politraumatismo en pediatría doctor erasmo martínez rivas pediatra hme adb
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Politraumatismo en pediatría
Doctor Erasmo Martínez RivasPediatra HME ADB
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Definición
• Daño corporal resultante de un accidente o traumatismo tan intenso que provoca una o múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida.
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Epidemiología
• Principal causa de muerte en niños en los países desarrollados
• Cada año se reportan 22 millones de niños accidentados
• Caídas, accidentes automovilísticos corresponden 90%
• El 80% muertes ocurren en los primeros minutos tras el accidente
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Principales causas de muerte
• Lesiones al SNC (21-71.5%)
• Hemorragias masivas (12.5-26.6%)
• Sepsis (3-17%)
• FMO (1.6-9%)
Siendo las dos últimas, las principales causas de muerte tardía
• Injury. 2009 Sep;40(9):907-11. Epub 2009 Jun 21.
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Diferencias Anatómicas-Fisiológicas
*Cabeza
*Cuello
*Vía Aérea
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* Tórax
* Abdomen
* superficie corporal
Diferencias Anatómicas-Fisiológicas
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Etapas en la evaluación
Historia clínica rápida1
Abordaje primario2
Abordaje secundario3
Tratamiento definitivo4
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Mecanismos del trauma
Accidentes de transito
Caídas
Traumas penetrantes
Maltrato
Violencia
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Objetivos del manejo inicial
• Estabilizar al paciente
• Identificar lesiones potencialmente fatales
•Minimizar o impedir lesiones secundarias
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Abordajeprimario
AVía Aérea
BRespiración
CCirculación
DDeterioro
Neurológico
EExposición
Monitoreo
*FC *Diuresis *Llenado capilar*Oximetria *Sensorio
*PA*Temperatura
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ABC
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ABC
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ABC
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Vía Aérea
Permeabilización-inmovilización
Aporte oxigeno-aspiración secreciones
Estable ?SI
NoINTUBACION
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Manejo de la respiracion
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Vía AéreaA:
Permeabilizar : Tracción mandíbula Inmovilización C.Cervical
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Intubación
• Protección vía aérea
• Intercambio gaseoso deficiente
• Reducir trabajo respiratorio
• Glasgow < 8 ptos
• Incremento PIC
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Intubación
Errores Equipo con Defectos Aspirador
Mala elección TOTValva inadecuada
Numero Tubo
RNPT : 2.5-3.0
RNT: 3.0-3.5
>1 año:Edad(años)+16/4
Rn:6+peso(kg)
Hasta 3 años : 3x DI
> 3 años : 12+ (edad/2)
Profundidad
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B: Respiración
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BRespiración
NeumotóraxA tensión
Toracostomia
Hemotórax
Toracostomia
Taponamientocardiaco
Pericardiocentesis
Neumotóraxabierto
Cerrado
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Neumotórax
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Hemotórax
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Tórax inestable
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Intervenir
Revaluar
Evaluar
Politraumatismo
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C: CirculaciónErrores•Concentrarse en PA
•Inmovilización fx
•Heridas leves
•Uso indiscriminado de líquidos
•Uso de vasoconstrictores
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A B CSitio sangradoCompresión
fxPulsosFc.Temp.PAPiel-mucosasllenado
Avp(90 seg.)
Intraosea
Venodiseccion
Central
Choque?
I II III IV
Hemorragia
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Líquidos Endovenosos
Cuales usar ?•Cristaloides•Coloides•Sol mixta•Albúmina•GRE•Sangre
Factores determinantes:
•Tipo trauma
•Extensión-severidad
•Perdidas y localización
•Estado hemodinamico ingreso
SSN,9% -S Hartman
20cc/kg
2º Evaluar 3º Revaluar
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SS-Hartman 2-3 Bolos(20cc/kg)
GRE(10-15cc/kg)Sangre fresca (20cc/kg)
Albúmina
Sol hipertónicas 7,5% (5cc/kg)
Buscar sitio oculto sangradoTórax-abdomenTaponamiento
Contusión miocárdica
No respuesta
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Abordaje secundario
Ex. Físico minucioso
Rx columnapelvis y tórax
Apoyo Dx TAC, US, Urog
Definir conductas
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TCE en pediatría
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Definición
Lesion cerebral traumatica:
• Golpe, sacudida , o herida penetrante en la cabeza que interrumpe la función normal del cerebro.
Asociación Americana de Neurocirujanos, Pediatrics in Review, 2007
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Epidemiología
• Principal causa de morbimortalidad en los paises desarrollados.
• Ocurren mas de 1.500.000 TCE anualmente en los Estados Unidos
• Aprox 300.000 hospitalizaciones
• Relacion niños: niñas de 2 a 1
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Epidemiología
• Se asocia hasta 90% en la mortalidad infantil relacionada a lesiones o trauma
• Los accidentes automovilísticos son la causa más común de lesión en la cabeza, seguido de las caídas.
