pneumonias pneumonia adquirida na comunidade em crianças em adultos em idosos com imunossupressão...
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Pneumonias Pneumonia adquirida na comunidade
Em crianças Em adultos Em idosos
Com imunossupressão Sem imunossupressão
Fatores de risco conhecidos Pneumonia adquirida no hospital
Em crianças Em adultos Em idosos
Com imunossupressão Sem imunossupressão
Fatores de risco conhecidos Pneumonia associada na ventilação mecânica
Com imunossupressão Sem imunossupressão
Fatores de risco conhecidos
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Questões que devem ser sempre respondidas?
CriançaAdultoIdoso
Adquiriu a pneumoniaComunidade, Hospital ou na Ventilação mecânica
Há imunossupressão?
Quais os fatores de risco?
Qual o aspecto radiográfico?
Já iniciou o tratamento?
Qual a resistência bacteriana? CCIH
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Pneumonias em adultos
imunocompetentescomunitária
Rogério RufinoProfessor Adjunto de Pneumologia e Tisiologia
da FCM/UERJ
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Pneumonia comunitáriaFisiopatogenia
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Epidemiologia
Brasil 1ª causa de óbito por doença pulmonar Quase 1 milhão de internações p/ ano Estima-se 2 milhões de casos p/ ano
Primeiro atendimento na emergência
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Pneumonia comunitáriaImportância da definição
Fora do ambiente hospitalar
Até 48 horasde internado
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Pneumonia adquirida na comunidade Acomete fora do hospital ou surge nas
primeiras 48 h da admissão. Diagnóstico: identificação do agente
através de espécimes (aspirado pulmonar, líquido pleural, bx pulmão, sondas genéticas)
Diagnóstico provável: história, ex. físico e Rx tórax.
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Pneumonia comunitáriaPadrão de diagnóstico
C lín ica R ad iog ra fia E xam e lab ora toria l
P n eu m on ia ?
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Pneumonia comunitáriaSintomatologia
A u sen te em 2 0 %
F eb re(>3 7 ,8 C )
S ec aP rod u tiva
Tos se
D ad o iso lad oM ais s en s íve l
A té 7 5 %p rin c ip a lm en te n os id osos
D isp n é iaTaq u ip n é ia (> 2 4 irp m )
P n eu m ococos
D or to rá c ic a
A lte raç ã o d o M VS op ro tu b á rio
R u íd os m u s ica isE s te rtores c rep itan tes
E xam e d o ap are lh ores p ira tó rio
D ores m u scu la rsO d in ofag ia
C e fa lé iaA rtra lg ia
E xtrap u lm on ar
C lín icaA n am n es e
E xam e fís ic o
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Pneumonia adquirida na comunidade
Características típicas de apresentação clínica
Sintomatologia aguda- horas ou dia(s) Febre alta, calafrio, dispnéia, dor ventilatório-dependente e
tosse produtiva. Sinais de consolidação pulmonar ao exame físico Rx tórax: consolidação lobar c/ aerobroncograma,
broncopneumonia ou intersticial.
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Pneumonia adquirida na comunidade
Características atípicas de apresentação clínica
Sintomatologia subaguda ou crônica (dias, semanas) Febre baixa a alta, calafrio, dispnéia progressiva, e tosse
seca com purulência progressiva. Pode não ter sinais de consolidação pulmonar ao exame
físico Rx tórax: consolidação lobar c/ aerobroncograma,
broncopneumonia ou intersticial.
