Pokušaji s operativnom terapijom anginae pectoris.

Prof. Dr. Stanislav K o s t i i vy , Bratislava.*

Problem, kako da svladamo bolne senzacije, koje su najistaknutiji simptom anginae pectoris, sam je po sebi dosta zanimiv, da u nama po­budi težnju, kojim načinom da ga uspješno riješimo. Nama, učenicima i gojen­cima škole prof. K u k u le, ostavljen je taj problem kao neki zavjet našeg pokojnog učitelja i prvaka. *

Ako danas pred Vama iznosim referat o svojim vlastitim iskustvima o tom problemu, glavni je razlog, da već danas imadem od svojih — žalibože dosta malobrojnih — slučajeva dostatni vremenski razmak, koji mi omo­gućuje bar relativnu ocjenu o trajnosti postignutih uspjeha.

Ako pratimo literaturu o tom problemu — osobito iscrpnu radnju W e i g n e r a i J i r ä s k a — opažamo, da je kod svih dosele pokušanih ope­rativnih zahvata protiv ove bolesti bio teoretski temelj pretpostavka F r a n k - a, da centripetalna senzitivna vlakanca od srca i aorte prolaze sveukupno ili bar pretežnim dijelom kroz vratni simpatikus, dakle bi se njegovim preki- nućem moglo zaprečiti i zahvate ang. pect. F r a n k - o v u je Jteoriju praktično prokušao J o n n e s c u s uspjehom, koji je iznenadio; pa iako su se kod daljnih pokušaja opazili i neki neuspjesi, i ako su nam daljna iskustva i opažanja nametnula modifikacije i korekture, ipak ostaje njegova zasluga neokrnjena, da je nama, svojim sljedbenicima, pokazao put, koji će — što tvrdo vjerujemo — uputiti nas k standardnoj operaciji, dok svladamo razne i mnogobrojne poteškoće fiziološkog, patološkog i kliničkog karaktera, ve­zane uz taj problem.

1 ja sam takodjer za svoje pokušaje o svladavanju ang. pect. uzeo kao smjernicu opažanja i iskustva, koja su objelodanjena u dosele publicira­nim radnjama (do g. 1926.), osobito Da n iel o p o l u-a. Zaključivao sam ovako: ako zaista većina centripetalnih senzitivnih vlakanaca od srca i aorte pro­lazi kroz ganglion stellatum, odakle se tek razilaze, i to djelomice cere- bropetalno preko gornjeg vratnog gangliona, djelomice spinopetalno k spinalnim korjenima C5— T 4, — onda je glavna zadaća, da otstranimo taj ganglion, jer time ćemo bar nekom sigurnošću izlučiti sve centripetalne senzitivne pruge. Gornji vratni ganglion htio sam na svaki način sačuvati, jer se u literaturi javljalo, da su se nakon njegovog otstranjenja pojavile

* Predavanje održano na IV. jugoslav. kongresa za operativna medicinu u Splitu, oktobra 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut. — Po želji autora štampano hrvatski. Op. ur.

2

teške i tvrdokorne neuralgije trigemina. No za to sam smatrao potrebnim da otstranim srednji i doljni vratni ganglion, da izlučim s jedne strane brojne veze k n. vagus (i hipotetski n. depressor), s druge strane i event, anastomoze k spinalnim korjenima C3 i C4.

Na temelju ovih pretpostavaka izvršio sam od 15. X. 1926. do 4. V. 1927. kod č e t i r i slučaja ang. pect. resekciju lijevog vratnog simpatika, i to od doljneg pola gornjeg cervikalnog ganglija do ispod gang, stellatum. Kod toga sam dašto nastojao, da što savjesnije prekinem sve izlazne ogranke. Ova je ekstirpacija u gornjim dijelovima dosta jednostavna. No prodiranje k doljnem vratnom i prvom grudnom gangliju, koji su često spojeni u za­jednički veći „gang, stellatum“ — nerijetko je preparatorno veoma teško, uslijed sintopije ganglija sa vasa vertebralia, art. subclavia i pleuralnim svo­dom. Uz to valja računati i s cijelim nizom nepravilnih položaja i oblika ovih ganglija, koji i onako teški operativni zahvat, u nedostatno preglednom terenu, još većma otežava.

Usprkos toga, da sam se tehnički nastojao strogo ravnati prema oma­njim, no važnim savjetima B r i i n i n g - a , i usprkos toga, da sam cijelu ope­raciju najprije uvježbao na lješini, dogodilo mi se ipak u posljednjem slu­čaju, da je pean, s kojim sam htio „za sigurnost“ zahvatiti inače gotovo sasma slobodni ganglion, pretrgnuo krhko živčano tkivo. Ostatak ganglija povukao se u dubinu i nije se više mogao naći. I vjerojatno je baš ovaj dogadjaj prouzročio, da nas je operativni uspjeh razočarao.

Dosadašnji se uspjesi naših operativnih zahvata pokazaše ovako:I. 4 9 .-g o d . č i n o v n i k . Trpi već 5 mjeseci od znatnih zahvata ang. pect. Za­

hvati se javljaju glavno u noći i produžuju se prema ledjima i u lijevo rame; kod o so ­bito teških zahvata i u desno rame.

Operacija 15. X. 1926. Treći dan nakon operacije još jedan zahvat, no vrlo umje­ren. Od onda potpuni mir.

D a n a s n a k o n 3 g o d i n e p o s v e m a b e z s m e t n j a .II. 48.-go d . b ra v a r . U anamnezi iuetička infekcija. Prvi zahvat pred gotovo

godinu dana. Sada imade zahvate dnevno, osobito noću. Boli se obično proširuju i u lijevo rame. R a d i t i h z a h v a t a m o r a o j e d a n a p u s t i s v o j o b r t .

Operacija 18. I. 1927. Peti dan nakon operacije pojavio se lagani zahvat. Drugi, teži, tek nakon 3 m jeseca, poslije teškog alkoholičnog abuzusa.

Danas je u glavnom bez poteškoća, usprkos da nije član apstinentskog društva. Vrši službu kao vatrogasac po zvanju i znatno mu se digla tjelesna težina. Priznaje, da kadikad imade laka „sjećanja“ na prošle zahvate, no jasno je, da agravira, jer time želi da si olakša uposlenje, koje inače besprikorno vrši.

III. 4 4 -god . č i n o v n i k . Već preko godinu dana imade zahvate, osobito nakon većih tjelesnih napora. Bolovi se javljaju glavno po danu, rjedje u noći, vazda se šire i u lijevo rame. Akcija srca i kod mirovanja znatno ubrzana i nepravilna.

Operacija 5. IV. 1927. Odmah drugi dan nakon operacije teški zahvat. Daljni su slijedili gotovo dnevno, pa i po 3—4 puta dnevno. Neki su dapače bili jači, no prije operacije. Neobično je sam o bilo smirenje rada srca.

D a n a s tek rijetko kada se pojavljuju zahvati, i to sam o nakon velikog uzruja- vanja i u hladnoći. Ti su zahvati navodno tek sam o neznatnim sjećanjem onih prije operacije. A l i v e ć v i š e g o d i n a g a m u č e a s t m a t s k i z a h v a t i .

IV. 4 4 -g o d . ž e l j e z n i č k i č i n o v n i k . Već dvije godine im ade teške zahvate, često i po nekoliko puta po danu i po noći. Ako su zahvati osobito teški, proširuju se i u lijevo rame i u iedja.

Operacija 4. V. 1927. Novi su se zahvati pojavili tek 7. i 8. dan nakon operacije, no onda su sasvim prestali.

Danas već nem a praekordijalnog straha ni bolova, koji bi se širili u rame. No pojačali su se bolovi u ledjima, koji se gube tek nakon nitroglycerina. Zahvati su rjedji nego pred operacijom, a prvenstveno se pojavljuju kod hladnog i kišovitog vremena. Poslije operacije vrlo lako podlegne nazebi. Službu svoju vrši. Objektivno iznenadjuje znatna dekompenzacija srca.

*

Iz ovog pregleda naših slučajeva slijedi, da smo potpuni uspjeh za­pravo postigli samo u prva dva slučaja. Pri tome cijenim uspjeh druge ope­racije više nego li prve, usprkos toga, da pacijenat priča o nekim „sjeća-

3

njima“ svojih nekadašnjih smetnja. No radi se o bravaru, danas p ro fes io ­nalnom vatrogascu, dapače alkoholičaru, kojemu je operacija uspostavila potpunu radnu sposobnost.

1 kod trećeg slučaja uspjeh u glavnom zadovoljava, dapače sam je pacijenat posvema zadovoljan. Objektivno iznenadjuje umirenje i sredjenje srca. No s druge strane trpi od astmatskih zahvata, — no o tome ću pro­govoriti kasnije.

Četvrti slučaj smatram neuspjelim. Operirani doduše veli, da zahvate laglje podnaša, no zato su povećani bolovi u ledjima i nastala je znatna dekompenzacija srca. Takodjer je značajna osjetljivost za „nazebu“.

Zato je potrebno, da k našim opažanjima pridodamo nekoliko epikri- tičkih opazaka. Prije svega iznenadjuje, da su se u svim našim slučajevima odmah za prvih dana nakon operacije pojavili ponovni bolni zahvati, što je zapravo u opreci s teoretskim pretpostavkama naših operativnih planova. H o f e r , koji je isto opažao, nije si znao taj pojav protumačiti; D a n i e l o - p o l u kušao ih je objasniti time, da podražajni impulzi možda nastaju u bataljcima prerezanih živaca, u kojima se razvija degenerativna traumatska upala. Živac se smiruje tek nakon definitivnog zacijeljenja brazgotinom. Ako je mišljenje Da n i e l o p o l u-a ispravno, onda bi ovakvi postoperativni podra­žajni impulzi mogli prouzročiti i nepravilnosti naših operativnih uspjeha, za koje smo vidjeli, da nijedan nije potpun. Jednakim načinom mogli bismo tumačiti i neuspjeh u 4. našem slučaju, kod kojega je gang, stellatum bio rastrgan peanom. Ovakvo je razmrskanje živčanog tkiva zacijelo mnogo teža trauma, nego li jednostavno prekinuće živca u internodijalnoj vezi. Jednako nam Danielopolu-ova teorija tumači, zašto su i druge operacije na autonom­nom simpatičko-parasimpatičkom sistemu po svom konačnom rezultatu vrlo variabilne. Za razliku od perifernog živčevlja operiramo u tom slučaju na prenosnom sistemu sa znatnom automacijom i u krajnjim organima, — te prema tomu nikada ne možemo znati, kako će naša operacija djelovati na periferiji. Zato se moramo držati pravila, da jednako na simpatičkom kao i na parasimpatičkom živčevlju vazda operiramo što opreznije i nježnije, bez i najmanjeg brutalnog nasilja.

Nadalje iznenadjuje pojava teških astmatskih zahvata nakon godinu dana poslije sinipatektomije u III. slučaju. Mi doduše znademo iz iskustva, da K i i m m e l l - o v a jednostrana simpatektomija ne može da trajno izliječi bronhijalnu astmu, n o p o s t a n a k a s t m a t s k i h z a h v a t a g o d i n u d a n a n a k o n s i m p a t e k t o r n i j e dokazuje, da su fiziološki i patološki temelji ove operacije i više no nesigurni.

Daljne, i ne manje važno pitanje tiče se posljedica, a time i opravda­nosti ekstirpacije gang, stellatum uopće. U opreci prama J o n n e s c u , koji nakon te operacije nikada nije primijetio štetnih posljedica, i prama J i r a s k u , koji je opazio tek prolaznu atoniju ždrijela, ističu D a n i e l o p o l u , B e r t o n e , D o b r o t v o r s k i j i dr. opasnost miokarditida i miodegeneracije. D o b r o t v o r - s k i j je upozorio na opasnost od prekinutih akceleratora; F e d o r o v na mo­guće plućne komplikacije uslijed razorenja plućnih vazokonstriktora.

Od naših je slučajeva samo IV. pokazao znatniju dekompenzaciju srca. Naprotiv u 111. slučaju opazili smo dapače napadno umirenje srca. IV. slu­čaj je i neobično sklon „nazebama“, dakle plućnim komplikacijama, što bi event, bilo u skladu s F e d o r o v - i m nazorima.

Pojačanje bolnih senzacija s produženjem u ledja moglo bi se protu­mačiti i opravdati možda s time, da te senzacije ne prelaze samo putem li­jevoga, nego i desnoga simpatika. Stoga je potrebno da iznesemo, zašto smo u svim našim slučajevima operirali na lijevoj strani. Lijeva strana i pred­nost, koja se daje lijevoj strani, opravdana je — kako ispravno veli j i r a - s e k — sasma empirički. Takodjer i B e r t o n e , S p i e g l e r i dr. zagovaraju

i*

4

lijevu stranu, jer znamo iz iskustva, da senzitivni živci srca pretežno prolaze u lijevom simpatiku. L e r i c h e izazvao je tipičke anginozne zahvate draženjem samo lijevog gang, stellatum, i mogao ih smjesta opet obustaviti injekcijom novocaina. H e s s e kod ustanovljenja strane, gdje se ima da operira, uzima u obzir samo kliničke pojave, no operira samo pre­ma mjestu prvobitnog podražaja ili lijevo ili desno, ali prema potrebi i na obje strane. No kod svojih operacija otstranjuje samo doljnu polovicu gor­njeg cervikalnog ganglija i izdanak do gang, stellatum, koji potonji ostavlja. On tvrdi, da sa svojom metodom imade u 80% potpun uspjeh.

Kako vidimo, nema dosele jedinstvenog mišljenja o toj operaciji i nje­noj metodici, dapače ni o tome, što se smije otstraniti a što ne. Od svih ki­rurga u svom nastojanju pošao je najdalje Ku k u l a, koji je pomišljao na posve­mašnju enervaciju srca. W e i g n e r i J i r â s e k razradili su Kukulin predlog, no oni su se ograničili da otstrane samo prednju, površnu srčanu mrežu, koja leži izmedju udubine aortalnog luka i razgranjivanja plućne arterije. Oba autora ispravno ističu, da radikalnijem radu smetaju i tehničke poteš­koće i opasnost otstranjenja cijele inervacije n. vagi. Dakle ni Kukulina operacija nije u istinu „radikalna“, a može joj se teoretski prigovoriti isto što i svakom drugom dosadašnjem operativnom pokušaju. Dosele se Kuku­lina operacija okušala samo u eksperimentu i dokazano je za nju (po J i - r â s k u ) , da je i tehnički i fiziološki moguća. Smatram, da bi se mogla pri­mijeniti u istinu samo kao „ultimum refugium“ kao što ju je K u k u l a i zamislio.

Teoretskih prigovora ima, kako smo iznijeli, vrlo mnogo protiv svih predloženih i provedenih metoda. No teorija imade u medicini tek uvjetnu vrijednost. Ako ističe H e s s e u svom posljednjem pregledu, da 136 do sada u svjetskoj literaturi iznesenih slučajeva, operiranih po najraznolikijim metodama, iskazuje 65% povoljnih uspjeha i tek 17% nepovoljnih, uz 13% mortaliteta — onda je to uspjeh, koji zacijelo potstiče na daljne pokušaje.

Tek na jednu bih još okolnost upozorio; u našem je pregledu uspjeh tim povoljniji, čim se manje čekalo i čim prije se operiralo. Potpunoma sam si svijestan, da se na temelju 4 slučaja ne mogu stvarati čvrsti za­ključci. No mi znamo iz iskustva, da su operacije na živčevlju i inače tim uspješnije, čim prije su izvršene. Traumatska se epilepsija može da svlada samo u prvo doba operativnim načinom, dok se još nije „supkortikalno fiksirala“. Na srcu imademo jednako veoma komplicirani prenosni sistem, koji se po svoj prilici dade prekinuti samo u doba, dok još nijesu „izga- ženi“ kolateralni putevi.

Za sada se medjutim sveopće preporuča operativni put kod ang. pect. tek kao posljednji pokušaj, kad je svaka druga terapija bila potpunoma bez­uspješna. Mislim, da je takvo stanovište krivo; i u ovom slučaju bili bi naši terapeutski uspjesi bolji, da imademo češće mogućnost u pravo vrijeme pro­vesti potrebne mjere.

Résumé.Prof. Dr. S t a n i s l a v K o s t l i v ÿ , Bratislava (ČSR): R é s u l t a t s d e l a r é ­s e c t i o n d u s y m p a t h i q u e c e r v i c a l d a n s l’a n g i n e d e p o i t r i n e .

L’opération pratiquée par l’auteur avait pour base théorique la consi­dération suivante: s’il est vrai que le plus grand nombre des fibres car­diaques sensitives centripètes traversent le ganglion étoilé pour ne diverger qu’ensuite, soit, cérébropètes, vers le ganglion cervical supérieur, soit, spi- nopètes, par les rameaux communicants vers C5 -T 4, le moyen essentiel de supprimer les sensations douloureuses dans l’angine de poitrine est l’enlève­ment du ganglion étoilé. Le ganglion cervical supérieur doit être conservé,

5

des névralgies faciales rebelles ayant été observées après son exérèse; mais il est nécessaire de reséquer le tronc du sympathique, afin d’exclure soit les communications avec le vague, soit les rameaux communicants en liaison avec C3' 4.

La technique de la résection est assez simple. Les difficultés provien­nent seulement, lors de l’isolation du ganglion étoilé, de ses rapports topo­graphiques avec les vaisseaux vertébraux, sous-claviers et avec la cou­pole de la plèvre, car l’emplacement du ganglion est assez variable.

L’opération a eu dans 3 cas un très bon résultat: les douleurs ont corn- * plètement cessé et les malades, dont l’un ouvrier (pompier de profession), ont récupéré la pleine capacité de travail. Dans un 4Ë5! cas, le succès n’a pas été parfait: les douleurs, rares, ont changé de type et irradient dans le dos au lieu de l’épaule gauche, mais une décompensation cardiaque notable s’est produite. Ce cas a été, il est vrai, opéré relativement tard et tout le ganglion n ’a pu être enlevé; peut être ce qu’il en reste détermine-t-il des impulsiones irritantes, tantôt vers le coeur (décompensation), tantôt dans les vasoconstricteurs pulmonaires (affections bronchitiques fréquantes).

Il y a donc nécessité de ne jamais intervenir sur le sympathique qu’avec grand ménagement, afin de ne pas provoquer une inflammation traumatique sur les tronçons de nerfs réséqués. L’opération ne devrait pas être non plus l’ultimum refugium, il faudrait, au contraire, la pratiquer à temps, avant l’apparition des irradiations, qu’il n’est déjà plus possible de supprimer chirurgicalement. La question de savoir s’il convient d’opérer à gauche ou à droite, est résolue par l’analyse clinique du cas particulier; il semble néan­moins qu’au commencement la majorité des impulsions centripètes sont transmises par le gauche, mais que plus tard les irradiations se produisent aussi dans d ’autres sphères centripètes.

Z Zakładu Anat.-Pat. Centr. Wyszk. San. w Warszawie. Kierownik K. Kuligowski.

O w p ływ ie irydektomji na ciałko rzęskow e.(Doniesienie tymczasowe).

Antoni W i e c z o r e k i Wiktor K a l i c i ń s k i , Warszawa*.

Szan. Koledzy ! Irydektomja przeciwjaskrowa należy do świetnych zdo­byczy chirurgji ocznej. Jak wiadomo zawdzięczamy ją Albertowi G r a e f e - m u (1856 r.) — dobroczyńcy cierpiącej ludzkości.

Zabieg ten święci zasłużony tryumf, aczkolwiek tłumaczenie jego dzia­łania nastręcza niemałe trudności i nie zostało ostatecznie ustalone. Np. F. L a g r a n g e (w 1922 r.) twierdzi, że różnie możnaby ujmować przyczyny obniżenia ciśnienia wśródgałkowego po irydektomji, należy jednak korzystać z pomyślnego jej działania.

G r a e f e sądził, że wycinając tęczówkę zmniejsza się jej przestrzeń wydzielniczą, zwalnia napięcie mięśnia tensor chorioideae oraz zmienia w a­runki krążenia w naczyniówce.

Według D o n d e r s - a (1864 r.), irydektomja usuwa napięcie tęczówki, uspakaja czynnik drażniący-nerwowy, co powoduje zmniejszenie wydzielania cieczy.

♦Predavanje održano na IV. jugoslavenskom kongresu za oper. medicinu u Splitu,oktobra 1930. — Op. ur.

6

W e b e r i K n i e s przypisują działanie omawianego zabiegu oswo­bodzeniu kąta przesącza.

Zdaniem E x n e r - a (1872 r.), w miejscach przecięcia tęczówki tworzą się połączenia tętnic i żył, w których bezpośrednio przepływa krew, zmniej­szając w ten sposób napięcie oka.

F. L a g r a n g e (1922 r.) uważa, że najważniejszym czynnikiem zmniej­szającym ciśnienie śródoczne po irydektomji, jest filtracja blizny twardów- kowej.

K. No isz e w sk i 1) twierdzi, że obniżenie ciśnienia osiągane po irydek­tomji zależy od zaniku ciałka rzęskowego i pisze: „Tęczówka ze splotem naczyniówki ciałka rzęskowego jest jednym wspólnym narządem. Uszkodze­nie iridis, szczególnie na jej obwodzie, zwłaszcza zaś irydektomja, pociąga za sobą częściowy zanik wieńca rzęskowego, a więc zmniejsza powierzchnię wydzielniczą, powodując obniżenie ciśnienia w śródgałkowego“.

Przedstawiony pogląd nie był dotychczas potwierdzony przez badania anatomo-patologiczne.

W pracy niniejszej mamy zamiar wykazać doświadczalnie na zwierzę­tach wpływ irydektomji na poszczególne części ciałka rzęskowego w zależ­ności od rozmiarów irydektomji, wieku zwierząt i czasu, dzielącego zabieg od chwili usunięcia gałki2).

Przedstawiamy wyniki operacji u ośmiu królików i jednego kota. Zwie­rzęta były w różnym wieku: od 35-ciu dni do zupełnie starych.

Zabieg wykonano celowo w sposób niejednakowy: tęczówkę wycinano obwodowo, jak radzi H e s s , lub szeroko u jej podstawy, klasycznym spo­sobem G r a e f e - g o , albo robiono szczelinę optyczną. U jednego królika p o ­przestano na paracentesis corneae3).

Od chwili wycięcia tęczówki różny okres czasu dzielił enucleatio bulbi — od 10-ciu dni do 22-ch miesięcy.

Gałki operowane i kontrolne zatopiono w celloidynie. Skrawki całych gałek prowadzono równolegle do cięcia tęczówki, aby móc porównywać miejsca operowane z odpowiedniemi miejscami nieoperowanemi po stronie przeciwległej oka. Podobnie badano gałki kontrolne. Seryjne skrawki pobie­rano z różnych wysokości bloków i barwiono hematoksyliną -j- eozyną oraz h em a to k sy l in ą - j -van Giesonem.

Zmiany anatomo-patologiczne w ciałku rzęskowem w pobliżu miejsca operowanego dadzą się ująć jak następuje:

a) najwybitniejsze zmiany widzimy w naczyniach (naczynia zwężone, zapadnięte, puste, światło zamknięte), następnie

b) w podścielisku (obrzęk, bujanie komórek, zwłóknienie),c) w nabłonku barwinkowym (łuszczenie się, zbijanie mas barwikowych,

zupełne zatarcie obrysów komórek), wreszcied) w mięśniach — w początkowym okresie zmian nie stwierdza się,

w okresach późniejszych występuje ich zanik.W celu ustystematyzowania wyników, podzielimy materjał doświad­

czalny na trzy grupy na podstawie trwania okresu pooperacyjnego. (Okres 1-szy — 10 dni ; Il-gi — 45 i 49 dni; Ill-ci — 3 i 22 miesiące).

*) Okulistyka podług wykładów. W ydanie Il-ie 1925 r.2) W doniesieniu tym czasowem nie poruszamy sprawy zachowania się kąta przesą­

cza tęczówki, jej podstawy oraz mniej ważnych szczegółów .3) Dla uzyskania m ożliw ie spokojnego zachowania się królików w okresie poope­

racyjnym i osw ojenia ich, zwierzęta Nr. I, II, III, IV, VII i IX w ychow yw ały się w domu od małego.

Wyn

iki

bada

ń an

atom

o-pa

tolo

gicz

nych

ze

staw

iono

w

nast

ępuj

ącej

ta

blic

y:

7

Zmia

ny

w cia

łku

rzęs

kow

em

w ok

olic

y op

erow

anej

w

poró

wna

niu

z m

iejs

cam

i ni

eope

row

anem

i

W ok

olic

y m

iej­

sca

oper

owan

e­go

złus

zczo

ne

kom

órki

ba

rwi­

kow

e

Jak

I

Irid

enkl

eisi

sni

ezna

czne

gost

opni

a

Be

z

zm

ia

n

Jak

III.

Jak

III.

Bez

zmia

n

Jak

I

Jak

I

Jak

I

Jak

I.

Jak

I.

War

stw

a n a

błon

ka

barw

iko­

weg

o '

Jak

i

Zbi

ta,

Ko­

mór

ki

nie

różn

icuj

ą si

ę

Jak

III

Jak

III

Jak

III.

Jak

III.

Zbita

m

asa

bez

cech

ko

­m

órko

wyc

h (z

anik

)

Pod

ście

lisko

c.

rz.

Obr

zękł

e bu

­j a

nie

kom

órek

Jak

I

Obr

zęk

niez

nacz

ny

Obr

zęk

buja

nie

kom

órek

Obr

zęk

mni

ej­

szy.

Z

azna

cza

się

zwłó

knie

nie

Jak

VI

Jak

IV,

wyb

it­

niej

za

znac

zone

Cał

kow

ite

zwłó

knie

nie

Nac

zyni

a c.

r.

Zw

ężon

e i

p ust

e

Zw

ężon

e i

pust

eZ

upeł

nie

zapa

dnię

te

inne

zw

ężon

eZ

apad

nięt

e i

pust

e.

W n

ie­

któr

ych

buja

nie

śród

błon

ków

Zap

adni

ęte

i pu

ste.

Zap

adni

ęte

i pu

ste,

bu

jani

e śr

ódbł

onkó

w.

Jak

VII

I, je

dnak

w

ybit

niej

za

znac

zone

Wyr

ostk

i c.

rz.

Wyd

łużo

ne

Jak

I

Zm

niej

­sz

one

Jak

III

Zm

niej

szon

e

Jak

III

Zup

ełni

esp

łasz

czon

e

Zan

ikłe

Roz

mia

ry

c . rz

.

Nap

ęczn

iałe

Jak

I

Jak

I

Jak

I

Nie

znac

znie

zmni

ejsz

one

Jak

I

Zna

czni

ezm

niej

szon

e

Jak

VII

I, je

dnak

w

ybit

nej

zazn

aczo

ne

10 dni

49 dni

45 dni

45 dni

122

mie

sięc

y

Prz

eciw

ja-

skro

wa

Obw

odow

a w/

g H

essa

Opt

yczn

a

Prz

eciw

ja-

skro

wa

Par

acen

tesi

sco

rnea

e

Dob

rzeż

na

z p o

zost

awie

niem

zw

iera

cza

źren

icy

Obw

odow

a w/

g H

essa

Prz

eciw

ja-

skro

wa

1P

rzec

iwja

-sk

row

a

Star

y

Star

y

i.kr

ólik

II.

król

ik

III.

król

ik

IV.

król

ik

V.

król

ik

VI.

król

ik

VII

.ko

t

VII

I.kr

ólik

IX.

król

ik

8

I. W pierwszym okresie (10 dni po operacji) ciałko rzęskowe (w po­bliżu miejsca operowanego w porównaniu ze stroną symetryczną nieopero- waną), — niezależnie od wieku zwierząt, a w zależności od rozmiarów iry- dektomji, — ulega znacznemu napęcznieniu. Im większa jest irydektomja tern: 1) więcej obrzmiewa ciałko rzęskowe i 2) obrzmienie jego zajmuje znacz­niejszy odcinek :

a) naczynia w zwykłej ilości, jednak one ulegają zwężeniu, zapadnię­ciu lub są puste,

b) podścielisko rozpulchnione, o licznych pustych przestrzeniach rozmai­tej wielkości formy (obrzęk), równocześnie stwierdza się w niem dość ob­fite bujanie komórek młodej tkanki łącznej,

c) wyrostki rzęskowe wysokie, rozmaitych kształtów, podścielisko ich rozluźnione, naczynia puste,

d) nabłonek barwikowy o dość wyraźnych zarysach komórek, w po­bliżu ciałka rzęskowego i wyrostków obficie złuszczone komórki barwikowe ze zmianami wstecznemi.

II. W. okresie drugim (45 i 49 dni po operacji), także niezależnie od wieku zwierząt, a w zależności od rozmiarów irydektomji — ciałko rzęsko­we (po stronie operowanej w porównaniu ze symetryczną stroną nieope- rowaną) jest napęczniałe, jednakże już w daleko mniejszym stopniu, aniżeli w okresie początkowym (10 dni) po operacji:

a) ilość naczyń nieco mniejsza, są one zapadnięte, pozostałe zwężone do tego stopnia, że światła nie można rozpoznać ponieważ ściany ich leżą na sobie, a w niektórych widać zamykanie się światła wskutek bujania śródbłonków,

b) podścielisko o mniejszej ilości pustych przestrzeni (obrzęk ustępuje), więcej zbite,

c) bardziej obfite bujanie komórek tkanki łącznej,d) wyrostki rzęskowe skrócone, grubsze i spłaszczone,e) nabłonek barwikowy bardziej zbity, tak, że z trudnością daje się

odnaleźć poszczególne obrysy komórek.III. W trzecim okresie obserwacji (3 i 22 miesiące po operacji) ciałko

rzęskowe (w pobliżu miejsca operowanego w porównaniu ze stroną syme­tryczną nieoperowaną) — niezależnie od wieku zwierząt, a w zależności od rozmiarów irydektomji — ulega znacznemu skurczeniu:

a) ilość naczyń wyraźnie zmniejszona, pozostałe zaś wąskie, inne zu­pełnie zamknięte, naskutek bujania śródbłonków, wyścielających światło naczynia,

b) podścielisko staje się zbite, zwłóknione,c) wyrostki rzęskowe bardzo nieliczne i prawie zupełnie spłaszczone,

wskutek czego powierzchnia ciałka rzęskowego przybiera wygląd linji łagod­nie falistej,

d) nabłonek barwikowy w postaci dość grubej smugowatej zbitej masy. tak że poszczególnych komórek wyróżnić nie można.

Godnym uwagi jest fakt, że nawet nieznaczne uwięźnięcie części tę­czówki w bliźnie pooperacyjnej, potęguje zmiany w ciałku rzęskowem. O d­czyn ciałka na paracentesis corneae nie jest długotrwały, gdyż 45-go dnia po zabiegu nie daje się stwierdzić (patrz tablicę).

Wiemy, że rany drążące jak również znaczniejsze urazy, nawet nie na­ruszające całości zewnętrznych powłok gałki, wywołują odczyn ze strony ciałka rzęskowego. Stopień odczynu i długotrwałość jego mogą być różnego nasilenia i zależą od siły bodźca.

W/g. W a g e n m a n n -a4) podrażnienie ciałka rzęskowego, występujące po znaczniejszych urazach, zależy początkowo od niedokrwienia ciałka, na­stępnie — od jego przekrwienia i obrzęku.

Nakłucia komórki przedniej, jak widzieliśmy wyżej, nie sprowadza trw a­łych zmian, a W. P. R o s z c z y n 5) dowiódł, że bespośrednio po wspomnia­nym zabiegu (badanie w pół godziny, w godzinę oraz w trzy godziny) ciał­ko rzęskowe jest obrzęknięte, naczynia są rozszerzone, wskutek czego jest ono „en masse grubsze i masywniejsze“.

Podobnie przebiega odczyn ze strony ciałka rzęskowego w pierwszych godzinach po operacji L a g r a n g e - a (irido-sclerectomia). który stopniowo ustępuje wraz z obrzękiem, aczkolwiek naczynia pozostają rozszerzone (ba­danie W. P. R o s z c z y n a 2-go, 4-go, i 8-go dnia po zabiegu)6).

Na zasadzie naszych badań, jak również odnośnego piśmiennictwa mo­żemy zmiany zachodzące w ciałku rzęskowem po irydektomji streścić nastę­pująco:

Ciałko rzęskowe w pobliżu irydektomji zależnie od jej wielkości — bezpośrednio po zabiegu, — ulega powiększeniu wskutek zaburzeń w krą­żeniu i obrzęku podścieliska. Dziesiątego dnia po zabiegu w oczach bez podrażnienia, z raną pooperacyjną zupełnie zagojoną, stwierdzamy opisany obraz z równoczesnem bujaniem komórek w podścielisku. Stan ten wystę­puje jeszcze po upływie 6 —7 tygodni.

W późniejszych okresach pooperacyjnych, w zależności od czasu i rozmiarów irydektomji, ciałko rzęskowe ulega stopniowemu kurczeniu się, aż do wybitnego zaniku, spowodowanego zwłóknieniem tego miejsca nasku- tek zupełnego zamknięcią światła naczyń oraz ich zaniku.

Powyższe wyniki potwierdzają pogląd wypowiedziany w tej sprawie przez niedavno zgasłego ś. p. prof. K. N o i s z e w s k i e g o .

Przedstawione doświadczenia wykazują poglądowo, jak ściśle są zespo­lone pod względem fizjologicznym tęczówka z ciałkiem rzęskowem, wiemy zresztą, że krążenie ich stanowi jedną całość. Udowadnia to raz jeszcze, że tęczówka ze splotem naczyniówki ciałka rzęskowego tworzą wspólny narząd, a iris jest najdłuższą wypustką tego splotu. Również patologja tęczówki daje pod tym względem wiele dowodów, wiadomo bowiem, że jej stany zapalne powodują zawsze, aczkolwiek w różnym stopniu, odczyn ze strony ciałka rzęskowego.

Czemu należy przypisać zanik ciałka rzęskowego po irydektomji?Omawiany zabieg sprowadza zaburzenia w krążeniu w odpowiednich

odcinkach gałki, zwłaszcza zaś w okolicy bezpośrednio przylegającej do szczeliny tęczówki. Wyżej omawialiśmy zmiany w naczyniach powodujące niedokrwienie ciałka rzęskowego, jego obrzęk i następowe bujanie tkanki łącznej. Proces ten w końcowych okresach prowadzi do częściowego zwłók­nienia ciałka, t. j. zaniku jego, który możemy uważać za bliznę pooperacyjną.

Jak tłumaczymy sobie mechanizm obniżenia ciśnienia w gałce po irydek­tomji w zależności od zmian w ciałku rzęskowem?

Bezpośrednio po irydektomji następuje obniżenie ciśnienia w gałce, a badania nasze wykazały, że mamy początkowo, w pobliżu zabiegu, obrzęk ciałka rzęskowego prowadzący stopniowo do jego zaniku. Zarówno obrzęk, jak zanik odgrywają w fizjologji ciałka rzęskowego rolę jednakową, gdyż odcinek zajęty przez wspomniane zmiany pozbawiony jest czynności fizjo­logicznej. Tern tłumaczymy natychmiastowe obniżenie ciśnienia po irydek­tomji w zależności od zmian w ciałku rzęskowem.

4) G raef e - S a em i s c h H. d. G. A. 1910 r. IX. 5a. st. 493.5) Archiv Oftalmologji. M oskwa. 1929 r. T. IV. Cz. 1. st. 3.6) Krótki stosunkowo okres pooperacyjny nie pozw olił W. P. R o s z c z y n o w i na

stwierdzenie późniejszych zmian zachodzących w ciałku rzęskowem.

10

Prača niniejsza przemawia za pochodzeniem cieczy gafkowej przynaj- mniej czçsciowo od ciaîka rzçskowego a wogöle nie stoi w sprzecznošci z istniejqcemi teorjami z tego zakresu.

Résumé.A n t o i n e W i e c z o r e k et V i c t o r K a l i c i n s k i , W arszawa (Pologne): D e

l ’i n f l u e n c e d e l ’i r i de c t o m i e s u r l e c o r p s c i l i a i r e .(Rapport provisoire).

(D e l’Etablissem ent d’Anatomie patologique du Centre de l’éducation sanitaire militaire, Varsovie. Directeur: K. K u l i g o w s k i ) .

L’iridectomie antiglaucomateuse appartient aux célèbres conquêtes de la chirurgie de l’oeil, bien que son action ne soit pas encore suffisamment établie.

Dans le présent ouvrage nous avons l’intention de prouver par des ex­périences sur des animaux l’influence de l’iridectomie sur le corps ciliaire dépendamment de la dimension de l’iridectomie et du temps qui sépare l’opération de l’énucleation.

Afin de systématiser les résultats, nous divisons le matériel à expé­rimenter en trois groupes prenant comme base la durée après l’opération (première période — 10 jours, deuxième —- 45 et 49 jours, troisième — 3 et 22 mois).

Pendant la première période le corps ciliaire (proche de l’endroit opéré en comparaison avec le côté symétrique non opéré) subit un gonfle­ment considérable en dépendance de l’étendue de l’iridectomie:

a) les vaisseaux sanguins subissent un rétrécissement, un fléchisse­ment ou se vident,

b) le tissu de soutien est boursouflé (l’oedème), on voit de nombreuses croissances du jeune tissu conjonctif.

Durant la deuxième période dépendamment de la dimension de l’iri­dectomie le corps ciliaire est gonflé, cependant à un degré bien inférieur qu’après la première période:

a) la quantité des vaisseaux sanguins a diminué, est visible par suite de la croissance de l’endothelium,

b) le tissu de soutien est moins boursouflé qu’après la première pé­riode (la gonflure cède),

c) les procès ciliaires sont abrégés, aplatis.Pendant la troisième période d ’observation le corps ciliaire en dépen­

dance de l’étendué de l’iridectomie subit un rétrécissement considérable:a) la quantité des vaisseaux sanguins a distinctement diminué, certains

sont clos par suite de la croissance de l’endothelium tapissant la lumièredu vaisseau,

b) le tissu de soutien devient resserré,c) les procès ciliaires peu nombreux et presque complètement aplatis.Nous avons traité plus haut les changements patologiques dans les

vaisseaux causant l’anémie du corps ciliaire, son gonflement, puis la crois­sance du tissu conjonctif. Ce procès pendant la période finale conduit à l’atrophie partielle du corps ciliaire.

La baisse de la pression intra-oculaire surgie directement après l’iri­dectomie dépend du gonflement corps ciliaire et mène par degré à son atrophie partielle. Aussi bien le gonflement que l’atrophie jouent le même rôle dans la physiologie du corps ciliaire. La partie occupée par les- dits procès est dépourvue de fonctions physiologiques. Ceci nous explique la baisse immédiate de la pression intra-oculairé après l’iridectomie, dépen­dant des changements qui ont lieu dans le corps ciliaire.

11

Operativne metode ehinokokove bolesti.Prim. Dr. Josip P a s i ni , šef kir. odjeljenja, Šibenik.*

Od godine 1900. do 1920. bila su primljena u šibensku bolnicu 262 bolesnika s ehinokokovom bolesti, dok u zadnjih nepunih 10 godina t. j. od 1920. do 1. VII. 1930. u doba mog samostalnog rada na kirurškom odje­ljenju, mogu da nabrojim 245 bolesnika s ehinokokom. To je dakle podvo- stručeni broj, broj koji bi morao da više zabrine zdravstvene faktore, da se zapriječi daljne širenje ove bolesti, koja se najvećim dijelom pojavljuje u siromašnom pučanstvu.

Ispitujući odakle su bolesnici, upadno je, da je većina tih bolesnika iz općina Benkovac, Obrovac i Skradin, t. j. iz sjeverne Dalmacije, gdje se si­romašno pučanstvo bavi djelomično i stočarstvom. Htio sam istaknuti pre­veliki broj osoba u onim krajevima s ehinokokom ,, da se ubijanjem pasa, strogim zdravstvenim nadzorom pri ubijanju blaga, strogim kažnjavanjem pri nevršenju odredaba, te napokon pismenim i usmenim upoznavanjem pučan­stva s tom bolest, spriječi njeno daljne širenje. Prem da pučanstvo zove ehi- nokokovu bolest pasjom bolesti, niti jedna šestina bolesnih od ehinokoka ne zna kako i zašto su dobili tu bolest, ne znaju kako se imaju čuvati.

Od 245 bolesnika s ehinokokom a liječenih u šibenskoj bolnici u zad­njih deset godina, bilo je 108 muških, a 137 ženskih. Po lokalizaciji ehino­koka u organima bilo je 137 ehinokoka na jetri, 65 u plućima i pleuri, 11u peritoneju, 7 u bubrezima, 5 u retroperitonealnom prostoru, 7 u slezeni,3 u mami, 2 u medijastinu, a 12 u ostalim organima.

Alveolarnih ehinokoka nema u mojoj kazuistici.Svi su bolesnici težačkoga staleža osim dva slučaja: jedan činovničke

obitelji a drugi svećeničkog staleža. Najmladji pacijenat bilo je dijete odčetiri godine, a najstariji starac od 72 godine.

Operirano je bilo 178 bolesnika radi ehinokokove bolesti, a neoperira- nih je bilo 67. U neoperirane slučajeve spadaju većina slučajeva već perfo- riranih ehinokoka u plućima ili centralni neoperabilni ehinokoki pluća i dijafragme ili multipli ehinokoki peritoneja.

Od 67 neoperiranih ehinokoka, koji su ležali na internom odjeljenju bolnice, bilo je 7’5 % smrti, a od 178 operiranih bilo je 12 '3% mortaliteta. U ovo 12% slučajeva smrti t. j. u 22 slučaja spadaju i svi supurativni ehi­nokoki, često puta komplicirani sa septičnom i malaričnom kaheksijom.

U našem zaraženom području upotrebljavajući sve diferencijalno-dija- gnostične metode kod nejasnih slučajeva, s obzirom na veliku učestalost ehinokoka u prvom redu mislimo na ehinokok. Vrlo je često dovoljna in­spekcija i palpacija za postavljanje dijagnoze abdominalnih ehinokokovih cista, ili rentgenoskopija za plućni ehinokok, ali bez B o t t e r i - j e v e kutane reakcije nema sigurnosti u dijagnozi; ona je dovoljna da potvrdi kliničku dijagnozu i da se u sumnjivim i nejasnim slučajevima po reakciji odlučimo za dijagnozu. Gdjegod je bila reakcija pozitivna, tu se je naišlo na ehinokok. Samo kahektične osobe uslijed prevelikih gnojnih ehinokoka ili osobe s ma­laričnom kaheksijom anergične su pri kutanoj Botteri-jevoj reakciji.

Pokusi i nastojanja, da se internim liječenjem (s medikamentima, rent­genom i djelovanjem antitijela) djeluje na parazit u čovječjem tijelu, ostala su do danas i ostat će još dugo bezuspješna. Liječenje ehinokokove bolesti danas je čisto kirurško; otstranjenje parazita iz organizma cilj je današnje terapije.

*Predavanje održano na IV. jugosl. kongresu za operativnu medicinu u Splitu, ok­tobra 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut. — Za posljednji broj stiglo prekasno. — Op. ur.

12

U prvo vrijeme mog samostalnog rada tehnika kirurške terapije sasto­jala se je u inciziji periciste, u šivanju periciste s vanjskim stijenkama, te u otstranjenju ehinokokove ciste i u dreniranju pericistične šupljine. U jed­noj trećini slučajeva izveo sam marsupijalizaciju u dva akta u razmaku od dvanaest dana. S metodom „capitonage“ nijesam imao nikakovog rezultata, dok sam sa skraćenjem periciste imao barem prividni rezultat, da je trajanje liječenja i sekundarnoga gnojenja periciste bilo skraćeno. Liječenje bolesnika operiranih radi neognojenih ehinokoka trajalo je poprečno 93 dana. Ne za­boravljam lako neke slučajeve sa, ponavljam, čistim neognojenim cistama, koji su nakon dugog sekundarnog gnojenja, nakon dugoga gubljenja žučnoga soka došli u stadij inanicije i sepse, te podlegli. Hoću da naglasim, da je postoperativno liječenje bilo vodjeno uz skrupulozno provadjanje asepse. Od 154 operiranih ehinokoka s čistim nesupuriranim cistama, bilo je ipak 11% slučajeva smrti. Malen broj prema drugim statistikama, gdje mortalitet dosiže 20% , ali još uvijek dosta velik.

Mortalitet, dugo trajanje bolesti, gnojenje, inanicija, nelijepa brazgotina i katkad postoperativna hernija kazuju, koliko je ta metoda daleko od ide­alne operacije.