• El futbol americano es la principal causa de TCE relacionado al deporte, especialmente en secundaria.
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Capas del craneo
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Formas de presentacion
• Hematomas y laceraciones del cuero cabelludo
• Fracturas craneales
• Lesiones intracraneales
• Contusion cerebral
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Signos de alarma del TCE
• Trastornos de conciencia.
• Vómito Persistente
• Pupila mas grande que la otra
• Déficit motor
• Cambios en lenguaje
• Cefalea intensa
• Convulsión
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Clasificación del T.C.E.Según su riesgo vital
• BAJO
• MODERADO
• ALTO
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T.C.E. De riesgo vital BAJO
• ASINTOMATICOS.
• CEFALEA.
• MAREOS.
• HEMATOMA, LACERACIÓN DE CUERO CABELLUDO.
• HERIDAS Y FRACTURAS DE LA CARA.
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TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Rasurar el cabello alrededor de la herida .
Anestesia local.
Limpieza de la herida con cepillo.
Lavado con soluciones salinas y antisépticos .
Desbridamiento de los bordes de la herida.
Sutura y cierre de las heridas
Vendaje compresivo.
Profilaxis antitetánica .
Tratamiento antibiótico.
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• 1 .- Reposo relativo , analgésicos durante 24-48 horas.
• 2.-Dieta liquida durante las primeras 8 h.
• 3.- Comprobar estado de alerta
OBSERVACIÓN DOMICILIARIAen el T.C.E. De riesgo vital BAJO
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• 4. Volver al Servicio de Urgencias:
– Cefalea que no cede con analgesia.
– Convulsiones
– Perdida de fuerza.
– Visión doble o borrosa.
– Sangre o liquido acuoso en oído o en la nariz .
OBSERVACIÓN DOMICILIARIAen el T.C.E. De riesgo vital BAJO
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Clasificación del T.C.E.Según su riesgo vital
•BAJO
•MODERADO
•ALTO
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T.C.E. MODERADO
1.- HISTORIA DE PERDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA.
3.- CEFALEA PROGRESIVA.
4.- VÓMITOS PERSISTENTES.
5.- AMNESIA POSTRAUMATICA.
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6.- POLITRAUMATISMO QUE IMPIDE LA ADECUADA VALORACIÓN
CLÍNICA DEL T.C.E.
7.- TRAUMA FACIAL SEVERO.
8.- SOSPECHA DE NIÑO MALTRATADO.
9.- EDAD MENOR 2 AÑOS, EXCEPTO LESIÓN TRIVIAL.
T.C.E. MODERADO
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1. Reposo absoluto. Cama elevada a 30º-.2. Si presenta vómitos:
a.-Dieta absoluta.b.-Suero salino 1500cm./24 h.c.- Antieméticos c/ 8 h.
• Si no presenta vómitos, dieta liquida
3. Analgésicos c/8 h. si aparece dolor.4. Control del nivel de conciencia, pupilas.
Constantes y diuresis cada 4 h.
OBSERVACIÓN del T.C.E. MODERADO
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Clasificación del T.C.E.Según su riesgo vital
• BAJO
• MODERADO
• ALTO
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1. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.
2. SIGNOS NEUROLÓGICOS DE FOCALIDAD.
3. HUNDIMIENTO O HERIDA PENETRANTE CRANEAL.
T.C.E. de riesgo vital ALTO
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T.C.E. De riesgo vital ALTO
4.-SOSPECHA DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO
5.-CONVULSIONES POSTRAUMATICAS.
6.-RESPIRACIÓN IRREGULAR O APNEICA.
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Evaluación Primaria del T.C.E. de riesgo vital ALTO
A).- VIA AEREA Y CONTROL
CERVICAL.
B).- VENTILACION Y OXIGENACION.
C).- CONTROL HEMODINAMICO Y DE LAS HEMORRAGIAS EXTERNAS.
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• RESPIRA O2 al 50%.
• NO RESPIRA: – Elevar la mandíbula.– Retirar cuerpos extraños.– Aspirar secreciones.– Valorar cánula de GUEDEL:
• RESPIRA O2 al 50%.• NO RESPIRA Respirador manual * O2
– Valorar intubación endotraqueal.– Control cervical collarín.
Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO
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• Visualizar simetría del Tórax.
• Observar :a) Integridad de la pared torácica.
b) Profundidad y frecuencia respiratoria.
Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO
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• Valorar:– Pulso (amplitud, fr y regularidad)– Color y temperatura de la piel.– Relleno capilar. reposición isotónicas
• Control de la hemorragia externa.
• Accesos Venosos:– catéter – analíticas
Evaluación Primaria del T.C.E. De riesgo vital ALTO
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• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA.