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Exames complementares em pacientes tratados ambulatorialmente
1. Rx de tórax (PA e perfil) 2. Hemograma completo3. Identificação de fatores de risco e
orientação terapêutica1. Hepatograma 2. Função renal 3. Glicemia4. PCRt 5. Pro-calcitonina
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Exames complementares em pacientes internados1. Rx de tórax (PA e perfil) 2. Hemograma completo3. Definição etiológica
1. Hemoculturas2. Exame de escarro. Se não tiver, avaliar broncoscopia com coleta do
material.3. Se tiver derrame pleural - toracocentese sempre4. Pesquisa de antígenos urinários para Estreptococcus pneumoniae e
Legionella pneumophila5. Sorologia para Mycoplasma pneumonia, Chlamydia (Clamydophila)
pneumoniae e Legionella pneumophila
1. Identificação de fatores de risco e orientação terapêutica1. Hepatograma 2. função renal 3. Glicemia4. PCRt 5. Pro-calcitonina
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Indicações de internação hospitalar para tratamento da pneumonia comunitária
Aspectos clínicos Insuficiência respiratória – taquipnéia, respiração paradoxal, pausa na fala,
cianose, utilização da musculatura acessória Alteração do sensório Condições clínicas associadas de gravidade – IVE, IRenal, etc
Aspectos radiográficos Pneumonia bilateral Pneumonia unilateral com derrame Pneumonia unilateral com cavitação
Aspectos sociais Sem condições financeiras de tratamento apropriado Não entendimento das orientações médicas
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Pneumonia comunitárialaboratório
leg ion e lavíru s
A lte raçã o d asen z im as h ep á ticas
leg ion e la
A lte raçã oe le tro lí t ica
A n ti-H IV A n tig e n ú riap ara
L eg ion e la
M a u p rog n ó s tic o
L in fop en ia L eu coc itos e
L eu c om etria G licem ia
N os g erm escon s id erad os
a típ icosp p leg ion e la
E n z im as m u sc u la res
A n em ia h em olít icap p M ycop las m a
h em atim é tric a G asom e tria
E xam e lab ora to ria l
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Etiologia PAC (pneumonia adquirida na comunidade)
1. S. pneumoniae (+ de 50% dos casos!!)2. H. influenzae3. M. pneumoniae4. C.pneumoniae5. Legionella sp6. S. aureus7. Vírus8. Gram - negativos
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Pneumonia pneumocócica Pneumonia típica Até metade dos casos Hemocultura positiva Respondem à penicilina NO BRASIL Resistência à penicilina vem crescendo no mundo
Amoxacilina 500 mg 3x/d Cefuroxima 500 mg 2x/d Fluoroquinolonas (levofloxacina 500mg/d ou
moxifloxacina 400mg/d) Cefalosporinas de 3ª geração (cefotaxima 1g 3x/d,
ceftriaxona 1g/d) Macrolídeos (azitromicina 500mg 1d + 250mg/d,
claritromicina 500mg 2x/d): bacteriostáticos. Resistência em até metade dos casos.
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Pneumonia comunitáriapadrão lobar- Rx
Etiologia pneumococos!!!
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Pneumonia comunitáriaPadrão lobar- estudo anatomopatológico
PneumoniaLobar
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Haemophillus influenzae
Pneumonia típica Até 20% dos casos Tabagistas, DPOC Até 10% são resistentes a amoxacilina
Cefuroxima 500 mg 2x/d Fluoroquinolonas (levo ou moxifloxacina) Cefalosporinas de 3ª geração (cefotaxima
1g 3x/d, ceftriaxona 1g /d) Macrolídeos (azitromicina, claritromicina)
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Haemophillus influenzae
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Pneumonia atípica
Micoplasma, Legionella, Chlamydophila Sintomas atípicos
Teste sorológicos sanguíneos Crioaglutininas: micoplasma Hiponatremia:Legionella
Macrolídeos Quinolonas
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Pneumonia comunitária
Crioaglutinina Pneumonia por Mycoplasma
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Pneumonia estafilocócica
Usuários de droga Endocardite Diabetes Lesões de pele
Hemoculturas Oxacilina Vancomicina Linesolida, Teicoplamina ...