Najidealnija metoda bi biia totalna ekstirpacija ehinokoka s pericistom, ali je rijetko kada moguća. Najlakše mi je uspijevala totalna ekstirpacija slobodnih ehinokokovih cista s obično slabo razvijenom pericistom, što su se nalazile u trbušnoj šupljini a srašćene s omentom i crijevima. Svaku peri- cistu na jetri, koja se držala jetre s jednom trećinom objama, uspjelo mi je totalno ekstirpirati. U tri sam takova slučaja uz totalnu ekstirpaciju ehino­koka izveo i holecistektomiju. U jednom sam slučaju mogao dvije ciste to­talno ekstirpirati, dok sam za treću cistu morao upotrebiti metodu marsupi- jalizacije. U jednom od ona tri slučaja postojao je i žučni kamen, nastao vjerojatno uslijed pritiska ciste na ductus cysticus. Ukupno sam izveo 14 totalnih ekstirpacija na raznim organima s poprečnim trajanjem od 29 dana bolničkog liječenja, za svakog bolesnika. Kod operacije ehinokoka na jetri upotrebljavao sam lokalnu anesteziju s novokainom, osobito kod slučajeva transpleuralne operacije. Kod plućnih ehinokoka jednako se upotrebljavala anestezija novokaina s prethodnom injekcijom pantopon-skopolamina, dok sam sve ostale slučajeve radi bolje kontrole jetre izvadjao u prostranoj la- parotomiji s narkozom etera. Sama rentgenoskopija i palpacija dala bi mi putokaz, da li da operiram transpleuralno ili per laparotomiam. Širokoj la- parotomiji davam prednost radi boljeg pregleda jetre u pogledu multipliciteta ehinokoka, što u mojim slučajevima iznaša 18%, dok transpleuralni put odabirem obično u slučajevima, gdje rub jetre ne siže preko rebrenog luka a perkusija i rentgenoskopija odavaju povećanje jetre i izbočenje prema dijafragmi.

Tvrdnja nekih kirurga, da se svaki ehinokok na jetri dade operirati per laparotomiam, izbjegavajući dakle transpleuralni put, ne stoji. Ja sam 2 put radi nedohvatljivosti ehinokoka pri laparotomiji odabrao transpleuralni put. Transpleuralnu operaciju izveo sam uvijek u dva akta. Prvi se akt sa­stoji u resekciji jednog ili dva rebra, te incizijom svih slojeva i pleure pa- rietalne i pleure dijafragme. Incidiram samo gornji dio dijafragme, koji s tankim svilenim uskim šavovima prišijem uz periost rebra i kostalno mišičje. Tamponada mišičja biva dva do tri puta mijenjana, te deset dana nakon prvog akta slijedi drugi t. j. incizija donjeg dijela ošita, punkcija periciste, incizija i marsupijalizacija.

Od 15 transpleuralno izvedenih operacija bilo je 8 operacija neogno­jenih ehinokoka s nijednim slučajem smrti, dok su dvojica dobila empyema thoracis, što je iziskivalo kirurški pothvat u resekciji rebra. Ovom prigodom mogu spomenuti, da komplikacija empiema ne mora da bude posljedica

13

transpleuralne operacije, jer sam u više slučajeva i čistih i ognojenih ehino­koka, a operiranih per laparotomian, vidio kao komplikaciju empyema tho­racis. Od ostalih 7 supuriranih ehinokoka, a operiranih transpleuralnim pu­tem, trojica su ozdravila bez komplikacija u liječenju, a četvorica su letalno svršila s uzrokom smrti radi kaheksije postojeće već prije operacije, ili s uzrokom smrti radi nastalih komplikacija u formi empiema i sepse.

U zadnjih 10 godina broj slučajeva ehinokoka na plućima bilo je 65. U taj broj spadaju bolesnici koji su bili liječeni na internom ili operirani na kirurškom odjeljenju ili su bili na opažanju na jednom od tih odjeljenja. Od ukupnih 65 slučajeva bilo je operiranih 18, perforiranih 17 a neperfori- ranih 30. Medju 18 operiranih plućnih ehinokoka (od kojih tri supurirana) bila su tri slučaja smrti, dakle 16% mortaliteta. Od 17 perforiranih ehino­koka kroz bronhus bila su i dva slučaja smrti, dakle 13% smrti. Pošto su neki perforirani ehinokoki otpušteni bili s odjeljenja u oporavljenom sta­nju, ne znamo za njihovu konačnu sudbinu, dok su operirani ostali u bol­nici radi nužde bolničkoga liječenja do ozdravljenja. Mislim da je mortali­tet neoperiranih a perforiranih ehinokoka ravan mortalitetu operiranih sluča­jeva. Odijelim li napokon 3 supurirana slučaja s jednim slučajem smrti, ostaje mi 15 čistih plućnih ehinokoka, od kojih 13 ozdravljenih bez kom­plikacija s poprečnim liječenjem od 75 dana za svakoga.

Htio sam da naglasim brojke ove male statistike, jer ima još i danas konzervativnih liječnika, koji su mišljenja, da ehinokokove ciste u plućima treba prepustiti samim sebi, ili u najboljem slučaju proširuju onaj noli me tangere do skrajnih granica. Operirani plućni ehinokok može da dobije kakvu komplikaciju u formi empiema ali nikad nije pokazao znakove fetidne bron- hitide ili pulmonalne gangrene, kao što je posljedica spontane perforacije plućnih ehinokoka.

Navest ću slučaj broj 1257, koji je otpušten iz jedne bolnice kao ozdrav­ljen nakon ispražnjenja ehinokokove ciste kroz grlo, te nakon pune jedne godine imao je okrugli veliki infiltrat u plućima sa nešto malo sive tekućine što je punkcija dala.

Kao što nema dijagnoze ehinokoka na plućima bez rentgenoskopije, nije moguće ni poduzeti terapeutski pothvat bez kontrole rentgena. U mo­jim operiranim slučajevima plućni je ehinokokus bio u većini slučajeva u desnoj strani a cista nikad manja od čovječje šake. Jednom je ležala cista u gornjem lijevom režnju, u svim drugim slučajevima u donjim režnjima, osobito u desnom donjem režnju. Ako je periferija ciste pri rentgenoskopiji udaljena za jedan cm. od parietalne pleure, mišljenja sam da je ehinokok kirurški dohvatljiv. Ako je koji slučaj na prvi pregled nedohvatljiv, pri dalj­nem rastu, pošto preteče koje vrijeme, može da bude nožu dohvatljiv. Ne raste ehinokok uvijek sporo, kako sam se mogao uvjeriti iz operiranog slu­čaja 2055/1929. Pri prvoj pregledbi ehinokok je u donjem desnom režnju bio velik kao čovječja šaka i dosta centralno. Dva mjeseca nakon toga cista je početverostručila svoj objam i time se približila prsnome košu. Naveo sam ovaj slučaj za primjer, kako ehinokok katkada rapidno raste, kako u kratkom razmaku od kirurški nedohvatljivog slučaja postane dohvatljiv i kako stoga treba svaki slučaj kontrolirati; najbolje je ako se to učini u skladu interniste s kirurgom. Pogreška je liječnika prepustiti plućni ehinokok samom sebi, čekajući ili provocirajući spontanu perforaciju a da se u skladu s ki­rurgom ne dogovore o operabilitetu slučaja. Radi nježnosti plućne periciste, osobito ako nema patoloških promjena u okolici oko ehinokoka, ozdravlje­nje slijedi brzo i potpunije nego li kod ehinokoka na jetri (poprečno tra­janje liječenja plućnog ehinokoka 75 dana, a jetre 93 dana).

Operirajući plućne ehinokoke samo u lokalnoj anesteziji s prethodnom injekcijom pantopona, nijesam imao nikada pri radu poteškoća kao što su

14

kašalj, nemir i krvarenje. Nikad mi se pak nije desilo, što sam često puta vidjao na drugom mjestu, da bolesniku nastupi perforacija u dušnik u eks- citacijonom stanju narkoze, dakle prije i samoga pothvata. Ove poteškoće bez sumnje prouzrokuje narkoza, a takovih nijesam imao, jer su operacije izvedene u lokalnoj anesteziji.

Imajući u vidu komplikacije, kojima su izloženi bolesnici s ehinoko­kom na plućima nakon perforacije t. j. osjećaj ugušenja i dugotrajni kašalj pa krvarenje te vrlo tešku i dugotrajnu restituciju ad integrum s jedne strane, a niski mortalitet, male komplikacije i kratko trajanje liječenja s konačnim potpunim ozdravljenjem s druge strane, onaj noli me tangere ne bi se mo­rao uzeti ad litteram, već bi trebalo rezervirati ga za uistinu centralne male ehinokoke, koji se ne smiju prepustiti samim sebi, već ih treba često kon­trolirati dok ne dostignu operabilitet. Rekao sam prije, da je najidealnija ope­racija ehinokoka njegova totalna ekstirpacija i da je ta nažalost dosta rijetko izvediva. Rekao sam, da je metoda marsupijalizacije daleko od idealne ope­racije. Uvidjev da „capitonage“ nije dovela do dobrog rezultata, da meto­dom marsupijalizacije bolesnik mora dugo ostati na liječenju u bolnici, da katkada inače jaki bolesnik nakon izvršene operacije čistog ehinokoka radi gubitka soka, sekundarnoga gnojenja i inanicije podlegne, počeo sam pred dvije godine da potpuno zatvaram ehinokokovu pericistu nakon otstranjenja ciste. Izvedeno je ukupno 18 operacija što na jetri što u plućima s primar­nim šavom periciste i trbušnih stijenka, odnosno prsnog koša bez ikakovih komplikacija i s nijednim slučajem smrti. Liječenje tako operiranih bolesnika trajalo je poprečno 32 dana za svakoga bolesnika.

Pošto otvorim trbušnu šupljinu s jednim od tipičnih rezoVa, ispraznim potpuno sadržaj ciste s pomoću troakara i to ne na mjestu najveće izboče­nosti, gdje je vezivno tkivo slabo i tanko, radi razloga koje ću kasnije na­vesti. Uštrcam rastopinu rivanola 1 :500 i to toliko koliko iznaša polovina iscijedjene ehinokokove tekućine, polovinu baš za to, da se ne bi skolices i onkosfere iz mjesta uboda ciste s rastopinom rivanola iscijedile kroz otvor ciste u pericistu. Puštam da rivanol djeluje ca 10 minuta. Nakon toga pre­režem pericistu na mjestu uboda te s pomoću kliješta za abortus ili s po­moću obične žličice otstranim oprezno cistu. Prstom kontroliram da li u bli­zini ima drugih cista i eksogenih mjehura. Nadjem li još cista, kao što sam u slučaju broj 1710 naišao na tri ciste jednu za drugom, redom ih otvaram, upotrebljavajući običnu rastopinu rivanola 1 :500. Praznu pericistu isperem i istarem jednim smotuljkom gaze namočenim u rivanolu. U nekim bih slu­čajevima potpuno osušio pericistu, u nekim bih opet ostavio malo rivanola, te bih sašio catgutom u dva sloja po Lembertu. Lakše uspijeva šav jetre i lakše se ovaj drugim šavom pokrije kad nije rez u samom pericističnom tkivu, već ako ima jetrenoga tkiva nad pericistom, dakle na rubu najveće izbočenosti. S kompletnim šavom trbušnih stijenka dovršio bih operaciju. Kod svih ovako operiranih bolesnika pojavila se visoka temperatura, koja je tra­jala 3—4 dana bez ikakovih subjektivnih simptoma. Od trećeg ili četvrtog dana bila je temperatura opet normalna, bolesnici se osjećali vrlo dobro i tražili da već petnaestog dana budu otpušteni. Osim temperature od tri do četiri dana trajanja, nijesam imao nikakovih komplikacija ni slučajeva smrti. Pri rentgenoskopiji svih ovako operiranih slučajeva, dvanaestog do četrnae­stog dana nakon operacije opazio sam da je jetra manja, u dva sam slučaja opazio zraka i tekućine u šupljini jetre, dok mjesec dana nakon operacije nije bilo vidjeti zraka ni u tim slučajevima. Kod gore spomenutog slučaja br. 1710, kod koga sam operirao 3 ciste s jednim trbušnim i jednim rezom na jetri, morao sam još jedanput operirati radi četvrtog ehinokoka, koji se pomolio na desnoj strani nakon smanjenja volumena jetre. Pararektalnim re­zom 25 dana nakon medijalnoga reza upotrebio sam i za ovu cistu metodu

15

ispiranja s rivanolom i zatvaranja periciste i trbušnih stijenka. Ovom sam prigodom pod kontrolom oka i prstiju u trbušnoj šupljini punktirao pred 25 dana operiranu i zatvorenu cistu, onu cistu što je 12 dana nakon operativ­noga pothvata odavala pri rentgenoskopiji prisutnost zraka s talasanjem te­kućine. Punkcija je odala ukupno 3—4 ccm. mutne smedje tekućine, u ko­joj nije bilo gnojnih ćelija i nije bilo skolicesa. Bolesnica 2 put operirana radi 4 ehinokoka otpuštena je zdrava nakon 48 dana liječenja sa 2 linearne brazgotine.

Dok je još govora o ekinokoku jetre, nastaje pitanje, da li će tekom vremena nastati recidiva na onome mjestu, gdje je ehinokok operiran, a zat­voren per primam, t. j. da li će se iz eventualnih ostataka elemenata para­zita razviti ehinokokova cista. Samo kasnija opažanja bolesnika mogu da dadu odgovor na to pitanje. Nu ovom prigodom hoću da potsjetim i na re­cidive pri metodi marsupijalizacije, kojih sam recidiva imao 5 slučajeva. Ne­koji su bili operirani pred 17 godina. Kao recidivu smatram ehinokokovu cistu, koja se pojavila u neposrednoj blizini prvašnje operacije, čak u samoj brazgotini, ne obazirući se na one slučajeve, kod kojih se ehinokok nakon operativnoga pothvata na desnoj strani pojavio na lijevoj strani i obratno.

Djelovanje ove metode može da ilustrira slučaj s dijagnozom: echino- coccus regionis musculi deltoidei. Incizija kože i mišičja. Punkcija i ispraž- njenje ciste. Uštrcanje rivanola u cistu. Ispražnjenje rivanola, incizija peri­ciste te otstranjenje ciste. Ispiranje periciste s rivanolom, šav periciste, os­tavivši u pericisti 40 ccm. rivanola. Slijedio je šav muskula i kože. Visokatemperatura za 3 dana. Osmog dana dignuti šavovi, zaliječenje per primam bez ikakve vidljive otekline ili razlike u prispodobi s drugom stranom. Ot­puštena je nakon 10 dana. Istu sam bolesnicu punktirao 3 puta 30 dana nakon operacije na istome mjestu, ne bih li izvukao kakvu tekućinu, ali je punkcija dala negativni rezultat.

Dok sam ovaj slučaj mogao opipom i punkcijom kontrolirati, rentge- noskopijom sam mogao kontrolirati slučajeve ehinokoka na plućima operi­ranih, kod kojih sam upotrebio bio rastopinu rivanola.

Kod bolesnice br. 632 bila je negdje drugdje izvedena punkcija a koja je odala ehinokokovu tekućinu. Nakon 15 dana bi primljena na kirurško odjeljenje s gnojnom pleuritidom i visokom temperaturom. Resectio costae, ispražnjenje tekućine iz pleure. Pluća kolabirana. U gornjem režnju pluća opipljiva tvrdina, dok nije bilo vidjeti bjelkaste površine već samo malu jedva vidljivu fistulu, koja je komunicirala s pleuralnom šupljinom. Incidiram plućno tkivo sa fistule, otstranim kolabiränu praznu ehinokokovu cistu. Gu­menim kateterom ispirao sam dugo s rivanolom pericističnu šupljinu u plu­ćima, odakle se tekućina cijedila u pleuralnu šupljinu. Nakon dugog ispi­ranja i periciste i pleuralne šupljine, zatvorio sam rez na plućima, ostavivši tanki gumeni kateter u pericisti, a njegov drugi kraj doveo prama van iz prsnog koša. Već desetog dana rentgenoskopirao sam bolesnicu. U pericisti, čije su se konture u opsegu jedne naranče slabo poznavale, bilo je tekućine cca. Vio njena volumena. Kateter je bio već ispao iz periciste, a u pleu- ralnoj šupljini nije bilo nikakove tekućine. Nakon 30 dana odala je rentge­noskopija normalni nalaz sa jedva vidljivim konturama periciste u plućima i bez ikakvog eksudata u pleuralnoj šupljini. Ovaj me slučaj osokolio da sam broj 1468 operirao kako slijedi: Dijagnoza: Echinococcus pulmonis si- nistri lob. inf. Pantopon. Lokalna anestezija novokainom. Resectio costae. Incisio pleurae. Pluća kolabirana i nimalo srašćena s parietalnom pleurom. Postepena incizija pluća nad najjačom izbočenošću, ušivanje mjesta krvare­nja. Punkcija periciste troakarom.' Ispražnjenje iste, te uštrcavanje rivanola, pa ispražnjenje rivanolove rastopine. Incizija periciste. Otstranjenje ciste. Is­piranje pericistične šupljine s rivanolom i osušenje periciste. Šav plućnog

16

reza. Nakon toga je uslijedilo ispiranje pleuralne šupljine sa slabijom solu­cijom rivanola, ispražnjenje pleure od rivanola pa šav pleure i ostalih di­jelova. I kod ovoga je bilo temperature 2— 3 dana. Već šestog a i četrnae­stoga dana nakon operacije rentgenoskopija je odala potpuno raširena pluća, bez pneumotoraksa, bez pleuralnog eksudata, sa jedva vidljivom oznakom periciste, bez ikakva sekreta u njoj.

Nema sumnje, da veliki broj ehinokoka u čovječjem organizmu spon­tano izumire i to ne samo veliki već i mali ehinokoki i da invazija ehino­koka ne biva bez borbe i otpora organizma.

Borbu organizma protiv ehinokoka potpomaže i rivanol kao takav sa svojim kemijskim djelovanjem, ili pak djeluje na organizam uporaba riva­nola biološki a bez ikakova kvara za ćelije organizma.

No osim svog kemijskog baktericidnog i biološkog djelovanja ima ri­vanol i djelovanja na ehinokokov parazit, kako pokazuju moji pokusi na ži­votinjama. Od četiri psa, kojima sam prije pokusa dao anthelminthica, dva sam nahranio sa sadržajem raznih fertilnih ehinokokovih cista ovna, dok sam druga dva nahranio sa sadržajem istih fertilnih ehinokokovih cista istoga ovna, ali nakon što je taj sadržaj bio prepušten djelovanju rivanola za 10 minuta. Pet sedmica nakon toga obdukcija je pokazala kod pasa, koji su hranjeni sa sadržajem ehinokokovih fertilnih cista, vrlo jako otečenje cri­jevnih folikula, s mnoštvom pod mikroskopom vidljivih ehinokokovih traka­vica, dok mikroskopski nalaz pri obdukciji pasa hranjenih sa sadržajem ehi­nokokovih fertilnih cista prepuštenim djelovanju rivanola, bio je skoro nor­malan, a mikroskopsko pretraživanje sadržaja crijevnog trakta tih pasa nije odavalo ehinokokove trakavice. Premda je rezultat pozitivan, ne ću da na temelju gornjih pokusa izrečem konačni sud. O daljnim pokusima takove vrsti na psima, kao i o razvijanju hidatidnoga pijeska izmiješanog i neizmi- ješanog s rivanolom a uštrcanog kunićima intraperitonealno i intramusku- larno, drugom ću prilikom izvijestiti.

Iz uporabe rivanola pri operacijama ehinokoka kao i iz pokusa na živo­tinjama jasno je, da rivanol ne djeluje kao otrov na organizam, da rivanol biva vrlo brzo rezorbiran u čovječjem organizmu, jednako brzo iz periciste jetre, pluća i mišica, te da rivanol ubija ili barem sprečava da se onko- sfere razviju kod pasa u trakavicu.

Na temelju opažanja i iskustva držim, da se u prvom redu, i to u gra­nicama mogućnosti, ima nastojati za što tačniju ekstirpaciju cista s perici­stom, jer nam te operacije, nažalost dosta rijetke, pružaju najbolje rezultate u svakom pogledu.

Što se tiče trajanja bolovanja, komplikacija i konačnog rezultata, držim da operacija s primarnim šavom, bilo u jetrima ili u plućima a uporabom rivanola, dolazi u drugi red. Marsupijalizaciju držim da treba upotrebiti kod svih ognojenih ehinokoka, kod preogromnih nesupuriranih ehinokoka kao i kod onih, gdje se ne može izvesti dvostruki šav radi fibroznoga tkiva.

Résumé.Dr. J o s i p P a s i n i , Šibenik: L e t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l d e s k y s ­

t e s h y d a t i q u e s .L’auteur cite 245 cas de kystes hydatiques registrés à l’ hôpital de Ši­

benik dans les dix dernières années. 11 en a opéré 178, tandis que 67 cas n’ont pas été opérés mais traités d ’ ordre medical. Sur 178 cas opérés parlui il y a eu 12'3% de décès, et des 67 cas non opérés on a eu une mor­talité de 7'5%.

En tout, il a fait 14 extirpations totales des kystes hydatiques avec lepérikyste sur des organes divers, avec un traitement moyen de 29 jours pourchaque malade.

17

Dans les autres cas la technique de la thérapeutique chirurgicale con­sistait en la marsupialisation avec le drainage des cavités périkystiques. Le traitement des malades opérés des kystes non suppurés, a duré, en moyenne, 93 jours pour les kystes du foie, et 75 jours pour ceux du poumon.

11 a opéré en tout 18 malades, soit au foie soit au poumon, par occlu­sion primaire du périkyste et de la paroi abdominale respectivement du thorax, sans complications et sans mortalité. Après une incision typique de la paroi abdominale, il évacue avec un trocart le contenu kystique, remplit la moitié du kyste évacué avec une solution de rivanol (1:500), laisse que le rivanol agisse 10 minutes et après cela il évacue tout le contenu. Cela fait, il incise le périkyste a l’endroit de la piqûre et à l’aide d’une pince, il extirpe, avec grande précaution, le kyste. Le périkyste évacué il nettoie et sèche avec un tampon imbibé de rivanol. Dans certains cas il sèche com­plètement le périkyste, dans des autres il laisse une petite quantité de riva­nol. Ensuite il fait une suture de catgut double à la Lembert. L’opération est finie avec une suture complète de la paroi abdominale, respectivement du thorax. Le traitement des malades opérés de cette manière a duré en moyenne 32 jours pour chaque malade.

L’autopsie de chiens nourris avec le contenu des kystes hydatiques fertiles de mouton, après l’avoir exposé à l’action du rivanol, a révélé l’ine­xistence de taenia echinococcus. Sur les autres expériments de cette nature chez les chiens, ainsi que sur le développement du sable hydatique traité et non-traité par rivanol et injecté aux lapins par voie intrapéritonéale et et intramusculaire, il va relater une autre fois.

Les malades comme les bêtes opérés et traités avec rivanol montrent qu’ il n’ exerce aucune intoxication de l’ organisme, au contraire ils montrent une résorption bien vite du rivanol par l’ organisme Enfin ils prouvent que le rivanol anéantit les oncosphères ou, au moins, les empêchent de se trans­former en taenias echinococcus chez les chiens.

D’après l’expérience acquise, il croit que le chirurgien doit en premier lieu, s’il est possible, pratiquer l’extirpation totale du kyste avec le périky­ste, parce que ces opérations, malheuresement très rarement pratiquées, nous donnent le meilleur résultat.

11 est d’avis que les opérations par occlusion primaire et lavage avec du rivanol, aussi du foie que du poumon, viennent en second lieu, parce que elles sont suivies d’un traitement prolongé, des complications et d ’un résultat incertain. La marsupialisation doit être faite dans le cas 1. des kys­tes hydatiques suppurés, 2. des kystes hydatiques très grands et non suppu­rés, et 3. des kystes hydatiques où le surjet est impossible à cause du ti­ssu fibromateux.

Sa kirurške klinike prof. Kostlivoga u Bratislavi.

Liječenje osteom ielitide i inficiranih otvorenih preloma kostiju.

Dr. Konstantin C â r s k ÿ , asistenat kirurške klinike, Bratislava.*

Kod liječenja inficiranih rana antiseptičnim načinom s upotrebom raznih kemijskih preparata, danas se raznoliko postupa. Svako kemijsko-terapeutičko sredstvo, koje ima baktericidnu moć, mora u isto vrijeme da uništava i tkivo.

* Predavanje održano na IV. jugoslav. kongresu za oper. medicinu u Splitu, ok­tobra 1930.: bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut. — Rukopis poslan hrvatski. — Op. ur.

2

18

„Antiseptički utjecaj kemikalija in vitro ne može se primijeniti na Živo tkivo u kome se odigrava borba izmedju infekcije i obrane, pošto se uništavajuća moć antiseptika iskorišćuje samo na bakterije izvan zahvaćenog upaljenog bedema, gdje je stvarno već izlišna. Ima li u opće kemijsko sredstvo na rane nekakav zarašćujući utjecaj, tada je to sposobnost jedino hemotaktična, koja pojačava i utvrdjuje zaštitni bedem.“ To je gledište zastupao prof. K o s t i i v ÿ na praškom sastanku sveslavenskih liječnika 1928. godine.

Uslijed toga otpada staro gledište, koje je pratilo samo infekcijozne agense, oduševljavajući se za njihovo uništavanje pomoću kemijskih sred­stava, ne obraćajući pažnju, da time škodimo i stanicama tkiva, da ih sla­bimo u obranbenoj funkciji, pa često i umrtvimo, i tako pripravljamo bakteri­jama novo hranjivo tlo. Zato je potrebno popraviti naš postupak i obratiti pažnju na stanicu, organ, organizam, i da ga snažno pomognemo u borbi s infekcijoznim agensom.

Kod liječenja kirurških infekcija imamo uvijek posla s fokalnim infek­cijoznim leglom, a pošto je propagiranje infekcijoznog agensa i njegovih toksina u cio organizam u manjoj ili većoj mjeri pravilom, moramo obratiti pažnju i cijelom organizmu.

S terapijom cjelokupne infekcije ne ću da se bavim. Tu stojimo bez pomoći. Rezultati nijesu najbolji i ocijenjuju se vrlo subjektivno. Medjutim naša težnja mora biti, da na vrijeme i idealno bude ispitano fokalno infek- cijozno leglo, da bi spriječili intenzivnije prenašanja infekcijoznih agensa i njihovih toksina u cio organizam. U tome baš leži željeni uspjeh liječenja infekcijoznih rana.

Glavne uvjete utvrdjuje Orr za liječenje fokalne infekcije u slijedeće 4 tačke:

1) Srazmjerna asepsa ili antisepsa, koja prati smanjivanje virulencije infekcije.

2) Srazmjerna drenaža.3) Nastojanje, da se spriječi stalno ponavljanje reinfekcije rane s čestim

previjanjem.4) Imobilizacija zahvaćenog organa, koja prema mogućnosti potpuno

onemogućuje i minimalne pokrete isključujući i tonus mišica.Ove Orr-ove četiri tačke, očevidno ne daju nam ništa novo, jer

su norme, obuhvaćene u njima, već odavno prihvaćene u hirurgiji. Ipak je vrijedno upozoriti na njihovo tumačenje te kako se ocijenjuju i prema njima postupa, a takodjer i praktično upotrebljavaju.

Tvrdi se, da je imobilizacija daleko važnija nego drenaža, a i da je mnogo većeg značaja od čestih zavoja sa savršenom pažnjom, da bude oti­canje i mehaničko odilaženje gnoja što izdašnije. Neuspjehe naše dosadašnje terapije pripisuje se stalnoj reinfekciji rane kod čestih previjanja i nedovoljnoj imobilizaciji zahvaćenih organa.

Pratio sam u pravcu Orr-ovog gledišta liječenje osteomielitide kod prof. A l b e e - a u New-Yorku. Postupao je ovako: Zahvaćen dio kosti u predjelu oboljenja otvorio je sa svojom paralelnom pilom čak do srži. Infi­ciranu i anatomski alteriranu srž i koštano tkivo je ekskohleirao. Pri otstra- njivanju kosti trudio se, da ne ostavi kose stijenke šupljine u kostima, da bi omogućio pripajanje mekog tkiva te liječenje kosti. Ranu je istrljao 96% alkoholom. Cijelu operiranu ranu ispunio je i okolicu pokrio izobiljnim slo­jem sterilnog vazelina. Poslije toga liječenja davao je na bolesni ud cirku- larni sadreni zavoj bez ikakvog otvora, u koji je obuhvatio oba odgovarajuća zgloba. Zavoj je mijenjao, ali prema slučaju i potpuno ga skinuo tek za pet- šest nedjelja.

Na klinici prof. K o s t l i v o g liječili smo na taj način 2 slučaja akutne i 10 slučajeva kronične osteomielitide. Bolesnici su podnosili taj postupak

vrlo dobro, bili su poštedjeni od bolova a temperatura u većini slučajeva pala je do normale. Kod nekih bolesnika temperatura se umjereno popela poslije 3—4 dana, ali za nekoliko dana ponovno je pala na normalu, tako da smo šiljali bolesnike na domaće liječenje sa zahtjevom, da poslije 4— 5. nedjelja dodju na otstranjenje zavoja.

Nakon skidanja sadrenog zavoja stanje nas je iznenadilo. Pod skinutim zavojem širio se prodirući zadah. Ud se kupa u naročitoj, potpuno homogenoj, masnoj smjesi od vazelina i gnoja. Kada se dobro obrati pažnja na količinu toga gnojnog sekreta, vidi se, da je srazmjerno neznačajna, kad pomislimo da je to sekrecija za vrijeme od 5— 6 nedjelja. Znači, da bi bila mnogo veća količina gnoja otstranjena sa svakodnevnim previjanjem i ispiranjem rane, pa tako je mnogo energije uštedjeno bolesniku. Poslije očišćenog bo­lesnog uda s benzinom, uvijek smo našli operiranu ranu ispunjenu svježim granulacijama, a ne jednom potpuno epiteliziran svježi ožiljak. Naprotiv na udu nijesmo nalazili usprkos dugog vremena kupanja u raspuštenoj smjesi vazelina i gnoja, nikakve folikulitide a ni maceracije kože.

Na ovakav postupak, kod liječenja gnojne, secernirajuće rane, zaista nijesmo navikli, on pobudjuje kod mnogih kirurga priličnu sumnju. Metoda, da tako reknemo, zabetonira upaljeno ognjište. Ovo je zapravo izrugavanje našem neoborivom principu o slobodnoj i svrsishodnoj drenaži gnojne rane. Žrtvovana je slobodna drenaža, čišćenje i ispiranje rane, samo da bi se spriječilo obnavljanje sekundarne infekcije i postigla potpuna imobilizacija bolesnog uda.

Ovu terapiju smo primijenili i na otvorene inficirane prelome, gdje je organizam najedanput preplavljen mnogim brzo prenošijivim bakterijama i toksinima, čijom je posljedicom često letalnost ili amputacija koja se za­vršava flegmonom. Organizam nema vremena stvoriti zaštitne antimaterije i obranbeni upaljivi bedem. Terapija je postavljena pred dva zadatka, čije se ispravno sprovodjenje uzajamno poništava. Moramo imobilizirati ud, a na drugoj strani brzo liječiti razvijanje flegmone. Ekstenzijoni fiksacijoni je zavoj kontraindiciran. Natezanjem uda izazivamo radijalni pritisak i stva­ranje flegmone, jer s time istjerujemo infekcijozne agense dalje do limfati- čnih puteva i izmedju mišičnog prostora. Postignuta je imobilizacija nedo­voljna, zato što se ne isključuje mišični tonus, koji takodjer znatno utječe na širenje upale. Fiksacijone udlage i previjanje uda spojeno je s velikim pokretima i uslijed toga i s velikim bolima, a uz to prijeti stalna mogućnost sekundarne infekcije. Sve te okolnosti pomažu brzo širenje flegmone.

Preporučujemo slijedeći način liječenja. Inficiranu ranu isperemo neko­liko puta s fiziološkom otopinom a zatim sa 50% alkoholom. Korpuskularne elemente i mortificirano razdrobljeno tkivo otstranimo što izdašnije. Discin- s diramo okolicu rane tako, da bismo iščistili sve udubine, spriječili stvaranje ograničenih hematoma i omogućili slobodno odilaženje sekreta. Prema mo­gućnosti adaptiramo fragmente, i cijelu radikalno otvorenu ranu i njenu okolicu ispunimo s debelim slojem sterilnog vazelina. Na ovako liječeni ud stavljamo cirkularni sadreni zavoj, u kome obuhvatimo oba odgovarajuća zgloba.

Tom metodom postignemo potpunu imobilizaciju uda, otstranjujemo i tonus mišica, čime zaprečujemo brzo prenošenje infekcijoznog agensa i naglo presićenje organizma s patološkim mikrobima i toksinima. Ako se upala pušta na miru, onda se širi tek postepeno, čime je organizmu dano vremena za stvaranje obranbenih antielemenata i za stvaranje zaštitnog upalnog be­dema. Dakle, time smo postigli lokalnu upalu, ograničenu, za čije svlada­vanje vrijede metode kao za kronične osteomielitide.

Naj taj način liječili smo jedan slučaj teškog otvorenog preloma cjeva- nice poslije automobilskog sudara, sa znatnom razmrskanošću mekih dije-

19

2*

20

lova i velikom nečistoćom od zemlje, — i jedan slučaj otvorenog preloma ramena s velikim brojem fragmenata poslije eksplozije granate. U oba slu­čaja postigli smo potpuno izliječenje.

Letimično još da spomenemo jedan slučaj gnojne gonitide, koji smo liječili discindiranjem zgloba sa obadvije strane i stalnim ispiranjem s de- zinfekcijonom tekućinom kroz nekoliko dana. Pacijenat je bio stalno septi-čan i njegovo se stanje pogoršavalo. Poslije ponovnog radikalnog discindi-ranja zgloba, ispunjavanjem sterilnim vazelinom i sadrenjem uda, postiglismo potpuno izliječenje ankiloze za 6 nedjelja.

Obrazloženje uspješnog liječenja teških fokalnih infekcija ovom meto­dom nije lak zadatak. Dolaze u obzir mnoge činjenice, čijom komponentompostižemo terapeutične rezultate. Moramo spomenuti dva principa, koje sli­jedimo kod liječenja inficiranih rana:

1) uništavanje virulencije infekcijoznog agensa,2) pomaganje obranbene sposobnosti organizma.1. Poznata je stvar da u starim kulturama bakterije postepeno izumiru,

odnosno snižena je njihova virulencija. Iscrpljivanje hranjivog tla igra pri tome vrlo neznačajnu ulogu, medjutim više dolazi u obzir umnožavanje pro­dukata izmjene elemenata. Ta je okolnost dana kod naše terapije.

Monoinfekcije bivaju manje patogene od mješovitih infekcija. Simbio­zom bakterija njihove se invazijone sposobnosti pojačavaju. Kod našeg lije­čenja sprečava se stalno obnavljanje reinfekcije.

Hranjivi uslovi za bakterije kod našeg liječenja rane vrlo su otežani, lspunjivanjem defekta vazelinom i sadrenjem uda spriječimo dolaženje atmos­ferskog zraka do rane. Omekšan vazelin s tjelesnom temperaturom potpuno ispunja ranu, obuhvaća u rani bakterije, koje se tu nalaze i onemogućuje njihovu ishranu.

U kakvom objamu dolaze spomenute okolnosti u obzir teško je odre­diti. Flora koja se s previjanjem stvori, nije pokazivala znatne promjene mor­fološke, bojenja niti kultivacijone. Značajno je, da je opaženo u razmazu čista flora i samo neznatni broj leukocita.

Kod cijepljenja bijelih miševa s kulturom i gnojem, izgleda da je viru­lencija bakterija nešto snižena, ali ni ta okolnost nije dosta markantna.

2. Držim, da veće zadržavanje igra ulogu pomaganja obranbene spo­sobnosti organizma. Uvodim u upotrebu idealno imobiliziranje bolesnog uda. Veliki značaj imat će radikalno ograničenje rane, čime sprečavamo pod pri­tiskom da napreduje širenje bakterija i rezorbiranje toksina.

Veliku važnost pripisujem lokalnoj imobilizaciji tkiva. Prema Besred- kovim studijama stare kulture sadrže specifični materijal t. zv. antivirus, koji imunizira lokalno tkivo. Tu okolnost imamo primijenjeno u našoj terapiji.

Summary.Dr. K o n s t a n t i n C â r s k ÿ , Bratislava (ĆSR): T h e r a p y of t h e O s t e o ­m y e l i t i d e s a n d o f I n f e c t e d O p e n F r a c t u r e s of t h e B o n e s .

The author refers to the treatment of chronic and acute Osteomyeliti­des and of infected open bone fractures in the sense of the axioms of Orr and Albee.

The focal infective deposit was radically opened and the gangrenous tissue removed as completely as possible, so that the formation of marginal bone cavités and of retention sacs in the soft parts was protected against. The operation wound was not sutured, but instead remained open and was filled up with sterile vaseline. The extremities, with both neighbouring joints without fenestration over the operation wound, were completely enclosed in plaster of Paris. Te bandage was changed at the end of 4 to 5 weeks.

21

In this way 15 cases of chronic an 2 of acute Osteomyelitis were trea­ted. The results obtained were very good.

The author recommends this method quite especially in the treatment of infective open bone fractures. The wound is cleansed, corpuscular ele­ments and gangrenous tissue are carefully removed and the surroundings of the open fracture incised in such a way, that the formation of retention tu­mours and sacs is protected against. The wound is totally filled up with sterile vaseline and after adaptation of the fragments the extremities are en­cased in plaster of Paris.

A case of suppurating Gonitis was treated in an analogous way. The joint was radically opened on both sides an filled up with vaseline and the extremities put in plaster of Paris. Cure with ankylosis set in the course of 6 weeks.

The bacteriological condition of the pus after removal of te plaster of Paris bandage was the same in all cases. We always found an almost pure bacterial flora and only a diminishingly small number of decayed leucocy­tes. Culturally the flora did not once show any kind of variations in the smear.

Apoplexia utero-placentaris.Doc. Dr. Stjepan V i d a k o v i č , Zagreb*.

Čitavi kompleks simptoma, koji nalazimo kod graviditetnih toksikoza imade zajednički uzrok najvećma u djelovanju toksina na krvne sudove. Na­rav tih toksina ne poznajemo, ali su nam poznate patološko-anatomske pro­mjene kao posljedica njihovog djelovanja i klinička slika u obliku: albumi- nurije, edema, hipertonije, krvarenja u različitim organima s predilekcijom u jetri, bubrezima, srcu i mozgu, a kako su R i b e m o n t - D e s s a i g n e s , Le L o r r i e r , zatim B a r i De K e r v i l l e prigodom sectio caesarea izve­denih poradi retroplacentarnoga krvarenja opažali, ta se krvarenja pojavljuju veoma često i na genitalnome traktu, prvenstveno na uterusu i na adneksima. Posebno kliničko značenje i važnost poglavito u terapeutskom pogledu za­dobile su tek 1911, god., kada je C o u v e l a i r e na osnovu dva slučaja tačno opisao patološko-anatomske promjene, kliničku sliku i terapiju krvare­nja u stijenku uterusa s istodobnim preranim odljuštenjem normalno inse- rirane placente pod imenom apoplexie utéro-placentaire. Time je označeno, da krvarenje dolazi paralelno, istodobno u uterusu i placenti, a da afekcija uterusa nije samo posljedica mehaničkog pritiska od retroplacentarnoga kr­varenja i hematoma. U njemačkoj literaturi govori se samo o preranom od- ljuštivanju placente ili o retroplacentarnoj hemoragiji, što je posve ispravno kod lagljih slučajeva, a kod težih postoje uvijek i krvarenja u uterusu, pak je stoga oznaka, kako ju je uveo Ć o u v e l a i r e , ispravnija.

Teške traume, čvrsti plodnji ovoji, apsolutna kratkoča pupkovine, retrak- cija uterusa kod uske zdjelice, naglo smanjenje uterusa kod hidramniona i nakon poroda prvoga djeteta kod gemina mogu gdjekada da prouzroče pre­rano odljuštenje plodve s krvarenjem. Ti mehanički uzroci imadu vrlo ne­znatnu važnost u etiologiji tih krvarenja. Dolaze najviše u jednoj četvrtini slučajeva. Upravo u tim slučajevima bit če klinička slika mnogo lakša, jer če se najčešće raditi samo o retroplacentarnom krvarenju s preranim od­ljuštenjem normalno inserirane placente. Glavni i najvažniji uzrok te teške

* Predavanje održano na IV. jugosl. kongresu za operativnu medicinu u Splitu, ok­tobra 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut.

22

komplikacije na koncu nošenja ili u porodu u tri četvrtine slučajeva čine toksikoze u graviditetu. U velikoj večini slučajeva utero-placentarne apoplek- sije nadjeni su simptomi vrlo lake toksikoze s prelazom do najtežega stup­nja t. j. od lake albuminurije do sindroma eklampsizma. Po A h l s t r ö m u konstatirana je eklampsija u 6 % slučajeva. Pa ni tvrdnja Z a n g e n m e i ­s t e r a i S e i t za, da ta komplikacija nastupa isključivo ili barem pretežito kod kroničkih nefritida nikako ne stoji, jer se samo u 4% slučajeva našla kronička nefritis. Ni lues a ni srčana oboljenja nemaju nikakovu veću eti- ološku važnost. Po A h l s t r ö m u najčešće su konstatirane albuminurija, ne- fropatija i nefroza u 66%, eklampsizam u 10% slučajeva, a kod ostalih nije bila moguća sigurna dijagnoza afekcije bubrega. Napadan je pretežiti broj multipara sa 68%, dok su primipare zastupane sa 32%- Prema kliničkom i autoptičkom nalazu radi se o toksikozi u formi hemoragije i zato C o u v ê ­l a i r e s pravom veli „à coté de l’éclampsie à forme convulsive, il faut en effet faire une place à l’éclampsie à forme hémorragique — le mot éclampsie étant pris dans son sens étimologique; les deux syndromes convulsives et hémorragiques pouvant évoluer indépendamment l’un de l’autre ou paral- lément“.

Dozvolite gospodo, da Vam ukratko na osnovu naša dva slučaja pri­kažem sliku uteroplacentarnoga krvarenja, njegovu dijagnozu i terapiju:

U prvom slučaju radilo se o staroj primipari u 8. lun. mjesecu graviditeta (prot- br. 159/1927. K.A.); 23. I. 1927. u 22 sata dopremljena je u zavod, jer je kod kuće po­čela krvariti. Opaža sama, da unazad nekoliko dana izlučuje vrlo malo urina. Radilo se0 visokoj prilično adipoznoj ženi, sa dosta izraženom anemijom i edemima u licu i do­njim 'ekstremitetima. Puls polagan, tlak krvi 175 m/m Hg. U mokraćnom mjehuru nema ni kapi uriua. Fundus uteri izmedju pupka i processus xyphoideus, napet, tako da se ne- m ože ustanoviti o kakvome se položaju radi. Kucaji čedinjega srca se ne čuju. Kod unu­tarnje pretrage nadje se, da je cervix 3 cm dug, za prst prohodan. Iz uterusa krvari, a ne pipa se nigdje placente. Budući da puls postaje sve frekventniji i manji, žena više anemična, a krvarenje na van nije takovo, da bi prouzročilo tako teške simptome, to se postavila dijagnoza: lysis praematura placentae, a budući da se radilo i o teškoj toksi­kozi kod stare primipare, to se odluči za laparotomiju u eter-narkozi kao jednostavniji zahvat. U trbušnoj šupljini nadje se 200 ccm krvave tekućine. Uterus tamno ljubičaste boje — poput šljive, a na prednjoj i stražnjoj stijenci nadju se supserozni linearni i o- krugljasti hematomi. Kod luksiranja uterusa seroza na nekoliko mjesta pukne; učini se klasični rez, ekstrahira se dijete i nadje placentu najvećim dijelom odlupljenu, a na njoj za šaku koagulirane krvi. Placenta normalno velika, na nekim mjestima posve glatka, a na jednom mjestu udubina ispunjena krvnim koagulom u veličini oraha. Unatoč uterinih tonika i tamponade uterusa, on se ne kontrahira — ostaje posvem a mlohav, te se mora supravaginalno amputirati. Iza operacije dobije se 5 ccm urina i tu se nadje: albumena, eritrocita i granulirane cilindre. Unatoč cardiaca i infuzije stanje bolesnice se pogoršava1 5 sati nakon operacije dolazi do letalnoga svršetka. Kod autopsije nadju se parenhima- tozne degeneracije miokarda, bubrega i jetre, te stat. lymphaticus (sekcija br. 31./927. K.A.)