– Escala de Glasgow.
– Reactividad pupilar.
Evaluación Primaria del T.C.E.
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Escala de Glasgow.
PRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN
APERTURA DE OJ OS
EspontaneaA órdenes
Al estimulo dolorosoNula
4321
RESPUESTA VERBAL
OrientadaConf usa
I napropiadaI ncomprensible
nula
54321
RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenesLocaliza el dolor
Retirada ante el dolorFlexión inapropiada
ExtensiónNula
654321
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PRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN
APERTURA DEOJ OS
EspontaneaA órdenes
Al estimulo dolorosoNula
4321
LLANTO COMORESPUESTA
VERBAL
Palabras apropiadas y sonrisas,fi ja la mirada y sigue los objetos.
Tiene llanto, pero consolable.
Persistente e irritable
Agitado.
Sin respuesta.
54321
RESPUESTAMOTORA
Obedece ordenesLocaliza el dolor
Retirada ante el dolorFlexión inapropiada
ExtensiónNula
654321
Escala de Glasgow modificadaPRUEBA RESPUESTA PUNTUACI ÓN
APERTURA DEOJ OS
EspontaneaA órdenes
Al estimulo dolorosoNula
4321
LLANTO COMORESPUESTA
VERBAL
Palabras apropiadas y sonrisas,fi ja la mirada y sigue los objetos.
Tiene llanto, pero consolable.
Persistente e irritable
Agitado.
Sin respuesta.
54321
RESPUESTAMOTORA
Obedece ordenesLocaliza el dolor
Retirada ante el dolorFlexión inapropiada
ExtensiónNula
654321
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Según eltamaño
Mioticas Diámetro < 2mmMedias Diámetro 2-5mmMidriaticas Diámetro > 5mm
Según relaciónentre ellas
I socoricas I gualesAnisocoricas DesigualesDiscoricas Forma irregular
Reactivas Contracción al f ocoluminoso
Segúnrespuesta
a la luzArreactivas
I nmóviles al f ocoluminoso
Reactividad Pupilar.
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Evaluación Secundaria del T.C.E.
De riesgo vital ALTO
• Exploración Física:Detectar signos de lesiones
( Hundimiento)
Buscar signos de fractura de la Base.
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SIGNOS CLINICOS INDICATIVOS DE
FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO
• Equimosis sobre los párpados
superiores.
• Hematomas periorbitarios
bilaterales.
• Desarrollo gradual de equimosis
sobre el Mastoides.
• Otorragia, en ausencia de trauma
del conducto auditivo externo.
• La otorrea o rinorrea de L.R.C
confirman el diagnostico.
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• Identificación de signos de aumento de la P.I.C. Alteración del nivel de conciencia.
Deterioro respiratorio.
H.T.A. y bradicardia.
• Sondaje vesical y nasogastrico.• Control de constantes.
Evaluación Secundaria del T.C.E.De riesgo vital ALTO
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¡NO OLVIDEMOS!• HIPOTENSION Y TAQUICARDIA=
SHOCK HIPOVOLEMICO
• HIPERTENSION Y BRADICARDIA =
P.I.C. ELEVADA
• HIPOTERMIA = LESION DE TRONCO O DE MEDULA
• HIPERTERMIA = LESION CEREBRAL, HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA.
¡NO OLVIDEMOS!¡NO OLVIDEMOS!
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS
Radiografías:L. cervical.:
-Prioritaria en T.E.C.-Obligatoria en faciales y
enfermos inconscientes. A.P. y L. de Cráneo:
-No es prioritaria en T.C.E. graves.
-Objetiva fracturas lineales,C.extraños
-No identifica lesiones craneales.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE URGENCIAS
T.A.C. Es la técnica de elección en el T.C.E.
- Descubre hematomas intra y extracerebrales.
- Delimita los efectos del traumatismo:
Compresión de los ventrículos.
Desplazamiento de la línea
media.
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INDICACIONES DE T.A.C.
• Fractura con hundimiento.
• Fractura lineal y deterioro del nivel de conciencia.
• Sospecha de fractura de la base.
• Traumatismo penetrante.
• Deterioro del nivel de conciencia.
• Glasgow = ó menor de 8.
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INDICACIONES DE T.A.C.
• Perdida del conocimiento y/o amnesia postraumatica
• Hematomas del cuero cabelludo en ninos menores 2 a
• Asociado a vomito, cefalea, perdida temporal de la memoria
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COMPLICACIONES DEL T.C.E. EN EL AREA DE URGENCIAS.
• CONVULSIONES• Colocar cánula de Guedel.
• Administrar Oxigeno.
• Colocarlo de lado ( no lesión cervical ) para evitar aspiraciones.
• Administrar anticonvulsivos ( I.V.).
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MUCHAS GRACIAS