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Pneumonia estafilocócica
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Pneumonia estafilocócica
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Pneumonia viral
Influenzae, parainfluenzae e adenovírus Menos de 10% dos casos Porta de entrada para pneumonias
bacterianas Infecção de VAS, febre, tosse seca ou
mucóide, mialgia Alteração do quadro- infecção
bacteriana
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Pneumonia viral
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Gram-negativos
Pacientes idosos ou com comorbidades
Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração + aminoglicosídeo ou fluoroquinolonas
Fibrose cística: pseudomonas Ciprofloxacina ou aminoglicosídeo +
betalactâmico antipseudomonas (ceftazidima,piperacilina-tazobactam, imipenem, meropenem)
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Gram-negativos
Pneumonia por Klebsiella
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Anaeróbios
Aspiração Perda de consciência (etilismo, epilepsia) Dentes mau conservados
Amoxacilina + ácido clavulânico Clindamicina Alta dose de penicilina cristalina Tazobactam/piperacilina
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Anaeróbios
Pneumonia aspirativa
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Pneumonia comunitáriaPadrões radiográficos pneumonia lobar
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Pneumonia comunitáriaPadrões radiográficos broncopneumonia
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Pneumonia comunitáriaPadrões radiográficosintersticial
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Pneumonia comunitáriautilizando o escarro no diagnóstico
Visualização do escarro(escala de 1 a 9).
Permite aferir o grau de inflamação
(mieloperoxidade, IL 8, elastase leucocitária...)
Stocley RA, et al. Thorax 2001 May;56(5):366-372
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Pneumonia comunitáriautilizando o escarro no diagnóstico
Mais de 25 PMN e menos de 10 células epiteliais por campo de menor aumento.
Presença de fibras elásticas (52% de sens. E 100% de especifidade)
Cultura- dá o diagnóstico de germes não comensais, semi-quantitativa
DiplococosBactérias fagocitadamacrófagos
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Pneumonia comunitáriabroncoscopia- indicações em pacientes com evolução grave
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Pneumonia comunitáriaMétodos invasivos no diagnóstico
Punção pleural Aspirado transtraqueal Aspiração transtorácica com agulha Biópsia pulmonar à céu aberto
Padrão áureo
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Pneumonia comunitáriaRelação etiologia e comorbidades
Legionela Insuficiência renal crônica, DPOC, transplantados, corticóide
Staphylococcus aureus Diabetes, AVE, politrauma, uso de drogas injetáveis, corticóide
Anaeróbios Convulsão, Doença de Parkinson, Disfagias, higiene bucal precária, alcoolismo
Klebsiella pneumoniae Alcoolismo, diabetes melito
Streptococcus pneumoniae
Após infecção viral (herpes), ICC, DPOC
Haemophilus influenzae DPOC
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Tratamento empírico pacientes não internados
O que pode servir para um paciente pode não servir para o outro!
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Tratamento empírico pacientes não internados
Amoxacilina (+ ác. Clavulânico) Macrolídeos Quinolona (principalmente idosos) DPOC ou corticóide:
Cobrir o H. influenzae e bacilos gram negativos – quinolonas
História de broncoaspiração: Cobrir anaeróbios
Tempo de tratamento: até 2 semanas
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02468
1012141618
penic ceft eritro sulfa
1990-5541995-583
Resistência ao PneumococosEngland and Wales. Thorax 1999.
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Tratamento empírico pacientes internados
Pacientes mais graves Amoxacilina + ác. Clavulânico Cefalosporina (ceftriaxona ou cefotaxima) + Macrolídeo Quinolona
Risco de pseudomonas Alt. estrutural ou corticóide)- piperacilina + tazobactam,
carbapenam, cefepima, ciprofloxacina Broncoaspiração
anaeróbios - quinolona + clinda ou amoxacilina + ác. clavulânico.
Tratamento venoso. Após melhora clínica e laboratorial, passar para via oral e dar alta. Tempo total de tratamento variável.