Druga žena dovedena je u vrlo teškom stanju iza kako je kod kuće rodila. Iz anamneze m oglo se saznati sam o toliko, da se dan prije onesvijestila, a danas u jutro da je s jajašcem izašlo dosta krvi. Kod dolaska pomalo krvari. D osta malena žena, c i- j a n o t i č n a , gotovo bez pulza, nema nigdje edema, potpuno je anurična. Uterus 2 prsta iznad pupka; portio vaginalis posve modra, kao da je inkarcerirana; cervix za jedan prst lako prohodan, a uterus neobično tvrd, kao induriran; cavum je prazan. U abdomenu nema tekućine. Izgled žene daje dojam teške intoksikacije. Dijagnoza: Status puerpera- lis probabiliter apoplexia uteri. Budući da nije bilo krvarenja, a i s obzirom na teško stanje bolesnice, odustane se od svakog operativnog zahvata. Unatoč infuzije i cardiaca stanje se pogoršava i 6 sati nakon dolaska u zavod dodje do letalnoga svršetka. Kod autopsije nadju se u glavnom promjene na uterusu, kako se vidi na preparatu. Uterus zajedno s adneksima izgleda kao akutno torkvirana cista: čitav corpus uteri zajedno s lijevim adneksima je hemoragično infarciran, tamno je modre boje, spužvaste konzisten­cije i kod autopsije nutarnji dio stijenke činio je utisak placentarnoga tkiva. Desna su adneksa nešto manje hemoragično infarcirana. Na prorezu se vide veći i manji krvni su­dovi, koji su potpuno trombozirani, te izgledaju kao sudovi na preparatu, koji je gela- tinoznom masom injiciran. Inače je nadjena hypertrophia et dilatatio cordis.

U prvome slučaju radi se o neznatnim hemoragijama u površnim slo­jevima uterusa — u drugome slučaju o totalnom infarciranju uterusa. Onaj preparat nam pokazuje početni, a ovaj konačni stadij apopleksije uterusa.

23

Histološka pretraga ovih slučajeva, kako to pokazuju i pretrage C o u - v e l a i r e - a i ostalih autora, nije pridonijela ništa pozitivnoga etiologiji apo- pleksije. U jednom slučaju je S e i t z doduše našao znakove upale (endome­tritis decidualis) a W e i s s myometritis, ali ti isti autori u drugim slučaje­vima nijesu opažali tih promjena. Nekroza i degenerativni procesi sa većim ili manjim krvarenjima na decidui, placenti, bubrezima i jetrima, edem u mozgu, a na krvnim sudovima hiperplazija endotela, uslijed koje na­stane suženje lumena ili dapače potpuna atrezija ( W i l l i a m s ) ukazuju na to, da se radi o intoksikaciji; promjene su to, kakove nalazimo kod sindroma eklampsije. I baš to pomanjkanje specifičnih promjena kod utero-placentarne apopleksije govori u prilog djelovanju toksina (Pinard-ova hepato-toxaemie, Bar-ov éclampsisme), za koje nam je poznato, da djeluje poglavito na krvne sudove, uslijed čega dolazi do hipertenzije, a stijenka krvnih sudova postaje vrlo propustljivom i fragilnom; dapače i bez hipertenzije po Z a n g e n m e i - s t e r u dolazi do krvarenja uslijed oštećenja krvnih sudova. To su sve mo­menti, koji nam gotovo nedvojbeno pokazuju ovisnost krvarenja o djelova­nju toksina na krvne sudove.

U našem prvom slučaju radilo se sigurno o teškoj toksikozi prema kliničkoj slici i prama autoptičkom nalazu, a u drugom slučaju anurija s općenitim stanjem bolesnice odgovara najviše teškoj formi gestoze.

Krvarenja u stijenku uterusa nijesu prouzrokovana samo mehaničkim momentom. Nije vjerojatno, da uslijed velikog pritiska retroplacentarne krvi s jedne strane, a rastegnutog uterusa s druge strane dolazi do imbibiranja stijenke uterusa ( S e i t z ) . A niti je tome krvarenju uzrok u naglome pro­širenju uterusa, uslijed čega bi došlo do rupture krvnih sudova i do hemo- ragije. Protiv toga govore slučajevi, u kojima nema mnogo krvi, retropla- centarni hematom nije velik, a niti je uterus znatno povećan. A protiv toga govore i oni slučajevi, kod kojih se nadju slojevi muskulature tik do in- sercije placente slobodni od krvarenja, a infarcirani su samo površni slo­jevi kao u našem prvom slučaju. Napokon se time ne dadu protumačiti ni krvarenja u ligamentu latu, na ovariju i u okolini uterusa, gdje ne djeluje ni pritisak, niti nema naglog proširivanja. Zato punim pravom možemo reći, da krvarenje u uterusu nastupa posve neovisno od krvarenja u placenti. Većinom nastupaju paralelno kao jedna vrsta hemoragične toksikoze, pak nam i naziv apoplexia utero-placentaris označuje ispravnije i potpunije anatomsku sliku te teške komplikacije nego li lysis praematura placentae.

Dijagnoza u većini slučajeva ne pravi velikih poteškoća. Sindrom eklamp- sizma, velika anemija koja ne odgovara većinom minimalnom vanjskom krva­renju, napeti tvrdi i osjetljivi uterus, koji se u kratkom vremenu znatno po­većava, nejasna palpacija dječjih česti, najčešće se ne čuje kucanje čedinjeg srca, upozorit će nas na tu tešku komplikaciju na koncu graviditeta ili u samomu porodu. Diferencijalno-dijagnostički dolaze u obzir: kasni ekstra- uterini graviditet, ruptura uterusa i torzija ovarijalne ciste. Anamneza, kli­nička slika i tačna pretraga dovest će nas u većini slučajeva do ispravne dijagnoze.

Terapija mora da se individualizira prema težini slučaja. Najveću važnost treba da polažemo na atoniju uterusa koja je uvjetovana hemora­gičnim infarciranjem njegove stijenke. Što su infarkti veći to je i opasnost atonije znatnija. Poradi toga konzervativne metode (diruptio velamentorum, versio iii cranioclasia) pogotovo ako se kombiniraju s dilatacijom cerviksa kao i vaginalna sectio caesarea kod teških slučajeva iznose po P o r t e s - u do 100% mortaliteta. U ovim slučajevima većina francuskih i njemačkih kliničara ( P i n a r d već 1898, Bar , C o uv e l a ire, Zw e i f el i t. d.) prepo- ručaju abdominalni put, jer se može utvrditi tačan nalaz na uterusu. Ako promjene nijesu prevelike i uterus se nakon sectio caesarea dobro kontra-

24

hira, dostatno je ispražnjenje uterusa. Ako je atoničan, što je u težim sluča­jevima gotovo pravilom, to je apsolutno indicirana subtotalna ili totalna histerektomija. Osim atoničkog krvarenja uzrokom su mortalitetu operativni šok i intoksikacija. U teškim slučajevima i kod ove terapije iznosi mortali­tet 20— 50% . Norveški kliničari daju prednost vaginalnoj sectio caesarea poradi manjega šoka a ako nastupi atonija uterusa, vaginalno ga ekstirpiraju. Kod srednjih i lakih slučajeva, pogotovo ako je cervikalni kanal dostatno otvoren ili je posve nestao, dostajat će gdjekada i konzervativni postupak, ali i tu treba glavnu pažnju svratiti na atonično krvarenje i ne gubiti vri­jeme tamponadom uterusa, već nadovezati operativni zahvat.

Résumé.Doc. Dr. S t j e p a n V i d a k o v i ć , Zagreb: A p o p l e x i e u t ér o - p l ace n -

t a i r e .L’auteur rapporte deux cas de toxémie gravidique avec hémorragie

utéro-placentaire. Le premier cas avait tous les signes de toxémie grave avec anémie assez prononcée et état ligneux de l’utérus. On fit la césarienne avec hystérectomie subtotale. La malade mourût 5 heures après l’intervention. On trouva un hématome rétroplacentaire et des hémorragies subséreuses de l’utérus. La seconde femme vint à la clinique après la délivrance avec des signes de toxémie grave, anurique et presque sans pouls. L’utérus se pal­pait très dur. La malade mourût 6 heures après son arrivée. A l’autopsie on trouva tout l’utérus truffé de sang, de même les annexes gauches.

Il s’agit dans les deux cas d ’une complication grave de la grossesse qu’on nommait auparavant „hémorragie rétroplacentaire“ ou bien „décolle­ment prématuré du placenta normalement inséré“, mais qui d’après C o u v e - l a i r e doit se nommer „apoplexie utéro-placentaire“. En effet, dans un grand nombre de cas l’hémorragie ne se limite pas à l’espace rétroplacentaire, mais s’étend à l’utérus et même aux annexes. Le facteur étiologique est dans trois quarts de cas la toxémie gravidique — ou comme C o u v e l a i r e l’appelle: la forme hémorragique de l’éclampsie — de degré faible jusqu’au degré le plus grave. Dans un quart de cas le facteur étiologique sont de différents trauma­tismes et ce sont presque toujours des cas bénins.

Comme traitement des cas graves la plupart des auteurs français et allemands conseillent la voie abdominale parce que cette méthode nous per­met d ’inspecter l’utérus et de faire l’hystérectomie au cas échéant. Avec ce procédé la mortalité comporte de 20 à 50%- La mortalité des interventions vaginales s’élève d’après P o r t e s à presque 100% (à cause de l’atonie con­sécutive de l’utérus). On ne devra donc évacuer l’utérus par voie basse que dans les cas faibles et bénins.

Kr. sveuč. ginekološka klinika u Zagrebu; šef: Prof. Dr. Franjo Durst.

Neoplastika vagines osobitim obzirom na t. zv. fleksurnu metodu.

Dr. Vladimir B a z a l a , Zagreb*Prošle sam godine (L. V. 1929.) objavio 5 slučaja neoplastike rodnice

po metodi S c h u b e r t - a i 3 slučaja po metodi Bal dw in - M o r i - a . Ovaj put bi na osnovi dvih slučaja neoplastike iz fleksure sigmoideje htio skrenuti pažnju na ovu metodu. Razvoj ovih „crijevnih“ metoda pokazuje nam do

* Vidi L. V. 1929., str. 357—383. — Skraćeno, prema predavanju, održanom na IV. Jugoslav, kongresu za operativnu medicinu u Splitu, 7. oktobra 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut.

25

kako velike zamašitosti — ali i opasnosti se razvijaju danas metode, kojima se želi stvoriti ženi rodnica. Blaže i jednostavnije metode — bar do danas — nijesu dovele do cilja i operateri su primorani za kopulativni organ uzi­mati dijelove crijevnog trakta. Hoće li se napretkom tehnike i medicinskog znanja iznaći ipak blaže metode — ostaje za danas još otvoreno pitanje, pa je do toga vremena potrebno svaki slučaj — uspjeli, ali i neuspjeli — ovih zamašnih operacija predati javnosti.

Prvi je fleksuru sigmoideu upotrebio za stvaranje noVe vagine P. A l ­b r e c h t na klinici Ernesta Wertheima, i to u 3 slučaja ( K r ö m e r ) . On je pošao dorzo-sakralnim putem. Operacija je komplicirana i radi se u 2 sijela (skica 1). U prvom sijelu se otvori plica peritonei i povuče se fleksura sig-

moidea dolje. Peritoneum se zatvori i onda se cri­jevo na granici fleksure i rektuma prereže. Gornji dio se izvede na vulvu i služit će kasnije kao va­gina, a donji dio se pri- šije postrance gore u sti- jenku fleksure. U drugom sijelu se fleksura prereže tik mjesta, gdje je rek- tum implantiran u fleksu­ru i oba se otvora slijepo zatvore. Sada je fleksura izlučena iz intestinalnog trakta i pretvorena u va­ginu.

Čini se, da dorzo-sa- kralna A lb re c h t -o v a me­toda nije našla nasljedo­vatelja i to vjerojatno radi toga, što je ubrzo postala poznata rektalna metoda S c h ub e rt-ova. Ta me­toda ide sličnim putem,

ali je usprkos svoje zamašitosti mnogo manje komplicirana od A l b r e c h t - o v e fleksurne metode; druga joj je prednost, da se ne radi u dva sijela, a ne treba — bar redovito — otvarati peritoneum, čega su se u prvo vrijeme autori dosta bojali.

Tako je fleksurna metoda dorzo-sakralnim putem ostala na A l b r e c h t - ovim pokušajima. Tek u novije doba opet su se javili glasovi o uspješno provedenoj fleksurnoj metodi, no ovaj put pošlo se abdominalnim putem. Obnovili su je neodvisno jedan od drugoga, R u g e u Frankfurtu i F a l t i n u Helsingforsu. R u g e se osobito za nju zauzeo u Mon. f. Geb. u Gyn. 1928. Bd. 78. — Čini se, da je i ne poznavajući obojicu, do iste metode došao i A b a l o s u Š pan iji .— Do sada je iz literature poznato 15 slučajeva. Od toga imaju Ernest R u g e i F r a n k e n b o r g (Baku) po 5, a F a l t i n (Helsingfors), F a e h r m a n n (Moskva), P e t e r m a n n i L a n d o i s (Berlin), te A b a l o s (Španija) po 1 slučaj. Osim toga su dva slučaja nedavno operirana na za­grebačkoj ginekološkoj klinici, a nijesu još ušla u literaturu.

Operacija je slična Mori-evoj tanko-crijevnoj metodi, a polazi sa sta­novišta, da je navodno jedini ispravni put za neoplastiku vagine — put per laparotomiam, jer je pregledniji, mogu se lakše uočiti i zatim ispraviti ili otstraniti kongenitalni defekti unutarnjeg genitala a i po volji odabrati naj­zgodnije mjesto crijeva, koje se može upotrebiti za novu vaginu, no kod toga

W e r t h e i m - A l b r e c h t .

26

nastaju vrlo velike opasnosti, ako se upotrebi tanko crijevo za novu vaginu. Te opasnosti dolaze od cirkulatornih smetnja u nategnutom mezenteriju dolje povučene crijevne vijuge i uzrokuju katastrofalne posljedice za izlučeno tanko crijevo, a mogu se — po mnijenju R u g e - a i drugova — spriječiti tim, da se upotrebi fleksura sigmoidea, koja se češće nego tanko crijevo običaje nalaziti u Douglasu, osobito, ako je dosta duga, — kako se to kod laparo- tomija često vidi. S druge strane htjeli su autori ove metode iskoristiti dobre strane rektalne metode (neosjetljivost i veću otpornost donjeg i debelog cri­jeva, manju sekreciju i manju vjerojatnost gangrene transplantiranog crijeva), a mimoići opasnosti, koje nastaju operacijom na rektumu, gdje je poznato, da šavi nijesu nikad sigurne, k tomu izbjeći i komplikacije na sfinkteru ani (fistule, incontinentia alvi) kao i resekciju trtice. Umjesto da se fleksura manje ili više upotrebi za rektum (kao kod Schubert-ove metode), a rektum za vaginu, čini se da je logičnije odmah ovu fleksuru učiniti vaginom, a rektum ostaviti na svom mjestu.

Operacija se u kratko sastoji u tome, da se perinealnim putem izdube kanal za novu vaginu tupim bušenjem izmedju rektuma i mokraćnog mjehura sve do peritoneuma. Onda se laparotomira, pa se najprije konstatira, da li se koje mjesto fleksure dade bez sile dovesti do najdubljeg mjesta na dnu zdjelice iza uternog nabora. Ovo se mjesto označi hvataljkom na jednoj appendix epiploica. — Asistenat zatim uvede jednu hvataljku (Kornzange) ili nešto slično kroz prije učinjeni kanal izmedju mjehura i rektuma. Na mjestu, gdje vrh ove hvataljke izbočuje peritoneum, treba iznutra urezati i otvor u peritoneumu proširiti. (Skica 2.).

Najmobilniji dio fleksu­re, koji je ujedno ono već prije označeno mjesto, pre­reže se i vrh se njegov bez navlačenja i torkviranja (o- pasnost tromboze krvnih su­dova) izvede na peritoneum.Za vaginu se odmjeri komad fleksure dug 13— 16 cm, cri­jevo se ponovno ovdje pre­reže i zatvori, a krajevi po­novno uspostavljenoga cri­jevnog trakta sašiju „kraj s krajem“. Rub otvora u pe­ritoneumu Douglasa, gdje je provučeno crijevo na perineum, dobro je dig­nuti i prišiti što više gore preko fleksure tako, da što veći dio nove vagine dodje ekstraperitonealno.

Preostaje još da se vrh nove vagine prišije na introitus vaginae. — Drenirati nije potrebno.

Operacija nije teška; moguće ju je izvesti aseptično kao svakodnevnu drugu operaciju na tankom crijevu i fleksuri po današnjim principima hi- rurgije crijeva. Svakako je operacija sama po sebi mnogo manji zahvat nego li Schubertova metoda neoplastike vagine iz rektuma, te i na bolesnicu, a i na tehničku stranu operatera stavlja mnogo manje zahtjeve. — Operacijono polje je pregledno i prije neoplastike vagine može se operativno urediti unutarnji genital, ako je potrebno.

Od komplikacija, koje se pri operaciji mogu desiti, valja spomenuti jedino to, da fleksura usprkos mobilnosti i lakšeg povlačenja na dolje, (sva­kako često mnogo lakšeg nego što vidimo kod tankog crijeva) ipak nije dosta mobilna. Već je R u g e na to upozorio i uvidio, da bi ta okolnost mogla diskreditirati njegovu metodu kao što je ona uništila i tanko-crijevnu

27

metodu Bal dwi n - H äberl in - M o ri-evu. On je stoga preporučio, da se mobilnost fleksure poveća malim incizijama parijetalnog peritoneuma.

Mnogo dalje pošli su neovisno jedan od drugoga F a e h r m a n n i F r a n k e n b e r g , kad su nastojali mobilnost fleksurne vijuge postići pod­vezivanjem i prerezivanjem nekih krvnih sudova u mezenteriju. No pri tom treba paziti, da se ne podveže previše, da ne bi štetovala prehrana onoga dijela crijeva (skica 3), koji se kani za novu vaginu upotrebiti. Oni su pošli

sa posve korektnog stano­višta, da je navlačenje me- zenterija neumjesno, jer bez­uspješno. Prema navodima C o n s t a n t i n i - a , dadu se krvni sudovi mezenterija ra­stegnuti jedva 1— 2 mm, pa to za pomičost dotičnog cri­jeva ne igra nikakovu veću ulogu. Ako se dakle želi cri­jevo učiniti gibivijim, treba podvezati naročito krvne su­dove, jer oni su koji sma­njuju rastezljivost mezente­rija i gibivost crijeva.

Njihov je predlog slijedeći:Tik ispod arkada se podveže arteria sigmoidea, a ako je potrebno,

eventualno takodjer art. colica sinistra descendens.Podvezivanje i prerezivanje žila treba naučiti, jer treba posebno pre­

rezati i podvezati krvne sudove, a posebno rezati mezenterij. Zlo je naime, ako se radi na uobičajeni način, da se jednostavno mezenterij zajedno s krvnim sudovima u njemu primi Péanovim hvataljkama, pa se nad njima prereže i sve zajedno kao u svežnjiće ligira. Tim se znatno smanjuje gibi­vost izlučenoga crijevnog komada, zato treba sigmu tako držati prema svijetlu, da krvni sudovi prosijevaju u mezenteriju. Prepoznavanje pojedinih krvnih sudova nije uvijek lako. S anatomskom pincetom treba onda ubosti tik žile, koja se želi prerezati i tako je od okoline izolirati, dva put ligirati i izmedju ligatura prerezati. Hvataljke ne treba nikakove. Mezenterij za sada nije po­trebno dalje rezati.

Na to se prereže crijevo u visini rektalnog koljena fleksure na mjestu, koje odgovara najnižoj arkadi (izmedju art. sigmoidea i art. sigmoidea ima). Oba crijevna otvora se odmah sašiju šavima poput duhankese. Nakon što se i najniža arkada krvnih sudova podveže i prereže, mora se još prerezati mezosigma proksimalno od tog mjesta, duž i tik ispod arkada sve do art. colicae sinistrae descendens, respective art. colicae sin. ascendens. Ako su krvni sudovi prerezani na gore opisani način, ne treba mezosigmu nigdje podvezivati, jer mezenterij ne sadrži većih svojih krvnih sudova, pa zato i ne krvari, a podvezivanje mezenterija, pogotovo u svežnjiće, treba izbjeći.

Na taj način dobivamo dugi i vrlo gibivi komad crijeva, koji je dobro hranjen od art. colicae sin. ascendens. Distalni dio crijeva (colon pelvinum i rektum) zadrži potpuno svoj dovoz hrane iz art. haemorrhoidalis superior. Oslobodjeni, mobilni komad crijeva povuče se onda duboko u malu zdjelicu, pa se otvori peritoneum Douglasa i kroz taj otvor izvede vrh slobodnog komada crijeva, koji je uhvatila hvataljka, uvedena kroz već prije probušeni kanal izmedju rektuma i mjehura. U visini najgornjega dijela colon pelvinum učini se postranično anastomoza s dovodnim dijelom fleksure. Tik ispod ove anastomoze se fleksura stisne čvrstom štipaljkom i podveže jakom svilom. Takovo podvezivanje ponovi se još 1 cm niže gornjega podvezanog mjesta

3.F a e h r m a n n - F r a n k e n b e r g .

28

(enterothrypsia). F r a n k e n b e r g i F a e h r m a n n polažu veliku važ­nost na to, da se crijevo samo jako podveže, a da se ne proreže, jer se na taj način čuvaju arkade krvnih sudova, da se ne bi razderale eventualnim povlačenjem na dolje ili drugom kojom manipulacijom, koja je na izlučenom crijevu (t. j. budućoj vagini) spojena s povlačenjem prama dolje.

Napokon se prije otvoreni peritonealni nabor u Douglasu potegne vi­soko preko nove vagine i colon pelvinum i u visini crijevne anastomoze prišije na crijevo i okolni peritoneum. Na taj se način pokrije cijelo ope- racijono polje, koje tako dolazi u položaj ekstraperitonealno. Onda se trbuh sašije, te preostaje još samo da se u vulvu izvučena „vagina“ otvori i nje­zini rubovi prišiju na rubove vulve.

1 ova je modifikacija tehnički laka, a mobilnost crijeva je vrlo velika, ali se ipak čini preopasno toliko izdašno podvezivanje žila. F a e h r m a n n je sam u svojem slučaju doživio neugodan incidenat, da je žena stradala, kad je on, hoteći — posve nepotrebno — već potpuni uspjeh operacije ko­rigirati i poboljšati, ozlijedio preostali ogranak žila i dobio nekrozu nove vagine. Taj se incidenat može dogoditi i kod svake druge operacije, ako bi ona kod žene i k a s n i j e s kojeg drugog razloga bila potrebna. A F r a n ­k e n b e r g je doživio isto takovu kompletnu nekrozu nove vagine, kad je operirao jedan slučaj, pri kojem je našao obilno izraženu mesosigmoiditis. Očito je za izlučeno crijevo, koje je i onako od stare crijevne upale i za- rastica u mezenteriju štetovalo već od prije u prehrani, ostavio premalo krvnih sudova.

Svi se autori slažu u tom, da za vaginu izlučeni komad crijeva, ako se ne bi dao lako dolje povući ili se može predmnijevati, da će prehrana u me­zenteriju štetovati — treba radije ekstirpirati, nego dopustiti, da žena strada na gangreni crijevne vagine i peritonitidi.

Prije operacije treba se rentgenološki osvjedočiti o dovoljnoj veličini, širini, gibivosti i prikladnom položaju fleksure sigmoideje, a ženu laksanci- jama i dijetom pripraviti za operaciju. U rentgenološkoj pretrazi fleksure vi­dimo baš najveću prednost fleksurne metode prema tanko-crijevnoj. Jer dok se kod ove vrlo lako desi, da se trbuh otvori, pa se tek onda vidi, da ne­ma takove crijevne vijuge, koja bi se bez opasnosti dala povući na dno zdjelice, dotle se kod fleksurne metode počima operacija sa manje više do­brim poznavanjem oblika, veličine i prikladnosti ove fleksure, koja se misli za novu vaginu resecirati. Nakon točne rentgenske i rekto-romanoskopske pretrage fleksure bit će iznenadjenja, kakova su se dogadjala kod tanko- crijevne metode sub operatione, i ako ne posve, to ipak gotovo eliminirana.

Iza operacije redovito nema mogo posla, naročito otpada mučno pre- matanje kao kod sakralnih drenaža.

Vagina je — kako i naši slučajevi pokazuju — dovoljno duga i široka i ako nije tako prostrana kao vagina po S c h u b e r t - u . Trajni uspjeh tre­ba sačekati, ali nema sumnje, da će se pod koitusom — kao što se i sada može umjetnom dilatacijom Hegarovim štapićima — operacijoni uspjeh potpuno zadržati. Nešto je veća sekrecija nego kod rektalne vagine i ta sekrecija znade mnogu ženu dosta smetati. Ženu treba prije odlaska iz bolnice upu­titi, da se ispire samo čistom vodom ili blagom rastopinom K M n04, a ni­kako otrovnim sredstvima, jer bi se ta mogla rezorbirati i dovesti do otro­vanja. Kolika će biti osjetljivost i otpornost ove vagine, za sada nije moguće ustvrditi.

R u g e izrijekom napominje za svojih 5 slučajeva, a iz opisa ostalih u literaturi sabranih 10 slučajeva može se razabrati, da se baš kao i u naša 2 slučaja radilo o aplaziji vagine s pomanjkanjem uterusa, te prema tome i o stvaranju samo potentia coeundi. R u g e i ne misli, da bi ovakova vagina za porod bila sposobna, već bi se graviditet, ako bi se ova metoda upotrebila

29

kod normalnog uterusa, moralo dovršiti pomoću sectio caesarea, za razliku od S c h u b e r t - o v e vagine iz rektuma, gdje. je partus „per vias naturales“ moguć, kako to dokazuje poznati W a g n e r o v slučaj Paule Hiibl iz Trebove.

Naši slučajevi su slijedeći:I. slučaj. G. D. 23 g .— Zap. 324/1930. Obiteljska anamneza bez osobitosti. Kao dijete

bila je navodno uvijek zdrava. Nije nikada menstruirala. Udata je 4 godine. Iza prvogpokušaja koitusa krvarila je 3 dana. Koitus je iza toga navodno bio bez smetnja, pa ni sam suprug nema smetnja pri općenju, ali nema zadovoljenja, jer je vagina prekratka,a ušće rodnice vrlo usko, te i on na svaki način zahtijeva, da se učini za koitus spo­sobna rodnica.

Posljednje 3 i pol godine ima često grčeve, gubi svijest, pjeni se na usta, a iza tih napadaja ima glavobolju.

St. praes.: Srednjeg rasta, gracilno gradjena, paniculus adiposus prilično dobro razvijen. Temp. norm. — Unutarnji organi bez patol. promjene.

Vanjsko spolovilo posve normalno razvijeno, hymen zatvoren, fossa navicularis duboka 1—2 cm. — Rektalno se ne nalazi ni uterusa ni ovarija ni vagine. — Kod iri- goskopije puni se debelo crijevo lijepo i bez smetnje; sigm a je normaliiog položaja i oblika, nešto dulja nego obično.

Priprava za operaciju: Rentgen na obje sljepočice radi gore opisanih napadaja. — Dijeta i laxantia. — U jutro prije operacije 15 kapi tct. opii.

17. II. operacija je izvedena u lumbalnoj anesteziji tropacocainom (0.06).Najprije je načinjen poprečni rez na donjem rubu himena, te se je postepeno

prodrlo izmedju mjehura i rektuma do peritoneuma. Dobivena se šupljina istamponiraia, a onda se prešlo na laparotomiju.

Medijani rez. Obje tube i velika ovarija našli su se sa svake strane na linei ter- minalis visoko gore (te se prema tom e nijesu ni mogli palpacijom ustanoviti). Tube i ovarija inserirana su na svakoj strani na solidni, rudimentarni uterus u veličini lješnjaka. Od uterusa išla je tanka petlja na solidni cervix; oba lig. sacrouterina su jasno bila izražena. — Na genitalu je ostavljeno sve, kako je nadjeno.

Fleksura je dobro gibiva. 12 cm dugi dio fleksure počevši od prelaza fleksure u rektum izlučen je tako, da je u čitavoj duljini ostao na m ezosigm i. Nije povrijedjen ni jedan krvni sud. Proksimalni otvor fleksure je odmah sašit u 2 sloja i taj će da sačinjava fornix nove vagine, a fleksura je s rektumom cirkularno sastavljena „kraj s krajem“ egzaktnim šavovim a. Onda je učinjen otvor u D ouglasu ispod mjesta gdje inseriraju lig. sacro-uterina na cervix i to tako, da je „Kornzange“ uvedena kroz „vaginalnu“ šupljinu i s njom izbočen peritoneum. Taj je na tom mjestu urezan iznutra i otvor dobro raširen. Kroz taj otvor provučena je izolirana fleksura svojom duljinom, tako, da distalni kraj vijuge dodje u himenalni otvor. Pri tom se desila zapreka, jer je m esosigm a bila ipak prekratka, ma da je peritonealna prevlaka bila rastvorena. Vezno tkivo i manji krvni sudovi ipak nijesu popuštali. Stoga se moralo tkivo i jedan krvni sud prerezati, na što je izolirani dio fleksure postao mobilan, te ga je uspjelo povući do himena.

Rub peritonealnoga otvora potegnut je onda, koliko je moguće dalje i v iše na m ezosigm u i tu je sa nekoliko šavi fiksiran. Cirkularni šav fleksure i rektuma pokrit je još s appendices epiploicae.

Mali dio nove vagine došao J e intraperitonealno, dok je veći dio uspjelo tako pokriti, da leži subperitonealno. — Šav trbušnih stijenki.

Na kraju je cirkularno sa pojedinim šavovim a sašit otvor nove vagine na himenalnirub.

Epikritički se za operaciju može reći, da je uzet suviše nisko ležeći dio dolje, a možda i predugi komad fleksure i da je bolje uzeti onaj dio, koji čini koljeno fleksure, jer je taj dio m nogo gibiviji i dao bi se bolje povući dolje. Kako se vidi iz opisa, nije bilo potrebno suviše izdašno podvezivanje krvnih sudova, te je i inače operacija protekla glatko.

Tečaj iza operacije bio je prvih dana supfebrilan. — 5. dan izvadjen je Pezzerov kateter, a 8. dan su izvadjene šavi na trbuhu, koje su zarasle per primam. — 11. dan nastupila je pyelitis sa tem p. 39’4, koja je uz male remisije trajala 9 dana. Od tada je bolesnica afebrilna.

D obivala je cijelo vrijeme boravka u klinici brom i luminal-natrium radi epilepsije, ali je usprkos toga m jesec dana iza operacije, dakako bez ovisnosti od iste, nastupio kratkotrajni epileptički napadaj.

Četiri tjedna nakon operacije počelo se s dilatacijom nove vagine Hegarovim štapićim a od broja XVI. svaki drugi dan sa štapićem za 1 broj većim. Kod odlaska sa klinike (dva m jeseca iza operacije) bila je vagina 12— 13 cm duga, za Hegarov štapić br. XXV. vrlo lako prohodna, neosjetljiva. Sluznica je zadržala karakter crijevne sluznice, te je bila još nešto vulnerabilna. Sekrecija je bila dosta obilna, gusta, nešto mrvičasta, sm edje boje. — 8—9 cm od introitusa nalazi se neznatno cirkularno suženje valjda od peritonealnog otvora, te se prema tom e 3 —4 cm vagine nalazi intraperitonealno. — Funkcija crijeva je nesm etana.

30

Rentgenološki: Kolpografija pokazuje dugačku, nepravilnu cijev, koja nešto polazi u lijevu stranu, a u svojem gornjem dijelu je malo svinuta poput bajonete. Kod irigo- skopije puni se ampula recti i sigm a lijepo i bez smetnje. Na sigm i se ne može usta­noviti mjesto, gdje je crijevo iz intestinalnog trakta izlučeno i upotrebljeno za plastiku vagine.

II. slučaj. Z. N., 21 god., neudata iz Kosinja, kot. Perušić. Obiteljska anamneza b. o. Ima dvije sestre, koje su dobro gradjene i imaju djece.

Dječjih se bolesti ne sjeća. Preboljela je upalu pluća i c r i j e v n i k a t a r . Dolazina kliniku, jer nema perijode. Ima skoro da se uda, a konstatirano joj je, da nema rod­nice. B olesnica se već nalazila na klinici, gdje joj je rastumačeno što i kako se ima operirati, ali je bolesnica otišla kući, da o tom govori sa zaručnikom, naročito da ga izvijesti, da će se rodnica učiniti iz crijeva i da ne će moći imati djece. Zaručnik je pri­stao na operaciju i bolesnica se sada ponovno vraća na kliniku, da se podvrgne operaciji.

St. praes. Srednje visoka, vrlo gracilna, mršava. Status asthenicus. — Dojke dobro razvijene, pubes dosta obilne, ženskog tipa, unutarnji organi bez patološkog nalaza.

Vanjsko spolovilo je posve normalno.Introitus vaginae je mala udubinica pokrita nježnom sluznicom . Vagine nema.

Rektalno se pipaju jasno izražena lig. sacro-uterina, koja se u sredini sastaju i na tomse mjestu pipa tvorevina u veličini lešnjaka, koji vjerojatno odgovara uterusu, a od ko­jega se lijevo i desno pipa nešto dugoljasti tumor u veličini mandule, koji je gibiv (a odgovara ovariju.)

Stražnji dio perineuma t. j. predjel izmedju anusa i os coccygis jako je uvučen i mlohav. Os sacrum izgleda jako kratak, a os coccygis uvinut prema unutra. — Ampula recti je dosta uska, sphincter ani je slab.

Kod irigoskopije se debelo crijevo puni lijepo i bez smetnje u pasaži. Zavoj s ig ­me je dosta dug i širok, a i gibivost mu je dosta velika, kako se to može konstatirati prema dvim snimkama u razno vrijeme. Colon transversum je ptotički spušten tako, da mu srednji dio od česti leži u maloj zdjelici i dohvata konveksitet sigm e.

S obzirom na mršav, astenički habitus bolesnice kao i anamnestički utvrdjen cri­jevni katar kronične naravi, koji je trajao gotovo cijelu godinu dana, odlučili sm o se uopće teško na neoplastiku vagine iz crijeva. Uski rektum, osim toga slabo gibiv i s la ­bog analnog sfinktera, te malena ampula recti, za vaginu nedostatna, bile su komplika­cije, koje su govorile protiv Schubertove operacije, to više, što je već od prirode slaba i mršava žena jedva bila zgodna za tako zamašni zahvat kao što je Schubert-ova me­toda. Zato sm o se odlučili za Ruge-ovu fleksurno-abdominalnu metodu, naročito i zato, što je sigrna irigoskopski bila dosta široka, duga i gibiva.

Bolesnica je za operaciju pripravljena laksansima.Operacija je izvedena 10. VI. 1930. u lumbalnoj anesteziji tropacocainom (O06).Poprečnim rezom prerezana je tanka sluznica na introitusu vagine, te se većinom

tupim prepariranjem u dubinu načinio kanal izmedju rektuma i mjehura sve do perito- neuma. To je uspjelo lako i bez većeg krvarenja. Šupljina je tamponirana, pa se zatim prešlo na laparotomiju.

Medijani rez od sim fize do pupka. Trbušne stijenke su vrlo čvrste; sva crijeva su u zdjelici, te ih je teško i mučno bilo potisnuti gore i hidrofilnom tkaninom zaštititi, da ne dodju u dodir s operacijonim poljem.

Oba ovarija su nadjena normalne veličine, tube nešto kraće nego normalno i one inseriraju svaka u jedan mali solidni tumor (rog uterusa) veličine lješnjaka. Oba ova tumora fiksirana su na nešto odebljanom peritoneumu, u kojem prosijavaju mišični fib- rili. Lig. sacro-uterina dobro su izražena.

Colon sigm oideum prilično je dug, no kod inspekcije mezenterija našlo se na stražnjem listu peritonealne prevlake nešto povrh koljena sigm e više zrakastih zarastica (m esosigm oiditis). T e je zarastice trebalo oštro prerezati, na što je crijevo postalo nešto mobilnije i kad se kušalo, da Ii će se crijevo moći povući do vaginalnog otvora, dobi­ven je utisak, da će to, i ako mučno, ipak uspjeti. Ligaturom označeno je m jesto na sigmi, gdje je radix mesenterii najdulji i to će biti distalni kraj nove vagine.

Najprije je prerezana sigma 10 cm. oralno od svilom označenog mjesta i tu se je distalni kraj slijepo sašio u 2 sloja, da tvori svod novoj vagini. Nakon toga je prerezano na mjestu, koje je prije označeno bilo ligaturom. Tako izlućeni dio crijeva omotan je u rivanol-gazu. Oba otvora u crijevnom traktu sašita su „kraj s krajem“ cirkularno u dva sloja i to prvi sloj tekućim šavom , a drugi sloj pojedinim šavima. Sada je otstranjena vaginalna tamponada i u otvor uvedena hvataljka. Na njezinom je vrhu urezan izbočeni peritoneum nešto ispod insercije lig. sacro-uterina. Što ovom hvataljkom, a što nožem otvor je prilično raširen, te se kroz njega povukao distalni kraj crijeva armiran čvrstom svilom . Ma da je radix mesenterii bio jako nategnut, nije ipak uspjelo crijevo dobiti do him enalnog otvora. Kod tačne inspekcije krvnih sudova vidjelo se, da bi se jedan krvni sud u najviše nategnutom dijelu mezenterija m ogao prerezati bez uštrba za crijevo, pa je to i učinjeno. Nakon toga, crijevo je postalo toliko mobilno, da ga je uspjelo povući do him enalnog otvora. Mesenterium prilično nategnut! Sa tri šava je fiksiran proksimalni kraj nove vagine na rub u peritoneumu učinjenog otvora tako, da je čitava nova vagina

31

položena ekstra-peritonealno. Dijelom slabo razvitim appendices epiploicae, a dijelom li­jevom tubom šav je crijeva pokriven kao trećim slojem. S desne strane je isto tako pokrivena dubina male zdjelice parijetalnim peritoneumom i rudimenternim ligamentum latum tako, da je onaj dio m ezosigm e, koji pripada novoj vagini i dobro prekriven i da ispod njega ne može proći koja vijuga tankoga crijeva.

Nakon što su promijenjeni instrumenti, uzeto drugo sterilno rublje i navučene ste­rilne rukavice, sašivene su trbušne stijenke u 4 sloja na uobičajeni način. Subfascijalno je stavljen tanki gumeni drain i izveden na donjem dijelu reza. Sada je pojedinim šavi- ma fiksirano crijevo na tanku kožicu iza himena, te nova vagina rahlo tamponirana.

Prvi dan iza operacije bila je temperatura 38° C, a daljna tri dana su tempe­rature bile supfebrilne.

Rubovi nove vagine su se gnojno obložili, donja partija crijeva je nekrotizirala, a rubovi crijeva su se malo retrahirali.

B olesnica dobiva magnesiam ustam i ima urednu stolicu. Vaginalni tampon je promijenjen. Osmi dan su izvadjeni šavi trbušnog reza, rana je vrlo lijepo zarasla.

Nekroza donje partije nove vagine nije napredovala. Rubovi su se retrahirali na 2—3 cm., očistili su se i sada dobro granuliraju.

Petnaesti dan iza operacije, nakon što je granulacija na početku vagine dobro uznapredovala, a retrakcija rubova nije povećana, počelo se sa dilatacijom nove vagine Hegarovim štapićim a od broja XVI dalje. Dilatacija je bezbolna i laka; štapići ostaju po 1 sat u vagini.

Tečaj je posve uredan i afebrilan.Kod odlaska sa klinike: 5. VIII. 1930, Introitus vaginae izgleda posve normalno;

kad se rašire labia, ne nalazi se ništa patološkoga. Početak vagine na duljinu od prvih 4—5 cm. t. j. ono mjesto, gdje se je crijevo retrahiralo, pokriven je svježim, svjetlocr- venim epitelom, posve nalik normalnom vaginalnom epitelu. Dalje je vaginalni kanal obložen sluznicom , koja je zadržala karakter crijevne sluznice; nije odviše vulnerabilna, secernira dosta sm edje, nešto kašaste tekućine. Granica izmedju epitelizirane vaginalne cijevi i crijevne sluznice nešto je jače markirana tim, što je crijevna sluznica ovdje nešto nabrekla i uzdignuta, pa se ovo mjesto pipa poput prstena, koji eksplorirajućem prstu ili Hegarovim štapićima vrlo iako popušta i ne pravi nikakova otpora. Vagina je 10— 12 cm. duga, za dva prsta ili za Hegarov štapić br. XXX vrlo lako prohodna, a smjer joj je koso prema straga i nešto na lijevo tako da ide izvana od medijane linije i sprijeda prema unutra, straga i nešto na lijevo. Kod dilatacije Hegarovim štapićima osjeća bo­lesnica laki pritisak na rektum.

Rentgenoskopski : Vagina se puni lijepo, iskrivljena je na lijevo, dugačka 10—12 cm. Pokazuje m orfološke oblike crijeva, a ujedno i peristaltiku, te se brzo ispražnjava. Komunikacije prema abdomenu nema. Pri irigoskopiji pum se ampula i početak sigm e. Onda se sigm a produžuje u konus, gdje se kontrast duže vremena zadržava. Iza toga se konus izdužuje i kontrast kroz jednu stenotičnu prstenastu partiju sigm e ide u obič­nom tankom mlazu u colon descendens tako, da se na slici vrlo lijepo vidi nešto suženo mjesto enteroanastomoze.

Bolesnica je upućena, da se do udaje, koja je imala biti vrlo skoro, služi svak o­dnevno Hegarovim štapićim a XXVI1I-XXX, da vaginu ispire sam o čajem od kamilica ili lakom rastopinom KMn04, te da pazi na urednu stolicu.

M jesec dana iza udaje bolesnica se prptstavila na našoj klinici. Koitus je posve uredan i na zadovoljstvo obih partnera. Vagina je široka i duga kao i prije odlaska sa klinike, prednji dio je vrlo lijepo epitelizirao i ne razlikuje se ničim od posve normalne vagine; granica izmedju ovog dijela i crijeva je posve izgladjena, a crijevni dio je znatno manje vulnerabilan i ne secernira toliko kao prije. — Bolesnica se tuži sam o na cri­jevni katar, koji joj iza operacije v iše smeta, a boli se protežu često u malu zdjelicu, „kao da idu u rodnicu“ (Peristaltika pojačana i osjetljiva).

Sudeći po ovim dvim vlastitim slučajevima fleksurne, abdominalne me­tode i tri vlastita slučaja tanko-crijevne metode, te kao i po slučajevima opi­sanim u literaturi, ima fleksurno-abdominalna metoda neke prednosti pred tanko-crijevnom. Te će prednosti bez sumnje odlučiti o sudbini ove posljednje. Ponajprije se može ante operationem konstatirati rentgenološki-irigoskopski i romanoskopski, da li fleksura kao onaj dio crijeva, koji se misli transplan- tirati, odgovara ovoj svrsi, to jest da li je dosta široka, gibiva i duga, da se može dosta duboko dolje povući, što se kod tanko-crijevne metode ne može nikada sa sigurnošću učiniti. Zato će se kod tanko-crijevne metode češće desiti, da se operacija započne, predmnijevajući, da će se moći izvesti, ali se onda tek vidi, da se resecirano crijevo ne može povući dolje, i to radi kratkoće mezenterija, te ga treba uopće iz trbušne šupljine otstraniti i operaciju bez uspjeha dovršiti ili će radi cirkulatornih smetnja u odviše na­

32

tegnutom mezenteriju doći do nekroze nove vagine, peritonitide i smrti. Tako je Iako razumljiv veliki mortalitet tanko-crijevne metode (15'71% i više).

Fleksura je po svom topografsko-anatomskom položaju bliža maloj zdje­lici nego li tanko crijevo i zaista se češće nalazi u Douglasu te je i to je­dan znak, da se ona može zgodnije upotrebiti za novu vaginu. A pogotovo je u mezenteriju potrebna mnogo manja napetost, da se fleksurna vijuga do­bije dolje nego li kod tankog crijeva, čim je glavna opasnost ovih metoda, naime nekroza uslijed anemije, gotovo uklonjena. Ne smatramo da je u sva­kom slučaju potrebno izvesti F rankenberg -Faehrmannovu modifikaciju sa tako izdašnim podvezivanjem krvnih sudova, već će se kadšto izići uopće bez incizija peritoneuma, a često i s podvezivanjem tek neznatnih ogra­naka žila. Ipak tamo, gdje je gibivost crijeva malena, bolje je a priori sis­tematskim podvezivanjem žila po ovoj modifikaciji dobiti dosta gibiv dio crijeva za novu vaginu, nego se oslanjati na rastežljivost mezenterija, pa doživjeti nekrozu izlučenog crijevnog komada.

