึ่งเชื้อสาเหตุในผูปวยรายนี้ คือ coagulase negative staphylococci และ Streptococcus gr.D (not enterococcus)

แนวทางการรักษาสําหรับผูที่รักษาตัวในโรงพยาบาลและไมจําเปนตองรักษาตัวที่ ICU ไดแก Primary regimen : Ceftriaxone 1 g IV q 24 h + Azithromycin 500 mg IV q 24 h หรือ Ertapenem 1 g IV q 24 h+ Azithromycin 500 mg IV q 24 h Secondary regimen : Levofloxacin 750 mg IV q 24 h หรือ Moxifloxacin 400 mg IV q 24 h Assessment of current therapy:

ผูปวยไดรับการรักษาปอดอักเสบมาแลวดวย ceftrixone 14 วัน และ PGs 5 วันแลวอาการไมดีขึ้น จึงเปล่ียนการรักษามาเปน Sulperazone (cefoperazone+sulbactam) 2 g IV q 12 h ถือวามีความเหมาะสมเนื่องจาก การใช Sulperazone จะคลอบคลุมเชื้อ atypical pathogen ไดและผูปวยมีหนาที่การทํางานของไตปกติดังนั้นขนาดยาที่ผูปวยไดรับมีความเหมาะสม

ตอมา(3/1/52) ทราบเชื้อท่ีเปนสาเหตุจึงเปล่ียนยาเปน Cefotaxime 1 g IV q 4 h ,PGs 2mU q 6 h และ Roxithromycin 1 tab BID ซึ่งการไดรับยา cefotaxime รวมกับ roxithromycin ถือวามีความเหมาะสม เน่ืองจากการใช cefotaxime จะคลอบคลุมเชื้อ S.pneumoniae. S.aureus สวน roxithromycin คลอบคลุมเชื้อ atypical pathogen และขนาดยาที่ใชของยาทั้งสองตัวนี้ถือวามีความเหมาะสม ซึ่งการใชยา 2 ตัวนี้มี spectrum ที่คลอบคลุมเชื้อท่ีเปนสาเหตุของผูปวยรายนี้ ดังนั้น PGS อาจไมจําเปนตองใชในผูปวยรายนี้


นอกจากนี้ผูปวยไดรับ Ventolin(1:3) NB q 4 h เพ่ือบรรเทาอาการถือวามีความเหมาะสม

Plan: Therapeutics Plan: Cefotaxime 1 g IV q 4 h Roxithromycin 1 tab BID Ventolin 1x2 TID Drug to be avoid: - Goal:

1. กําจัดเชื้อท่ีเปนสาเหตุใหหมดไป 2. ผูปวยตอบสนองตอการรักษาโดยและอาการและอาการแสดงของผูปวยดีขึ้น คือ ไมมีไข(<37.8 ˚C) WBC กลับสูระดับ

ปกติ 3. ไมเกิดภาวะแทรกซอนอ่ืนๆ เชน reversible or irreversible disease,drug-induced organ toxicity, sepsis, lung

abscess, emphyema Therpeutics monitoring parameters:

1. Vital sign (Body temp., RR, HR) ทุกเวร 2. ไมเกิดอาการหอบเหนื่อย หรือ อาการหอบเหนื่อยลดลง

Toxicity mornitoring parameters: Cefotaxime : ทองเสีย คล่ืนไส อาเจียน ปวดบริเวณที่ฉีด Ventolin : ใจส่ัน hypokalemia คล่ืนไส อาเจียน ปวดศีรษะ Patient education: 1. รับประทานยาตามที่แพทยส่ัง โดยเฉพาะยาตานจุลชีพ เพ่ือปองกันการดื้อยา 2. ดื่มนํ้าอุนมากๆ เพ่ือละลายเสมหะ ทําใหเสมหะถูกขับออกมางายขึ้น Future plan:

หลังใหยาแลว ประเมินอาการ o ไขลดลงภายใน 2-4 วัน

o Neutrophil ลดลงภายใน 4 วัน

o อาการหอบเหนื่อยลดลง

o CXR ดีขึ้นภายใน 4 สัปดาห ถาอาการดีขึ้นอาจพิจารณาเปล่ียนจากยาฉีดเปนยารับประทานและใหการรักษาจนครบ 7-10 วัน

o ไมมีไขติดตอกัน 2 ครั้งหางกัน 8 ชั่วโมง

o อาการไอและหอบเหนื่อยดีขึ้น

o เม็ดเลือดขาวลดลง

o ระบบทางเดินอาหารทํางานไดปกติ รอผลการทํา Hemoculture

o ถาผล positive ใหการรักษาที่เหมาะสมตอไป

o ถาผล negative ทํา septic work up อีก


References

1. สมเกียรติ วัฒนะศิริชัยกุล. เกศรา อัศดามงคล.มาเรียว ริกันติ.สมชาย สันติวัฒนกุล. ภาวะติดเชื้อ. กรุงเทพมหานคร.เม็ดทรายพริ้นติ้ง; 2547.

2. Glover ML.,Reed MD. Lower respiratory tract infection. In: DiPiro JT,Talbert RL,Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Phamacotherapy:a pathophysiologic approach. 6th ed.New York:MCGRAW‐HILL Medical Publishing Division;2005. p.1943‐60.

3. Sanford JP. Sanford guide to antimicrobial therapy 2008. 38th ed. VT: Antimicrobial therapy; 2007.

pneumonia

Documents