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Pneumonia comunitáriaFalha terapêutica e erro diagnóstico
Avaliar broncoscopia com LBA e tomografia computadorizada de tórax
Outros diagnósticos diferenciais Tuberculose Traqueobronquite DPOC Neoplasia Bronquiectasia SIDA TEV
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Profilaxia para pneumonias
Vacinação o vírus influenzaeo imunidade em 70-80% dos vacinadoso Reduz possibilidade de morte e
hospitalizaçãoo Indicada: > 60 anos, doenças crônicas,
imunodeprimidos, institucionalizados (prisões, abrigos,etc.), profissionais de saúde.
o Vacinação anual
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Profilaxia para o PneumococosVacinação pneumococos
o Cobre 85% dos sorotipos causadores de pneumoniao Reações leves são comunso Indicada:
o antes de esplenectomia, o terapia imunosupressora, o > 60 anos, o doenças crônicas (diabetes, DPOC, ICC, cirrose), o infecções recorrentes, o institucionalizados (prisões, abrigos,etc.),o imunossuprimidos, o transplantados
o Vacinação única ou revacinação após 5 anos
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Pneumonia hospitalar ou associada a ventilação mecânica
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Pneumonia hospitalar
Pacientes internados Mais de 48h Alta há menos de 72h
Seguida de ventilação mecânica, procedimentos Bactérias gram negativas são as mais comuns
Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Serratia
Dentre os gram positivos - S. aureus predomina Os Anaeróbios são infrequentes O PNEUMOCOCOS NÃO É CAUSA FREQUENTE (SÓ
COM MENOS DE 4 DIAS
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Umidificador com aquecimento
Pseudomonas aeruginosaAcinetobacter baumanniStenotrophomonas maltophiliaLegionella pneumophila
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Tubo T
Colonização da árvore traqueal
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Várias fontes de possível infecção
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Diagnóstico
Rx tórax TC tórax US: coleções pleurais Hemoculturas: no mínimo DUAS amostras Exame do escarro: valor limitado
> 25 PMNs / campo peq. aumento < 10 céls. epiteliais / campo peq. aumento Correspondência entre gram e cultura Bactérias intracelulares BK,fungos, vírus, bactérias atípicas sempre
patogênicos
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Diagnóstico
o Aspirado endotraqueal (baixa especificidade)o Cultura quantitativa
o Escovado brônquico protegidoo Lavado broncoalveolar (sensibilidade
73% e especificidade 82%)o Lavado broncoalveolar protegidoo Toracocenteseo Biópsia pulmonar
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Técnica do cateter protegido
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LBA sem purulência
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Tratamento empírico para os pacientes com Pneumonia Hospitalar
Até 4 dias de internação S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (sens a Oxa),
Enterobactérias (E. coli, K. pneumonia, Enterobacter, S. marcenses)
Beta-lactâmico + inibidor de betalactamase não antipseudomonas Fluoroquinolonas Cefalosporina de 3a geração não antipseudomonas
Após 4 dias de internação (ou com ventilação mecânica) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Stenotrophomonas
maltophilia, Enterobacterias multirresistentes, S. aureus oxa resistente
Beta-lactâmico + inibidor de betalactamase antipseudomonas, Quinolonas antipseudomonas, Carbapenêmicos, Aminoglicosídeos, Monobactâmicos, Cefalosporina de 4 geração não-antipseudomonas Drogas anti-estafilococos (glicopeptideos,estreptograminas, oxazolidinonas)
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Pneumonia nosocomial- Klebsiella pneumoniae
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Pneumonia nosocomial pós-PCR
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Pneumoina nosocomial após colecistectomiaKlebsiella pneumoniaeDiagnóstico pelo LP
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PneumoniaNosocomial
Pseudomonasaeruginosa
Homem, 91 anos
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Diagnóstico diferencial de pneumonia nosocomial
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Lembretes
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O que você não pode esquecer?
Diagnóstico clínico? Manifestação típica ou atípica?
Diagnóstico diferencial clínico? Tratamento precoce!!! Diagnóstico radiológico?
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O que você não pode esquecer? Tempo de tratamento da pneumonia Resistência bacteriana Relação comorbidades e agentes
etiológicos Exames complementares solicitados Exames de diagnóstico bacteriológico.
Quando solicitar?