Prem a našem drugom slučaju, koji je vrlo sličan jednom slučaju F r a n - k e n b e r g - a , možemo zaključiti, da se usprkos velike pomičnosti sigme, kako nam je pokazala irigoskopija, ipak može desiti, da se sigma ne može bez muke i napetosti tkiva i krvnih sudova povući dovoljno duboko dolje. Ako to ipak uspije uz žrtvovanje nekih krvnih sudova (no ni iz daleka ne tako izdašnim i opasnim podvezivanjem kao što to čine F r an k e n be r g i F a eh r - m a n n ) , dogodit će se kao u našem slučaju, da donji dio crijevne vagine nekrozira, rubovi se retrahiraju, a konačni se rezultat postizava tek granu- liranjem vaginalnog introitusa.

U našem je slučaju nekroza zahvatila samo donji dio, retrakcija rubova nije bila znatna; nekroza nije ni napredovala, već je cijeli proces pokazao tendenciju brze restitucije, no u drugom kojem slučaju mož& se lako dogo­diti, da nastanu i veće komplikacije, zamašnija nekroza i da efekat operacije bude time posve uništen. U Frankenbergovom je slučaju cijela vagina ne- krotizirala i demarkirala se.

Sličnu ovakovu kompletnu nekrozu i demarkaciju fleksurne vagine do­živio je i L a n d o i s , koji je operirao po metodi R u g e -a . Bolesnica je 11. d a n iza operacije oboljela pod simptomima lokalne peritonitide. Kod po­novne laparotomije našao se gnoj u trbuhu, ali enteroanastomoza i njena oko­lica bila je u redu. Nova vagina se nekrotički izbacila. L a n d oi s misli, da je ta kasna nekroza crijevne vagine nastala uslijed polagano nastupajuće tromboze krvnih sudova mezenterijalnog predjela, koji hrani crijevnu vaginu, a tromboza opet da je posljedica prejake napetosti mezenterija. Žena je na­kon dugog bolovanja ozdravila.

Na osnovu anamnestičkih podataka i nalaza na mezenteriju, mezosigmoi- ditide — zrakaste zarastice, koje govore za prebavljenu dosta tešku i dugo­trajnu upalu crijeva, a pogotovo fleksure sigmoideje mezosigme — skloni smo mišljenju, da je retrakcija crijevne vagine i nekroza donjeg dijela u direk­tnoj vezi s oštećenom cirkulacijom krvi i prehranom dotičnog predjela, kao posljedicom upale. I ako nešto mučnije povlačenje fleksure na dolje ima na kasniji tok vrlo važni utjecaj, ipak je ono u ovom našem drugom slučaju bilo takovo, da samo po sebi ne bi dovelo do patološkog postoperativnog tečaja, ali uz gore navedene i predmnijevane već od prije postojeće promjene u fleksuri i mezosigmi, nastale iza upalnih procesa, ovaj je inzult bio do­voljan, da se makar i malo poremeti normalan tečaj. Kod ovakovih sluča­jeva s prebavljenim crijevnim bolestima vjerojatno bi u buduće k a k o t a n - k o - c r i j e v n u , t a k o i f l e k s u r n u m e t o d u o t k l o n i l i .

Od ostalih komplikacija, koje su fleksurnoj i tanko-crijevnoj metodi zajedničke treba još spomenuti mogućnost i l e u sa , koja je kod fleksurne metode mnogo manja, ali ipak nije isključena. U jednom našem slučaju je

33

položaj fleksure i mezosigme bio tako zgodan, da se toga nijestno bojali; u drugom smo slučaju za svaku sigurnost pokrili dubinu male zdjelice raspo­loživim plohama peritoneuma i lig. lata, da bude onaj dio mezosigme, koji pripada novoj vagini, dobro prekrit i zatvoren, da ne može ispod njega proći koja vijuga tankog crijeva.

Da završimo, usporedit ćemo ukratko danas uobičajene metode: rektalnu, tanko-crijevnu i fleksurnu. Pri tom ćemo vidjeti, da veliki mortalitet B a l d - w in - Häb e r l in - Mori-jeve metode i komplikacije, do kojih ta metoda može da dovede, govore svakako protiv ove operacije. Kratki mezenterium se lako odere, a ako i ne nastane takova komplikacija odmah, onda još uvijek postoji opasnost gangrene crijeva, ako je napetost u tom mezenteriju tolika, da stisne krvne sudove. Napokon je velika opasnost još kasno nastale i nak­nadne nekroze nove vagine nakon bilo kakovog kasnijeg intraabdominalnog zahvata ili poremetnje, koja se lako desi i bude u ovom slučaju sudbonosna. A i ileus kod ovakove crijevne operacije ili još kasno poslije nje nije nikada isključen. Kako naši slučajevi, tako i oni iz literature vrlo opominju na oprez pri indikaciji i izvodjenju ove operacije. Uz to je trajni uspjeh ove operacije znatno smetan obilnijom sekrecijom iz tankog crijeva, koja dovodi često do jače iritacije vanjskog genitala i ženu jako smeta. S t o e c k e l je mogao konstatirati, da je ta sekrecija znatno ovisna o dijeti. Kod bjelančevinaste hrane iznaša ona poprečno do 6'2 ccm u danu, kod ugljikohidrata 3'7 ccm, kod masne hrane tek 2*1 ccm. I za naš smo slučaj naveli, da se tuži na vodeni iscjedak. Osim toga se neki autori boje osjetljivosti, koja bi mogla biti kod koitusa.

Fieksurno-abdominalna metoda obečaje mnogo više od tanko-crijevne metode i vjerojatno će ovu posljednju posve istisnuti, ali je broj operiranih slučajeva premalen, da bi se o njoj izrekao konačni sud. Mobilnost fleksure je mnogo veća nego li mobilnost tankoga crijeva, a fleksura je zgodnija i zato, jer se može već prije operacije konstatirati njezina veličina, gibivost, oblik i položaj, što se kod tankoga crijeva ne može učiniti sa tolikom si­gurnošću. Mortalitet fleksurno-abdominalne metode nije moguće još za sada označiti.

Prigovor fleksurnoj metodi može biti taj, da šav na debelom crijevu drži slabije i nesigurnije nego Ii na tankom crijevu, no taj prigovor vrijedi valjda samo za patološki promijenjena crijeva, dok se u našim slučajevima upotrebljuje samo zdravo i to dobro pripravljeno crijevo za novu vaginu.

Ne može se za sada ustvrditi, da li je fleksurno abdominalna metoda bolja od S c h u b e r t - o v e rektalne metode ili nije. Prema našim malim is­kustvima, ali i prema literaturi sudeći, ne će fleksurna metoda nikada ozbiljno konkurirati S c h uber t-o v o j rektalnoj metodi. Fieksurno-abdominalna me­toda je svakako preglednija i tehnički mnogo lakša od S c h u b e r t - o v e , nema tolikih rana kao kod rektalne metode, nije potrebno dugotrajno na­knadno liječenje, jer nije potrebno ništa drenirati. Vagina je dovoljno duga i široka, ali nije tako prostrana kao vagina po S c h u b e r t - u . Sekrecija je u fleksurnoj vagini veća nego u rektalnoj vagini, dok o osjetljivosti i otpor­nosti njezinoj za sada nemamo konačnog suda.

I fleksurnoj, baš kao i tanko-crijevnoj metodi je zajednička opasnost još kasno nastale i n a k n a d n e n e k r o z e c r i j e v n e v a g i n e prigodom bilo kojeg intra-abdominalnog zahvata, kako je to kod slučaja, kod kojih je tanko crijevo za vaginu upotrebljeno, dovoljno poznato, a kod fleksurne su metode doživjeli F a e h r m a n n i L a n d o i s .

Nezgodno je kod fleksurno-abdominalne metode za razliku od S c h u ­b e r t - o v e operacije, da se crijevo otvara intraperitonealno — i ako se toga danas ne treba više odveć bojati, ali je sigurno nezgodno, da šav debelog crijeva, a eventualno i jedan dio nove vagine u mnogom slučaju leži intra-

3

34

peritonealno i ne može se pokriti i od ostale trbušne šupljine odijeliti. Sva­kako ima i fleksurna metoda u nategnutom mezenteriju tako opasnu kompli­kaciju, kakove S c h u b e r t-ova nema.

I S c h u b e r t-ova metoda može radi nezgodnih upadica pri operaciji biti vrlo veliki zahvat, no uz malo opreza mnogo manji od naših velikih gi­nekoloških operacija. Glavne smetnje iza operacije su incontinentia alvi, fis­tule i to rekto-sakralne i rekto-vaginalne, te eventualno nekroze donjeg di­jela crijeva s konzekventnim zarasticama oko anusa i nove vagine, dapače i potpuna gangrena i demarkacija nove vaginalne cijevi.

Operacija na rektumu — kao takova — i uz to tako veliki zahvat s resekcijom trtice nije operacija za svakoga operatera, a ne izdrži ju ni svaka žena, te je donekle razumljivo, da su se operateri-ginekoiozi ovakove speci- jalistički-hirurške metode prije jako klonili. Danas je ta predrasuda pala, a znatno manji primarni mortalitet nego kod tanko-crijevne metode govori za očitu prednost S c h u b e r t - o v e rektalne metode.

Nesumnjiva je prednost S c h u b e r t - o v e operacije, — a to treba napose naglasiti, da i ako neposredno iza S c h u b e r t - o v e operacije nastupi koja od prije navedenih komplikacija kao posljedica operacije, njezinih teškoća i teh­ničkih griješka, te su neprilike daleko manje pogibeljne, brzo se lokaliziraju, poprave i ne ostavljaju većih smetnja, dok su naprotiv i najmanje kompli­kacije fleksurne i tanko-crijevne metode uvijek vrlo opasne po život, jer se odigravaju u trbušnoj šupljini i na mjestima, gdje nema mogućnosti popravka, te redovito dovode do smrti.

Sekrecija rektuma u doba, kad je slučaj već definitivno izliječen, znatno je manja, nego ona kod tanko-crijevne i fleksurne vagine, a i osjetljivost kod koitusa je tu sigurno znatno slabija nego ondje.

U svakom slučaju — operiralo se na bilo koji način — treba žene prije odlaska iz zavoda točno uputiti, da se ne ispiru otrovnim ili podražljivim sredstvima, jer je rezorptivnost crijeva uzdržana i može doći do vrlo neugod­nih posljedica. Treba im naložiti, da se čiste samo čistom vodom, eventualno sa K M n04 a treba i odrediti mješovitu dijetu, oskudnu na bjelančevinama.

*

Na pitanje: kada se ima koja metoda upotrebiti, teško je odgovoriti.U glavnom se mislilo, da se može rektalnu i fleksurnu dorzo-sakralnu

metodu upotrebiti u onim slučajevima, gdje uopće nema sigurno uterusa i ovarija, pogotovo ne možda takovih, koji bi mogli trebati kakovu operativnu korekciju (hematometra ili slično), a tanko-crijevnu metodu i fleksurno-abdo- minalnu u onim slučajevima, gdje se i onako mora laparotomirati radi reko- gnosciranja unutarnjeg genitala ili unutarnjih organa uopće.

Medjutim baš slučajevi S c h u b e r t - a i W a g n e r - a pokazuju, da je s jedne strane u onim slučajevima, gdje postoji normalni uterus, potrebno upotrebiti jedino rektum za novu vaginu, jer će jedino on omogućiti partus bez pogi­belji; s druge strane da je u onim slučajevima, gdje ne postoji normalni uterus, bolje najprije laparotomijom urediti unutarnje organe (ekstirpirati ili korigirati), a onda u drugom zahvatu učiniti S c h u b e r t - o v u vaginu. Tako ima za S c h u b e r t - o v u operaciju veći djelokrug, a u prilog joj govori i znatno manji mortalitet.

Prema našem mišljenju bit će za odluku, po kojoj će se metodi ope­rirati, najvažnija anatomska i topografska dijagnoza onog crijevnog predjela, koji se kani transplantirati. Jer kratki mezenterij može priječiti, da se tanko- crijevna, a tako i fleksurna metoda privede kraju ili može pače izazvati po život opasne komplikacije. Isto tako može nezgodni rektum biti velika smetnja za S c h u b e r t - o v u operaciju. Takav slučaj opisao je S t o e c k e l (Mon. Bd. L. str. 136— 137), gdje je i operacijoni uspjeh bio vrlo slab, jer je za sigurni

35

uspjeh operacije bilo i kvalitativno i kvantitativno premalo rektuma. Širina i duljina rektuma, jakost i elastičnost njegove stijenke, lako preparabilno i rahlo tkivo oko rektuma — sve to je za uspjeh rektalne metode od odlučne važ­nosti. — I mi smo naprijed naveli, da smo u jednom slučaju proveli flek- surno-abdominalnu metodu, jer se nijesmo mogli odlučiti za S c h u b e r t - o v u koli radi slabosti i asteničnog habitusa žene, toli radi uskog i slabo gibivog rektuma, slabog sfinktera ani i mlohavog perineuma.

Bit će dakle potrebno u pojedinom slučaju ravnati se prema anatomskim prilikama i prema ovima izabrati metodu operacije. Upoznati pak točno sve te prilike prije operacije sigurno nije lako, ali će se rentgenom, rekto-roma- noskopijom i sličnim metodama ipak moći konstatirati topografija i anatomija onog crijevnog predjela, koji će biti najzgodniji za novu vaginu. Kod žena, koje su u ranijim godinama prebavile teže upale na crijevima, treba biti osobito na oprezu kod izbora metode; u gdjekojem će se slučaju uopće morati otkloniti operacija crijevnih neoplastika.

Résumé.Dr. V l a d i m i r B a z a la, Zagreb: N é o p l a s t i e d u v a g i n .

(Clinique Gynécologique de l’Université à Zagreb).

Déscription de la méthode de 1’ S iliaque. Chez une femme âgée de 23 ans avec absence totale du vagin on fit un vagin artificiel avec une partie de l’anse sigmoïde selon la proposition de R u g e . L’opération s’écoula sans complications. La mobilité de l’anse sigmoïde était suffisante, mais on dût quand même l’augmenter en fendant les feuilles du péritoine et en faisant la ligature de quelques vaisseaux du mésosigme sans grande importance. Le succès de l’opération est excellent. Le vagin a une longueur de 12— 13 cm, est perméable pour la bougie de Hégar No. XXV. La muqueuse a retenu le caractère de la muqueuse de l’intestin. Elle est encore assez vulnérable. La sécrétion est encore assez importante, épaisse, de couleur brune. La plus grande partie du vagin se trouve sous le niveau du péritoine et seulement 3 a 4 cm sont situés intrapéritonéalement. La fonction de l’intestin est in­tacte. Notre second cas opéré par ce procédé n’eut pas des suites aussi simples: une jeune fille de 21 ans qui désire se marier, d’une constitution asthénique et ptotique avec absence totale du vagin et de l’utérus. Il y a un an elle avait un catarrhe intestinal grave. A cause de la constitution de la malade, du rectum étroit et peu mobile et du sphinctère faible, nous avons choisi la méthode de l’anse sigmoïde et non celle de Schubert, quoique ni la première ne paraissait pas tout-à-fait sans danger, comme d ’ailleurs toutes les greffes intestinales chez une malade qui avait passé un catarrhe de l’ intestin. Il était assez difficile d’attirer l’ anse dans le canal vaginal préformé; on réussit seulement en coupant quelques vaisseaux. On trouva sur le mésosigme des traces d’une inflammation chronique en forme de cicatrices étoilées. Le cinquième jour les bords du vagin étaient couverts d ’un enduit purulent et l’intestin s’était un peu rétracté. C’est évidemment la conséquence de la tension du mésentère, mais à part cela aussi de la nutrition diminuée de cette partie de l’intestin après l’inflammation. La rétraction n’était pas trop grande et les bords du nouveau vagin ont bien granulé et guéri. Le résultat définitif était quand même satisfaisant et pareil à celui de notre premier cas. Un mois après, l’opération, la malade s ’est mariée. Nous verrons en comparant la méthode rectale, celle de l’intestin grêle et celle de l’S iliaque que la grande mortalité du procédé de Baldwin- Haeberlin-Mori et les complications qu’il peut occasionner, plaident en tout cas contre cette opération. Le mésentère court peut facilement se rompre et une complication pareille ne se produit pas de suite, il faudra toujours

36

craindre que la tension du mésentère soit tellement forte qu’elle pourrait occasionner une gangrène de l’intestin en comprimant les vaisseaux. Enfin, un iléus est toujours possible après cette opération. Nos cas et ceux publiés ailleurs nous avertissent de faire l’indication et d ’opérer avec beaucoup de précaution. L’importante sécrétion de l’intestin grêle qui produit souvent une irritation de la vulve et incommode l’opérée, diminue de beaucoup le résultat définitif de l’opération. A part cela, quelques auteurs craignent que le coït soit douloureux.

La méthode abdominale de l’S iliaque promet de meilleurs résultats que celle de l’intestin grêle et supplantera probablement la dernière, mais le nombre d ’opérées est encore trop petit pour qu ’on puisse se former une opinion définitive. La mobilité de l’anse sigmoïde est beaucoup plus grande que celle de l’intestin grêle. Avant l’opération on peut facilement constater lagrandeur, la mobilité, la forme et la situation de l’anse sigmoïde, ce quin’est pas possible chez l’intestin grêle. Il arrive donc plus souvent enemployant la seconde méthode qu’on commence l’opération en croyant qu’on pourra la mener à bonne fin et que pendant l’opération on voit tout-à-coup qu’il est impossible d ’attirer l’intestin réséqué à sa nouvelle place à cause du mésentère trop court. On est allors forcé d’extirper l’intestin réséqué et de terminer l’opération sans arriver au résultat intenté. Ou bien les troubles circulatoires causés par la tension trop grande du mésentère amèneront à la nécrose du nouveau vagin et consécutivement à une péritonite et même à la mort. Cela nous explique la grande mortalité de la méthode de l’intestin grêle (15‘71% et plus). 11 est à l’heure encore impossible de fixer lamortalité de la méthode abdominale de l’S iliaque. A base de nos 2 cas et des autres 15 de la littérature il n’est même pas encore possible de dire, si la méthode de l’S iliaque est meilleure que celle de Schubert ou non. Elle permet en tout cas une meilleure inspection du terrain opératoire et sa technique est beaucoup plus facile. Les plaies ne sont pas aussi grandes qu’au procédé rectal et les suites opératoires sont beaucoup plus courtes, parce qu’il n’est pas nécéssaire de drainer. Le vagin est assez long et large, mais pas aussi spatieux que celui d’après Schubert. La sécrétion du vagin formé de l’anse sigmoïde est plus grande que celle du vagin rectal, mais nous ne pouvons pas encore nous former une opinion définitive sur sa sensibilité et sa résistance. En comparaison avec le procédé de Schubert il est désavantageux qu ’on ouvre l’intestin dans la cavité péritonéale, bien qu’on puisse le faire aujourd’hui sans aucune crainte. Un désavantage sur c’est que la suture du colon et quelquefois une partie du noveau vagin soient souvent située intrapéritonéalement. Le mésentère tendu est en tout cas une complication grave que l’opération de Schubert ne connaît pas. Dans notre cas la nécrose et la rétraction des bords et de la partie inférieure du nouveau vagin n’étaient pas importants es furent bien réparés, mais pourraient dans un autre cas tout à fait gâter l’effet de l’opération comme dans les cas de F r a n k e n b e r g , F a e h r m a n n et L a n d o i s .

Des incidents désagréables peuvent rendre l’opération de Schubert très grave et très difficile, mais avec un peu de prudence elle reste encore toujours plus facile que nos grandes opérations gynécologiques. Les princi­pales complications après l’opération sont l’incontinence, des fistules recto- vaginales et recto-sacrales, quelques fois nécrose de la partie inférieure du rectum avec des cicatrices consécutives autour de l’anus et du vagin, même une gangrène totale et démarcation du nouveau vagin. L’opération du rectum elle-même, et encore avec une aussi grave intervention qu’ est la réséction du coccyx, n’est pas une opération que chacun peut faire et on peut com­prendre qu’auparavant les gynécologues se gardaient d ’un tel procédé chi­rurgical par excellence. Aujourd’hui ce préjugé a disparu. La mortalité pri­

37

maire, beaucoup moindre que celle de la méthode de l’intestin grêle, plaide certainement en faveur de la méthode rectale de Schubert. Même si les suites de l’opération d’après Schubert sont compliquées de quelque incident, plus haut cité, occassionné par l’opération elle-même, ses difficultés ou par des fautes de technique, ces complications ne sont pas dangereuses, se localisent et guérissent vite et ne sont suivies de sérieux inconvénients. C’est indubitablement un avantage de cette méthode et il faut appuyer sur ce fait. Par contre, les plus petites complications de la méthode de l’intestin grêle sont très dangereuses, parce qu’elles sont situées dans la cavité péri- tonéale et sur des places où on ne peut les réparer: elles sont presque toujours mortelles.

Quand la malade est définitivement guérie, la sécrétion du vagin rectal est beaucoup plus petite que celle du vagin formé de l’intestin grêle et la sensibilité du premier pendant le coït est sûrement moindre que celle du second. Il faut en tout cas — après chaque greffe intestinale — instruire les femmes de ne pas se laver avec des solutions de remèdes vénéneux ou irritants parce que le pouvoir résorptif de l’intestin est conservé et pourrait amener à des suites très fâcheuses. Il faut leur dire de ne se laver qu’avec de l’eau pure ou peut-être avec une solution de KMnOé et il faut leur pre­scrire un régime mixte avec peu d’albumines.

Il est très difficile de dire quelle de ces méthodes est à employer dans un certain cas.

Nous pensons que le diagnostic anatomique et topographique de la région intestinale qu’on compte employer pour la greffe sera de la plus grande importance pour le choix de la méthode d’intervention. Nous avons vu qu’un mésentère trop court peut nous empêcher de mener l’opération à bonne fin, il peut même occasionner des complications dangereuses pour la vie. De même un rectum qui n’est pas apte, peut rendre très difficile l’opé­ration de Schubert. S t o e c k e l a décrit un tel cas où le résultat de l’opé­ration était très peu satisfaisant car le rectum ne suffisait ni qualitativement ni quantitativement. Dans un de nos cas cité plus haut, nous avons préféré la méthode abdominale de l’S iliaque à cause des conditions anatomiques du rectum. La largeur et la longueur du rectum, la fermeté et l’élasticité de ses parois, le tissu autour du rectum mou et facile a disséquer — tout cela est d’une grande importance pour le succès de la méthode rectale. Il faudra donc chaque fois prendre en considération les conditions anatomiques et choisir l’opération convenable. Ce n ’est sûrement pas facile de connaître toutes ces conditions avant l’opération, mais les rayons-X, la recto-romanoscopie et autres méthodes nous permettront quand même de fixer l’anatomie et la topographie de la partie de l’intestin en question. Il faut être très prudent en choisissant l’opération chez des femmes qui avaient antérieurement une inflammation des intestins. En certains cas on devra même refuser de former un nouveau vagin de l’intestin.

Chez des femmes avec un utérus normal, on ne devra se servir que du rectum comme nouveau vagin parceque ce n’est que le rectum qui per­mettra un accouchement normal.

Literatura.A b a l o s - N a t a l e : Rev. cir. 7, 551-557. 1928. Ref. G es. Ber. XVI. 1929. S. 227. —

A l b r e c h t : Gyn. Rundschau 1912. VI. S. 200. — F a e h r m a n n : Künstliche Schei­denbildung aus der Flexura sigm oidea. Zbl. f. Chirurgie. 1929. — F a l t i n: Acta ob ste- trica et gynecologica scandinavica 1930. Vol. IX. p. 124. — F r a n k e n b e r g : Arch. f. Gyn. Bd. 140/1. — L a n d o i s - P e t e r m a n n : Zschft. f. G. u. G. 98. — R u g e : M. m. W. 1914; Mon. f. Geb. u. Gyn. Bd. 78/1928.

38

Nekroza mioma u graviditetu.Dr. Srećko Za n e la, asistenat ginekološke klinike, Zagreb.*

Nekroza mioma je relativno rijetka komplikacija graviditeta i puerperija, kod našeg materijala iznaša O i l % t. j. otprilike 1:1000. Od 1920. god. bilo je do danas 11.051 partusa te 3977 abortusa, što kompletnih (414) što in- kompletnih (3563). Dakle na ukupno 15.028 konstatirali smo 72 slučaja myoma in utero gravido, sub partu et in puerperio t. j. u 0 ‘48% naših ka- zusa. Tu cifru držim premalenom, jer kad miom ne zadaje smetnja, ili uopće ne bude konstatiran ili pak maleni čvor se zamijeni sa sitnom česti ploda.

Od 72 graviditeta sa miomom konstatirali smo nekrozu mioma u 17 slučajeva t. j. u 23,6%-

Myoma uteri non gravidi bilo je za ovih 10 godina 1163, operirano je zbog smetnja od mioma 882, a kod operacije našli smo nekrozu u 160 pre­parata, koji su maldane svi pregledani u anatomsko-patološkom institutu. Iz toga slijedi da se nekroza mioma negravidne materice pojavljuje u 13'6%. dakle mnogo manje nego kod gravidnog miomatoznog uterusa.

Etiologija.Znači, da graviditet provocira ili bar disponira na nekrozu. Kao uzrok

nekrozi mioma u graviđitetu navadjaju razne promjene, koje su izazvane samim graviditetom. Tako: kompresiju tumora, torsio pedunculi, tromboza vena u tumoru, endoarteritis, nekrozu kapsule, hijalinu degeneraciju musku- larnih elemenata, napokon i razvitak gravidne materice, koji dovodi do dis­lokacije mioma u kapsuli, od čega trpi opticaj krvi s tumorom, što vodi edematoznoj odnosno nekrobiotičnoj promjeni.

U puerperiju involutio uteri bi mogla izazvati prekid kontinuiteta s kapsulom tumora, pa bi ometanje dovoza krvi bilo uzrokom nekrozi u tom stanju.

Tome nasuprot stoji teza o toksičnom djelovanju graviditeta na tumor.Iz naše kazuistike mogu imati etiološka značenja ovi momenti: od naših

17 slučajeva 9 ih je primigravidae vetustae, kod 12 pacijentica pojavili su se simptomi nekroze u prvoj polovini trudnoće. Upalnih ili degenerativnih promjena u adneksama, koje bi bile u nekoj vezi s nekrozom nijesmo našli kod nijednog od naših kazusa. Familijarne anamneze naših nekroza su redom beznačajne. Preboljene i postojeće bolesti naših pacijentki nemaju kauzalne veze s komplikacijom nekroze.

Simptomatologija i dijagnostika.Za ovu afekciju je klasična B é g o u in -o v a triada: boli — augmentacija

volumena — znakovi opće intoksikacije.Ustanovimo li kod gravidne žene ili puerpere myoma uteri, a pacijentka

nam se tuži na žestoke boli, usto je temperatura povišena, peritonej iritiran, to možemo mirne duše postaviti dijagnozu „necrosis myomatis“. Čvor, koji nekrozira obično je na opip silno osjetljiv.

Kod parcijalne ili totalne nekroze mioma nastupaju boli raznog inten­ziteta, bilo momentano bilo trajno. Većina naših pacijentka je točno upamtila čas kad se pojavila inicijalna bol, koju su osjetile „kao udarac nožem u krsta“ pa im je žestoka bol ozvanjala u smjeru, gdje smo doista naišli na nekrotični čvor. Pojave li se uz takve boli i karakteristični simptomi lake opće intoksikacije (nausea, anorrhexia, supfebrilnost), to govori za nekrotičnu degeneraciju tumora. Neke se žene žale na ježure, kao trudne žene kad nose mrtvi plod.

* Predavanje održano na IV. jugosl. kongresu za operativnu medicinu u Splitu, okto­bra 1930; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut.

39

Brzi rast tumora u graviditetu jest česta pojava, koja može biti u vezi sa sekundarnim regresivnim procesima ili degenerativnim n. pr. sarkomatoz- nom degeneracijom.

Ukoliko smo pregledavali krvnu sliku nijesmo našli hematoloških ka­rakteristika, osim lake leukocitoze kod nekih slučajeva. Ovim simptomima pridodat ćemo još i pojavu pospješene sedimentacije eritrocita.

Svakoj pacijentki s miomom pregledali smo krv na sedimentaciju po Westergreen-ovoj metodi. Uzimali smo u obzir za koliko se milimetara sta- lože eritrociti nakon 1 odnosno 2 sata, te smo iz tih brojeva izračunali, ko­liko iznaša srednja reakcija sedimentacije:

Normala za zdravu negravidnu ženu je niska t. j. oko 10 mm. U prvoj po­lovini graviditeta obično nema pospješena taloženja. U drugoj polovini trud­noće sedimentacija je srednje pospješena t. j. S. R. S. = ca. 40 mm.

Sub partu sedimentacija je nešto ubrzana t. j. oko 50 mm. Prvih dana puerperija iznaša sedimentacija oko 60 mm. Kod uterus myomatosus sedi­mentacija je normalna, samo, ako postoji veća akutna anemija, nailazi se na pospješenje.

Kod nekroze mioma negravidne materice taloženje eritrocita je različito. Kod friške akutne nekroze jako je povišena sedimentacija, dočim kod starijih nekroza srednje. S. R. S. 20— 100 mm. Sedimentatio sanguinis od myoma necroticum in utero gravido je redovito jako pospješena: preko 70 mm S. R. S. I to jednako kod ranih graviditeta kao i kod odmaklih, šta višs se čini, da nije u razmjeru s veličinom (volumenom) nekrotičnog čvora. Kod crvene nekroze našli smo redovno jako ubrzanu sedimentaciju. Moramo istaći, da je za ispravnost ove reakcije apsolutno potrebno isključiti svaku drugu upalu u organizmu.

Terapija i rezultati.Ova komplikacija nameće delikatni problem postupka, jer često interesi

majke i djeteta kolidiraju. Ric h e l et je 1896 g. u Société de Chirurgie ple­dirao za histerektomiju kod fibromioma uopće: „11 y a lieu, de sacrifier une grossesse problématique à une intervention sûre.“

Autori danas doduše odbacuju taj bezuslovni postupak. Tako i mi kod nekompliciranih mioma u graviditetu postupamo konzervativno. No moramo ipak imati na umu, da za vrijeme graviditeta i puerperija miom češće supurira i gangrenescira nego inače, stoga red nam je paziti da ne interveniramo pre­kasno. Kod naših 17 kazusa nekroze u graviditetu i puerperiju postupali smo ovako:

u 5 slučajeva graviditeta od II.— V. m. izvršili smo laparotomiju s enukleacijom mioma. Tri su pacijentice imale solitarni supserozni, odnosno, miom na petlji. Kod jedne otstranjena su dva intramuralna čvora, kod druge čak 4 supserozna čvora. Ni jedna od ovih nije uslijed operacije ni, koliko nam je poznato, kasnije abortirala. Jedna je već kod nas spontano rodila, a druga se nalazi pri koncu trudnoće u potpuno dobrom stanju. Kod 6 kazusa amputirali smo i evakuirali matericu, bilo što enukleacija nije uspjela, jer smo otvorili cavum uteri, ili što je kapsula dopirala do neposredne blizine mukoze uteri, bilo pak jer se radilo o multiplim čvorovima ili zbog hemo- ragije iz kapsule morali smo amputirati matericu. Kod dviju pacijentica soli­tarni miom se nalazio u visini istmusa intraligamentarno, pa smo zbog lo­kalizacije tumora morali žrtvovati graviditet, Prema prilikama vršili smo excisfo fundi, amputatio alta ili supravaginalis uteri. Sve 6 pacijentice su bile u prvoj polovini nošenja. Postoperativni dekurzus bio je povoljan i sve

40

su zdrave ostavile kliniku, samo je jedna dulje zadržana zbog parametralnog infiltrata (2686 od 1928).

Imali smo 2 slučaja ekstirpacije materice zbog ove afekcije, i to jedna je bila u drugom a jedna u petom mjesecu trudnoće. Kod pacijentice koja je došla sa residua post abort, m. II. evakuirana je materica digitalno i čim smo ustanovili nekrotični miom, prešli smo na laparotomiju i izvršili exstirp. uteri tot. cum adnexotomia bil. te smo drenirali na vaginu. Pacijentica je za 4 nedjelje otpuštena kao zdrava. Naprotiv, gdje nijesmo tako postupali, uspjeh je bio negativan. Kod one pacijentice, koja je došla s dijagnozom abortus incipiens men. V. i s osjetljivom izbočinom na desnoj strani uterusa te smo morali zbog hemoragije da napravimo lysis placentae, slijedećih dana osjetljivost ne samo što nije popustila već se pojačala i pojavili se znakovi infekcije, što nas je primoralo da naknadno ekstirpiramo uterus vaginalnim putem. Zahvat je bio bezuspješan i došlo je ad exitum. Radilo se o velikom nekrotičnom intramuralnom miomu, koji je izbočio serozu a drugim polom stršio je u cavum uteri, te je na površini pokazivao znakove gangrene (V. 1076 od 926.)

Kod pac. br. 45 od 1924. g. radilo se o porodilji s prenošenim djete­tom, u donjem segmentu materice sjedio je za dvije muške pesnice veliki miom. Izvršili smo sectio caesarea classica te na izričiti zahtjev supruga nije se načinila amputacija. Dva dana poslije carskog reza pojavili se prvi zna­kovi peritonitide, izvršili smo laparotomiju i ekstirpaciju tot. uteri con ad­nexotomia bilaterali s Mikulicz-evom i vaginalnom drenažom. Pacijentica je egzitirala, zbog infekcije od nekroze, koja je nastala pri koncu nošenja.

Treća od naših letalnih slučajeva došla je (br. 1742 od 1926.) sa sepsis sub partu, položaj zatkom, (extractio ad pedem, atonia: lysis placentae — tamponade). Slijedeći dan: exitus. Autopsijom nadjeno je myoma uteri necro­ticans, anaemia gravis, pleuritis adhaesiva dextra, hydrosalpinx dextra, s e p s i s .

Četvrta iz ove serije došla je s febris sub partu, foetus mortuus, (br. 1243 od 1927.) — postupak je bio slijedeći: craniotomia et extractio cum de- capitatione sec. Döderlein deinde: ablatio placentae et exploratio uteri. Kon­statirali smo veliki retrocervikalni ekstraperitonealni nekrotični miom, koji se širio u septum recto-vaginalis, a velik za dvije pesti. Izvršili smo smjesta exstirp. tot. uteri cum adnexotomia bilaterale per laparotomiam; šupljinu gdje je sjedio tumor drenirali smo na vaginu a nad njom zatvorili dva lista lig. lata i tačnom peritonizacijom odijelili od ostale abdominalne utline. Miom je bio većim dijelom nekrotičan. Decursus febrilis, za 4 tjedna pac. otpuš­tena kao zdrava.

Još imam da referiram 1 kazus, kod kojeg smo ekspektativno postupali s. nakanom da interveniramo, kad foetus bude sposoban za život, odnosno, ako se znakovi nekroze pogoršaju.

U tom slučaju pac. je prenosila, dijagnoza je bila: partus protractus febrilis s nepravilnom rotacijom glave. Izvršili smo forceps atypica. Rezultat je bio: dijete mrtvo, dugo 56 cm a teško 3800 gr. Nastala je atonia uteri uIII. porodnom dobu, pa se moralo napraviti lysis manualis placentae. Pac. je 15. dan ostavila zavod zdrava. (2953 od 1926. g.) Interesantno je kod ove, kako je rastao tumor: u IV. mjesecu graviditeta bio je kao orah i nalazio se desno-sprijeda, u porodjaju veličine pesti i desno nad simfizom, a 15. dana puerperija tumor nije bio veći od jajeta, dok je uterus bio pravilno involviran.

Patološko-anatomskirazlikujemo dva tipa aseptične nekroze:

I. parcijalnu s 1 centralnim fokusom ili s multiplim fokusima, koji su rasuti u neoplastičnoj masi.

41

Takvih smo ekcidirali (v. preparat br. 1423 od 1930.) kod mioma, koji se pendukulom držao desnog roga, a vidi mu se centralna nekrotična partija. Kod druge smo pac. našli centralnu nekrozu u intersticijalnom čvoru (br. 1076 od 1926.). Najčešće smo nailazili na parcijalnu nekrozu sa više fokusa.

11. Totalna nekroza može biti: a) hemoragična (tumor krvlju infiltriran, sukulentan), b) anemična i c) t. zv. crvena nekroza, za koju se ne zna, da li se radi o aseptično-nekrobiotičnom prelaznom stanju ili o difuziji hemoglo­bina u neoplastičnoj masi.

Na ovakvu vrst nekroze naišli smo u pet slučajeva: kod 4 supserozna i kod 1 submukoznog mioma. Ovi su bili razne veličine: od oraha do glave novorodjenčeta, a u graviditetu od 11.— V. mjeseci.

Totalnu akutnu hemoragičnu nekrozu našli smo u supseroznom čvoru desnog roga, kapsula mu je bila veoma napeta, zagasito-sive boje, a gravi- ditet je bio 3 mjes. star. Anemičnu totalnu nekrozu (br. 2686 od 1928.) našli smo u intramuralnom kao pesnica velikom miomu donjeg segmenta kod gra­viditeta m. III.

Kalcifikacija i hijalina degeneracija spadaju u sekundarne regresivne procese, u koji red kao zadnja spada i nekroza. Kalcifikaciju s nekrozom našli smo u intersticijalnom miomu, koji je sjedio u desnom uglu materice 2 mjeseca noseće.

U jednom intramuralnom miomu u gravidne od I.— II. mjeseca našli smo pretežno hijalinu degeneraciju.

Da zaključimo:Iz našeg materijala vidimo, da graviditet i puerperium disponiraju miom

na nekrozu, koja se često pojavljuje kod starih nulipara u ranom graviditetu bez obzira na lokalizaciju i veličinu mioma. Simptomi nekroze jesu: boli, povišenje temperature, povećanje i silna osjetljivost nekrotičnog čvora, zna­kovi intoksikacije s peritonitičnim sindromom. Kao dijagnostično sredstvo preporučamo reakciju sedimentacije eritrocita, koja će nam veoma dobro poslužiti kad pratimo daljni razvoj nekroze. Nekrobiotičan miom, koji je ostao u aseptičnom stanju za vrijeme nošenja, može se neposredno post partum inficirati i provocirati tešku puerperalnu infekciju. Kod običnog mioma u graviditetu naša klinika postupa konzervativno, samo ako miom naglo raste, treba operirati.

Isto tako, zbog iskustva s nekrozom mioma u graviditetu odbacili smo ekspektativnu metodu te plediramo za bezodvlačnu intervenciju, kojom ćemo eliminirati tumor koji smeta gestaciji, te vršimo miomektomiju kod solitarnih tumora (ili bar ne mnogobrojnih), ako ih možemo enukleirati a da ne otvo­rimo cavum uteri. Pri tome treba paziti da što manje dislociramo i masiramo uterus, kako ne bi došlo do abortusa.

Gdje enukleacija zbog lokalizacije kod solitarnog čvora ili zbog fibro­matosis generalisata nije moguća, moramo žrtvovati u interesu majke rani graviditet i fertilitet žene. Gdje je moguće visokom amputacijom sačuvat ćemo bar dio menstruirajuće mukoze.

U iznimnim slučajevima, gdje se radi o stacijonarnom nekrobiotičnom stanju mioma čuvat ćemo pac. u strogoj opservaciji, dok foetus bude sposoban za život, pa ćemo onda intervenirati.

Sub partu izvršit ćemo sectio caesarea sa tot. ili suptot. ekstirpacijom.Résumé.

Docteur S r e ć k o Z a n e l a , Zagreb: L a n é c r o b i o s e d e s f i b r o m e s s u r v e n a n t a u c o u r s d e l a g r o s s e s s e .

(Clinique G ynécologique royale; Prof. Durst, Zagreb, Y ougoslavie).Pendant les 10 dernières années, la Clinique Gynécologique de Zagreb

avait 15028 accouchements et avortements; parmi ceux, un fibrome a été

42

constaté dans 72 cas. De ces 72 cas le fibrome se trouvait en état de nécro- biose 17 fois c’ est-à-dire 23'6%- Pendant le même laps de temps la Clinique eut 1167 cas de fibromes en dehors de la grossesse, desquels 882 ont été opérés; on a constaté la nécrobiose sur 160 pièces ce qui ne fait que 13'7%. L’ auteur en déduit que la gestation dispose les fibromyomes à la nécrobiose.

11 s’ agit le plus souvent de primigravidae vetustae et les premiers symptômes surviennent dans la plupart des cas pendant la première moitié de la grossesse.

Dans le traitement des fibromes il faut être conservatif et n’ intervenir que dans les cas de fibromes très grands ou de leur développement rapide.

Au contraire, si l’ on trouve de signes de nécrobiose, l’ intervention doit être immédiate. L’auteur cite trois cas mortels où l’ intervention a été faite trop tard!

La conduite à tenir sera la suivante: au début de la gestation, s’ il s ’ agit d ’ une tumeur solitaire, par la myoméctomie. On a fait cette opération dans 5 cas et avec un bon résultat. Si l’ on ouvre la cavité utérine pendant l’ énucléation, s’ il s ’agit de fibromes multiples, de fibromatose généralisée, il faut, dans l’ intérêt de la mère, sacrifier le foetus non viable et faire 1’ hys­térectomie subtotale. En pratiquant cette opération il faut tâcher de conser­ver la plus grande partie possible de la muqueuse utérine pour les règles.

Si le foetus est viable et aussi pendant l’ accouchement, il faut recourrir à la césarienne et la faire suivre de l’ hystérectomie totale. De même nous employerons l’ hystérectomie totale, si la localisation du fibrome ne nous permet pas de pratiquer la subtotale.

L’auteur conseille d’employer comme moyen auxiliaire, pour fixer le diagnostic, la sedimentation des erythrocytes d ’ après la méthode de Wester- green qui est très accélérée s’ il s ’ agit d ’ un fibrome nécrobiotique pendant la grossesse.

Dans des cas exceptionnels, où il s’ agit d’ état nécrobiotique station- naire, nous pouvons attendre avec l’ intervention jusqu’ à ce que le foetus devienne viable. Pendant ce temps il faut que nous surveillons strictement la malade et que nous fassions l’ intervention dès que surviennent des signes graves de nécrose (syndrome péritoneal, sedimentation!) ou d’ infection du fibrome nécrobiotique.

Intraligamentosní nádory vaječníku.Prof. Dr. Josef J e r i e , přednosta I. porodnické a gynaekologické kliniky,

P rah a*

V učení o intraligamentosních nádorech vaječníkových vyskytují se ně­které nejasnosti, které činí žádoucím, aby učení toto bylo zrevidováno.

Theoretická úvaha, jak nádor vytvořený z orgánu, který, výjma zcela nepatrný oddíl (mesovarium), nemá serosního povlaku, může se dostati pod serosu, i. e. mezi listy lig. lata, vedla ke dvěma možnostem. Buď nádor vrůstá skrze mesovarium mezi listy širokého vazu — supposice K a l t e n b a - c h o v a — , anebo se vyvíjí ve vaječníku, který jest abnormálně inserován z větší nebo menší části mezi listy lig. lata — supposice F r e u n d o v a . Kli­nickým a anatomickým pozorováním nepodařilo se dosud prokazati ani jednu ani druhou supposici.

* Predavanje sprem ljeno za IV. jugosl. kongres za operativnu medicinu u Splitu,oktobra 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut.

43

V důsledku těchto názorů o vzniku intraligamentosních nádorů vajec- níkových a v souhlasu s topografickými poměry vaječníku učí se, že oby­čejně větší segment, ale vždycky aspoň část nádoru leží, prosta serosního povlaku, intraperitoneálně. Podle toho běží tedy vždycky jen o parciální intraligamentosní uložení vaječníkových nádorů. Druhá věc, již autoři zdůraz­ňují, jest přítomnost zánětlivých komplikací v okolí nádorů. Komplikace tato jest zvláště nápadnou, neboť u skutečných intraligamentosních nádorů, z v a ­ječníku nevýcházejících, se vyškytá jen zřídka kdy.

S těmito význačnými vlastnostmi intraligamentosních nádorů vaječní­kových ku podivu souhlasí ona forma, již v r. 1891. popsal můj učitel prof. P a w l i k pod jmenem nádorů pseudointraligamentosních nebo retroligamen- tosních. Názvem tímto označil P a w l i k takové nádory vaječníku, které se vyvinuly po předchozím zánětu periadnexálním. Následkem zánětu došlo ke srůstu abdominálního konce vejcovodu s peritoneem Douglasu, po případě ke srůstu vaječníku se zadním listem lig. lata a s mesosalpingem, který již de norma vaječník jako střecha přikrývá. Vyvine-li se ve vaječníku, jehož okolí bylo zánětem takto změněno, nádor, vytlačuje při svém vzrůstu před sebou ligamentum latum a jest jím pak jako pláštěm ve větším nebo men­ším rozsahu kryt. Lig. infundibulo-pelvicum, zvláště při větším vzrůstu ná­doru může býti vysoko na nádor vytaženo a táhne za sebou i mesosigmo- ideum a po případě i flexuru samu, která ovšem může býti k nádorů při­poutána i adhesemi zánětlivými.

Nedovedu se upamatovati ani ze svých let asistentských na klinice P a w - l í k o v ě ani z doby pozdější a také n e z d o b y , kdy řídil kliniku prof. P i ť h a , ač jsem byl s klinikou ve stálém kontaktu, že by se byl vyskytl na klinice jediný aspoň případ vaječníkového nádoru skutečně intraligamentosního.

V době od 1. ledna 1923 až do konce června 1930 bylo za mého re­žimu operováno na klinice 567 vaječníkových nádorů a mezi nimi nalezeno 18 nádorů uložených pseudointraligamentosně, avšak ani jediný nádor intra­ligamentosní. Vyskytl se tedy pseudointraligamentosní vývoj ve 3 i7 % -

Osobní své zkušenosti mohu vyjádřiti v ten smysl, že jsem za celých 30 let, co se zabývám gynaekologií, neviděl ani jediný skutečně intraliga­mentosní nádor vaječníku, za to ovšem poměrně dosti často nádory pseudo­intraligamentosní.

Pozorování mé ovšem se liší velmi nápadně od pozorování růzých au­torů. Tak na př. O l s h a u s e n viděl subserosní vývoj mezi 250 případy 46 krát. L i p p e r t o v a prace z kliniky Z w e i f l o v y v Lipsku uvádí, že intra­ligamentosní nádory vaječníku vyskytly se v 56 případech ze 636 případů nádorů vaječníkových vůbec, t. j. ve 8'3%- Ačkoliv práce tato vyšla 14 let po publikaci P a w l í k o v ě o nádorech pseudointraligamentosních, neobsa­huje ani jediného pozorování P a w l í k e m popsaných nádorů.

Prohlížíme-li učebnice a příručky ať německé, ať francouzské, ať angli­cké nebo americké, překvapuje, že nenacházíme o pseudointraligamentosním uložení vaječníkových nádorů buď zmínky vůbec žádné anebo jen zcela kra­tičké a někdy i nesprávné. Skoro všude mluví se jen o nádorech intraliga­mentosních. Pozoruhodnou výjimku činí pouze B e u t t n e r . Pokud pak jsou v dotyčných knihách vyobrazeny nádory intraligamentosní, ( H o f m e i e r a S c h r o e d e r , W e i b e l ) , shoduje se obraz s P a w l í k o v ý m pojmem nádorů pseudointraligamentosních. Zajímavou a s našimi zkušenostmi ovšem naprosto nesouhlasnou jest poznámka P f a n n e n s t i el o va, který, mluvě o nádorech pseudointraligamentosních, praví: „dle mých zkušeností jest pseudointrali­gamentosní vývoj nádorů velikou vzácností“.

Ze zmíněných v posledních letech na klinice pozorovaných 18 případů vyjímám 5 typických, u nichž jeví se pseudointraligamentosní uložení v různé intensitě.

44

1. Levostranný pseudomucinosní kystom. Děloha před nádorem ante- ponovaná, mírně elevovaná, dextroponovaná i dextrovertovaná. Nad fundem děložním adhese a drobné exsudáty. Levý, kyjovitě rozšířený vejcovod táhne se přes přední plochu nádoru skoro přímo nahoru. Ampulární konec adhe- ruje k přední stěně nádoru. Levá polovice přední plochy nádoru kryta jest vytaženým širokým vazem děložním. Lig. teres probíhá napříč. Vzadu jest k nádoru zánětlivými pablánami připoutána flexura sigm. (Obr. č. 1.)

2. Levostranný pseudomucinosní kystadenom. Děloha před nádorem lehce elevovaná dextrovertovaná. Přední plocha nádoru, jeho vrchol a late- rální polovice plochy zadní jsou kryty silně vytaženým širokým vazem. Na hoření konvexitě nádoru probíhá lig. teres a dozadu táhne se v hydrosalpinx proměněný vejcovod, jehož abdominalni konec jest fixován k peritoneu D ou­glasu. Na vnitřní straně vejcovodu leží na nádoru plochá adhese, jejíž vnitřní okraj může snadno býti považován za F a r r é - W a l d e y e r o v u čáru. Úplně nahá část nádoru nachází se pouze mezi vnitřním okrajem oné plošné adhese a zadní stěnou děložní. Pravostranná adnexa zabalena v adhesích; abdom. ústí tuby zalepeno. (Obr. č. 2.)

3. Levostranný pseudomucinosní kystadenom. Myomata corp. ut. Nádor sahá hluboko do malé pánve a je zahalen z větší části v širokém vazu dě­ložním. Celá přední, a celá hoření a při nejmenším 2/3 zadní jeho plochy kryty jsou vytaženým Iigamentem latem, jehož vnitřní hranici představuje značně prodloužený, ale nerozšířený vejcovod. Abdominalni konec jeho jest fixován hluboko v excavaci rektouterinní. Přes konvexitu nádoru probíhá lig. teres. Mezi nahou částí nádoru, jež representuje sotva '/3 zadní plochy a mezi zadní stěnou děložní adhese. Pravá adnexa v adhesích. (Obr. č. 3.)

4. Kystadenom serosní levostranný. Děloha anteponována, značně ele- vována, dextroponovaná i dextrovertovaná. Od levého rohu děložního táhne se přěs přední plochu nádoru na pravo a mírně šikmo vzhůru silně pro­dloužený vejcovod, který obloukovitě obejímá pravou stěnu nádoru a zatáčí se na zadní jeho stěnu. Abdominalni konec vejcovodu upíná se zánětlivými srůsty na mesosigmoideum, jež je značně vytaženo a přitahuje na nádor i samu flexuru. Lig. inf.-pelv. je dislokováno značně směrem ke střední čáře. Celá přední plocha nádoru, přes níž na levo napříč táhne se lig. teres, celá kopule nádoru a značná část stěny zadní jsou kryty širokým vazem. Ze pře­du pouze nad fundem děložním viděti malý úsek nádoru nekrytý lig. latem. Úsek ten přechází dozadu ve širší nahou plochu, ohraničenou protaženým vejcovodem. Dolní pol nádoru jest nahý a adheruje k peritoneu Douglasu. (Obr. č. 4. a., 4. b,)

5. Nejvyšší stupeň pseudointraligamentosního vývoje vykazuje případ po­slední. Pseudomucinosní kystadenom pravého vaječníku velikosti mužské hlavy. Nádor je na celém svém povrchu z malé pánve vyčnívajícím pokryt serosním povlakem, takže dělá dojem nádoru skutečně intraligamentosního. Po nej- větší konvexitě probíhá od pravého rohu děložního lig. teres. Teprve, když odpraeparovány byly adhese mezi zadní plochou děložní a nádorem, objevu­je se peritoneem nekrytá úzká srpovitá ploška ohraničená laterálně pravo- stranným vejcovodem, který se zahýbá v oblouku ven konvexním dozadu a dolů, kde v cavum Douglasi jest fixován jeho zalepený a kyjovitě rozšířený konec abdominalni zánětlivými pablánami. Levý vaječník cysticky degene­rovaný zabalen v pavučinovité adhese. Levý vejcovod naznačen jen jako nepatrný rudiment. (Obr. č. 5.)

K předchozím 5 případům pseudointraligamentosních nádorů připojuji ještě případ opouzdřeného exsudátu, označeného podle P a w l i k a názvem hydrokele peritubaria nebo retroligamentosa. Vznik tohoto peritonitického exsudátu děje se tím spůsobem, že nastane slepení vejcovodu zánětlivými pa­blánami se zadní plochou dělohy a s peritoneem Douglasu. Vaječník jest skryt

45

za mesosalpingem, který visí přes něj s vejcovodem do Douglasu. Exsudât hromadí se tu ve vaku tvořeném zadním listem lig. lata, zadním listem me- sosalpingu, přehozeného přes vaječník, a mezi vejcovodem slepeným s dě­lohou a s peritoneem Douglasu. Na prvý pohled podobá se takovýto opouzdřený exsudât intraligamentosnímu nádoru, ve skutečnosti však jest to úplné analogon nádoru pseudointraligamentosního. (Obr. č. 6.)

Pokud se týče operativní techniky při nádorech intraligamentosních, doporučují autoři protnouti peritoneální povlak nádoru, i. e. list lig. lata a vylupovati nádor z vaziva parametrálního. Při tom upozorňují autoři, že enu- kleace tato může býti velmi obtížnou a nebezpečnou, jednak pro silné krvá­cení spůsobené poraněním venosních plexů a velkých cév pánevních, jednak pro snadné poranění nádorem dislokovaného močovodu. Velmi nepříjemným následkem enukleace jest, že vzniká veliká ranná plocha v malé pánvi, je­jíž peritonisace činí často veliké nesnáze. Již P a w l i k ukázal, že s kompli­kacemi těmito setkáváme se tehdy, když považujeme nádor za intraligamen- tosní a jako takový snažíme se jej po protětí lamelly serosy enukleovati. Dostáváme se tak mezi listy lig. lata do vaziva parametrálního a odlupuje- me pak spolu s nádorem naň přirostlý zadní list lig. lata a po případě i i peritoneum Douglasu. Pawlik ukázal, že jest operovati jinak a to tak, že se nejprve u rohu děložního, kde je nahá část nádoru, odloupne od nádoru vejcovod a lig. ovarii propr. a po opíchnutí a podvázání těchto částí odlu- puje se od nádoru krok za krokem lig. latum a protíná se za průběhem li­gamenti teretiš až se pokročí konečně k lig. inf.-pelvicum, které se posléze podváže a protne. Jindy může býti přístupnějším lig. inf.-pelvicum; pak začne se s podvázáním a protětím jeho a pokračuje se k rohu děložnímu. Je-li kystom veliký, nabodne se, což může býti nutným již před odlupová- ním a podvazováním širokého vazu, ale jest výhodnějším, když byl již široký vaz podvázán a proťat. Zmenšený nádor odlupuje se a to obyčejně tupě od zadní plochy děložní, kde se s odlupováním počíná a od peritonea ex- cavace rektouterinní, při čemž odlupování usnadňuje tah za nádor. Jen zřídka jest nutno použiti praeparace ostré. Při tomto spůsobu operace nevzniká ovšem v malé pánvi žádná velika ranná plocha a není také nebezpečí z po­ranění cév a močovodu. Rána, která po odstranění nádoru vzniká, jest jen úzká ranná plocha, táhnoucí se od rohu děložního k lig. inf.-pelvicum, ohra­ničená zbytky obou listů širokého vazu. Ošetření její jest velmi jednoduché postupným stehem. V malé pánvi v excavaci rektouterinní zbývají nejvýše stopy po adhesích.

Poněvadž všecky naše zmíněné případy diagnostikovali jsme jako ná­dory pseudointraligamentosní, operovali jsme je dle uvedených zásad a ne­měli jsme nikdy žádných komplikací popisovaných autory, kteří pokládají nádory takové za intraligamentosní a jako takové je operují. Zhojení ve všech našich případech bylo hladké.

Podle stejných pravidel operujeme hydrokele peritubaria, při níž po rozpoltění vaku od rohu děložního počínajícím a za lig. teres pokračujícím, vykoná se adnexotomie.

1. N a z á k l a d ě s v é h o 3 0 - l e t é h o p o z o r o v á n í d o c h á z í m k p ř e s v ě d č e n í , ž e i n t r a l i g a m e n t o s n í n á d o r y v a j e č n í k o v é v ů b e c n e e x i s t u j í a ž e t. z v. i n t r a l i g a m e n t o s n í n á d o r y v a ­j e č n í k o v é a u t o r ů n e j s o u v e s k u t e č n o s t i n i c j i n é h o n e ž p s e u d o i n t r a l i g a m e n t o s n í n e b o r e t r o l i g a m e n t o s n í n á d o r y v e s m y s l u P a w l í k o v ě .

2. P r a k t i c k ý d ů s l e d e k t o h o t o p o j e t í j e s t o p e r a t i v n í t e c h n i k a , k t e r á u t v á ř í s e m n o h e m j e d n o d u š e j i a o p e r a c e s a m a s t á v á s e d a l e k o m é n ě n e b e z p e č n o u , p o v a ž u j í - l i s e n á d o r y t a k o v é z a p s e u d o i n t r a l i g a m e n t o s n í , n e ž , o p e r u j í - l i s e j a k o s k u t e č n é n á d o r y i n t r a l i g a m e n t o s n í .

46

Résumé.Dr. Jo s e f Je r i e , professeur de la 11̂ clinique obstétricale et gynécolo­

gique de l’université Charles de Prague (ČSR): L e s t u m e u r s i n t r a l i - g a m e n t a i r e s d e l ’o v a i r e .

La formation des tumeurs intraligamentaires de l’ovaire s ’explique d’une part, par la croissance de la tumeur à travers le mesovarium entre les feuillets du ligament large (supposition dé Kaltenbach) et, d ’autre part, par le déve­loppement de la tumeur dans l’ovaire, qui était inséré d ’emblée en partie dans le ligament (supposition de Freund). Aucune de ces deux hypothèses n’a été prouvée. On souligne à propos des tumeurs intraligamentaires de l’ovai­re qu’elles ne siègent jamais qu’en partie dans le ligament et qu’elles sont généralement accompagnées de complications inflammatoires.

En 1891. P a w l i k décrivit des t u m e u r s p s e u d o i n t r a l i g a m e n - t a i r e s ou r é t r o l i g a m e n t a i r e s qui se développent après une inflam­mation periannexale préalable, qui a fixé l’extrémité abdominale de la trompe dans le cul-de-sac de Douglas et par suite del aquelle l’ovaire lui aussi, a été collé, le cas échéant, au feuillet postérieur du ligament large. S’il se développe dans les annexes ainsi modifiés une tumeur ovarienne, celle-ci sera recouverte comme d ’un manteau sur une étendue plus ou moins grande par le ligament large, qu’elle repousse en haut et tire au cours de sa croissance.

Dans mon service, il a été opéré, du 1. I. 1923. au 30. VI. 1930, 567 tumeurs ovariennes et l’on a trouvé parmi elles 18 cas de tumeurs p se u d o - intraligamentaires, mais pas un seul de tumeur vraiment intraligamentaire. Depuis 30 ans que je m’occupe de gynécologie, je n’en ai vu aucune. Dans les manuels de la gynécologie allemands, français, anglais et même améri­cains, il n’est question la plupart du temps que de tumeurs intraligamen­taires; quant aux pseudo-intraligamentaires, on n’en souffle mot, ou bien c’est pour en faire brièvement mention, parfois même de façon inexacte. Seul fait exception le livre de B e u t t n e r . Le travail de L i p p e r t de la clinique Z w e i f e l de Leipzig cite sur 636 tumeurs ovariennes 26 tumeurs intraliga­mentaires, mais point de pseudo-intraligamentaires, bien qu’il ait parue 14 ans après la publication de P a w l i k . P f a n n e n s t i e l considère ces der­nières comme d ’une grande rareté.

Dans les figures, je montre le développement pseudo-intraligamentaire des tumeurs ovariennes a divers degrés d’intensité. 11 s ’agit de 5 cas sur18 opérés dans mon service au cours des 7 dernières années. Les signescaractéristiques qu’elles présentent toutes sont les suivants:

1) position de la matrice devant la tumeur, son élévation et son dé­placement latéral;

2) de plus, la tumeur est sur une plus ou moins grande étendue re­couverte par le ligament large qui été tiré, de sorte qu’une partie de la tu­meur reste nue et dépourvue d’enveloppe séreux; dans les cas extrêmes, au moins la surface en croissant près de la corne et du côté de l’utérus.

3) la présence de modifications inflammatoires généralement sur les deux annexes, l’adhérence de l’extrémité externe de la trompe, l’hydrosal- pinx, les adhésions, l’adhérence du pôle inférieur de la tumeur avec le pé­ritoine du cul-de-sac de Douglas.

L’exsudat de péritonite encapsulée, décrit par P a w l i k sous le nom d ’ h y d r o c è l e p é r i t u b a i r e (fig. 7.) peut ressembler à une tumeur pseu­do-intraligamentaire. L’extrémité externe de la trompe est collée au péritoine du cul-de-sac de Douglas et toute entière elle est fixée par des adhérences

47

à la face postérieure de l’utérus. L’ovaire est caché dans un sac rempli d ’exsudat. La paroi interne de ce sac est formée par le feuillet postérieur du ligament large et par péritoine du cul-de-sac de Douglas.

Nous procédons aux opérations des tumeurs pseudo-intraligamentaires— d ’après les indications de P a w l i k en libérant près de la corne utérine, en liant et sectionnant la trompe et le ligament propre de l’ovaire; puis on sépare de la tumeur le ligament large et l’on continue de couper en suivant pas à pas le trajet du ligament rond jusqu’ à ce qu’on arrive au ligament infundibulo-pelvien, que l’on ligature et sectionne également. Parfois, il peut être plus avantageux de procéder en sens inverse, c.à.d. de commencer par le ligament infundibulo-pelvien. Quand le ligament large a été ligaturé et sectionné tout entier on enlève la tumeur de la face postérieure de l’utérus,du feuillet postérieur du ligament large et du péritoine du cul-de-sac deDouglas, c e tà quoi l’on parvient ordinairement sans préparation avec un in­strument tranchant, auquel on ne doit avoir recours que rarement. L’énuclé- ation de la tumeur est facilitée en tirant dessus, après qu’on l’a ponctionnée et diminuée de son contenu. 11 est mieux de procéder à la ponction de la tumeur après avoir sectionné le ligament large, bien que parfois (si la tu­meur est volumineuse), il peut être nécessaire de la faire avant.

En amployant ce procédé, nous ne blessons pas le péritoine du cul- de-sac de Douglas, nous ne pénétrons pas dans le parametrium et n’entrons pas en contact avec les plexus veineux, les grands vaisseaux et l’uretère. C’est dans le cul-de-sac de Douglas que restent après l’opération le plus de restes d’adhérences et la seule plaie est celle du ligament sectionné que l’on traite simplement par un surjet au catgut fin.

Ceux qui posent le diagnostic d’une tumeur intraligamentaire de l’ovaire— ce qui est faux — conseillent de sectionner le feuillet du lig. large et d ’énucléer la tumeur. Ils préparent dans le parametrium et avec la tumeur ils enlèvent le feuillet postérieur du lig. large qui y adhère et le péritoinedu cul-de-sac de Douglas. Par suite de ça on entre en contact avec le ple­xus veineux, on produit, en les blessant, des hémorragies qu’il est difficile d’arrêter et l’on peut facilement léser l’uretère, qui est généralement déplacé; enfin, il reste dans le bassin une large plaie, qui se péritonise difficilement.

L’hydrocèle péritubaire s’opère en commençant à ouvrir le sac près de la corne utérine en suivant le trajet du ligament rond et procédant en­suite à une annexotomie typique.

J ’ai résumé:1) à l’ a p p u i d e 30 a n s d’ o b s e r v a t i o n , j ’ e n s u i s a r r i v é

à l a c o n v i c t i o n q u ’ i l n’ e x i s t e p a s d e t u m e u r s o v a r i e n n e s s i é g e a n t r é e l l e m e n t d a n s l e l i g a m e n t l a r g e e t q u e l e sp r é t e n d u e s t u m e u r s i n t r a l i g a m e n t a i r e s d e l’o v a i r e n e s o n t e n f a i t p a s a u t r e c h o s e q u e d e s t u m e u r s p s e u d o - i n - t r a l i g a m e t a i r e s o u r é t r o l i g a m e n t a i r e s d a n s l e s e n s d eP a w l i k .

2) L a c o n s é q u e n c e p r a t i q u e d e c e t t e c o n c e p t i o n e s t u n e t e c h n i q u e o p é r a t o i r e , q u i s e p r é s e n t e d e f a ç o n b e a u ­c o u p p l u s s i m p l e e t l’ o p é r a t i o n e l l e m ê m e d e v i e n t b e a u ­c o u p m o i n s d a n g e r e u s e q u e l o r s q u ’o n o p è r e c e s t u m e u r s c o m m e s i e l l e s é t a i e n t r é e l l e m e n t i n t r a l i g a m e n t a i r e s .

48

Porodniška patologija Dravske banovine.Prof. dr. Alojz Z a l o k a r , Ljubljana*.

Vsaka večja porodnišnica ima po prometnih, upravnih in socijalnih razme­rah določen teritorij, iz katerega se zbirajo noseče in porodnice. Medsebojni stiki med porodnišnico in njej pripadajočim teritorijem ne obstojijo samo v tem, da porodnišnica oskrbuje gotovo število normalnih in patoloških porodov, da torej individualno pomaga posameznim porodnicam. Medsebojni odnošaji so marveč veliko širši in globlji. Na velikih porodnišnicah se stalno leto za letom izobražava večje število zdravnikov, ki potem odhajajo iz zavoda kot praktični porodničarji. Na ta način postajajo terapevtske metode, ki jih goji porodnišnica sama, last širokega kroga praktičnih zdravnikov na deželi. V splošnem daje taka porodnišnica potem v njenem okrilju izvežbanih zdrav­nikov ton in smer porodniškemu praktičnemu delu v dotičnem teritoriju. Raz- ven tega so večjim porodnišnicam običajno priključene tudi babiške šole, katere preskrbujejo pripadajoči jim teritorij z izšolanimi babicami. Babice s svoje strani širijo v šoli pridobljeno porodniško znanje daleč naokrog in v jako veliki meri vplivajo na boljše ali slabše rezultate porodniškega dela. Z ozirom na te mnogobrojne stike med praktičnim porodniškim delom na deželi in med matično porodnišnico dotičnega okrožja samega bi se dalo do gotove mere sklepati, da mora biti praktično delo na teritoriju tem uspeš­nejše, čim boljše je organizirana centralna porodnišnica in čim primernejše so metode njene šole. Pri tem sklepanju pa bi se morali seveda upoštevati tudi še mnogi drugi činitelji kakor na pr. kulturni in socialni razvoj prebi­valstva, organizacija sanitetne službe, prometne razmere in tako dalje.

Če s tega višjega gledišča presojamo delo posamezne večje porodniš­nice, potem nam ne more zadostovati, da vzamemo v račun samo uspehe in neuspehe porodnišnice same, marveč moramo priračunati tudi uspehe in ne­uspehe praktičnega porodniškega dela celega teritorija. Porodniški zavodi imajo navado, da od časa do časa objavljajo poročila o rezultatih dela v zavodih samih. V teh poročilih se kritično pretehtajo različne terapevtske metode, njih uspešnost in uporabnost, preračuna se mortaliteta mater in par- talna ter postpartalna mortaliteta novorojenčkov. Tako sestavljena poročila pa nikakor ne morejo tvoriti še pravega merila za presojanje porodnišnice. K tem poročilom je treba dodati tudi še poročilo o splošnem stanju porod­niškega dela v teritoriju, spadajočem k porodišnici. Le na ta način dobimo celotno sliko, iz katere še-le lahko sodimo, ali je bilo delo porodnišnice uspešno ali ne. Ta način presojanja se je sam od sebe porodil v Nemčiji ob oni priliki, ko je nastopil H i r s c h s svojo teorijo, da je treba postaviti porodno pomoč na bazo radikalnih operativnih metod. Spričo H i r s c h - e v i h zahtev niso več zadostovale statistične skušnje vodilnih ginekoloških zavo­dov, ampak je bilo treba s statistično lučjo posvetiti tudi v delo praktičnih porodničarjev na deželi, lu primerjavanje uspehov iz klinik ter uspehov iz dežele je prineslo nekaj novih momentov, ki bodo vplivali tako na stališče klinikov kakor na stališče praktičnih zdravnikov, ki pa nikakor niso v pri­log radikalizaciji v H i r s c h - e v e m smislu.

Pri nas nimamo še trdne podlage, na kateri bi si lahko ustvarili sodbo o porodniškem delovanju na deželi. Statistični podatki o porodih so še zelo pomanjkljivi, tako da si z njimi ne moremo veliko pomagati. Če bi hoteli z njimi presoditi, katera metoda se je na pr. obnesla v terapiji prečne lege v izvenkliničnih razmerah, nam ti podatki ne bi mogli nuditi nobene po­

* Predavanje održano na IV. Jugoslav, kongresu za operativnu medicinu u Splitu,oktobra 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut.

49

moči. In vendar bi bilo v marsikaterem porodniškem vprašanju prav važno vedeti, katera metoda se enako dobro obnese v kliničnih kakor v izvenkli- ničnih razmerah, kajti stroga ločitev v klinično in izvenklinično porodništvo trajno ne bo koristna. Stremeti moramo pač po posplošenju porodniške te­rapije, ne pa po privilegiranju v zavodih. Kljub temu pa, da zaradi pomanj­kanja podatkov ne moremo podati točne in v detajlih izdelane slike pode­želskega porodništva, vendar razpolagamo v Dravski banovini z nekaterimi statističnimi pregledi, ki nam omogočajo vsaj sumarični vpogled v porod­niško udejstvovanje.

V Dravski banovini sestavljajo srezki sanitetni referenti polletna in ce­loletna poročila o porodih, ki so sestavljena na podlagi babiških izkazov. Ta statistična poročila imajo precejšnjo vrednost, ker so zgrajena na podlagi strokovno urejenega gradiva, v kolikor namreč moremo babicam priznavati sposobnost, da strokovno pravilno vpisujejo svoje porode v izkaze. Ali in kako se vodi slična statistika v drugih banovinah, mi ni znano. Da pa ima Dravska statistika relativno veliko vrednost, dokazuje že to, da imamo v tej banovini okoli 600 babic (592 v letu 1929).

V sledečem se hočem opirati na statistiko porodov, na gorej orisani način sestavljeno, iz 1. 1929.

P orod i v D ravski b an ov in i 1. 1929.

Število b a b i c . . . . 592

Število porodov * . . . 29.000

Število porodov (z babiško pomočjo) * . . . 15.653

Število porodov z babiško pomočjo v % * . . . 5 0 %

* Izvzem ši porode v celjski in mariborski porodnišnici.

V tem letu je bilo v Dravski banovini okoli 29.000 porodov (številka ni apsolutno točna, ker iz nekaterih srezov niso došla točna izpolnjena po­ročila). Od teh porodov se jih je izvršilo z babiško pomočjo 15.653, to se pravi ca 50%- Brez babice je bilo ca 14.000 porodov, to je nekaj manj kot polovica. Že v tej ugotovitvi leži mnogo praktično važnih vprašanj. Kljub temu, da v Dravski banovini obstojajo babiške šole že skoro 150 let, kljub temu, da je sanitetna služba dobro organizirana, vendarle imamo še toliko število porodov, pri katerih babice niso sodelovale. Da dosežemo nivo ne­katerih sosednih narodov, pri katerih se le pet do deset odstotkov porodov Izvrši brez babiške pomoči, bo treba še mnogo intenzivnega dela. Zanimivo in historično podučno je, da je zlasti v onih srezih, ki so prej pod Avstrijo spadali v območje Graza, torej v takoimenovanih štajerskih srezih, število porodov brez babiške pomoči mnogo večje nego v onih srezih, ki so že po­prej spadali v območje Ljubljane in ljubljanske babiške šole. Ta historično utemeljena diferenca nam bi utegnila obenem razložiti, kako naj bi se delo porodnišnic v večji meri raztegnilo v socialno-porodniško delovanje. Nadalje nam primerjanje tozadevnih številk posameznih srezov tudi kaže, kakšna je higijenska vzgoja, kako so propagirali babiško pomoč in s tem higieno po­roda lokalni faktorji: zdravništvo, duhovščina, občine itd. V srezu Šmarje je bilo na pr. 94% porodov brez babiške pomoči, v srezu Ljubljanska okolica

50

pa samo 20%- V mestu Celje ni bilo nobenega poroda brez babiške pomoči, v mestu Mariboru pa skoro polovica.

Vprašanje babiške pomoči, ki sem se ga z gornjimi Številkami dotaknil, je v prvi vrsti socialno-higienskega značaja. Z upravnimi merami se bo tu dalo mnogo zboljšati.

V izredni meri nas pa seveda zanima porodniška patologija, v kolikor jo moremo iz pičlih podatkov razbrati in spoznati. Pri tem se bomo mogli ozirati samo na one statistično izkazane porode, pri katerih so sodelovale babice, kajti le pri teh so do gotove mere strokovno upoštevane tudi porodne komplikacije. Iz naslednjih razmotrivanj namenoma izpuščam one porode, ki so se odigrali v večjih naših porodnišnicah: v Ljubljani, v Mariboru in v Celju. Tako dobimo sliko, ki nam kaže v resnici samo one patološke slučaje, ki so se dogodili v izvenkliničnih razmerah. Slika nam bo torej ilustrirala samo praktično podeželsko porodništvo.

Nepravilne lege v Dravski banovini 1. 1929.*)

Prečne l e g e — 134 = 1%

Medenične l e g e 353 = 2 '5%

Obrazne l e g e 119 = 0 '8 %

*) Izvzemši ljubljansko, celjsko in mariborsko porodnišnico, torej na 14.385 porodov.

Porodna statistična poročila nam predvsem nudijo površen vpogled v patološke porodne lege. Izmed nepravilnih leg vsebujejo samo prečno lego, medenično lego in obrazno lego. Čelne lege itd. niso naštete. Ker je prečna lega glavni, zelo pogosti in najbolj nevarni reprezentant patoloških leg, naj jo nekoliko pokažem v luči podeželskega porodništva.

Prečnih leg je bilo v Dravski banovini, v kolikor so izkazane, 134, to je ca 1%. Ne maram te frekvence sporediti s frekvenco prečne lege po drugih državah, primerjam naj jo le s frekvenco prečne lege v ljubljanski porod­nišnici. Tam je znašala 1. 1939 26 ali 2% . Samo ob sebi je umljivo, da je frekvenca v porodnišnici mnogo višja, ker je vsaka porodnišnica pač pred­vsem zbirališče patoloških primerov. Zato porodnišnice nikdar ne nudijo res­nične slike splošne narodne porodniške patologije, dočim bi le pregled vseh prečnih leg v in izven zavodov mogel dovoliti kakršnokoli sodbo v splošnem.

Medenična lega je s stališča populacije važna zaradi tega, ker je po­gosta in pa ker je umrljivost otrok med in po porodu jako velika pri teh legah. V Dravski banovini je bilo 353 medeničnih leg, to je 2 '5% vseh od babic opazovanih porodov.

Frekvenca prečnih in medeničnih leg, ki sta obe nevarni ali za mater ali za otroka, kategorično predpisuje babiškim šolam, v katerih patoloških pojavih poroda naj se babice v šoli v prvem redu izvežbajo, obenem pa dokazuje, kako nujno potrebno je, da se babicam v teh komplikacijah s pred­pisi dovoli gotova samostojnost.

V porodniških poročilih žalibog niso zabeležene mnoge druge porodne komplikacije, ki bi nas zanimale ne samo z akušerskega stališča, ampak tudi s stališča splošne narodne patologije. Tako nimamo podatkov niti o eklampsiji niti o nepravilnih sedežih placente (placenta praevia). Tudi ne izvemo ni­česar o tesnih medenicah.

51

Nekoliko indirektnega razsvetljenja teh patoloških komplikacij nam kaže samo statistika o operativni frekvenci, ki jo prinaša tabela:

Porodniške operacije v Dravski banovini 1. 1929*)

F o r c e p s 1 5 0 = 10(4)

O b r a t — 83 = 0'6

Perforacija in dekap itac i ja 3 1 = 0'2(1)

Manualna ločitev p la c e n te 196 = 1'4

Imenovane operacije skupaj 460 = 3 2

*) Izvzemši ljubljansko, celjsko in mariborsko porodnišnico, torej skupno pri 14.385 porodih.

Statistika nas orientira o sledečih operacijah: o forcepsu, o obratu, o razkosavajočih operacijah dekapitaciji in perforaciji ter o manualni ločitvi placente. Skupno število teh operacij znaša 460 in je jako zanimivo v relaciji s številom zdravnikov Dravske banovine. V zdravniško zbornico v Ljubljani je vpisanih okoli 370 zdravnikov, od teh pa se peča s praktičnim porodniš­tvom morda kakih 300, ker moramo odračunati specialiste gotovih strok, uradne zdravnike brez privatne prakse in še nekatere druge. 460 operacij na 300 zdravnikov pa se pravi, da pride na vsakega zdravnika letno pri­bližno poldruga izmed teh večjih porodniških operacij. Če pomislimo, da imajo nekateri zdravniki večjo porodniško prakso in torej vsako leto izvršijo več takih operacij, potem je evidentno, da marsikateri praktični zdravnik včasih celo leto sploh nima prilike porodniško-operativno se udejstvovati. Iz tega dejstva nujno sledi, da mora praktičnemu zdravniku primanjkovati onega, kar označamo z besedo „osebno izkustvo“. V danem slučaju je torej zdravnik primoran črpati iz onega rezervoarja, ki si ga je napolnil tekom univerzitetnih let in tekom službovanja na porodniških oddelkih in ki je v glavnem teoretskega značaja. Iz teh konstatacij se dajo z lahkoto začrtati smernice, po katerih naj se uravna univerzitetni studij porodništva, po katerih naj se organizira pomožna in sekundarska služba po porodnišnicah in po katerih naj se realizirajo ponavljalni tečaji za porodništvo. Študij porodništva naj se ne uravnava iz teoretskih vidikov ampak iz vidikov porodničarske prakse na deželi. To zahtevo podpira še zlasti pogled na nekoliko čudno razmerje med onimi operacijami, ki ohranjujejo življenje ploda in med onimi, ki ga uničujejo. Na 233 klešč in obratov prihaja 31 perforacij in dekapitacij, tako da je skoro vsaka osma porodniška operacija razkosavajoča, uničujoča. To razmerje nikakor ni idealno, to razmerje stoji v kričečem nasprotstvu z na­čelom, da naj porodničar življenje varuje in čuva. Kateri zunanji momenti pa indicirajo tako pogosto te operacije, ne morem na tem mestu razglabljati. Dobršno vlogo pri tem igra vsekakor tudi porodničarska izobrazba zdravnika.

Da bi v splošnem hotel soditi o višini porodničarskega dela po deželi, mi kljub temu, kar sem doslej dejal, pričujoča statistika ne dovoljuje. P o ­novno naj povdarim, da je to statistiko treba motriti s kritičnim očesom, saj nam izkazuje na pr. 134 prečnih leg, toda samo 114 operacij, ki se pri preč­nih legah običajno uporabljajo. Kako se je izteklo ostalih 20 prečnih leg? Ali je evolutio spontanea pogosta?

4'*

52

Frekvenca klešč znaša v izvenkliničnem porodništvu 150 na 14.385 po­rodov, to je en odstotek vseh porodov. Ali naj to frekvenco označim kot vi­soko ali kot nizko? Oziraje se na pomanjkljivost statistične podlage, si za­enkrat ne bi lastil nobene sodbe. Pač pa naj navedem, da frekvenca klešč v ljubljanski porodnišnici v 1. 1929 znaša samo l i % . V splošnem torej očitati polipragmazijo, ne bi bilo osnovano. Lažje bi bilo izreči mnenje o nekaterih manjših okrožjih. V mestu Ljubljana na pr. znaša frekvenca klešč nad 4 in pol procenta, ne računajoč porodov iz porodnišnice.

Da bi porabil predležečo operativno frekvenco za presojo o vrednosti in uspešnosti katerekoli terapevtske metode, bi bilo prenagljeno. Morda se bo dalo kedaj pozneje potegniti rezultanto tudi iz izvenkliničnega porodni­škega dela in tako točneje opredeliti vrednost te ali one operacije, toda danes je to še nemogoče. Zaenkrat morajo biti pri nas kakor tudi še drugod merodajne skušnje, ki si jih s potrebnim ostrim kriticizmom pridobivajo veliki porodniški zavodi.

Velika sodnica porodničarjev in porodničarske službe je številka, ki nam odkriva mortaliteto mater in novorojenčkov. Po naši statistiki je umrlo od 14.385 porodnic 58, to je 0‘4% . mrtvorojeni so bili 604 otroci, pozneje pa je umrlo še v času babiškega opazovanja 338 otrok.

Mortaliteta mater znaša torej 0 '4% , mortaliteta otrok 2 ,4% , mrtvorojenih otrok pa je bilo 4 '2%.

Po statistiki, ki jo je izdelal higienski zavod v Ljubljani za 1. 1927. in sicer za teritorij sedanje Dravske banovine in za sreze Črnomelj, Kastav in Prelog z 1,169.382 prebivalci je znašal odstotek mrtvorojenih 1'8%, od­stotek v prvem mesecu umrlih otrok pa 5%-

P oročilo h ig ien sk ega zavoda navaja razven tega še mortaliteto na puer- peralni sepsi , ki je znašala za om enjeni teritorij O T 0/0’

Ko bi bili vsi ti podatki točni, bi se iz njih dalo marsikaj sklepati. Tako na pr. bi bilo jako čudno, da imamo več mrtvorojencev pri porodih z babiško pomočjo (nad. 4 % ) nego pri onih porodih, kjer so babice sode­lovale le približno v dobri tretjini primerov (niti cela 2%)- Ako bi bilo to v tej razlagi resnično, potem bi se morali upravičeno vprašati, ali je ba- biška pomoč sploh priporočljiva oziroma ali babice dovolj strokovno in vestno negujejo porode. Razlago te razlike pa lahko najdemo v tem, da se babice več kličejo k patološkim, težkim porodom in da so v babiških poro­čilih uračunani tudi mnogi nezreli plodi pri splavih ali negodnih porodih. Tako se nam veliko število mrtvorojenih v babiški statistiki pokaže v mi­lejši in pravičnejši luči.

Umrljivost novorojenčkov v prvih dneh po rojstvu, ko babica še dela redne obiske pri otročnici, znaša 2'4%. Doba ni natančno limitirana, ker babice opazujejo novorojence včasih d lje 'časa , včasih manj. Tudi ne moremo točno povedati, iz katerih vzrokov ti otroci umirajo. Domnevamo pač lahko, da jih nekaj umre zaradi takoimenovane „življenske slabosti“, nekaj zaradi poškodb med porodnim aktom, nekaj zaradi nedonošenosti itd. Koliko vzrokov odpade na rovaš poroda oziroma porodne pomoči, je nemogoče reči. To bi moglo pojasniti le prav natančno beleženje vseh porodov. Umrljivost otrok v prvem mesecu življenja znaša po statistiki higienskega zavoda 5%- Ta odstotek se ne da primerjati z onim izračunanim iz babiških poročil, ker je tu doba opazovanja mnogo krajša. Vendar pa ima tudi primerjanje teh dveh številk nekoliko vrednosti toliko časa, dokler nam statistika ne bo beležila umrljivosti v prvem tednu po porodu.

Mortaliteto mater moramo presojati na enak način. Zabeleženi odstotek ne pojasnjuje točno, kako pogosta je smrt otročnic zaradi porodnih kompli­kacij (placenta praevia, eklampsija, sepsis itd.). Dovolimo si lahko samo

53

domneve, absolutne sigurnosti pa naše razlage ne morejo imeti. Naj nave­dem samo še, da znaša mortaliteta mater na puerperalni sepsi po statistiki higienskega zavoda ca 0 ‘1%-

*Kljub temu, da moramo z veliko opreznostjo in kritičnostjo ocenjevati

podatke statistike, ki sem jo porabil za svoj referat, vendar lahko na podlagi tega materiala stavimo nekaj vprašanj, ki so velikega pomena za našo orga­nizacijo porodniške pomoči, za način vzgoje naših zdravnikov in babic in za naš populacijski problem sploh. Ali je organizacija porodne pomoči dovolj izdelana in dovolj strokovno utemeljena, da z njeno pomočjo omejimo mor­taliteto in morbiditeto naših porodnic in da z njeno pomočjo zmanjšamo število onih novorojenčkov, ki zaradi poroda samega propadajo? Ali storimo dovolj, da potisnemo navzdol število mrtvorojenih in število onih, ki zaradi poroda umirajo? Da odgovorimo na ta vprašanja, se moramo opreti na te številke, ki sem jih zbral, ker drugih in točnejših nimamo. Vrednost naše statistike je sicer relativna, kljub temu pa vendar merodajna za vse ukrepe, ko jih naj država in družba storita, da se biološki zaklad našega ljudstva ne troši preveč zapravljivo.

V naši državi je opažati močno stremljenje, da se s socialno-higienskimi, gospodarskimi in upravnimi merami zaščiti življenje in zdravje naših dojen­čkov. Uspehi tega tako potrebnega dela se bodo pokazali v prihodnjih de- cenijih in morda bomo kmalu tako daleč, da znižamo umrljivost dojenčkov na oni minimum, ki je sploh dosegljiv in ki so ga ponekod skoro že dosegli. Sporedno s tem stremljenjem pa naj bi se tudi vse storilo, da se otrok tudi med porodom do dosegljive možnosti zaščiti. Obenem s tem se bodo zaščitile tudi naše matere.

Tako naj postane številčna slika porodniške patologije Dravske bano­vine spodbuda za čim intenzivnejše in smotrenejše delo porodničarjev in vseh onih, ki naj skrbe za bodočnost našega naroda.

Zusammenfassung.Prof. Dr. A l o j z Z a l o k a r , Ljubljana: D i e G e b u r t s p a t h o l o g i e i n

d e m D r a u - B a n a t e ( J u g o s l a v i e n ) .Der Autor, als Primarius der grössten Frauenabteilung Sloveniens und

Direktor der Hebammenschule in Ljubljana, erörtert kritisch die Ergebnisse der Geburspathologie sowohl seiner Abteilung wie auch auf Grund einer Sta­tistik die pathologischen Verhältnisse auf dem flachen Lande, welch letztere er als besonders wichtig für den praktischen Landarzt bezeichnet. Als cha­rakteristische Erscheinung in der Geburspathologie (1929.) des Drau-Banats (ehemals Krain und Südsteiermark) hebt er hervor: Von 29.000 Geburten bei 592 diplom. Hebammen wurden 15.653 (also über 50% ) unter ihrer Assistenz beendet — bei 14.000 Geburten war demnach keine Hebamme zugegen, was gewiss befremdet, wenn wir bedenken, dass in Slovenien, einem der kulturellsten Teile Jugoslaviens, Hebammenschulen schon über 150 Jahre bestehen. Interessant ist auch die Erscheinung, dass dieses Prozent viel höher in jenen Gegenden ist, die unter Oesterreich nach Graz gravitierten; dagegen viel günstiger in jenen, die unter dem Einflüsse der Gebäranstalt in Ljubljana standen. Es gibt Bezirke die bis 94% Geburten ohne Assistenz ausweisen, und wieder andere mit kaum 20% ; der Stadt Celje (Cilli) gab es über­haupt keine Geburt ohne Hebammenhilfe, dagegen in Maribor (Marburg), also an der nördlichen Grenze, sogar bis 50%!

W as die Geburtspathologie im engeren Sinne anbelangt, so gab es: Querlagen 1%, Steisslagen 2 '5%, Gesichtslagen 0 '8% (auf 14.385 Geburten; die Geburten in den Gebäranstalten sind ausgenommen). Die Stirnlagen u. A.

54

wurden in der Statistik nicht vermerkt. Für dieselbe Zahl Geburten wurden folgende operative Eingriffe durchgeführt: Forceps 150 (1%), Wendung 83 (0 6%), Perforation und Dekapitation 31 (0’2%), manuelle Placentalösung 196 (1'4%), zusammen 460 (3'20%). Wenn man die Zahl der praktizierenden Ärzte in Betracht zieht (bei 300), so entfällt gewiss ein verhältnissmässig grosser Prozentsatz dieser operativen Eingriffe auf einzelne Ärzte. Auch ist die Zahl der für die Frucht deletären Eingriffe äusserst gross — jeder achte Eingriff bedeutet eine Perforation oder Dekapitation! Die Mortalität der Mütter betrug 58 (0 '4%), Todgebur ten gab es 604 (4'2%), in den ersten Tagen starben noch 338 Neugeborene (2‘4%) . Es ist überraschend, dass — laut der Statistik — um über 5 0 % mehr Todgebur ten bei geburtshilflicher Assistenz als ohne irgend welcher Hilfe vorkamen. Es ist wahrscheinlich, dass eben die Hebammenhilfe in erster Reihe bei komplizierten Geburten angerufen wird. Die Sterblichkeit der Neugeborenen ist nicht diagnostisch genauer angegeben; laut der Statistik des Hygienischen Instituts betrug sie im ersten Lebensmonate 5%. Dieselbe Statistik führt 0 1 % für Puerperalsepsis an; die Todesursache bei der Mortalität der Mütter in den übrigen Fällen ist nicht spezifiziert. .

Der Autor betont auf Grund obiger Ergebnisse, dass dem weiteren Ausbau des Hebammenwesens, der Schulung des Aerztekaders und besonders den sozial-hygienischen Einrichtungen zum Schutze der Neugeborenen und Säuglinge, wie auch der Gebärenden, die grösste Sorgfalt in Zukunft ge­widmet werden muss.

K léčbě karcinomu cest dýchacích radiovou emanací.Prof. Dr. Josef Císl er , Praha.*

Radium stalo se nesporně mocnou zbraní v boji proti rakovině. Nicméně jsme ještě vzdáleni doby, kdy budeme moci zbraně té plně využiti tak, abychom dostřelili a nepřestřelili, t. j., abychom se zmocnili pathologického processu a nepoškodili tkáň zdravou. Cíl ten sledují sice všechny applikace radia, přece však nebývá ho často úspěšně dosaženo a to z příčin různých, jako je na př. nemožnost delšího a správného zavedení radioforu (ať chovajícího sůl ať emanaci), z čehož plyne nemožnost stejnoměrného a dostatečného prozáření nádoru, nehledíme-li ani naopak k možnému předosování a případně i poškození zdravého okolí. To platí převážnou měrou pro užití radia v duti­nách tělesných a najmě v cestách dýchacích, kde v některých částech je applikace radia velmi nesnadnou, na př. v hrtanu. Většího radioforu chova­jícího sůl lze tu sotva s prospěchem užiti — už z toho důvodu, že nemocný z pochopitelných příčin nevydržel by ho tak dlouho, že by příznivého výsledku mohlo býti dosaženo. Za tím účelem byly udány různé methody applikační. Tak F r e e r sestrojil radium-applikator z dvojitého silného měděného drátu, jímž vpravuje opětovně do hrtanu dose emanace 40—50 mc a ponechává je 30 minut. S i m p s o n sestrojil jehly ocelové, 27 V2 mm dlouhé, ( % mm v průměru) platinou a zlatem armované. Z počátku obsahovaly radiovou sůl, později byly plněny emanací (12 mc). Jsou na niti k snadnému odstranění. L ů s c h e r doporučil jehly a harpuny se solí. J a n e w a y používal nahých jehel, plněných emanací. Podobně H a l b e r s t ä d t e r užíval jehel plněných thoriem, dále L a z a r u s v několika pracích zabývá se, radiumpunkturou, po­sléze pak M u i r doporučil užívání zrn s radiovou emanací. U nás F. N o v á k

* Predavanje održano na IV. jugoslav. kongresu za operativnu medicinu u Splitu,oktobra 1930; bit će skraćeno štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut.

55

v několika studiích propracoval tuto methodu, která, užívá-li se zrn platinou armovaných, oproti několika výše citovaným, budí nejmenší obavu před rozsáh­lejšími nekrosami. Proto zamlouvala se nám také M u i r o v a radiumpunktura, kde radiofory jsou malá zrna (seeds) s radiovou emanací, která se přímo do nemocné tkáně zabodávají a tam buď trvale nebo aspoň jistou dobu pone­chávají. Tím jakož i potřebným jich počtem (1 cm3 tkani vyžaduje 3 millicury radia) lze tkáň snáze homogenně a dostatečně prozářiti.

Zrna ta jsou skleněné kapiláry s radiovou emanací, dlouhé 5 mm a jsou buď nahá a v nádoru se ponechávají anebo mají platinový plášť o tlouštce 0.2 mm s ouškem na konci k navléknutí niti, jíž je možno dle potřeby zrno vytáhnouti. Plášť slouží jako filtrům. K zavádění užívá se troikartu, do něhož vzadu postranním okénkem vpravené zrno se mandrinem vytlačí do tkáně, niť se pak v libovolné délce přestřihne.

Pro applikaci v nose a hltanu užívali jsme troikartu rovného, do hypo- faryngu a laryngu ohebného, k jehož zavedení užili jsme rukojeti s indukční rourou ze Schrötterova pouzdra.

Zrn nahých jsme užili pouze jednou, ale pro věští a dlouho se hojící nekrosy — což potvrdilo nám i pověst o nich — jsme od dalšího jich užívání upustili a applikovali dále jen zrna s platinovým pláštěm, po nichž nekrosy byly nepatrné, tečkovité a hojily se hladce v několika dnech. Zrna dodával nám radiolog doc. Dr. Fr. N o v á k a ochotně nám vždy při jejich zavádění asistoval (z jeho péra vyšly práce o technice radiumpunktury, citované na konci této stati).

Podáváme nyní zprávu o 6ti případech karcinomu touto methodou lé­čených, u nichž máme jistý časový odstup. V prvním běželo o 51 ti-letého dělníka, který vstoupil do léčení 6. února 1928 naříkaje si na chrapot, trvající asi 8 neděl. Běželo o karcinom hrtanu zevní i vnitřní : infiltrât počínající v pravé vallekule jazyka jde přes plica pharyngoepiglottica do pravého sinus piriformis, jenž je tím úplně zašlý. Pravá řasa konévkopoklůpková a pravá plica ventricularis rovněž nádorovitě infiltrovány, pravý ventriculus Morgagni zašlý. Histologickým vyšetřením (prof. Š i k la ) bylo zjištěno, že jde o malpi- gický karcinom převážně basocellulárního typu, značně anaplastický a dosti silně destruktivně bující. 15. února v závěsové laryngoskopii vykonána radi­um punktura : 2 jehly à 1.40 mc zavedeny — jedna do horního vazu a druhá asi uprostřed řasy konévkopoklůpové. Po 3 dnech oedematosní prosáknutí pravé poloviny hrtanu, po týdnu mohutné prosáknutí barvy tmavěmodrošedé pravého horního vazu hlasového, pravé řasy konévkopoklůpkové a pravé ko- névky. Glottis zredukována na minimum. Za 14 dní oedem zmizel, glottis volnější. Nádorovitá infiltrace pravého arytaenoidního hrbolu zakrývá pravý dolní vaz v zadní polovině. Z laryngeální stěny příklopku vyniká isolovaný infiltrât asi velikosti čočky. — Za měsíc nová radiumpunktura : do tumoru vsazena 3 zrna nahá à 1.3 mc. Po týdnu epiglottis silně předkloněna, v pravé polovině na linguální straně intensivně červená a oedematosně prosáklá, pravá vallecula zašlá. Nádorovitá infiltrace pravého sinu piriformního jeví exulceraci velikosti pětihalíře. Pravý horní vaz silně oedematosní, takže přesahuje me­diální čáru a brání pohledu do hrtanu. Silné prosáknutí pravé řasy konév­kopoklůpkové. 14 dnů po radiumpunktuře pravý horní vaz hlasový a řasa konévkopoklůpková a hlavně pravá konévka splývají v mohutný val oede­matosně prosáklý, který úplně zastírá glottis. Pacient dýchá pouze levou po­stranní částí hrtanu. Pozvolna se stav upravuje, oedem mizí, ulcerace se čistí. — 3 května byla vpravena znovu 2 platinovým pláštěm chráněná zrna do pravé řasy konévkopoklůpkové a pravého horního vazu. Opětné oedematosní prosáknutí, ale menší než po poslední radiumpunktuře. Za měsíc nová Rpkt; 2 zrna s platinovým pláštěm, à 3 mc. Po ní je řasa konévkopoklůpková mírně infiltrována a pravá polovina příklopku oedematosní. Stav ten se velmi brzo

56

upravil. Pacient přibývá na váze a je bez obtíží. Občas přichází ke kontrole a stav jeho se nemění. Celkem vykonány 4 radiumpunktury v obdobích 1 měsíce s celkovou dosí 15.60 mc. Od té doby nebylo nijakých výkonů ope­rativních ani nové applikace radia, případ pouze kontrolován, při čemž se­znáno, že nekrosy po nahých zrnech se několik týdnů hojily a že zduření pravé konévky a řasou konévkopoklůpkovou teprve po několika měsících se vytratilo. K nějakému hnisání však nedošlo. Po roce shledán pak tento nález: Pravá řasa konévkopoklůpková zkrácena, tím epiglottis vytažena do prava a poněkud stočena. Před řasou hltanopoklůpkovou podélný epithelisovaný defekt, jímž lze proniknouti do pravého ventrikulu. Pravý vaz dolní i horní pohyblivý, horní jen něco málo narůžovělý. Pravý sinus piriformis volný. Metastas zjistiti nelze. — Dotyčný do dnešního dne pracuje cítě se úplně zdravým.

V epikrise tohoto případu třeba upozorniti na jednu okolnost, která v dosavadních pracích o léčbě karcinomu hrtanu radiem nebyla zvlášť zdůraz­něna a která přece mohla by případně velmi nepříjemně překvapiti — je to jmenované zduření konévky s příslušnou řasou konévkopoklůpkovou, ačkoliv, jak z chorobopisu vysvítá, zrno nebylo vpraveno do bezprostřední blízkosti jmenované chrustavky. Ač běželo zde o proces jednostranný, přece reagovala zde konévka do té míry, že zduření její vyplnilo větší část prostoru hrtano- vého a nemocný dýchal pouze Ievostrannou částí hrtanu, ba jeden čas bylo dýchání provázeno i stridorem, takže i na tracheotomii bylo pomýšleno.

Tato okolnost byla nám výstrahou pro budoucnost a velela zaříditi se v postupu léčebném dle okolností. Příležitost k tomu naskytla se záhy, kdy vstoupila do léčení našeho B. R., 47 r. stará choť lékárníka, trpící vnitřní rakovinou hrtanu, postihnuvší levou jeho polovinu a zasahující přes zadní stěnu i pod pravostranný vaz hlasový. Jakmile byla povaha choroby histo- logicky potvrzena (prof. Š i k l em), přikročeno hned k léčbě radiem. Z důvodů však již uvedených vykonali jsme nejprve praeventivní tracheotomii (29. října 1929) a po té 18. listopadu za Iaryngofissury (neboť při ní pokládali jsme přehled celého nitra hrtanového za nejlépe možný) radiumpunkturu a sice vpravili jsme 4 zrna (á 0.89 mc) do tumoru: 1 do levého vazu hlasového, 2 do plica ventricularis levé strany a 1 do levé plica aryepiglottica. Zrna jsme po 5ti dnech odstranili a vpravili ještě jedno (3 mc) do subglottické krajiny pravé strany, kam infiltrât přes zadní stěnu hrtanovou vybíhal. (Vždy snažili jsme se neumísťovati zrno blízko chrustavky.) Zrno jsme po 4 dnech odstranili. Pištěl hrtanovou jsme po delší dobu uzdržovali otevřenou pro případnou potřebu dodatečné applikace zrn.

Stav po radiumpunktuře byl, že obě krajiny chrustavek konévkovitých, zvláště levé, značně zduřely, takže tím bylo nitro hrtanové téměř úplně vypl­něno a dýchání přirozenou cestou znemožněno. Nemocná cítila bolest v hr­tanu, zvyšující se při jídle, bolesti ty však po několika dnech vymizely, takže polykání dělo se nezávadně. Pištěl potom nechali jsme uzavřití, což stalo se po několika týdnech. Zduření žlaz se nikde neobjevilo, nemocná přibý­vala na váze a také subjektivně vedlo se jí dobře. Zduření konévek ustu­povalo však velmi pozvolna, ba ještě po roce bylo lze jeho stopy pozoro- vati na levé konévce, při čemž levý vaz je nehybný v posici intermediární, ježto pak kompensace se strany pravostranného vazu hlasového dosud ne­nastala, ozývá se jen hluboký, harašivý hlas. Po nějaké recidivě nádoru není však nijaké stopy.

V případě třetím (Fr. N., 72 r., hotelier) běželo o karcinom levé dutiny nosní, kde celá tato dutina byla vyplněna nádorem, vycházejícím ze zevní stěny; skořepy zaujaty byly tumorem, jevícím místy tužší, místy měkčí kon­sistenci, při dotyku snadno a profusně krvácejícím. Neprodyšnost dutiny nosní byla úplná. Levé oko jevilo mírnou protrusi a dislokaci ven. Po histologickém zjištění malignity nádoru prof. Š i k l e m přikročeno k léčbě radiem: 28. 11.

57

1929. vpravena 3 zrna (à 2.8 nic) do předních částí nádoru a 1 o 0.9 mc do dolní skořepy, následujícího pak dne applikována zevně moulage ( 2 cm vosku, 3 ozáření o dvaceti mc). Jelikož 2 zrna vypadla, vpravena na jejich místo nová (á 2.80 mc). Po čtyřech dnech zrna vytažena. Nádor značně zmenšený, skořepy opět dobře differencovány, takže nemocný může volně dutinou nosní dýchat. Stav oka nezměněn.

Po 4 týdnech byl stav tento: levá střední skořepa zduřelá, zarudlá, papillomatosního vzhledu. 10. dubna vpravena 3 zrna (á 3.5 mc) a to jedno do zadního konce zmíněné skořepy, jedno do operkula a jedno do předního ůponu jejího. Již druhého dne protruse a výšin oka zvýšeny, ale krátce po té obého ubývá. Po 5ti dnech zrna odstraněna. Skořepa značně zmenšena, dýchání úpně volné a poloha oka téměř normální.

Přes léto dařilo se nemocnému dobře, až koncem jeho počaly se dosta- vovati opět obtíže: zaléhání a snížená prodyšnost levé dutiny nosní. Tehdy (2. října) zjistili jsme, že zadní část levé střední skořepy je nádorovitě zdu- řena a nádor z větší části obturuje vzadu choanu. Toho dne vpravili jsme do nádoru 4 zrna (á 2 mc). Učinek byl opět promptní. V několika dnech nádor vymizel a dutina nosní nejevila nijaké stopy po nádoru. 10. října opus­til léčený sanatorium cítě se úplně zdráv. Stav tento trvá do poslední doby.

K případu tomuto poznamenáváme, že změna polohy oka byla nepo­chybně zaviněna kollaterálním oedemem, v čemž utvrzuje nás okolnost, že po 2. applikaci radia do krajiny oku bližší a tím vyvolané reakci se oedem ještě zvýšil a ono nepravidelné postavení bulbu ještě zveličil, což však zmi­zením nádoru také 'zmizelo.

Ale tolikéž případů měli jsme také nepříznivých.V prvním případě šlo o T. K., 52 roků starého úředníka. Do léčení

vstoupil 12. června 1929. Nález tehdejší byl tento: Z pravé plica salpingo- pharyngea za zadním obloukem patrovým vystupuje infiltrât asi velikosti poloviny datle, barvy intensivně rudé, povrchu papillomatosního. Pravá polo­vina patra nepohyblivá. Tkáň byla velmi křehká, jak zjištěno při excisi za účelem drobnohledného vyšetření. Jím bylo zjištěno (prof. Š i k l ) , že jde o basocellulární karcinom medulární, silně atypický, se značnou polymorfií buněk.

Koncem června vykonána radiumpunktura: 4 zrna Muirova s platinovým filtrem, à 2.3 mc. Nález dne 9. VIL: za pravou tonsillou není stopy po ná­doru. Na zadní stěně, vyjma proužek na levé straně — sliznice ulcerována, ulcerace povlečena šedobělavě. Zadní oblouk na zadní straně infiltrován, in­filtrace jde do epifaryngu. Také horní část plicae salpingopharyngeae tumo- rosně infiltrována. 12. VII. Měkké patro ve své pravé polovině počíná se pohybovat. Brzy potom ulcerace zadní stěny hltanové počíná se epithelisovat. Zato tumorosní massy v epifaryngu se zvětšily a záhy vyplnily pravou polo­vinu nosohltanu až ke stropu. Na krku pak vznikla métastasa, jež záhy do­sáhla velikosti pěsti. Za 4 měsíce po první radiumpunktuře bylo applikováno zvenčí 40 mc ve 4 ozařovačích a potom ještě 29. X. 33.40 mc.

Počátkem listopadu byl nález tento: Pravá polovina měkkého patra zduřelá, palpací lze zjistiti infiltrât velikosti asi poloviny švestky. V nosohl­tanu pravá choana blokována nádorem. Jizvovité stažení v místě prvotní fa- ryngeální affekce. Ulcerací není. Zduření na krku vymizelo. 5. XII. vpravena 4 zrna (á 2 mc) s platinovým filtrem do pravé poloviny měkkého patra.

Počátkem r. 1930 byl nález tento: tumorosní infiltrace v pravé polovině měkkého patra z největší části vymizela, takže pohyblivost je aspoň částečná.

2 0 . 1. 1930. objevilo se zduření v krajině pod pravým uchem a postran­ní části krční, kůže je zarudlá, na dotek bolestivá. Po 3 dnech zduření zmizelo a nastalo podobné zduření pravé tváře, což po obkladech s octanem hlinitým po 3 dnech opět mizí.

58

13. II. 1930. nová radiumpunktura a sice 3 zrna (à 2.17 mc) vpravena nosem do tumoru epifaryngeálního pravé strany a to jedno do dolní části, druhé do horní a třetí do tumoru ve fossa Rosenmülleri. Výsledek byl, že se polovina pravé choany uvolnila — na útraty rozpadlého nádoru a také zevně objevila se nová métastasa. Byť tedy primární affekt vlivem radiové léčby se vyhojil, přece jenom nádor nezastavitelně se šířil do nosohltanu, což vedlo při celkově se vyvinuvší karcinose k letálnímu zakončení.

Podobně jako u tohoto případu bylo tomu u dalších dvou, z nichž u jednoho běželo o carcinoma sinus- maxillaris et maxillae superioris, u dru­hého o ca. epiglottidis. Případy byly ovšem pokročilé a při vší opatrnosti v dosování a sledu celkového stavu nebylo možno nádoru se zmocnit, ne­boť, třeba zrny prostoupená část promptně reagovala, brzy nové infiltráty se objevovaly, a žlázy místní jevily metastasy, které po zevní applikaci radia zmizely, aby zanedlouho zase se objevily. Máme zato, že neúspěch třeba při- čítati tomu, že se nepodařilo nádor homogenně prozářit. Nicméně aspoň máme dojem, že zde celý průběh byl brzděn.

Není naším účelem uvažovati, zda by operativním zákrokem bylo možno v citovaných případech dosíci lepších výsledků, ostatně u posledních tří ne­bylo naprosto vyhlídky na operativní úspěch, první pak tři případy s přízni­vým výsledkem vyvolávají přirozeně otázku možnosti recidiv. Nehledě k to­mu, že radiovou léčbou bylo tu docíleno úspěchu bez každého zkomolení orgánu, tu zajisté možnost recidivy je táž, jako kdyby bylo zde operováno. Ale je jisto, že se o radiové léčbě nepromluvilo slovo poslední, neboť zdo­konalená technika applikační slibuje jistě do budoucnosti mnoho. Je tudíž úkolem budoucnosti naučiti se bezpečně prostředkem tím manipulovati tak, abychom se přiblížili ideálu: vyléčiti chorobu a zachovati orgán.

Résumé.Prof. Dr. Jos e f Císl e r , Praha (ČSR) : T r a i t e m e n t d e c a n c e r d e s

v o i e s r e s p i r a t o i r e s p a r l a r a d i u m t h é r a p i e .L’auteur a employé la radiumponction d ’après Muir dans 6 cas de can­

cer des voies respiratoires, en introduisant des grains (seeds) avec l’émana­tion, armés de platine, directement dans la tumeur. On peut facilement en­lever ces grains à l’aide d ’un fil fixé à leur extrémité. Le but était d’irradier la tumeur homogénement.

Dans la premier cas il s’agissait d ’un ouvrier âgé de 51 ans souffrant d ’un cancer e x -e t intrinsèque du larynx. Après l’enfoncement des grains dans la plica aryepiglottica et ventricularis, le cartilage aryténoïdien du même côté a gonflé, et ce gonflement dura quelques mois. Le cas guérit et la guérison dure déjà depuis plus de 2 années.

Dans le deuxième cas il s’agissait d ’une femme âgée de 49 ans, at­teinte d ’un cancer intrinsèque du larynx. En vue de prévenir un gonflement des cartilages arytenoïdiens on avait fait la trachéotomie préliminaire, et puis on exécuta la radiumponction en deux temps. Le gonflement attendu des cartilages est survenu pour durer pendant quelques mois. Au bout dedeux ans, le cas est resté sans récidive.

Dans le troisième cas il s’agissait d’un cancer du nez chez un homme âgé de 72 ans et où l’oeil du même côté était saillant et latéralisé, le ré­sultat a été également favorable: la tumeur et la fausse position de l’oeilont disparu. Le bon état persiste depuis déjà 2 ans.

Toutefois le même nombre de cas a été défavorable: 1) ca epipharyn- gis, 2) ca. sinus maxillaris et maxillae superioris, 3) ca. epiglottidis. Certes, ces cas étaient très avancés. Il n’était guère possible d’irradier la tumeur

59

homogénemt. Il est vrai, que la tumeur réagissait promptement, mais bientôt une nouvelle infiltration s’élargissait dans la périphérie, et les métastases apparaisaient. Néanmoins, il semble que le procès ait été retardé. La que­stion des récidives dans les cas favorables est la même que pour les cas opérés. Naturellement il est réservé à l’avenir de trouver une méthode d ’application où le radium deviendra un remède qui sera sûr pour l’exter­mination de la tumeur et qui de même ne sera pas nuisible à l’organe.

Použitá literatura:F r e e r : Ein Verfahren zur Dauereinlegung von Radium an bestim m te Stellen im

Kehlkopf und Rachen, nebst Anweisung für den Gebrauch der Sim pson’sehen Radium­nadeln in der Rhino-Laryngologie. (Archiv f. Lar. u. Rhinolögie, XXXIII. Bd. pag 3 0 0 ).— F. E. S i m p s o n : Radiumtherapy 1922. — L ü s c h e r : Über dieT echnik der Radiumpunktur. Zeitschrift f. Hals- Nasen- und Ohrenheilkunde, IX. Bd, 1924, pag. 419. — L. H a l b e r ­s t ä d t e r : Zur Technik der intratumoralen Behandlung mit Thor-X. Strahlentherapie, 29. Bd, 1923. — P. L a z a r u s : Der gegenw ärtige Stand der Radiotherapie. Karlsbader ärzt­liche Vorträge, Bd 3. — Die Radiumbehandlung in der inneren Medizin einschliesslich der malignen Geschwülste. M edizinische Klinik 1927. — Drei-Phasen-Behandlung der Krebs­krankheit und histogenetische Strahlentherapie. D eutsche m edizinische Wochenschrift 1927, N r o l l . — Der Zungenkrebs u. seine prophylaktische w ie Radiumbehandlung. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung. XXV. Jahrgang, 1928, Nro 14. — D ie neuen Richtungen der Strah­lenbehandlung, insb. der Stimulationstherapie. M edizinische Klinik 1929.— J. M u i r : The employment of buried radium emanation. — F. V. N o v á k : Používání mosazných filtrů v radiumtherapii. Časopis lék. čes. 1928, č 27. — Jehly Lanewayovy a Muirovy a jich použití v radiumtherapii. Čas. lék. čes. 1928, č 37. — F. V. N o v á k - KÖhl e r : N os expériences avec la radiumthérapie en rhinolaryngologie. Otolaryngologia Slavica. Vol. I., 1929, Fase. 2. — K. G r e i f - F . V. N o v á k : Radiumtherapie rakoviny jícnové dle dalších vlastních zkušeností. Čas. lék. čes. 1930, č. 2.

Treći doprinos k upoznavanju bolesti kame­naca mokraćnog mjehura i bubrega u Dalmaciji.

Dr. Jakša R a č i ć , direktor banovinske bolnice i šef kirurškog odjeljenjabolnice, Split.*

U mom predavanju održanom na medicinskom kongresu oktobra 1924. godine u Zagrebu izvijestio sam o 107 operacija radi kamenaca mokraćnog mjehura i o 70 radi kamenaca bubrega; na predavanju pak održanom na kongresu u Beogradu septembra 1927. izvijestio sam o daljnim 38 operacijama kamenaca mjehura i 59 kamenaca bubrega. Od tada sam imao prilike, da svoje iskustvo obogatim sa novih 46 operacija kamenca mjehura i 42 kamenca bubrega. Moja operativna djelatnost na ovom području kirurgije obuhvata dakle ukupno od godine 1924. do danas 191 operaciju kamenaca mjehura (185 bolesnika muškog, 6 ženskog spola), i 171 kamenaca bubrega.

Kamene! mokraćnog mjehura.

Ovaj moj najnoviji operativni materijal kamenaca mokraćnog mjehura odnosi se po dobi na 30 djece od 2 do 10 godina, na 13 bolesnika u dobi od 13 do 39 godina, i na trojicu izmedju 63 i 67 godina. Od 13 bolesnika u godinama puberteta i u prvim muževnim godinama, dvanaestorica ih je osjećalo smetnje u mjehuru već u najranijoj djetinjoj dobi. Navodi bolesnika bili su potpuno i sigurno potvrdjeni u svim slučajevima odlučnim izjavama starijih ukućana.Tek kod bolesnika Mije Š. od 23 godine iz Lovreća (Imotski),

* Predavanje održano na IV. jugoslav. kongresu za operativnu medicinu u Splitu,oktobra 1930; bit če štampano i u kongresnoj spomenici. — Op. aut.

60

pojavile su se poteškoće u mjehuru 4 godine pred operacijom i to nakon jednog jakog bubrežnog napadaja na lijevoj strani, što znači da je to bio jedan sigurni i nepobitni slučaj kasnog postanka primarnog kamenca mjehura nefrogena porijekla.

Inače je i najstariji bolesnik iz druge grupe, 39-godišnji Jozo P. iz Slatina, trpio još iz najranijeg djetinjstva od poteškoća u mjehuru, a samo ta ga je okolnost prisilila k liječniku, što je tek 10 dana pred operacijom gornji od dva konkrementa naglo promijenio svoj dotadanji položaj. Gornji je naime konkremenat redovito ležao sa svojom donjom plohom, glatko i duboko iz­dubljenom, na konveksitetu donjeg elipsoidnog konkrementa. Promjena po­ložaja se zbila na taj način, što se je gornji konkremenat pomaknuo naprijed i desno od donjeg, gotovo kao se luksirao i tako naglo prouzročio nepod­nošljivo pojačanje do tada umjerenih smetnja u mjehuru kod tog pacijenta, koji je inače s nevjerojatnim stoicizmom podnašao i one boli, koje mu je zada­vala istovremena sekundarna kalkulozna pionefroza na desnoj strani (slika1. i 2 .).

Od 46 operiranih bolesnika na kamencu mjehura u ovoj trećoj opera­tivnoj periodi, bilo ih je 30, koji su operirani u djetinjstvu a dvanaestorica su nosila svoje kamence bez svake sumnje iz djetinje dobi, uz podnošljive poteškoće, sve do puberteta i do prvih muževnih godina, dok ih nije konačno znatno pogoršanje konkomitirajuće cistitide prisililo, da potraže operativnu pomoć.

Kod trojice bolesnika u dobi od 63 do 67 godina, radilo se o sekun­darnim vezikogenim konkrementima.

Bolest kamenaca mjehura pretstavlja za Dalmaciju, gdje je vrlo česta, teško endemično zlo, koje ugrožava skoro samo djecu i to isključivo onu najsiromašnijih društvenih slojeva. Ova činjenica kao i znatni broj slučajeva, koji mi dolaze na liječenje u prvim mjesecima života radi okludirantnih ure- tralnih kamenaca s akutnom retencijom mokraće, odavna me je navela na razmišljanje i konačno uvjerenje, da se stvaranje konkremenata mora ipak dovesti u uzročnu vezu s izmjenom tvari i njenim poremećenjem već u naj­ranijoj dobi života. Imao sam već prilike da na drugom mjestu potanko iz­ložim, kako u Dalmaciji loše ishranjene majke iz našeg siromašnog pučanstva radjaju skroz slabo razvijenu djecu. Neznatna oksidacijona sposobnost ove novorodjenčadi prouzrokuje u bubrezima stvaranje brojnih infarkta mokraćne kiseline, koji se doduše djelomično izlučuju i mikroskopski redovito nalaze u sedimentu u velikim količinama u formi kristala mokraćne kiseline, — no ipak najvećim dijelom, radi nedovoljnog hranjenja majčinim mlijekom i prema tome slabog ispiranja bubrega, bivaju retinirani i tako stvaraju jezgru, oko koje će se stvoriti konkremenat. Apsolutno nedostatno primanje tekućine sa materinjim mlijekom, zatim posvema nesvrsishodno, rano umjetno hranjenje prouzrokuje kod ove djece jaču koncentraciju i veću kiselost mokraće te napokon primarno oštećenje bubrega infarktima, uslijed česa se smanjuje koloidna obrana; — svi ti momenti na odlučan način uvjetuju izlučivanje kristaliničnih supstancija, koje se talože i apozicijom oko infarkta mokraćne kiseline dovode do stvaranja pravih konkremenata. Ovakvi se konkremenat povećaje ili u samom bubregu do bubrežnog kamenca ili se spusti u mjehur i naraste novim apozicijama do kamenca mjehura. Ova nesvrsishodna ishrana naše zagorske djece uz skoro potpuno pomanjkanje A-vitamina u prvim d a ­nima života, potsjeća na interesantne pokuse Mc. C a r r i s o n - a i F u y im a k i - a kao i one P e r l m a n n - a i W e b e r - a i potkrepljuju sve to više veliko značenje načina ishrane za etiologiju bolesti kamenaca, što sam, duboko o tome osvje­dočen, uvijek naglašavao. Vrlo mnogi bolesnici nose svoje kamence iz naj­ranijeg djetinjstva sve do puberteta, dapače i do zrelih muževnih godina, bilo jer se roditelji boje operativnog pothvata, bilo iz materijalne bijede, koja

61

ne dozvoljava niti najmanji potrošak za mnogo puta po više dana dugo pu­tovanje do bolnice, bilo što je sekundarna upala sluznice neznatna, a sub­jektivne se smetnje dadu podnašati. Prema svemu tome bi jedna suhoparna operativna statistika, sastavljena bez kritike, tek po godinama pacijenata, koji dolaze na operaciju, bila potpuno netačna i varava, kad ne bi bila anamnestički i kritički osvijetljena.

Smatram suvišnim, da ponovim moje izvode iz obaju predavanja, ali ipak hoću da i ovog puta naglasim, kako me rentgenska pretraga nije ni jedanput prevarila, jer sam stalno dobivao slike, koje su bile ne samo jasne već i gotovo plastički savršene.

Držim sada, kao što sam to i prije držao, da je principijelno, strogo liječenje jače cistitide prije operacije preduvjet glatkom postoperativnom te­čaju i ubrzanom izliječenju, koje je kod mojih slučajeva poprečno trajalo 12 dana. Od 191 epicistotomije imao sam samo dva smrtna slučaja: dječak, što sam ga spomenuo u svom prvom predavauju, podlegao je posljedicama ozljede peritoneuma, neprimjećene za vrijeme operacije, dok je 69-godišnji bolesnik umro od banalne pneumonije.

Dosadašnji me uspjesi sokole, da nastavim i dalje svojim operativnim putem u čvrstom osvjedočenju, da tako najbolje služim dobrobiti svojih pacijenata.

Bubrežni kamenci.Svraćajući Vašu pozornost na moje prijašnje izlaganje o etiologiji i

patogenezi ove vrlo česte i teške endemične bolesti u Dalmaciji, htio bih da sasma u kratko istaknem danas one momente, koji po mome iskustvu i osvjedočenju igraju vidnu ulogu u etiologiji, koju bih s pravom mogao da nazovem „regijonarnom etiologijom“ bubrežne litijaze u Dalmaciji.

Ako se koloidna sadržina mokraće, koja je, kako znamo, prezasićena solna rastopina, bilo kako poremeti, to može da dodje do taloženja njenih kristaloidnih substancija. Nadodje li još k tome staza mokraće i infekcija, tad pomenuto poremećenje koloidne ravnoteže može da prouzroči stvaranje jezgre bubrežnog konkrementa. Pošto niti ova proširena Lich t w i t z - o v a teorija, koja uz poremećenu koloidnu ravnotežu smatra još i infekciju i stazu mokraće kao faktore, koji pospješuju stvaranje kamenaca, nije mogla pot­puno osvijetliti tamu, što obavija pitanje etiologije bubrežne litijaze, moralo se uzeti u pomoć još i druge disponirajuće momente kao n. pr. sve do da­nas nerazjašnjenu prirodjenu ili stečenu dijatezu, koja bi pogodovala stva­ranju kamenaca. Ako se uzme, da je glavni osnov ove dijateze neka naro­čita individualna konstitucija, u kojoj i nervni sistem igra znatnu ulogu, to će nßvedena dijateza bez svake sumnje kod mojih zemljaka tim prije da nastane, pošto im je već ishrana u znatnoj mjeri loša i neispravna.

Ne ću i ne mogu da sada pobliže razglabam o načinu živovanja i ne­podesnoj ishrani mojih zemljaka, koji obavljaju svoje teške poljske poslove na žestokom suncu i uz to uživaju ponajviše jako začinjena i žestoka jela i piju odviše teška vina i rakiju — dok imućniji uzimaju još i purinom obilatu hranu, — tek sve su to momenti koji dovode do visoke koncentra­cije i kiselosti urina. Želim još na ovom mjestu da ponovno i naročito na­glasim veliku važnost alimentarno-etioloških momenata, svraćajući pozornost na slijedeće činjenice. Od zadnjeg predavanja naime, imao sam više puta prilike, da kod bolničkih pacijenata promatram klasične bubrežne napadaje, koji bi se iznenada pojavili pred mojim očima. Radilo se uvijek o bolesni­cima iz najsiromašnijih slojeva, koji su dulje vremena bili prikovani uz po­stelju, a narav bolesti je dozvoljavala da primaju punu bolničku dijetu. Ovi su mi pacijenti najodlučnije tvrdili, da nikada nijesu dotle patili od sličnih napadaja. Kod više ovakovih slučajeva bila je nesumljivo dokazana vrst ovih

62

kolika time, što se je izlučio konkremenat, dok se u svim drugim slučaje­vima uvijek moglo u sedimentu mikroskopski dokazati mnoštvo kristala mo­kraćne kiseline i osobito mnogo crvenih krvnih tjelešaca.

Premda način ishrane kod ovih pacijenata nije po svoj prilici ni prije bio baš najpodesniji, ipak se iz temelja promijenio onog dana, kad je bo­lesnik ušao u bolnicu i počeo se hraniti jelom odviše bogatim na dušiku uz neznatno gibanje tijela.

Ne smijemo se čuditi ako ovi ljudi, koji vjerojatno u svom životu samo na Božić vide mesa, ne mogu odoljeti nagloj i temeljitoj promjeni u cjelo­kupnoj izmjeni tvari, koja mora da nastane pri svagdašnjem uživanju mesa, uz sva ostala izdašno začinjena jela pripravljena od bubrega, mozga i jetre. Njihova litijatička dijateza postojala je možda od uvijek kao naročita indi­vidualna konstitucija uz veliku labilnost nervnog sistema, ali je bila do tada samo latentna, dok ju nije nagla promjena u izmjeni tvari odjedanput pre­tvorila u aktivnu i manifestnu. Jasno proizlazi iz ovih činjenica, da stvara­nje kamenaca u bubregu nije lokalna bolest organa, već se mora smatrati izrazom teškog poremećenja u općoj izmjeni tvari, čija je unutrašnja uzročna veza još dandanas potpuno nerazjašnjena. Tko pak doživi po više puta ova- kove drastične i u isto vrijeme instruktivne dogadjaje te ih kritično ocijeni, sigurno će opravdanim, nepokolebivim uvjerenjem smatrati u prvom redu alimentarni momenat kao uzrok ovom poremećenju cjelokupne izmjene tvari i njemu će s pravom pripisati visoki etiološki dignitet kao faktoru, koji pospješuje stvaranja kamenaca.

Htio bih da izbjegnem ponavljanju o kemičkom sastavu, obliku i ve­ličini, kao i o simptomatologiji i dijagnostici bubrežnih kamenaca.

Glavni je materijal mojih bubrežnih operacija i u ovoj trećoj periodi litijaza, koja se u tako znatnoj množini javlja u Dalmaciji: 42 slučaja od 58 svih bubrežnih operacija.

Do operacije dolazi gotovo uvijek vrlo kasno, tek onda, kada je bolest već daleko uznapredovala, kad je oboljeli organ u dezolatnome stanju i kad je opće stanje bolesnika mnogo puta vrlo teško, sve radi toga, jer je mojirp zemljacima iz Zagore ili duboko ukorijenjeno zaziranje od operacije, ili što nijesu podučeni ili što čudesnim stoicizmom podnašaju boli.

Tako se tek može razjasniti činjenica, da su konzervativne operativne metode i u ovoj mojoj trećoj periodi morale ostati u pozadini: na 30 ne- frektomija bilo je učinjeno tek 7 pielolitotomija, 2 nefrolitotomije i 3 urete- rolitotomije.

Konzervativno liječeni pacijenti svi su listom ozdravili; od 30 nefrek- tomija dvojica su umrla: jedan od sepse, drugi na pneumoniji.

Lumbalnim sam putem mogao i najteže pothvate sretno dovršiti bez resekcije rebara i bez ikakve nuzozljede, a uvijek poslije definitivne i po­uzdane podveze bubrežne petlje.

Samo sam kod jedne pacijentice poduzeo laparotomiju i to kod Pere C., 39 godina stare, iz Igrana, koja je navodno već tri godine osjećala „tvrdi trb u h “, a pred dva mjeseca zadobila je jaki udarac u lijevu slabinu, našto je bila nastupila hematurija. Tumor, veći od čovječje glave, ležao je pot­puno sprijeda i nije ni najmanje balotirao u bočnom predjelu. Iz velike vre­će, na kojoj nije bilo ni traga ostacima bubrežnog parenhima, isteklo je preko dvije litre sukrvave tekućine s jasnim mirisom po urinu. Jedan veći konkremenat u formi lule potpuno je zatvarao nakapnicu i početni dio ure- tera. Nakon 30 dana nastupile su opasne pojave akutne okluzije crijeva, koje su me prisilile na ponovnu laparotomiju. Pošto su riješene pojedine zaraslice medju tankim crijevom i ranom, koje su priječile prolaznost crijeva, paci­jentica se definitivno oporavila i ozdravila.

63

Postoperativni tok liječenja bio je bez naročitih osobitosti, koje bi tre­balo navesti. Tek jedan slučaj anurije u trajanju od 32 sata kod jedne p a ­cijentice, koju sam u svom privatnom sanatoriju nefrektomirao radi kalku- lozne pionefroze, svršio je sretno i bez ikakvih posljedica. Anurija je bila nastupila uza sve to, što je prije operacije sa sigurnošću bila dokazana od­lična funkcija drugog bubrega. Potpuno je ozdravio nakon 2 tjedna i jedan slučaj nefrektomije radi kalkulozne pionefroze s neznatnim retrogradnim is- cjetkom mokraće.

Takodjer i pothvati, na koje sam se vrlo nerado odlučio radi veoma slabog općeg stanja pacijenta, obično su bili okrunjeni najboljim i neočeki­vanim uspjehom, te sam tvrdo uvjeren, da nefrektomija, ako je drugi bubreg prilično zdrav, rijetko dolazi prekasno i uvijek je uputno da ju se poduzme.

Od operiranih slučajeva bubrežnog kamenca iz mog trećeg razdoblja hoću da samo u glavnim crtama iznesem radi njihove osebujnosti slijedeće:

1. Kod pacijenta P. Luke, 28 godina st., iz Košute, koji je bolovao na kamencu mokraćnog mjehura, m ogao sam u isto vrijeme ustanoviti i sjenku kamenca u obliku srca u najdonjem uskom dijelu lijevog uretera (slika 3.). U kontrolnoj snimci, uzetoj poslije nekoliko jačih gibanja tijelom, kamenac ležao je napadno visoko, blizu linea innominata. Kad sam bolesnika postavio na glavu i izvršio nekoliko udara na zdjelicu, m oglo se radiografski ustanoviti, da kamenac leži u nakapnici gdje je i slijedećih dana nepomično ostao te sam ga odatle- otstranio pielotomijom (slika 4.). Pošto sam operacijom otstranio i kamenac iz mokraćnog mjehura (slika 5.), mokraća se potpuno razbistrila, koja je do tada bila mutna. C istoskopski se dalo ustanoviti promptno izlučivanje indigokarmina s obje strane, dok je prije pothvata s lijeve strane bilo vrlo manjkavo.

2. Kod pacijentice A. Nevenke, 25 godina st., iz Splita, ustanovio sam radiografski bubrežni kamenac s desne strane (slika 6.). Hromocistoskopijom, koja je pokazivala sla­bije izlučivanje indigokarmina iz desnog bubrega, otkrilo se dva ušća uretera na toj strani. Kad sam uveo kroz ista dva rentgen-katetera za uretere (slika 7.) pokazalo se, da onaj kateter, koji je bio uveden u donje ušće uretera vodi do gornje nakapnice, dok onaj, uveden u gornje ušće, vodi u donju bubrežnu nakapnicu. Kamenac je ležao u donjoj nakapnici. Pretraga s umbrenalom je pokazala, da je donja nakapnica dobro razvijena s isto tako dobro razvijenim kaležima, dok su gornji kaleži i nakapnice tek rudimentarno razvijeni (slika 8.). Iz gornje je nakapnice tekao bistri urin mikroskopski potpuno normalan, a iz donje mutni, krcat gnojnih i crvenih krvnih tjelešaca. P ielolito- tomija donje nakapnice dovela je do glatkog ozdravljenja.

3. A. Filicija, 29 godina st., iz Slatina (Trogir), doveli su u bolnicu u vrlo teškom općem stanju s visokom temperaturom. Mokraća posve gnojna; specifična težina 1006, pokus razrijedjenja i koncentracije 1003 do 1008; izlučivanje indigokarmina s lijeve stra­ne zelenkasto, s desne pak nikakvo. Ostatkov dušik u krvi iznosio je ipak sam o 45, a mokraćevine 50 mg u 100 ccm krvnog seruma. Radiografski sam ustanovio u nakapnici lijevog bubrega jedan veći konkrement (slika 9.) a u desnom bubregu njih 6 (slika 10.). Pacijenat je 30. jula 1929. dobro izdržao pielolitotom iju s lijeve strane, pri kojoj se usta­novilo znatno hidronefrotično stanje tog bubrega. Nakon što se bolesnik prilično opo­ravio, otstranio sam 3. oktobra 1929. pionefrotični i potpuno destruirani desni bubreg. Na­kon četiri sedm ice moglo se ustanoviti brzo i intenzivno izlučivanje indigokarmina iz lijevog bubrega, urin je imao specifičnu težinu 1010 do 1014 a pacijenat se osjećao van- redno dobro.

4. Pacijentica M. Kate, 51 godinu st., iz Blata na Korčuli, imala je radiografski ustanovljenu kao lješnjak veliku sjenu kamenca u desnom ureteru neposredno poviše mjehura (slika 11. i 11. a). Lako je ipak uspjelo zavesti rentgen-kateter za uretere, pri čemu se s umbrenalom dala ustanoviti jaka proširenost desne nakapnice i kaleža (slika 12.). Pet tjedana nakon glatke ureterolitotomije bila je mokraća potpuno bistra, a izlu­čivanje indigokarmina iz desnog bubrega, prije operacije vrlo manjkavo, sada je teklo brzo i izdašno.

5. Kod bolesnika P. Joze, 39 godina st., iz Slatina, koga sam spomenuo, kad je bilo govora o kamencima mjehura, morala su ona dva kamena elipsoida što su potpuno ispunjavala mjehur tekom v iše desetaka godina (slika 1.) destruktivno djelovati zastojem urina i na bubrege. I on je zaista bolovao na sekundarnoj pionefrozi desnog bubrega, u kojem je bilo bezbroj fosfatnih konkremenata (slika 2.). 16./VII. 1930. izveo sam ektomiju desnoga bubrega, čiji je ureter bio raširen kao prst u cijeloj svojoj dužini, te je nastupilo poboljšanje i lijevog bubrega, u kom nije bilo kamenaca. Ovo je poboljšanje nastalo već onda, kad su otstranjeni kamenci iz mjehura. Prije ektomije izlučivanje indigokarmina iz lijevog bubrega bez kamenaca bilo je slabo, dok je četiri sedm ice poslije pothvata pot­puno zadovoljavalo. Specifična težina mokraće digla se od 1007 na 1016, a opće se stanje vrlo dobro popravilo.

64

6. J. Kata, 43 godine st., iz Splita, bolovala je na desnostranoj intermitirajućoj pionefrozi, uslijed konkrementa nešto većeg od lješnjaka, koji je od vremena do vre­mena potpuno zatvarao nakapnicu (slika 13.). Na početku nije m oglo uspjeti punjenje s umbrenalom, jer je kamenac potpuno zatvarao ulaz. Kad se je kamenac nešto malo pomaknuo, uspjelo je djelom ično punjenje nakapnice s umbrenalom (slika 14.). Povećani bubreg skoro do dvostruke veličine ekstirpirao sam 2./I. 1930. Cijeli organ bio je pre­tvoren u mnoštvo velikih šupljina, ispunjenih gnojem i okruženih tankim slojem paren- hima od 2 do 5 mm. debljine.

Sasvim osebujni čvorići, sivkasto-žute boje, razasuti po parenhimu, prikazali su mi se tako neobičnima, da sam se našao ponukanim poslati preparat na pobližu pretra­gu prijatelju gosp . prof. Dr. G r u b e r - u , pretstojniku patološkog instituta u Göttingenu. Na njegovo i moje iznenadjenje bilo je ustanovljeno, da se u jednom od spomenutih apscesa nalazi micelij a k t i n o m i c e s a . 0 ovom vrlo interesantnom metastaziranju aktinom icesa iz primarnog ognjišta, koje se nije dalo ustanoviti, a koje je dovelo do izolirane aktinomikoze jednog litijatičnog bubrega, izvijestit ću na drugom mjestu po­drobnije.

Želim da zaključim moje kratke izvode te da ponovno upozorim na čestoću litijaze mokraćnih puteva u Dalmaciji, gdje ona pretstavlja teško endemično zlo, a koje bi se moglo iskorijeniti samo sistematskim i konze- kventnim prosvjećivanjem naroda, podizanjem stepena kulture i poboljšanjem socijalnih i ekonomskih životnih uvjeta, naročito kod naroda u našoj zapuš­tenoj Zagori.

Zusammenfassung.Prim. Dr. J a k š a R a č i ć , Split: D r i t t e r B e i t r a g z u r K e n n -

t n i s s d e r B l a s e n - u n d N i e r e n s t e i n k r a n k h e i t i n D a l m a t i e n .Meine operative Tätigkeit auf diesem Gebiete der Chirurgie seit dem

Jahre 1914. bis Ende September 1930. umfasst 191 Blasenstein- und 171 Nierensteinoperationen.

D i e B l a s e n s t e i n k r a n k h e i t ist in Dalmatien ein endemisches Leiden, das fast nur Kinder, und zwar ausschliesslich solche der ärmsten Gesellschaftskreise befällt. Die durchweg schwächlich entwickelten Neuge- bornen vermögen im allerersten Beginne ihres selbständigen Lebens nur ein Minimum an Oxydationsenergie zu entfalten, das regelmässig eine reichliche Bildung von Harnsäureinfarkten in den Nieren zur Folge hat. Mit ihrer spär­lichen Milch spendet die Mutter ihrem Neugeborenen recht geringe Flüssig­keitsmengen, die eine mangelhafte Durchflutung der Nieren und eine be­deutende Erschwerung der W egspülung der Harnsäureinfarkte nach sich ziehen. Die durch die Harnsäureinfarkte gesetzte primäre Nierenschädigung, die dadurch bedingte Verminderung des Kolloidschutzes, und die in der ersten Lebensperiode, — sicher zum Hauptteile als Ausdruck der frühzei­tig einsetzenden, höchst unzweckmässigen künstlichen Ernährung, regelmässig zu beobachtende, hohe Harnazidität, sind wohl recht geeignete Momente um der Apposition neuer Ablagerungen ausfallender kristalloider Substanzen um den zentralen, von den Harnsäureinfarkten gelieferten Kern Vorschub zu lei­sten und zur Entstehung eines Konkrementes Veranlassug zu geben, das ent­weder im Organe selbst zu einem Nierensteine heranwächst, oder aber in die Blase gelangt, um daselbst zu einem Blasensteine heranzureifen.

Die Blasensteinfälle die in den Pubertätsjahren zur Operation gelangen, sind fast durchweg aus der allerersten Kindheit datierende Erkrankungen. Nur eine verschwindende Anzahl von Fällen ist als eine Spätbildung pri­märer Blasensteine nephrogenen Ursprungs zu deuten.

Die mir durch das frühkindliche Alter diktierte Epicystotomie, als die in der überwiegenden Anzahl von Fällen einzig mögliche, in den anderen als die zweifellos schonendste Operationsmethode, und die — nach einer sachgemässen Vorbehandlung, mit derselben erzielten ganz vorzüglichen Re­sultate, ermutigten mich dem hohen Blasenschnitte in allen Blasenstein-

65

fällen, als der Operation der Wahl, treu zu bleiben. Von den 191 operierten Fällen verlor ich ein Kind an den Folgen einer verhängnissvollen, unent- deckt gebliebenen Peritonealverletzung, und einen 69-jährigen Patienten am 8. Operationstage an einer Pneumonie.

Die N i e r e n s t e i n k r a n k h e i t kommt in Dalmatien endemisch und ausserordentlich häufig vor. Unter den von mir seit dem Jahre 1914. bis Ende September 1930. vorgenommenen 225 Nierenoperationen beträgt die Anzahl der Nierensteinfälle 171. Das Hauptkontingent der Nierenlithiase lie­fert das Alter zwischen dem 20. und 40. Lebensjahre. Die Krankheit ist so­wohl bei den Armen als auch bei den W ohlhabenden ziemlich gleich- mässig verbreitet. Bei beiden spielt, nebst allen den seit altersher ins Treffen geführten aetiologischen Momenten, die Ernährung sicher die Haupt­rolle. Bei den Armen ist dieselbe wohl karg und dürftig, aber sehr unzweck­mässig: scharf. Das Getränk alkoholreich, die Flüssigkeitszufuhr im allge­meinen ungenügend, das genossene Cysternenwasser kalkreich. Dabei wird, oft in sengender Sonnenglut und in förmlichem Schweissbade, schwere Ar­beit verrichtet. Die Wohlhabenden sind in ihrer Ernährung meistens unmässig, ihre Speisen stark gewürzt, vornehmlich purinreich, — der Alkoholgenuss reichlich, die Bewegung ungenügend. — Bei den Armen und W ohlhaben­den lässt sich als regelmässige Resultante der unzweckmässigen Ernährung stets eine statke Konzentration und hohe Azidität des Harnes nachweisen. Die daraus folgende Störung des kolloidalen Gleichgewichtes, die Ausfällung kristalloider Substanzen, und die dadurch gesetzte Schädigung der Harn­wege mit der vermehrten Möglichkeit deren Infektion, sind Momente die in der Aetiologie der Nierenlithiasis in Dalmatien wohl sicherlich die Haupt­rolle spielen.

Die Unaufgeklärtheit, die Angst vor Operationen, zum Teile der oft unglaubliche Stoizismus besonders der Patienten der ärmsten Gesellschafts­kreise, bringen es mit sich, dass diese sehr spät, als ein konservatives Ope­rationsverfahren nicht mehr in Frage kommt, die ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Von den 171 operierten Fällen nimmt demnach die Nephrectomie die erschreckende Ziffer von 116 Fällen ein.

Die unmittelbaren Erfolge meiner Nierensteinoperationen können denen anderer Operateure zur Seite gestellt werden. Nicht so trostvoll erscheinen jedoch in Dalmatien deren Späterfolge. Da die wichtigsten aetiologischen Momente, trotz der eindringlichen Mahnung und Belehrung seitens des Arz­tes in der Regel auch nach der Operation ziemlich unverändert fortbestehen, sind die Rezidive nach konservativen Eingriffen, sowie die Steinerkrankung der zweiten Niere, nach der operativen Entfernung des Schwesterorganes, relativ häufig.

Liječenje preloma stegna u bolnici i u praksi.Dr. Vatroslav F l o r s c h ü t z , primarni liječnik, Zagreb*

Dozvolite, veleštovane gospodje i gospodo, da Vam referiram o na­činu liječenja preloma stegna, s kojim sam počeo liječiti godine 1910. u bolnici u Osijeku, god. 1912. sam taj način pokazao na prvom sastanku jugoslavenskih kirurga u Beogradu, a iskušao sam ga u balkanskom ratu, poslije u svjetskom ratu na svim frontama, a služim se tim načinom sve dalje do danas.

* Predavanje održano na IV. jugoslav. kongresu za operativnu medicinu u Splitu4. listopada 1930.; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut.

66

Moje iskustvo s tim načinom obasiže punih dvadeset godina.To liječenje daje vrlo dobre uspjehe, dade se provesti ne samo u bol­

nici, već i u praksi, a zahtjeva vrlo jednostavni pribor, ali zato dobro po­znavanje patologije preloma.

I. P r e l o m i g o r n j e g pr i kr a j k a s t é g n a .

a) Prelom zglavka = fractura ca­pitis femoris;

b) Prelom vrata unutar čahure = fractura colli femoris intracapsularis ;

c) Prelom vrata izvan čahure = fract. colli femoris extracapsularis;

đ) Prelom vraćala i vraćaoca = fractura intertrochanterica Kocher;

e) Prelom vraćala i vraćaoca = fractura pertrochanterica Kocher.

I. I. Frontalno = varus položaj; Repozicija = abdukcija.

1 .2. Sagitalno = izbočina prama na­prijed;

Repozicija = ekstenzlja + se - mifleksija.

Temeljni princip liječenja preloma stegna je ekstenzija.Tomu se pridružuje repozicija pomaknutih ulomaka i semifleksija zglo­

bova, da se uzdrži funkcija mišica i zglobova, te suspenzija cijele okrajnine radi upotrebe manjih utega, aktivnog i pasivnog kretanja zglobova i dobre i lakše njege, koja čuva bolesnika od komplikacija (upale pluća i dekubi- talnih rana). Način provedbe tih zahtjeva ovisi o patologiji preloma, jer nije svejedno, na kojem mjestu je kost prelomljena.

67

Patologija preloma t. j. pomak ulomaka i njihov snošaj prama zglobo­vima i mišicama diktira nam način liječenja.

Prelome stegna dijelimo na pet skupina:1. Prelomi gornjeg prikrajka;2. Prelomi trupca u gornjoj trećini;3. Prelomi trupca u srednjoj trećini;4. Prelomi trupca u donjoj trećini ;5. Prelomi donjeg prikrajka stegna.U skupinu preloma stegna na gornjem prikrajku spadaju:a) prelom zglavka (fractura capitis femoris),b) prelom vrata (fractura colli femoris intra- et extracapsularis),c) prelomi vraćala i vraćaoca (fractura femoris intertrochanterica et

pertrochanterica sec. Kocher).Karakteristika tih preloma (crtež I.) jeste, da imadu prelomni kut u

frontalnom smjeru t. j. varus položaj. Stegno je privučeno ili aducirano. U sagitalnom smjeru otvara se kut prama otraga, dakle je izbočina prama na­prijed što uvjetuje skraćenje uzdužne osi stegna. Osim toga dolazi do okre­tanja ili rotacije donjega ulomka na van (lateralno) t. j. noga leži na svom vanjskom rubu na podlozi.

Povoj mora ispraviti :1. varus položaj abdukcijom; »2 . kut u sagitalnom smjeru semifleksijom stegna;3. skraćenje ekstenzijom;4. rotaciju na van s rotacijom na unutra.Svemu tome se pridružuje suspenzija radi gibanja i njege.P r e l o m i g o r n j e g p r i k r a j k a su vrlo česti kod starih ljudi, a kod djece

izmedju 10. i 15. godine dolazi do preloma u prikrajnoj crti. Kod starih lju­di još danas možete naći u praksi, da liječnik sve prepušta naravi t. j. ostavlja bolesnika bez liječenja, u najboljem slučaju metne donju okrajninu medju dvije duge vrećice napunjene pijeskom. Time je ispravio samo rotaciju na van a varus položaj i izbočinu prama naprijed u opće nije uzeo u obzir.

Često sam vidio, da je liječnik načinio sadreni povoj samo do koljena ili malo dublje uvijek bez dovoljne abdukcije a na semifleksiju se uvijek zaboravlja. Liječenje preloma gornjeg prikrajka je i u praksi mnogo jedno­stavnije s ekstenzijom, a za bolesnika je mnogo snošljivije, a obzirom na uspjeh mnogo bolje. Slika 1. pokazuje Vam takav slučaj. Starica od 72 go­dine pala je u sobi na ravnom i zadobila prelom lijevog kuka (fractura colli femoris extracapsularis sin.) Postavio sam donji dio kreveta na dvije cigle tako, da je krevet na donjem kraju uzvišen. Na donjem kraju kreveta pri- šarafio sam okomito dasku sasma uz lijevi kraj u smislu abdukcije. Na ovu osovnu dasku i na gornji kraj kreveta u sredini pribita je jaka poprečna letva. Bolesnica je dobila injekciju s morfijem, da se ublaže boli. Nakon toga se načini ekstenzijoni povoj s ljepivom (emplastrum adhaesivum) po B a r d e n h e u e r u i ekstendira u abdukciji, semifleksiji i suspenziji.

Ekstenzijona uzica ide po koloturima, koji su u potrebnoj visini zaša- rafljeni u okomitu dasku. Koljeno visi na jednom ručniku, stegno leži na drugom, potkoljenica u trećem, a peta u četvrtom ručniku. Ispod koljena vidite još jedan ručnik modre boje, privezan na uzicu, koja ide na kolotur na poprečnoj letvi, a svršava na okruglom štapu, kojega bolesnica drži obim rukama. Taj je ručnik stavljen tek u četvrtom tjednu liječenja. Vuče li bo­lesnica za tu uzicu, onda ona sama sebi pregiblje koljeno, popusti li, onda vrećica od uzdužne ekstenzije opet pruža koljeno.

Cijeli je ekstremitet od prvog dana u svim zglobovima pomičan, bolesnica je mobilna u krevetu, vuče se sama gore i dolje, pomiče se desno i lijevo, podiže glavu i prsni koš, podiže lako donji dio tijela, da se može dobro

5*

68

podmetnuti zdjelica za nuždu, mogu se prati ledja i t. d. Nema pogibelji upale pluća niti dekubitalnih rana, nema boli, lako je izvediva gimnastika rukama, nogama i disanjem. Taj način ekstenzije je vrlo jednostavna sprava za ortopedsko kinetičko liječenje preloma u kuku u doba, kad još nema konsolidacije ulomaka. Ekstenzija ostaje do potpune konsolidacije preloma.

Čim je konsolidacija dobra, onda se skine ekstenzija, ali se dalje ma­sira i giblje na krevetu još 8 dana. Iza toga počima s hodanjem uz po ­moć štaka, poslije sa štapovima, a za 3 mjeseca je prelom obično potpuno­ma zacijelio.

Ako, gospodo, prispodobite taj način liječenja s onim zastarjelim s vrećicama od pijeska ili s liječenjem sa sadrenim povojem od pupka do pete, onda morate priznati, da je liječenje s ekstenzijom uz semifleksiju i suspenziju kud i kamo humanije, za njegu bolje, a za bolesnika snošljivije. Repozicija ulomaka je doduše bolna, ali pomoću injekcije morfijem postaje snošljiva. Ako je bolesnik jako osjetljiv, a ne dade se ili ne smije se uspa­vati, onda se može načiniti i lokalna anestezija. Tik ispod Poupartove spone a nešto lateralno od mjesta, gdje se pipa arteria femoralis, zabode se igla 10 do 12 cm. duga, dok ne osjetimo kost. Sad se uštrcava 10 do 20 ccm 1% novocain-otopine. Drugu injekciju od 10 ccm uštrcat ćemo otraga tik iza vraćala.

U većini slučajeva nije ta lokalna anestezija nužna.Kod p r e l o m a t r u p c a s t e g n a u g o r n j o j t r e ć i n i (crtež 11.)

skučen je gornji ulomak obzirom na zglob u kuku djelovanjem mišice ileo-

psoasa, odmaknut ili abduciran djelovanjem srednje i najmanje mišice sje- daljke (gluteus médius et minimus) i zaokrenut (rotiran) na van djelovanjem rotatora t. j. kruškolike mišice (m. piriformis) i troglave mišice okretaljke (gemellus superior, obturator internus i gemellus inferior).

II. P r e l o m u g o r n j o j t r e ć i n i t r u p c a s t e g n a .

II. 1. Frontalno = varus položaj (m. gluteus médius et minimus). Repozija = abdukcija.

II.2. Sagitalno = izbočina prama naprijed = antecurvatio (m. ileopsoas).

Repozicija = sem ifleksija -j- ekstenzija.

69

Radi odmicanja gornjeg ulomka nastaje u frontalnom smjeru kut, koji je na unutra otvoren t. j. nastaje varus položaj, dok u sagitalnom smjeru nastaje kut, koji je prama otraga otvoren t. j. trupac stegna je prama naprijed izbočen (antecurvatio). Time dolazi do skraćenja. Varus položaj popravit ćemo odmicanjem donjega ulomka, izbočinu prama naprijed semifleksijom koljena i ekstenzijom, koja ujedno korigira i skraćenje, a radi rotacije gor­njeg ulomka na van mora se i donji staviti u rotaciju na van u fiziološkom opsegu t. j. palac, čašica (patella) i spina ilei anterior superior dolaze u jednu ravnu crtu.

Povoj će isto tako izgledati kao onaj kod preloma na gornjem prikraj­ku stegna.

Takav slučaj vidite na slici br. 2. i 3., a abdukcija se osobito jasno vidi na slici br. 4.

Kod djece ispod 10 godina je radi njege bolje, da se načini vertikalna ekstenzija po S c h e e d e -u , koju vidite na slici br. 5. Radi se tu o 5 godina starom djetetu s prelomom u gornjoj trećini stegna.

Uteg mora biti tako težak, da možemo podmetnuti ruku pod glutealni dio ozlijedjene strane t. j. ta strana ne smije se doticati podloge. Time se zdjelište postavlja u kosi položaj, a to uvjetuje, da stegno samo po sebi do­lazi u položaj abdukcije. Kod djece je za 4 nedjelje takav prelom potpuno koštano zarasao.

K o d p r e l o m a t r u p c a s t e g n a u s r e d n j o j t r e ć i n i (crtež III. A i B) ide prelomna crta od otraga gore prama naprijed i dolje, dakle imade kosi smjer. Gornji ulomak može stajati, kao kod preloma u gornjoj trećini u fleksiji, abdukciji i rotaciji na van, dok je donji ulomak primaknut i radi težine okrajnine i noge zaokrenut prema van (dislocatio ad peripheriam). Nastaje tupi kut, koji je otvoren prama unutra, dakle varus položaj.

Ako je stegno prelomljeno u srednjoj trećini nešto niže, onda će pre­vladati djelovanje mišice primicaljke na gornji ulomak te ga privući u aduk- cijoni položaj. Donji ulomak ne slijedi taj položaj, već se uslijed djelovanja mišica pregibaljka stegna priteže prama gore, a osim toga radi težine noge zaokrene na van. Tako rezultira kut, koji je otvoren prama van t. j. nastaje valgus položaj.

U oba navedena oblika imademo sagitalno izbočinu prama naprijed, jer je kut dislociranih osi ulomaka otvoren prama otraga (antecurvatio). Kod repozicije ulomaka i povoja moramo razlikovati oba navedena oblika. Kod varus položaja moramo povoj metnuti u jaku abdukciju, kako vidite na slici br. 6 . i 7. Radi se tu o prelomu stegna u srednjoj trećini, koji je u sadrenom povoju izvan bolnice zarastao u tako jakom varus po­ložaju, da je hodanje bilo nemoguće. Načinio sam osteotomiju na mjestu preloma, nakon toga jaku ekstenziju sa semifleksijom u jakom abdukcijonom položaju, a jer se radilo o djetetu, fiksirao sam položaj sa nekoliko sadrenih povezica. Rana od operacije je per primam zarasla, a prelom je za 4 nedje­lje bio dobro konsolidiran uz potpuni funkcijonelni uspjeh.

Ako se radi o valgus položaju, onda je svaka abdukcija pogrešna, jer bi pomak donjega ulomka postao još veći. U takovom se slučaju mora sta­viti ekstenzija sasma ravno u produženoj uzdužnoj osi stegna, naravno uz semifleksiju i suspenziju. Takav slučaj vidite na slici br. 8 . Radi se o stri- jelnom prelomu stegna nešto iznad granice izmedju srednje i donje trećine. Kod ekstrakcije djeteta kod poprečnog položaja ili kod položaja na zadak može se operateru dogoditi, da prelomi stegno novorodjenčetu. Ti se prelo­mi nalaze uvijek u sredini stegna. Jedini dobri način liječenja za te prelo­me je okomita ekstenzija Na slici br. 9, vidite takvo novorodjenče u verti­kalnoj ekstenziji kraj majke u krevetu. Taj prelom bio je za 3 nedjelje čvrsto srasao.

III. P r e l o m u s r e d n o j t r e ć i n i t r u p c a s t e g n a .1. Frontalno:

A. = varus položaj; repozicija = abdukcija;B. = valgus položaj; repozicija = adukcija.

2. Sagitalno:Izbočina prama naprijed = antecurvatio;Repozicija = sem ifleksija -j- ekstenzija.

Kod p r e l o m a s t e g n a u d o n j o j t r e ć i n i (crtež IV.) je gornji ulomak pomaknut djelovanjem mišica primicaljka (aduktora) prama unutra. Time na­staje u frontalnom smjeru valgus položaj. Donji ulomak je pomaknut prama gore (m. sartorius, gracilis, semimembranosus, semitendinosus et biceps), ali je i djelovanjem troglave lisne mišice (m. triceps surae) pomaknut prama natrag. Time nastaje u sagitalnom smjeru prelomni kut, koji je otvoren pra­ma naprijed, nastaje rekurvacija t. j. izbočina prama natrag. Tu rekurvaciju is­pravit će ekstenzija kroz hraplje cjevanice na čavao po S te in m a n n - u , a osim

71

toga moramo još podložiti mali komad C ra m e r -o v e udlage pod koljeno tako, da se pregib udlage ne pokriva s pregibnom crtom zgloba koljena, već se

mora pregib udlage nalaziti tik iza čvorova (condyli femoris) stegna. I time se redresira donji ulomak u svoj fizio­loški položaj. Ekstenzija s ljepivom je kod preloma stegna u donjoj tre­ćini manje uspješna, jer ne djeluje dovoljno na donji ulomak. Ekstenzija kroz kost petnicu po S t e i n m a n n - u bila bi kod preloma stegna u donjoj trećini pogrešna, jer povećaje djelo­vanje troglave lisne mišice te time tjera donji ulomak u još veći pomak prema natrag. Zato noga ne smije sta­jati u pravom kutu u skočnom zglobu, jer time napinjemo troglavu lisnu mi­šicu i silimo donji ulomak na po­grešni položaj prama natrag. Zato je kod preloma stegna u donjoj trećini lako pružanje noge (leichter Spitzfuss) fizološki stav noge, a nije pogrešan, kako se to često naglašuje.

IV. P r e l o m u d o n j o j t r e ć i n i s t e g n a .1. Frontalno = valgus položaj; repozicija = abdukcija proksimalnog ulomka;2. Sagitalno = izbočina prama natrag ^ recurvatio; repozicija = ekstenzija +

udlaga pod koljeno.

Na d o n j e m p r i k r a j k u s t e g n a (crtež V.) može doći do preloma u pri- krajnoj crti ili je odlomljen jedan čvor ili oba čvora u obliku I. ili V. preloma.

Prelom u prikrajnoj crti dogadja se izmedju 10. i 20. godine. Prelomna crta slijedi prikrajnu crtu. Pomak ulomaka je obično neznatan, a ako postoji, onda je gornji ulomak pomaknut prama naprijed, a donji prema otraga. Kod djece ispod 15 godina načinit ćemo ekstenziju s ljepivom, iznad 15 sa čav­lom kroz hraplje po S t e i n m a n n - u . Pod koljeno umetne se udlaga od Cra­mera, a na gornji ulomak metnut ćemo vrećicu od pijeska. Ta vrećica ne smije biti preteška, jer postoji opasnost gangrene radi pritiska donjeg ulom­ka na žile pod koljenom.

Kod I. ili V. preloma znade biti gornji ulomak uturan medju oba čvora. Stegno je odebljano, okrajnina kraća. Jaka ekstenzija kroz hraplje reponi- rat će pomak ulomaka.

Ako je pojedini čvor odlomljen te se pomiče, onda će se pomaknuti pra­ma gore. Iz toga nastaje kod preloma vanjskog čvora valgus položaj koljena, kod preloma unutarnjeg varus položaj. Pomični odlomljeni čvor najbolje je čavlom pribiti. Ti su prelomi često komplicirani s jakim izljevom krvi u zglob. Ako je takov izljev vrlo velik, mora se pod najstrožom asepsom punktirati.

Zacijeljenje preloma stegna u donjoj trećini traje najmanje 5 tjedana.Čim se prelomna crta približuje više gornjem kraju stegna, tim dulje

traje iscijeljenje. Za sredinu stegna računa se 7 do 8 tjedana, a cijeljenje

72

vrata gornjeg prikrajka m ože trajati i 3 m jeseca. Iz toga razloga i radi ne- predvidjenih kom plikacija bit ćem o prisiljeni, da nakon ekstenzije načinim o sadreni povoj. T o je u praksi o sob ito teško radi pomanjkanja stručno izobražene asistencije . Konstruirao sam zato aparat već za vrijeme sv jetsk og rata, kojim se m ože načiniti sadreni povoj u dobrom položaju ulomaka, a b ez stručne asistencije . S lika br. 11. pokazuje Vam taj aparat.

V. P r e l o m d o n j e g a p r i k r a j k a s t e g n a .1. Prelom u prikrajnoj crti; izbočina prama naprijed = antecurvatio (sagitalno).2. T ili Y prelom ; proširenje donjega prikrajka (frontalno).3. Prelom nutarnjeg čvora = varus položaj (frontalno).4. Prelom vanjskog čvora = valgus položaj (frontalno).

Aparat se sastoji od obične potporne sprave za zdjelište (Beckenstütze), na koju su montirane 2 duge horizontalne poluge, za koje se objesi okrajnina.

Horizontalne poluge imadu uporište na dvije okomite poluge, na ko­jima se nalaze vijci za ekstenziju. Radi boljeg stabiliteta spojene su te oko­mite poluge sa po jednom potpornom spravom za zdjelište. Cijeli aparat dade se prišarafiti na svaki stol.

73

Pod prsište i glavu bolesnika metnut ćemo klupčicu ili dvije obične strunjače. Da se može djelovati na nogu u smislu rotacije, objesi se na svaku gornju horizontalnu motku četverokutni okvir, koji služi za fiksiranje noge u dobrom položaju. Bolesnik se metne na obični način na potpornu spravu za zdjelište, zatim se sa po jednim trakom suspendiraju okrajnine pod koljenom i oko gležanja. Za ekstenziju metne se oko gležanja povojni trak ili se stavi Steinmannov čavao ili Schmerzova kliješta.

Sada se sa vijcima načini dobra ekstenzija u semifleksiji, onda po­moću četverokutnih okvira korigira rotacija noge. Kad smo se osvjedočili, da okrajnina stoji dobro t. j. da palac, koljeno i spina anterior superior ilei stoje u jednoj crti, onda se načini lege artis sadreni povoj. Kad se sadreni povoj skrutio, odrežu se suspenzijoni i ekstenzijoni trakovi, a bolesnik skine s aparata.

Aparat se dade potpuno rastaviti na pojedine komade, može se staviti u vreću te lako prenijeti na svako mjesto, gdje ga trebamo u praksi. To ga čini osobito podesnim i za sanitetsku službu u ratu, a prokušao sam ga dovoljno za vrijeme svjetskog rata i to baš u mobilnim bolnicama fronte i kod divizijskih pomoćišta.

Zusammenfassung.Dr. V a t r o s l a v F l o r s c h ü t z , Primarius, Zagreb : D i e O b e r s c h e n k e l ­

b r u c h b e h a n d l u n g i m K r a n k e n h a u s e u n d i n d e r P r a x i s .

Verfasser bespricht seine Methode der Oberschenkelbruchbehandlung im Krankenhause und in der Praxis. Die Erfahrungen mit dieser Methode, welche auf Extension, Semiflexion und Suspension mit Abduktion oder Ad­duktion beruht, erstrecken sich auf 25 Jahre. Das Verfahren gestattet eine freie Beweglichkeit der Gelenke; Masage der Muskulatur schon vom ersten Tage; ausserdem ist die Pflege des Kranken sehr leicht, es kommt zu keiner Atrophie der Muskulatur, es entwickeln sich keine Lähmungen, die Fraktur konsolidiert sich viel schneller. Für die Fälle, wo ein Gipsverband nötig ist, benützt Verfasser einen von ihm konstruirten Extensionsapparat, welcher ein Anlegen von Gipsverbänden ohne Assistenz ermöglicht.

Značenje i mogućnosti odredjivanja krvnih grupa u vojsci za transfuzije krvi ranjenika.Dr. Ivan I. K o p r i v n i k , sanitetski kapetan 2. kl. mornarice, šef hirurškog

odjeljenja Stalne mornaričke bolnice, Savina, Boka Kotorska*

Ideja transfuzije čovječje krvi iskrvarenim i ranjenim pacijentima je stara i poslije otkrića krvotoka po H a r v e y u 1628. god. bilo je po cijeloj Evropi liječnika, koji su se bavili s transfuzijama krvi. Jean D e n i s je u Francuskoj izveo 1667. g. prvu transfuziju krvi kod čovjeka. No kako je to u medicini česta pojava, tako slijedi i poslije prevelikog oduševljenja za transfuzije krvi razdoblje, u kojem se krvna transfuzija zabacila i perho- rescirala. Uzrok tome bilo je mnogo nesretnih, često naprasnih, smrtnih slu­čajeva, koji su se kod transfuzije krvi dešavali, a koje se nije moglo raz­jasniti ni protumačiti. Tek L a n d o i s je godine 1874. dokazao, da je krvni

* Predavanje održano na IV. Jugoslav, kongresu za operativnu m edicinu u Splitu,oktobra 1930. ; bit će štampano i u kongresnoj spom enici. — Op. aut.

74

serum jednoga čovjeka tudja bjelančevina za drugoga čovjeka i da aglu- tinira i hemolizira eritrocite drugoga čovjeka i nazvao je ovu pojavu izo- aglutinaciju odnosno izolizu. Dalje su L e i n e r i L a n d s t e i n e r studirali fiziološka svojstva čovječje krvi i podijelili 1905. god. kao prvi čovječju krv u 3 grupe. Kasnije su J â n s k ÿ i M o o s mnogobrojnim pokusima potvrdili te krvne grupe, no dodali su toj podjeli još i četvrtu krvnu grupu, koja nema izolizine odnosno izoaglutinine prema nijednoj od prvobitnih triju krvnih grupa. M o o s je onda ovu podjelu krvnih grupa uveo u praksu i dokazao, kako se može jednostavno i u kratko vrijeme ustanoviti krvne grupe kod čovjeka. Čim su se prethodno ustanovile srodne, odnosno odgo­varajuće neškodljive krvne grupe, postala je transfuzija krvi bezopasna, kako je to K i i t n e r na njemačkom kirurškom kongresu 1924. god. sa svojim opšir­nim referatom i bogatom statistikom dokazao, i zato je transfuzija krvi u novo doba postala kod kirurga opet cijenjena i uvažena.

Kod transfuzije krvi glavno je djelovanje seruma primaoca na eritro­cite davaoca, jer se serum davaoca u novom krvotoku tako brzo razrijedi, da ne može djelovati na eritrocite primaoca. Premda se klinička slika kod otro­vanja poslije transfuzije podudara sa simptomima prave hemolize, uzima se za indikator kod seroloških pokusa aglutinacija.

Dokazati aglutinaciju je naime mnogo lakše, a dokazano je, da aglu­tinacija i hemoliza nastupe skoro uvijek zajednički.

Ako si napravimo shemu četverokrvnih grupa kod čovjeka, kako sam ju uzeo iz O e h le c k e r -o v o g opširnog referata o transfuziji, pokaže se slijedeće:

Kod primaoca (gdje dakle odlučuje krvni serum):1) Prva grupa aglutinira eritrocite druge, treće i četvrte grupe.2) Druga grupa aglutinira eritrocite treće i četvrte grupe.3) Treća „ „ „ druge i četvrte „4) Četvrta „ ne „ uopće krvna tjelesa drugih krvnih grupa i zato

se zove „Universalempfänger“.Kod davaoca (gdje dakle odlučuju eritrociti) treba je zapamtiti:1) Eritrociti prve grupe ne pokazuju aglutinacije s nijednim drugim

serumom, i ta se grupa zove zato „Universalspender“.2) Druga grupa pokazuje aglutinaciju sa serumom 1. i 3. grupe3) Treća „ „ „ „ „ 1. i 2. „4) Eritrocite četvrte grupe aglutiniraju serumi svih drugih triju krvnih

grupa. To je podjela po O e h l e c k e r - u , a ima još par drugih.Iz toga slijedi za primaoca: za 1. grupu trebamo davaoca 1. grupe,

za 2. grupu trebamo davaoca 2. ili 1. grupe, za 3. grupu trebamo davaoca3. ili 1. grupe, a za četvrtu grupu možemo svakoga upotrebiti za davaoca.

Za davaoca pak slijedi: davaoc 1. grupe može se upotrebiti za svedruge grupe, davaoc 2. grupe samo za grupu 2. i 4., davaoc 3. grupe samoza grupu 3. i 4., a davaoc koji pripada grupi 4. je za krvne transfuzije uopće neupotrebljiv.

U serološko-kemijske detalje, naime kako djeluju izoaglutinini, akti­virani tek specifičnim aglutinogenom, ne ću da se upuštam, hoću samo još spomenuti i podvući, da je krvna grupa čovjeka nešto individualnoga, dakle specifičnoga i konstantnoga, koja se ne mijenja te se čak baštini po Mende- lovim zakonima i to se baštine u glavnome aglutinogeni, koje nalazimo već u serumu novorodjenčeta.

Kako često se nadju pojedine krvne grupe, u praksi je za transfuzije vrlo važno pitanje. Na internoj klinici u Hamburgu nadjene su slijedeće brojke: 1. grupa zastupana je sa 32'3%, 2 . grupa sa 45'3%, 3. grupa sa 15'4%, 4. grupa samo sa 7 i % - L e w i s o h n našao je u Sjevernoj Americi slične brojeve. Ako predočimo sebi te brojke i sjetimo se Oehleckerove sheme, to možemo razumjeti, da je čitav niz transfuzija krvi moguć bez

75

smrtnog slučaja, i ako nijesmo napravili prije toga serološki pokus. Naravski da to danas ne Ćemo više riskirati, nego je dužnost svakoga kirurga, koji pravi transfuzije, da si serološkim pokusom izabere najprije pogodnoga davaoca krvi.

Serološki pokus po M o o s - u pravi se makroskopskom probom na aglutinaciju prilično jednostavno i može se svršiti za par minuta. Potrebna su nam sera grupe 2. i grupe 3., s visokim titrom aglutinacije i ta se zovu „Testsera“. Bečki seroterapeutski institut prodaje ta testsera pod imenom „Haemotest“, a u Njemačkoj upotrebljava se „Sanguitest-Gans“ iz kemičke tvornice Wilchelm Gans kod Frankfurta. Ta testsera se prodavaju u steril­nim ampulama. U posljednje vrijeme prodavaju se i osušena testsera, tako­zvani „Trockenhaemotest“, koji se održe upotrebljivi vrlo dugo vremena. Pokus sam vrši se ovako: Na očišćeno stakalce metnemo u sredinu kap testseruma grupe 3., a po strani kap testseruma grupe 2. Onda u.bodemo čovjeka, kome želimo odrediti krvnu grupu, lancetom u uho ili prst i uz­memo s uglovima novog očišćenog stakalca po jednu kap na svaki ugao, te krv na jednom uglu pomiješamo s testserumom grupe 2., a krv na drugom uglu s testserumom grupe 3. Ako na to stakalce s testserumima u ruci prevrćemo, vidjet ćemo u slučaju aglutinacije, kako za par minuta plivaju u opet raščišćenom serumu tamno crvene tačkice, a ako je aglutinacija izostala, testsera ostanu mutno crvena. Ako je aglutinacija izostala kod obih testsera, radi se o krvnoj grupi 1., ako je nastala aglutinacija samo kod testsera 2 . na rubu, našli smo krvnu grupu 3., ako je pak nastala aglutinacija samo kod testsera 3. na sredini stakla, našli smo krvnu grupu 2. Rijetko ćemo naći aglutinaciju kod obih testsera i onda se radi o krvnoj grupi 4. Ako smo dakle tim pokusom našli sposobnog davaoca krvi, možemo pristupiti bez brige transfuziji. Na klinici braće M a y o u Rochesteru u Sjevernoj Americi imaju veliki broj profesijonalnih davaoca krvi, koji znadu točno svoju pro- nadjenu krvnu grupu i koji se vode u posebnom spisku klinike, te se mogu telefonski pozvati na kliniku, gdje (par puta na godinu) prodavaju svoju krv za skupe pare.

Svjetski rat je pokazao, kako velikog značenja je transfuzija krvi za teško povredjene i koliko života ranjenih se može spasiti, ako postoji u blizini ratišta mogućnost brzo i tačno izvedene krvne transfuzije. U francu­skim i engleskim poljskim bolnicama na zapadnom frontu nosila se krv na ledu sa sobom uz dodatak natrijevog citrata i ostala je do 4 dana upo­trebljiva za transfuzije. No jasno je, da je nemoguće zahtjevati od kirurga u poljskoj bolnici, da radom preopterećen u tim teškim prilikama rata pravi još serološke pokuse, na drugoj strani pak znamo, da može transfuzija krvi djelovati smrtonosno po ranjenika, ako nastane u krvotoku hemoliza uslijed nepravih krvnih grupa. Ovo pitanje moglo bi se po mom mišljenju urediti ovako :

Najprije, bilo bi potrebno, da se odrede krvne grupe sviju liječnika i sanitetskog personala poljske bolnice, te da jedan liječnik vodi spisak o tim krvnim grupama, kako bi se u danom slučaju odmah mogao naći zgodan davaoc krvi.

A kod vojnika regruta trebalo bi odmah, kad oni stupe u vojsku, na teritoriju svake pojedine divizije u bakteriološkoj stanici najbliže vojne bol­nice odrediti krvne grupe, što za vrijeme mira ne bi značilo preveliki gu­bitak vremena i dalo bi se sistematski provesti. Svoju krvnu grupu nosio bi svaki vojnik u kapsuli svojih ličnih podataka u jednom uglu zabilježenu crvenim brojem sa sobom. Ako se dakle donese iskrvaren ranjenik u poljsku bolnicu, našla bi se u njegovoj kapsuli naznačena njegova krvna grupa, a u spisku sanitetskog osoblja bolnice dalo bi se brzo naći odgovarajućeg i pogodnog a naravno i zdravog davaoca krvi.

76

Na svršetku moga referata moram još spomenuti, da je u novoj, osobito njemačkoj, literaturi zabilježeno par dakako rijetkih smrtnih slučajeva kod transfuzije krvi, premda je bio prethodno serološki nadjen pogodan davaoc krvi. Zato prave na klinikama u Njemačkoj pred transfuzijom još takozvani biološki pokus t. j. da pred izdašnom transfuzijom krvi od Y* do 1 litre, injiciraju in­travenozno 5 do 10 ccm krvi s aparatom za transfuziju i onda čekaju reakciju pacijenta i osobito kontroliraju puls, Stanje bolesnika je recimo nepromije­njeno. Onda se nakon 'A sata infundira 20 do 50 ccm krvi, i ako pacijenat i to podnaša bez znakova kolapsa t. j. hemolize, slijedi konačna izdašna transfuzija. Ako pak postane bolesnik poslije transfuzije od 10 ccm krvi odmah nemiran, blijed, ako se tuži na bolove u srcu, na nesvjesticu, ako ga oblije hladan znoj, ako dobije podražaj na bljuvanje i defekaciju, dakle znakove skorog kolapsa, mora se transfuzija krvi naravski odmah prekinuti.

Na ratištu bit će rijetko vremena za taj biološki pokus, koji traje opet preko pola sata, jer ranjenik je došao u poljsku bolnicu iskrvaren i iznuren i tu može svaka izgubljena minuta značiti za vojnika smrt. Zato sam miš­ljenja, da bi gore naznačeni predlog bio dovoljan, da se u slučaju rata očuva mnogobrojne ranjenike od smrti iskrvarenja, i da se na brzu ruku odabranim pogodnim davaocem krvi može izvesti potrebna transfuzija krvi bez opasnosti. Ako bi usprkos toga u vrlo rijetkom slučaju ranjenik pokazao znakove ko­lapsa, morala bi se transfuzija naravno prekinuti, i taj se slučaj onda krvnom transfuzijom ne bi dao spasiti.

Amerikanci su pod konac svjetskog rata već upoznali važnost krvnih transfuzija za ranjenike i počeli prvi sistematski odredjivati svojim vojnicima krvne grupe, te iste držali u strogoj evidenciji.

Poslije rata se iz meni nepoznatog razloga na to sasvim zaboravilo, i danas mi nije poznato, da bi ikoja država u Evropi u svojoj vojsci provodila to sistematsko odredjivanje krvnih grupa vojnika i njihovu evidenciju, premda to ne bi bilo tako teško i svakako bi se isplatilo o tome voditi računa.

Résumé.Dr. I v a n 1. K o p r i v n i k , capitaine-médicin de II-ème classe, Savina:

L’ i m p o r t a n c e e t l e s p o s s i b i l i t é s d e d é t e r m i n a t i o n d a n s l’ a r m é e d e s g r o u p e s s a n g u i n s , p o u r l e s t r a n s f u s i o n s d u

s a n g a u x b l e s s é s .L’ auteur expose le résumé de l’histoire de la découverte des groupes

sanguins chez l’ homme et leur introduction à l’ usage, par laquelle la trans­fusion du sang est devenue tout à fait sans danger. Il souligne l’ importance et la valeur des transfusions du sang, surtout chez les soldats blessés pen­dant la guerre. Il donne des propositions concrètes en indiquant des moyens par lesquels on pourra déterminer pour chaque soldat son groupe sanguin. L’ évidence de ces groupes nous permettra de faire des transfusions pendant la guerre dans des hôpitaux de campagne.

Literatura.(Nije iscrpna.)

1. Kirs c hne r - N o rdm ann L: Die Chirurgie. — 2. F. O e h l e c k e r : Bluttrans­fusion Aus Brugsch Ergebnisse der gesam ten M edizin IX. — 3. A. Kö h l e r : Transfusion und Infusion S. 1830. — 4. B. Z a r n i k : Vjerojatnost pozitivnog nalaza kod ispitivanja krvnih grupa u svrhu isključivanja očinstva. Medicinski Pregled 1930 g. br. 1. — 5. R. B r a š o v a n : O transfuziji krvi. Medicinski Pregled. 1929. god. br. 1. — 6. P a u c h e t : Indications générales, technique de la transfusion du sang. Paris. — 7. E l o e s s e r : Über die Anwendung der Blutübertragung in der Kriegschirurgie.

3z prakse*

77

Sa kr. sveučilišne medic, klinike u Zagrebu; upravnik prof. Dr. Karlo Radoničić.

Važnost pretrage krvnog šećera.Dr. Mile J. B u d a k , asistenat, Zagreb.

U vezi s akcijom, da se u „Liječničkom Vjesniku“ dade u kratko pri­kaz nekih pitanja, koja bi bila od dijagnostičke i terapeutske važnosti za praktičnog liječnika, iznijet ću pitanje i važnost odredjivanja krvnog šećera, koje je zadnjih godina preuzelo sve više maha, te se sada radi skoro u svim bolnicama i raznim privatnim laboratorijima. K tome je mnogo dopri­nijelo pojednostavnjenje metode, te se sada mogu u kratko vrijeme učiniti i veće pretrage i u serijama. Medjutim svaka novost, koja se dostatno pro­širi i popularizira, kao što je to baš slučaj kod krvnog šećera, postajeopasnost, da se njezina vrijednost precijenjuje. Treba dakle odrediti granice onoga, što se očekuje od odredjivanja šećera u krvi. Kako je god dovoljno poznato, da onaj bolesnik, kojem se nadje šećer u urinu, ne mora biti odmah bolestan na šećernoj bolesti, tako isto ne mora biti niti dijabetičar onaj, koji ima povišeni krvni šećer. Ali s druge strane treba istaknuti, da je ova me­toda u ranoj dijagnostici šećerne bolesti od ogromne važnosti, to tim više, što se treba sjetiti činjenice, od kolike je važnosti za prognozu svakog slu­čaja što ranija dijagnoza.

Na klinici profesora R a d o n i č i ć - a odredjivali smo krvni šećer prije po staroj B a n g-ovoj metodi, a zadnjih godina upotrebljavamo isključivo američku od H a g e d o r n - a i J e n s e n - a , koja je dosta brza, a uz to dajepouzdane rezultate. Metoda se osniva na tom, da se titrimetrijski odredereducirajuće supstancije u krvi, i to se onda izrazuje obično u miligram po­stocima. Istina ima u krvi još i drugih supstancija, koje reduciraju, ali pošto te supstancije na daleko iščezavaju pred glukozom, to se u kratko upotreb­ljava naziv „krvni šećer“ (k. š.).

K. š. nije neka posve konstantna vrijednost, nego je i kod normalnog čovjeka podvrgnut oscilacijama. One su ovisne o raznim faktorima na pr. o dobi čovjeka, o raznim psihičkim i nervnim uplivima, o drugim oboljenjima, a zatim i o vrsti hranjenja nekoliko dana prije pretrage, što su pokusi R a ­d o s l a v o v a, P o r g e s - a , T r a u g o t t - a i A d l e r s b e r g - a na mnogo kri­vulja kod normalnih ljudi dokazali. Osim toga tokom dana mijenja se k. š. znatno poradi hranjenja. Da se ipak dobije neka mjera za isporedjivanje, to se uvijek uzima k. š. na tašte, što se može uzeti kao neka fiziološka kon­stanta. Prema tome, kad se govori o k. š. to se misli njegova visina na tašte, i ta iznosi kod normalnog čovjeka od prilike 80 do 110 mg % Granice ovih brojeva variraju prema pojedinim autorima, što je donekle uvjetovano i metodikom. Na našoj klinici, kad bi uzeli srednji broj svih normalnih slu­čajeva, koje smo pretraživali, mogli bi reći, da bi broj 100 mg % pretstav- ljao srednju vrijednost za visinu k. š. kod normalnog čovjeka. Kod starijih individua nalazi se obično nešto veća vrijednost.

Ulaziti u samu teoretsku stranu regulacije k. š. i uopće cijelog tog za­mršenog kompleksa ne bi odgovaralo naprijed postavljenom zadatku ovog prikaza, i to tim više, što je na ovom mjestu u augustu 1930. izašao lijep prikaz o nekim problemima teorije i prakse šećerne bolesti od Dra G r o s s m a n n a .

78

Samo odredjivanje se vrši obično 12 do 14 sati iza zadnjeg jela ili nakon jednog dana gladovanja. Za praktičara je važno znati, da se krv mora po mogućnosti odmah obraditi, jer glikolitični fermenat u krvi rastvara glu­kozu. Prema tome ako je bolesnik u mjestu gdje ima laboratorij, najbolje je da dodje sam na tašte, gdje mu se uzme 6— 10 kapi krvi iz jagodice prsta, koja je prethodno nešto ugrijana. Ako je to nemoguće, onda može i sam njegov Ordinarius da mu uzme krv iz prsta i to '/2— 1 ccm u malu epruveticu, koja ima na dnu nešto praha od natrijevog fluorida, da se za­priječi zgrušavanje. Laboratorij će tu krv onda dalje obraditi. Za pretragu se uzima Vio ccm krvi.

Medjutim ondje gdje nema laboratorija, može se tako pomoći, da se obavi prvi dio metode t. j. da se krvne bjelančevine zgrušaju, a tim ujedno i fermenti unište. To je vrlo jednostavno. Priredi se epruveta sa 5 ccm 0'45 % otopine cinkovog sulfata, kojoj se doda 1 ccm decinormalne otopine natrijeve lužine (priredjene od štapića natrijevog hidroksida). Na to se očisti prst eterom, ubode i nakapa 6— 10 kapi krvi u posudicu, u kojoj ima na dnu malo natrijevog fluorida. Promiješa se vrškom jedne graduirane pipete i uvuče Vio ccm. Nakon što se sa filter-papirom očistio vrh pipete, krv se ispusti u priredjenu epruvetu. Tada se kuha tri minute u kipućoj vodi, začepi sa če­pom od pluta i pošalje najbližem laboratoriju, koji može dalje s lakoćom da ustanovi tačan rezultat. Prema tome za cijeli rad je potrebna jedna pipeta od ‘/io ccm i jedna epruveta s otopinama. Kod prve pretrage može dotični kolega da pošalje i drugu epruvetu, koja sadrži same otopine, i to zato, da labolatorij uzmogne kontrolirati jesu li otopine dobre. Nakon dan dva do­bit će dotični kolega rezultat i prema tome može da udesi svoje daljne te- rapeutske mjere.

U dijagnozi. — Visina k. š. služit će odlično u dijagnozi, jer se s malom ogradom može reći, da nema dijabetesa bez hiperglikemije. U svim dakle slučajevima gdje su simptomi takove naravi, da se može posumnjati na dijabetes, treba zatražiti tu pretragu. Ako nadjemo uz kliničku sliku po­većane vrijednosti, to nam svakako znači sigurnu dijagnozu. A od osobite je važnosti, da postoji hiperglikemija bez glikozurije, što se nalazi na pr. kod tako zvanog predijabetesa, a često uopće kod starijih dijabetičara. Tu ima- demo brojeve od 150—180 mg, a da u urinu nemamo niti traga šećera, premda su to pravi dijabetičari. Drugo je pitanje, ako klinička slika nije jasna, onda je nužno učiniti nekoliko puta pretragu, dok možemo sa sigur­nošću otkloniti ili prihvatiti pomisao na dijabetes. Ima na pr. tako zvanih psihogenih hiperglikemija, gdje bolesnik kod prve pretrage uslijed uboda pokaže vrijednost do 150 mg., ali se drugi put nadje posve normalna vri­jednost. Ako isključimo sve mogućnosti pogreške i razne druge geneze, onda možemo kazati, da povećanje iznad 120 m g % znači patološko pove­ćanje i da nas upućuje na dijagnozu početnog dijabetesa. Težina pojedinog slučaja ne može se reći iz jedne pretrage k. š., nego se to dade zaključiti iz ukupne slike bolesnika. Tu je od osobite važnosti, da li je slučaj već liječen. Istina je ali, da ipak visina k. š. ide prilično paralelno s težinom bolesti, te kod težih nalazimo obično vrijednosti od 200—400 mg %. Neki su autori opisali i ekstremne vrijednosti do 1000 mg %.

U slučajevima acidoze ne ide k. š. paralelno, nego često imamo dosta niske vrijednosti, premda su slučajevi teži. Mora se upozoriti na još jednu mogućnost pogreške, a to je t. zv. radna hiperglikemija. Poznato je po istra­živanjima B ü r g e r-a, S t a u b - a i L i c h t w i t z - a , da napor osobito netreni­ranih ljudi može dovesti do hiperglikemije. Zato je potrebno, da bolesnik prije pretrage nešto miruje i da nije obavljao kakav naporniji rad. U di­jagnostici treba misliti na hiperglikemije kod hipertonija, kod febrilnih obo­ljenja, jetrenih bolesti, stanovitih vrsta nefritide i nekih živčanih bolesti, te

79

ih odijeliti od dijabetičnih hiperglikemija. Hiperglikemija postoji gotovo uvi­jek kod Basedowljeve bolesti (na našoj klinici u 90%), našto se mora na­ročito upozoriti, jer neki bolesnici imaju osobito malo simptoma, te glavni simptom mršavljenje ima sličnost s dijabetesom.

U m b e r spominje hiperglikemije i do 336 m g % , a da se ipak nije radilo o dijabetesu, nego o otrovanju s ugljikovim monoksidom. On je pre­tražio oko 1000 takovih bolesnika i našao je u 68% hiperglikemiju, a gli- kozuriju u 8% , ali dakako sve je to bilo samo prolazne naravi.

Alimentante hiperglikemije mogu se osobito vidjeti iza dana gladova­nja ili karencije od ugljikohidrata kod posve zdravih ljudi. Kod njih dodje u neku ruku do inaktiviteta inzularnog aparata, te na ponovni dovod uglji­kohidrata reagiraju kroz neko doba s hiperglikemijom i glikozurijom.

Iz toga slijedi, da nikako nije dovoljna jedna pretraga k. š. u dijagnostici i diferencijaciji dijabetesa od ostalih oboljenja, nego treba nekoliko pretra­ga. A ove opet imaju svoju vrijednost tek u ukupnoj kliničkoj slici bolesni­ka, kad uvažimo sve simptome. Pojedinačni nejasni rezultat na pr. lagano povišenje k. š. bez ikakovih kliničkih simptoma nuka nas svakako na sta­noviti oprez i na ponovnu pretragu.

Ako bolesnik izlučuje šećer, koji se našao možda tek slučajno a k. š. je normalan, i to kod ponovnih pretraga, to se tu nameće misao renalnog dija­betesa. Kako je poznato, to su oni slučajevi, koji ne reagiraju, a na koncu kojima i nije potrebna neka dijabetička terapija. To tim više, ako tu grupu ograničimo samo na one slučajeve, koji nemaju nikakovih drugih kliničkih pojava osim glikozurije. Ovo je pitanje još u mnogom neriješeno, jer mnogi autori stavljaju u pitanje benignost ovog oboljenja. S jedne strane može se to smatrati za početni dijabetes, koji je imao prije po konstituciji subnor- malni k. š., a tome nasuprot stoje relativno benigni slučajevi dijabetesa s hiperglikemijom naročito kod starijih osoba. Za tačnu dijagnozu čini se u tim slučajevima t. zv. krivulja k. š. iza ppterećenja s ugljikohidratima, i ističe se, da ona ima kod renalnoga dijabetesa isti tok kao i kod normalnih ljudi. F a l t a broji i glikozuriju u graviditetu u ovu grupu renalnog dijabetesa.

U svakom slučaju potrebno je ove ljude podvrći ponovnoj kontroli za neko vrijeme, da se preispita i k. š. i- cijela klinička slika, da ne bi ipak previdjeli pravi dijabetes.

U komatoznim stanjima pretraga k. š. može biti od presudne važnosti za bolesnika, te se čini gdje je to god moguće. Za finiju dijagnostiku mijene tvari kod šećernih bolesnika služi spomenuta krivulja opterećenja. Razni au­tori upotrebljuju razne količine šećera, koji se daje peroralno bolesniku, te se onda kontrolira k. š. kroz neko stanovito doba. Iz dobivenih vrijednosti se napravi krivulja, na kojoj se gleda brzina porasta k. š., visina porasta i trajanje pada. Za pravi dijabetes je karakterističan spori rast, veća visina i vrlo razvučeni pad krivulje.

Poznata činjenica, da većina dijabetičara obično izgubi šećer u urinu iza jednog dana gladovanja, ima svoj ekvivalenat u faktu, da k. š. iza takvog jednog dana gladovanja znatno spadne. Taj pad ide paralelno njegovoj visini izmedju 20 i 50% t. j. što je bio viši u početku, to pada za jači procenat te se približuje normali. Iz ovoga se može nešto reći i za prognozu, jer one slučajeve smatramo lošima, gdje krvni šećer ne padne ispod 20% nego se šta je još gore i poveća.

U terapiji. — U toku liječenja bilo dijetetskog bilo s insulinom potrebno je svakako kontrolirati k. š., da se vidi uspjeh terapije. Osobito u početku terapije s insulinom od važnosti je učiniti češće pretrage, da se odredi prava količina insulina i da se tim izbjegne opasnost hipoglikemije. Bolesnici su sada već naučeni da i sami vode računa o visini svojeg k. š., ali ih treba podučiti, da male oscilacije ne znače nikakovo pogoršanje bolesti. Oni naime

8 0

polažu preveliku važnost na 5 i 10 mg povišenja, što praktično ne dolazi u obzir. Osim toga moraju znati, da k. š. iza terapije insulinom polaganije pada nego li na pr. iza jednog dana gladovanja. Uzmimo da se je na početku liječenja našlo 150 mg %, a kod prve slijedeće pretrage nakon terapije od osam dana 170 mg % * t° odmah uzbuni i liječnika i bolesnika, a razlog može biti tome taj, da je bolesnik kod prve pretrage nešto dulje gladovao (nije taj dan na pr. večerao iz bilo kojeg razloga).

Kao konačna želja naša mora biti, da dijabetičara učinimo ne samo aglikozuričnim nego i normoglikemičnim. To nam mnogo puta i uspije, ali ne smijemo u naprijed to reći bolesniku, jer na žalost mnogo puta i ne uspije sniziti posve k. š., a kod starijih pogotovo, jer kod njih obično ostane na nešto višem nivou bez ikakovih loših posljedica. Od važnosti je istaknuti i to, da ima nekih forma aglikozuričnih dijabetesa, koji imaju stalno visoki nivo k. š. i na te se obično dosta teško utječe. Ove slučajeve N o o r d e n liječi kombinirano neslanom i masnom koštom s insulinom, te ima u nekim slučajevima uspjeha i u sniženju k. š.

Svim ovim slučajevima treba kasnije u stanovitom razmaku kontrolirati visinu k. š. i prije nego se pojave simptomi, jer prvi signum će biti pove­ćanje k. š. a sve ostalo će slijediti iza toga. U tom slučaju nam je liječenje mnogo olakšano, jer možemo opet za kratko vrijeme popraviti stanje i za­priječiti razvoj bolesti.

Kako vidimo dakle, odredjivanje je šećera u krvi od dragocjene važnosti i u terapiji i prognozi, te u što ranijem prepoznavanju recidiva šećerne bo­lesti, samo ako se njegove brojke ne tumače apsolutno nego ih se veže s kliničkom slikom bolesnika i s mogućnostima, koje se dadu uopće postići kod pojedinog bolesnika.

Konačno pretrage k. š. pokazale su se i na raznim drugim poljima ko­risnima. Tako je odredjivanje k. š. jedna od metoda, da se odredi športska sposobnost pojedinaca. To je nastalo iz već spomenute činjenice, da napori kod netreniranih osoba dovode do hipergiikemije. Osim toga cijeli niz kli­ničkih metoda osniva se na odredjivanju raznih krivulja k. š. bilo u prak­tične ili znanstvene svrhe. Tako na pr. na našoj klinici prof. R a d o n i č i ć polaže veliku važnost na krivulju k. š. kod jetrenih bolesti. Na njegov poticaj izradio je P o l l a k jednu metodu opterećenja jetara s galaktozom na intra­venozni način, te je došao do interesantnih nalaza, koje je demonstrirao na sjednici internističke sekcije oktobra 1930. A ja sam na poticaj mog odličnog učitelja ispitivao U m b e r - o v u krivulju opterećenja, ali ne kod dijabetesa, nego nešto modificiranu sa čistom glikozom intravenozno kod hepatalnih slučajeva, i došao sam do takovih krivulja, koje pokazuju očigledno slabu sposobnost oboljele hepatalne stanice, da promptno sudjeluje u sniženju krv­nog šećera, ali o tom ću referirati drugom prilikom.

Nova therapeutica u praksi.

Gynergen u porodništvu i ginekologiji.Dr. Bela H o c h s t ä d t e r , ginekolog, Zagreb.

Secale cornutum je jedna od naših najstarijih droga. Već su stari Ki­nezi poznavali njeno vanredno djelovanje kod krvarenja, a od druge polovice 17. stoljeća uporaba te droge znatno se je proširila. Osim u porodništvu, rado su je upotrebljavali u ginekologiji, kod plućnih i intestinalnih krvarenja.

81

Naročito cijenjen bio je secale kod duševnih oboljenja, horeje, epilepsije, paralize itd. Raširenost uporabe dala je pobudu, da se droga počela sve­strano istraživati, a time se dao pravi smjer indikaciji i djelovanju iste..

Polovinom 19. stoljeća pokušao je W i g g e r s secale cornutum rastaviti u njegove' kemijske sastavine, te mu je nakon mnogo pokušaja uspjelo napraviti alkoholni ekstrakt te droge, koji je nazvao ergotin. Od onda, pa sve do danas išla su nastojanja kemičara i farmakologa za tim, da iz droge eliminiraju čisti alkaloid. Najviše se približio ovom cilju S t o l l , koji je 1918. god. izolirao iz droge secale cornutum ergotamin. Vinsko-kisela sol ergota- mina dolazi u prodaju pod imenom g y n e r g e n (Firma vorm. Sandoz, Basel).

Taj preparat odgovara svim postulatima, koje tražimo od dobrog i pouzdanog secale preparata; djelovanje mu je posve sigurno, doziranje jednostavno, neugodnih pojava kod ispravnog doziranja i nema.

Obratit ću svoju pažnju uporabi gynergena: 1) u porodništvu, 2) u ginekologiji.

1. Ža vrijeme poroda ne preporuča se davanje gynergena, iz razloga što uslijed tetaničkih kontrakcija uterusa dolazi lako do asfiksije fetusa. W e i s s h e i m e r doduše na većem materijalu dokazuje uporabivost gyner­gena, dok je još fetus u maternici, ali za opću praksu ne preporuča se da­vanja gynergena u toj fazi porodjaja.

Domena gynergena je u trećoj dobi porodjaja, bez obzira na to, da li se placenta nalazi još u uterusu ili ne. Jedan slučaj iz moje prakse neka ilustrira izvanredno djelovanje gynergena kod retentio placentae.

A. B. 22 god. stara, rodila 20. VII. 1930. u 5 h. U 10 h., dakle 5 h post partum pozvan sam toj ženi, jer da posteljica ne izlazi, a žena da neprestano pomalo krvari. Uterus vrlo mekan. Lege artis izveden Credé bez uspjeha. Injekcija 1 ccm gynergena, uterus se čvrsto tetanički kontrahira i nakon 15 minuta placenta spontano izadje. Ma­ternica i nakon toga dobro stegnuta, krvarenja nema. Profilaktički ordiniraju se tablete gynergena, 3 puta dnevno po 1 komad. Puerperij b. o.

Dalja indikacija je kod atonije uterusa, te je tu gynergen, naročito u kombinaciji s preparatima hipofize od vanredne koristi. Profilaktički daje se gynergen, opet u kombinaciji s hipofizom, kod svih operativnih porodjaja gdje se uterus naglo isprazni, na taj način postizava se dobra i trajna kon­trakcija maternice i time predusretnu komplikacije u trećoj dobi.

U puerperiju daje se gynergen profilaktički u svim slučajevima, gdje je mjehur rano pukao, kod primarno i sekundarno slabih trudova, zatim kod zaostalih ovoja ili kod retencije minimalnih komadića placente, koji nijesu indicirali intrauterini zahvat. Nadalje daje se gynergen kod krvarenja u puerperiju, lohiometre, kod temperatura. Kod ovih posljednjih valja biti na oprezu u prosudjivanju djelovanja preparata. Znamo naime, da često tempe­rature u puerperiju spadnu i bez ikakove terapije.

Kod abortusa u njegovim raznim fazama gynergen je dobro sredstvo za liječenje. Poslije evakuacije afebrilnog inkompletnog abortusa preporuča se davati gynergen kroz nekoliko dana, po 2—3 tablete dnevno. Time se uterus brže involvira, smanji se krvarenje, te nema onih lakih supfebrilnih temperatura, koje sa inače često javljaju.

Prije evakuacije kod arteficijelnog abortusa dobro je dati '/2 ccm gy- nergena, time se postigne, da je uterus tetanički kontrahiran: opasnost per­foracije je manja, krvarenje minimalno, lakše se uterus evakuira. Kod febril- nih inkompletnih abortusa može se enteralnim i parenteralnim davanjem gynergena postići, da uterus izbaci veći dio ili kadšto i čitavi svoj sadržaj. 1 to hoću jednim instruktivnim slučajem iz svoje prakse da ilustriram.

A. 0 . 30. god., 3 m jeseca amenorrhoea, 4 dana krvari, i ima temperaturu do 39°. N alaz: uterus kao dobra šaka, ušće za 1 prst otvoreno, u uterusu se pipa jajašce. Po­kušam izljuštiti prstom, ali uslijed napinjanja pacijentice to nije m oguće. Predio obih

G

82

adneksa vrlo osjetljiv. V2 ccm gynergena, krvarenje popušta. Nakon 2 h. ponovno '/2 ccm gynergena. Kratko vrijeme iza toga izadje čitavo jajašce. Temperatura slijedeći dan nor­malna, daljni tečaj uredan.

2 . U ginekologiji uporaba gynergena nije tako raširena, ali imade gine­koloških k rvaren ja , 'gd je su uspjesi vrlo dobri, naročito u kombinaciji s drugim preparatima (hipofize, corp. Iuteum). U prvom redu dolaze u obzir juvenilna krvarenja, pa klimakterična i preklimakterična krvarenja. Kod ovih posljednjih naravno da se mora kiretažom isključiti neoplasma uteri.

Dva slučaja za ilustraciju:I. B. 14 god., Menarche. Profuzno krvarenje. Uzimala po uputi drugog liječnika

ext. sec. corn, i calc. lact. Ne pomaže. Inj. '/2 ccm gynergena. Dalje ordinira se 4 X 7 2 tabl. Krvarenje popušta i nakon dva dana prestane. Kod slijedeće menstruacije dade se ista doza profilaktički. M enses traju 3 dana, norm alnog intenziteta.

A. K. 48 god., neuredno krvari. Jednu godinu u liječenju. Curettage probatoria. Histološki nalaz: endometritis glandularis. Nadajući se, da će sama kiretaža djelovati i terapeutski, nijesam ordinirao ništa. Budući da je nakon 3 nedjelje ponovno nastupilo krvarenje, ordiniram 2 tabl. gynergena dnevno kroz 5 dana. Intermitirajući uzela je pa­cijentica u toku od 2 m jeseca 45 tabl. gynergena, krvarenje je prestalo.

Kao pomoćno sredstvo dobro mi je poslužio gynergen kod liječenja raznih upalnih procesa u okolici uterusa (adnexitis, parametritis itd.) 1 tu je krvarenje neugodna komplikacija tih oboljenja, a gynergen je uz ostalu terapiju dobar adjuvans. Konačno i kod raznih meno- i metroragija nepo­znate geneze često pomaže gynergen.

Konačno htio bih spomenuti još jedan slučaj, koji pokazuje daljne područje djelovanja gynergena.

M. M. 28 god., neudata radnica, tuži se, da već 4 mj. neuredno krvari, te da joj se iz spolovila izlučuje gusti, zeleno žuti gnoj. N alaz: uterus uvećan kao gravidni od 2m j., mekan, elastično napet. Adneksa i parametrija b. o. U spekulu se vidi, da iz uterusa dolazi žuto-zeleni gnoj pomiješan s krvlju. D ijagnoza: Pyometra. Preporučim pacijentici, da ode u zavod. Ona na to nikako ne pristaje. Radi krvarenja ordiniram gynergen ta­blete 3 puta po jednu dnevno kroz 8 dana. Nakon 2 mj. došla je pacijentica da se p o ­kaže, te navadja, da je potpuno zdrava. Uzela je 60 tableta gynergena. Objektivna pre­traga pokazuje, da je genitalni nalaz posve uredan.

To je doduše samo jedan slučaj, iz kojega se ne može mnogo zaklju­čivati, ali svakako daje pobudu, da se ta terapija pokuša i u drugim slu­čajevima piometre.

U literaturi našao sam, da se gynergen upotrebljava mnogo kod pio­metre u veterinarskoj medicini. W e i s s m a n n referira 0 nekoliko slučajeva piometre, koji su na taj način liječeni.

Još bih samo htio spomeniti nuzgredne pojave kod medikacije gyner­gena. U saglasnosti s ostalim autorima došao sam i ja do zaključka, da su kod ispravnog doziranja neugodne nuzpojave rijetke i neznatne. Kod vrlo osjetljivih pacijenata javlja se kadšto glavobolja, vrtoglavica, a rjedje — naro­čito kod nervoznih pacijenata — i bljuvanje. Opazio sam osim toga, da su te nuzpojave mnogo rjedje u primaljskim nego u ginekološkim slučajevima.

Rezimirajući svoja iskustva s gynergenom, može se ustanoviti slijedeće: Gynergen je pouzdan preparat secale, koji potpuno odgovara svojoj svrsi kod krvarenja u 3. dobi, kod retentio placentae, u puerperiju kod lohiometre, temperature u puerperiju, te profilaktički kod svih operativnih zahvata za dovršenje poroda. U raznim stadijima abortusa služi nam kao vanredno pomoćno sredstvo u liječenju istih. U ginekologiji osobito je prikladan za terapiju juvenilnih i klimakteričnih, te krvarenja druge geneze, i kao pokušaj kod piometre.

83

Postmalarična anemija.Dr. Miroslav K r e t i ć , prakt. liječnik, Sv. Ivan Zelina.

Želio bih, da u ovo nekoliko redaka iznesem nešto iz svoje prakse o terapiji postmalarične anemije. Imao sam naime prilike, da prodjem čitavi niz malaričnih oboljenja još za svog službovanja u vojnoj bolnici u Boci Kotorskoj, a i sada ih nalazim ne tako rijetko, kod vojnika koji su služili u krajevima stare Srbije (oko Pirota), pa se vratili bilo neizliječeni, bilo opo­ravljeni svojim kućama. Ja ću govoriti samo o tim slučajevima, jer moram odmah spomenuti, da kod ovdašnjeg pučanstva, koje je oboljelo na malariji, i koje sam liječio običnim kininskim postupkom po N o ch t-u , nijesam nikada opazio bilo koju malaričnu komplikaciju.

Postmalarična anemija je najčešća komplikacija malaričnih oboljenja. Ona se sastoji u prvom redu u padu broja crvenih krvnih tjelešca, te sadr­žaja hemoglobina. To je posve shvatljivo, ako se uzmu u obzir etiološki momenti tog oboljenja. Imao sam slučajeva, koji su mi došli sa 2,500.000 crvenih krvnih tjelešaca, a hemoglobin je spao na 30%- Krvna je slika vrlo različita. Vide se normo- i rjedje megaloblasti, zatim mogu se naći slobodna pigmentna zrnca i opet takova, koja su zatvorena u bijelim krvnim tjelešcima. Opisane su i leukemije, kao posljedica malarije. Tako je M o s i e r našao kod svojih 124 slučajeva 8 leukemija. Usljed jakih promjena krvi nastaju po mišljenju C o h n h e i m - a i promjene na stijenkama krvnih sudova, one po­staju propustljive, tako da nam se pruža klinička slika jednog skorbuta. No dovelo bi me izvan okvira moje teme nabrajanje svih tih različitih promjena organa uslijed malarične anemije, meni je svrha, da govorim nešto o njenoj terapiji.

Mi smo svojevremeno, pred više godina, u vojnoj bolnici podavali ta­kovim pacijentima arsenove preparate, i to per os u obliku azijatskih pilula ili Fowlerovo otopine, zatim per injectionem kao natr. cacodyl. Mogu reći, da su se kod Sol. Fowleri pokazale ubrzo smetnje sa strane želudca i cri­jeva, tako da se je daljne podavanje moralo obustaviti. Azijatske pilule ni­jesu pokazivale nikakovih naročitih rezultata, te je prema tome ostao za po­davanje jedino natr. cacodyl., koji je i bio najuspješniji. No nikada nijesmo uspjeli ni tom terapijom, pa niti nakon višetjednog intenzivnog liječenja, da bi broj crvenih krvnih tjelešaca povećali nad 4,000.000, odnosno hemoglobin nad 60— 65%. Kako smo ovako oporavljene pacijente slali kućama zbog promjene klime, to sam ih većinom dalje izgubio iz vida. — Dobivajući kasnije u svojoj privatnoj praksi na liječenje pacijente, kao teške rekonva­lescente iza malarije, stao sam kod njih primjenjivati novi arsenov paeparat a r s y l en-„R oche“. Osobitu pažnju tom preparatu posvetio sam ponukan vrlo pohvalnom kritikom prof. N a e g e l i - a , tog priznatog vještaka za krvna oboljenja, a i ocjenom našeg stručnjaka za malariju Dr. W e s e l k a . Podavao sam ga u injekcijama i per os (u obliku granula) i to tako, da bi najprije počeo, ako je ikako bilo moguće, s injekcijama, osobito kod jakih anemija, a zatim sam nastavio per os. Terapija injekcijama pokazala se osobito us­pješnom. Pacijenti su se vidno oporavljali, a krvna se slika od tjedna u tjedan očigledno poboljšavala. Nijesam se držao nikakovih naročitih šema, već sam liječenje posve individualizirao. Obično bi davao 6 injekcija arsylena à 0.05 i to dnevno, zatim 12 injekcija à 0.10 svaki drugi ili treći dan, dok na koncu završio bi tu kuru sa 6 injekcija à 0.05 svaki drugi dan. U svemu dakle 24 injekcije u roku od 6—8 tjedana. — Pacijenti su se za to vrijeme potpuno oporavili, a krvna slika postala je posve normalna. Broj crvenih krvnih tjelešaca narastao je od 4,500.000—4,800.000, a hemoglobin od 8 0 % do 85%. Mikroskopski nijesu se mogle naći više nikakove re- ni degenera- cijone forme. Nakon pauze od 4 tjedna preporučio sam svojim pacijentima

84

uzimanje arsylen-granula, prema uobičajenoj skrižaljci s postepeno uvećanim i opet smanjenim dozama. — Kod pacijenata, gdje je bilo iz tehničkih ili materijalnih razloga nemoguće podavanje injekcija, ordinirao bi granule i to 3X 1 na dan do 3 X 2 kroz više mjeseci. Nikada nijesam opazio bilo kakovih smetnja sa strane enterogastričnih organa, a niti drugih bilo i najmanjih pojava otrovanja s arzenom. Kod jednog od posljednjih mojih pacijenata, gdje mi arsylen per os nije pružio očekivani rezultat, kombinirao sam arsylen s elarsonom i stanje pacijenta se rapidno popravilo, stoga je i ovakova kom­binatorna terapija s različitim arsenovim preparatima za preporučiti. U zadnje vrijeme pokušavam, da u takovim slučajevima kombiniram i s novim t o n i - k u m - „Roche“, te mi se čini, da i ta terapija imade svojih prednosti.

Rezimirajući svoja višegodišnja iskustva u terapiji postmalarične anemije mogu da ustvrdim, da vidim u arsylenu-„Roche“ jedan od dosada najboljih arzenovih preparata i obzirom na postignute rezultate i obzirom na neškod­ljivost te bezopasnost njegovog podavanja.

Referati.Novi lijekovi.

Hermann 1 Nathan: Spojevi bizmuta, koji se otapaju u lipoidima, u terapiji sifilisa(pentabi).

(Klinische W ochenschrift, br. 27—28., g. 1929.).Autori su nakon kritičnog prosudjivanja novijih istraživanja u koloidnoj kemiji

došli do zaključka, da se antiluetična terapija bizmutom mora da usavrši u tim sm jero­vim a: olakšanje rezorpcije i optimalna moguća disperzija iz intramuskularnog depôa, uz stalnost molekula. Prema njihovom mnijenju djeluje bizmut m nogo jače, ako se brže rezorbira, svestranije razdijeli u tkivu i polaganije izlučuje mokraćom; a uz to manje podražuje bubrege. Iz ovih je razloga poželjno, da se bizmutova sol otapa u lipoidima. Pretpostavljali su, da će to najbolje postići sa sm jesom u kojoj se nalazi lecithin, koji je dispergentni lipoid organizma. Pokušajima došli su konačno do ,,penta“-bizmuta, koji se najizdašnije otapa u lipoidima, u prisutnosti i malenih množina lecithina. Prednost mu je i u tom e, da je vazda stalan. Svoja kemička iskustva preniješe na terapeutsko polje. Proučavali su djelovanje pentabi na treponerne u krvnom serumu i našli, da je već dostatna množina od 0,0225 gr. Bi (i prema tomu odnosni obrok pentabi), da se treponerne u najkraćem roku ubiju. Kod floridnog luesa nestale su treponerne iz usne sluznice već nakon prve injekcije, ograničene papule i egzantem i svakog oblika najkas­nije nakon 3. injekcije za nekoliko dana; dapače su i vrlo velike i ulcerozne papule iprimarni afekti već nakon prve injekcije sasm a jasno zacijeljivali i svježe se epitelizirali.U preko polovine slučajeva bilo je djelovanje tako snažno, da se pojavila Herxheimero- va reakcija. Kod ostalih slučajeva s makuloznim egzantemom bez reakcije već se pri­mijetilo njihovo smanjivanje nakon 5 —6 sati. Jednako je bio povoljan upliv na oteče­ne žlijezde, glavobolju i t. d. Kao jedini nuzpojav autori ističu t. zv. bizmutov rub na desni, koji se u stanovitom broju slučajeva na koncu liječenja pojavio. Albuminurije ili patološke sedimentacije nikada nije bilo, jer su se prve stope izlučivanja u mokraći mo­gle dokazati već nakon 2 sata, a cijelo je izlučivanje (2 ccm preparata) trajalo dvadeset sati; u to se vrijeme izlučilo 0,005 gr. bizmuta, dok se u stolici tekom 43 dana nakon injekcije ukupno našlo 0,034 gr. bizmuta.

Prema tomu spada p e n t a b i (dom aće tvornice „Kaštel“-Zagreb) medju najaktiv­nije bizm utove preparate protiv luesa svih stadija.

Popoviči: Idiopatska amenoreja i dismenoreja i njeno liječenje.(Clujul medical, br. 2., g. 1930.)

U ovoj radnji autor iznosi djelovanje eu m e n o l a (Merck) na idiopatsku am eno-reju i dismenoreju. Na temelju iskustva i opažanja na većem broju slučajeva zaključuje, da je eumenol dragocjeno sredstvo kod liječenja ovih bolesti, koje toplo preporuča. Razumije se, da se moraju primijeniti i sveopća sredstva konzervativnog liječenja gine­koloških afekcija. Autor je davao 3 kavske žličice eumenola nakon jela ili 3—4 tablete prije očekivane menstruacije.

85

Korbsch: Liječenje gripoznih i pneumoničnih oboljenja sa calcium-Sandoz.(M edizinische Klinik, br. 37., g. 1929.).

Već odavna se kalcij primjenjivao kod pnemonija. No tek u kombinaciji kalcij- glukonat s 50%-tnom otopinom dextroze moglo se primijetiti snažno i uspješno djelo­vanje i kod najtežih forma pneumonija s edemom, cijanozom, površnim, lepršavim pul­zom i disanjem te proširenim infiltratima u plućima. Djelovanje te kombinacije (C a lc iu m - S a n d o z ) bilo je još promptnije uz uobičajene doze digitalisa. U prvom je redu napadan snažni antiparalitički efekat na krvni opticaj kod infekcijoznih bolesti, nadalje iščezava­nje edem a i u takvim slučajevima, koji su inače vazda letalno svršili, konačno je često i cijeli tečaj pneumonija bio brži i laganiji. Razumije se, da ni ta terapija nije kauzalna nego simptomatska, koja imade svoje odredjene granice te se mora strogo individualizirati.

Kriele-Tollas: Liječenje atoničkih smetnja u babinjama.(M edizinische Welt, br. 46., g. 1930.).

Radi nezgodnosti peroralne medikacije secale-preparata okušali su autori na veli­kom broju slučajeva djelovanje s e c a l e - e x c l u d - č e p i ć a (Dr. R. Reiss). Imali su ova iskustva: Ova je forma medikacije secale vrlo zgodna, jer se dade tačno dozirati, djelovanje je egzaktno i produženo, babinjače vrlo dobro podnašaju preparat, a nuz- pojava nikada nije bilo. Prema tomu je prikladan i za kliniku i za praktičnog liječnika kod liječenja nepravilnih babinja.

Wald: Djelovanje raznih ekspektorancija. Tussamag kao zamjena za mixtura solvens.(M edizinische Klinik, br. 44., god. 1928.).

T u s s a m a g (Albert Mendel) sastoji se od Herba Thymi i Castanea vesca, iz kojih se posebnim postupkom priredjuje stalni perkolat. Obje komponente se uspješno nadopunjuju: Thymus povećaje sekreciju u bronhima, dezodorizira i djelomice antisep­tično djeluje, dok Castanea podražuje bronhijalne žlijezde k jačoj vodenoj sekreciji, koja razrijedjuje gusti ljepivi sekret 1 olakšava time ekspektoraciju. Okušali su ga u 65 slu­čajeva kod raznih bronhitida i vazda su konstatirali olakšanje sekrecije u većoj mjeri nego kod mixture solvens, a uz to nikada nije bilo podražaja na bacanje. Osobito je bilo dragocjeno djelovanje tussam aga za vrijeme zadnjih epidemija gripe, jer su se po­pratne bronhitide pojavljivale u lakšoj formi i brzo iščeznule. Takodjer je i ugodni tek, i lagodno uzimanje ovog preparata od važnosti za praksu.

Löwenstein: Nova iskustva s profilaksom difterije.(Münchener m edizinische W ochenschrift, br. 21., g. 1930.).

Autor je u društvu njem. liječnika u Prahi održao predavanje s gornjom temom, u kome je opširno iznio probleme profilakse difterije i dosadašnja iskustva s imuniza- cijom pomoću njegove difterične zaštitne masti. Iznosi statistiku imuniteta nakon primje­ne te masti u Wienu i Klagenfurtu, te dolazi do ovih zaključaka: Ako se želi difteriju kao pučku epidemiju uništiti, moraju se široke m ase pređobiti za profilaktični postupak, t. j. djeci se mora već nakon prve godine utrljati zaštitna mast. Imunizacija je aktivna, počinje od 45. dana i traje kao i vakcinacija protiv variole. Opisuje tehniku primjene. Injekcijone metode s toxin-antitoxinom kao isform olom nijesu uspjele kod profilakse u masama, jer nijesu ni tako nedužne a nijesu ni odviše djelotvorne. Metoda s profilak­tičnom mašću imade naprotiv sve te prednosti i autor tvrdi, da je djelovanje mnogo intenzivnije i trajnije.

Arany: Prilog balneo-medikamentoznom liječenju ulkusa 1 sekretoričkih smetnja

(Therapia, br. l ' . , g. 1929.).Uz balneoterapiju često je potrebna i medikamentozna terapija kod hiperaciditeta

i konsekutivnih težih oboljenja želuca. Autor je — kao kupališni liječnik u Karlovym Varyma — na 210 slučajeva esencijalne hiperklorhidrije, ulcus ventriculi et pylori, ulcus duodeni sa i bez stenoze, okušao preparat s a l v a c i d (Tres) kao adjuvans, ako balneo- loško liječenje već prvih 10 dana nije pokazalo znatnih uspjeha. Aciditet je sm jesta pa­dao, često do normale, a u stolici se nije v iše m oglo dokazati krvnih tragova. Jednako je salvacid bio vrlo uspješan za naknadno liječenje, kad su se bolesnici iz kupališta vratili kući, kao i za predusretanje recidiva. Eksperimentalno su njegovo djelovanje is­pitali i dokazali Jarno i Gerlöczy. Autor s pravom zaključuje, da je salvacid od velikog značenja ne sam o za terapiju, nego i za dublje upoznavanje patol. fiziologije ulkusa i sekretoričkih oboljenja želuca.

Stauder: Iskustva sa 20% rastopinom luminala.(Münchener m edizinische Wochenschrift, br. 39., g. 1930.).

Opisuje djelovanje nove 20% rastopine l u m i n a l a . Upotrebio je preparat kod 104sluč. raznih stadija uzrujanja umobolnih. Otopina može se uštrcati i intramuskularno i

potkožno, kod čega u djelovanju nije opažena nikakova razlika. Na mjestu injekcije nije opažen nikakav mjesni podražaj, niti je bilo nuzgrednih pojava niti kod većih obroka (0 4—0'6gr.). 20% rastopina luminala u ampulama znači i za kliniku i za prakt. liječnika vrijedan napredak.

Höfer: Prethodno Izvješće o novom lokalnom anestetiku.(Klinische W ochenschrift, br. 27., g. 1929.)

Nov anestetikum je p e r c a i n (Ciba), koji sm olek ilom kokaina i novokaina nema ništa zajedničkoga, već je chloralhydrat butyloxycinchoninove kiseline - diaethylenamida. Smrtni obrok je O'Ol na kg. težine supkutano. Od kokaina djeluje jače 12 puta, od no­vokaina 20 puta. Otopina 1l i — l pro mille izazivlje jaku lokalnu anesteziju kroz 2—6 sati. Kod ginekoloških operacija upotrebio je 0'05% otopinu s dodatkom adrenalina. Na bilo, krvni tlak 1 temperaturu djeluje kao novokain. Splanchnicus čini se da imade za preparat naročitu osjetljivost.

Zimmermann: Decholin u sveopćoj praksi.(Riedel-Archiv, br. 6., g. 1930.).

Sredstava za tjeranje žuči imade mnogo, ali najbolje djelovanje se sveopće pri­znaje dechydrocholnoj kiselini, koja dolazi u promet kao d e c h o l i n (R iedel-H aën) u obliku tableta à 0-25 i njezina natrijeva sol u 5 i 10% rastopini u ampulama po 10 ccm. Autor liječio je (im preparatima 90 sluč. holelitijaze, 3 s akutnom cholecystitis i 3 sa icterus catarrhalis. N ajčešće uštrcavao je dva puta u sedm ici ampulu od 10 ccm 20% decholina uz 1—2 tablete 3—4 puta dnevno per os. Injekcije treba davati vrlo polagano, jer iza nagle injekcije m ože uslijediti dosta znatna tresavica. Već iza prve injekcije osjetili su mnogi bolesnici znatno olakšanje a redovito nestalo bi poteškoća iza 3—4 injekcije. Nekoji potvrdjuju iza decholina i znatan porast diureze, što treba još ispitati. Autor je pokušao decholin kod dva sluč. arthritis urica. Već iza 1 odnosno 2 injekcije nestalo je poteškoća. D apače imao je vrlo dobar uspjeh i kod 1 sluč. polyarthritis rheumatica.

Pal: Papaverin i eupaverin.(D eutsche medizinische Wochenschrift, br. 40., g. 1930.).

M ogućnost nabave papaverina, alkaloida opijuma, ograničena je akcijom protiv opoj­nih sredstava. D apače u mnogim je zemljama uporaba papaverina u savezu s odred­bama protiv alkaloida opijuma zabranjena,akoprem pap. ne prouzrokuje navike. U e u p a - v e r i n u Merck, koji je papaverinu kemićki blizak, priredjen je sintetski papaverin, koji se kod s pastičkih stanja glatke muskulature istotako pokazao dobrim kao papaverin. 0'03—0 0 6 gr. intravenozno djelovalo je promptno. Kod teških grčeva dano je odmah 0'06 gr. I peroralno ili potkožno postizava se s istim obrocima za 2 0 —25 minuta uspjeh. N eugodne nuzgredne pojave nijesu opažene. U usporedbi s papaverinom pokazala se manja toksičnost te kod crijevnog pokusa bili su dostatni polovični obroci od papa­verina, da se postigne papaverinova reakcija. Uslijed toga je eupaverin važno novo lječitbeno sredstvo. Dr. C u l e k .

Liječnički Vjesnik izlazi dvaput mjesečno, izmjenično znanstveno i staleško izdanje. Članovi Zbora liječnika dobivaju oba izdanja besplatno, dok pretplata za nečla­nove iznaša za oba izdanja D 200’—, za inozem stvo D 250'—, za djake D 150'—, za inozem stvo Din. 200'—. Pojedini broj stoji D 25'—. Rukopisi i svi dopisi šalju se na: U r e d n i š t v o i u p r a v a L i j e č n i č k o g V j e s n i k a , K a r lo v a c . — Rukopisi imadu se pisati tintom i sam o na jednoj strani papira; poželjno je, da se udese pisaćim strojem. — Zaključak redakcije svakog 1. u mjesecu. Članarina, pretplata i sve ostale n o v č a n e pošiljke šalju se blagajniku Dr. Oskaru W e is s u , Zagreb, N ikolićevaul. 8. Telefon 3762 .— Broj ček. računa pošt. štedionice 33.362. Zagreb. — M o l i m o r a d i r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a , d a n a m s e o d m a h t a č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a .

Vlasnik i izdavatelj: Zbor liječnika Hrvatske, Slavonije i Medjumurja u Zagrebu. Pretstavnik i odgovorni urednik Dr. Vladimir J e l o v š e k , Karlovac.

Za štampariju odgovara Rudolf G r d e š i ć , direktor štamp., Karlovac, Banija 3. Tisak Dioničke štamparije d. d. Karlovac.