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Qué Pacientes con Politraumatismo deben ser
ingresados a UTIP?Los que no sostienen la vía aéreaPresencia de insuficiencia respiratoriaInestabilidad hemodinámicaAlteración del estado de conciencia o deterioro neurológico progresivoHemorragias importantesGrandes heridasPostquirúrgicos relacionados
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POLITRAUMATISMO
TEC con lesiones asociadas 80-85%ExtremidadesPelvis 41%Tórax 27%Abdomen 19%Cuello 9%
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Repetir evaluación primaria y secundaria
A B
C
D
E
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A vía aéreaDespejadaSe mantiene
Con medidas simples
No se mantieneRequiere intervención avanzada
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VÍA AÉREA
Verificar tuboPermeabilidad Posición adecuadaTamaño adecuado
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Verificar que el tubo del tamaño adecuado se encuentre colocado en el lugar correcto
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Tamaño del TuboEDAD N°
RN 3-3,51-6m 3,5-4
7-12m 413-18m 4,519m-3a 4,5-5
4-5a 5-5,56-7a 5,5-68-10a 6-6,5 s/ o c/ cuff11-12a 6-6,5 c/cuff
Adolescente 7-8 c/cuff
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Tubo Endotraqueal
Tamaño = Edad + 44
Profundidad = N° de tubo x 3
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B buena respiraciónFrecuencia respiratoriaEsfuerzo respiratorioVolumen corrienteMurmullo vesicularOximetríaCapnografía
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Frecuencia Respiratoria
EDAD FRECUENCIALactante 30-60
1-3a 24-404-5a 22-346-12a 18-3013-18a 12-16
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Oximetría Capnografía
94% o másNo mide el contenido ni el suministro de O2
CO2 espirada confirma colocación del TET
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C circulaciónColor y temperatura de la pielFrecuencia cardíacaPulsos
Centrales: femoral, carotideo, axilarPeriféricos: braquial, radial, pedio, tibial post.
Relleno capilarTensión arterial
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Frecuencia CardíacaEDAD FC despierto FC dormido
Hasta 3m 85-205 80-1603m-2a 100-190 75-1602-10a 60-140 60-90>10a 60-100 50-90
Percentilo 5 de tensión arterial sistólica
70 mmHg + (edad en años x 2)
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D examen neurológico
ESCALA DE GLASGOW
Apertura ocular4 Espontánea3 Orden2 Dolor1 Ausente Respuesta motora6 Obedece-movimientos espontáneos5 Localiza-retira al tacto4 Retira-al dolor3 Decorticación2 Decerebración1 NingunaRespuesta verbal5 Orientado-balbucea4 Confuso-irritable3 Inapropiada-llora al dolor2 Incomprensible-quejido al dolor1 Ninguna
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Mirar las Pupilas
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Escala de Glasgow
Realizar en ausencia de fármacos depresoresCon condiciones clínicas compensadasRegistrar la mejor respuesta en cada ítemRespuesta motora es el dato más importante
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E exposición
Realizar inspección general buscando lesiones asociadas que puedan comprometer la estabilidad del paciente
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TEC GRAVE
Puntaje Escala de Glasgow 3 - 8 puntos
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TEC GRAVE
Las lesiones cerebrales por trauma son la causa más frecuente de muerte de víctimas de todas las edades
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TEC GRAVEPRIMER NIVEL
Busca evitar la lesión secundaria manteniendo oxigenación, drenaje venoso y tensión arterial acorde a las necesidades metabólicas del cerebro
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TEC GRAVEPrimer Nivel
1. Oxigenación y ventilación adecuada1. Se busca pO2 de 90 mmHg2. Saturación de O2 >95%3. pCO2 entre 35-40 mmHg
Todo niño con E.Glasgow <9 requiere ARMNunca de rutina pCO2 <35 (vasoconstricción)Evitar hipercapnia (vasodilatación)Ante patología respiratoria ajustar parámetros
para pO2 adecuada.
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TEC GRAVEPrimer Nivel
1. Mantener Tensión Arterial adecuadaLa hipotensión es la causa más importante de
lesión secundaria: tratarla1- Expansión a 20 ml/k cristaloide isotónico,
que repite según necesidad.2- Mantener hcto 30%, hb 10 mg/dl para
optimizar el transporte de O2.3- Si requiere drogas vasoactivas iniciar
noradrenalina; dopamina o adrenalina si requiere inotrópico (éstas últimas aumentan el consumo de O2 )
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TEC GRAVEPrimer Nivel
Posición neutra y a 30°Para favorecer el drenaje venoso cerebral
Recordar que pequeños movimientos de lateralización aunque breves pueden ser peligrosos por aumentar la PIC en forma significativa.
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TEC GRAVEPrimer Nivel
Analgesia y Sedación adecuada1- fentanilo 1-2mcg/kg/h
midazolan 0,1-0,2mg/kg/hOptimiza la recuperación neuronal y
reduce la lesión secundaria en curso.Recordar agrupar y premedicar las
intervenciones (aspiración, curas) opción: lidocaína 1 mg/k/dosis.
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TEC GRAVEPrimer Nivel
Profilaxis anticonvulsivaSe recomienda para evitar convulsiones precoces (primeros 7 días)Fenitoína: dosis de carga 20 mg/Kg diluído en sol. fisiológica - velocidad no más de 1 mg/Kg/min. Mantenimiento 5 mg/Kg/díaIDEAL: monitorizar con EEG contínuo
Mantener temperatura menor a 37°C
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TEC GRAVEPrimer Nivel
Nunca hiperventilar a ciegas excepto clínica de HTE-herniación cerebral
Caída brusca de E. GlasgowAnisocoriaBradicardiaRespiración irregularHipertensión arterial
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TEC GRAVEMonitoreo de PIC
IndicacionesE. Glasgow <= 8Según criterio médico en TEC moderado○ con imposibilidad de realizar examen-seguimiento
neurológico○ Lesiones traumáticas con riesgo de deterioro
(contusión severa del lóbulo temporal)
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TEC GRAVEMonitoreo de PIC
Monitor por catéter de presión externo: Precisos, se pueden recalibrar, Punto de referencia es el Monro pueden obstruirse.
. Puedo drenar LCR si dreno no mido al mismo tiempo.
Monitor por catéter de presión en la punta, de fibra óptica, pueden ser intraventriculares o intraparenquimatosos
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TEC GRAVEMonitoreo de PIC
¿Dónde coloco el catéter???
- Si la patología es difusa en cualquier hemisferio.
- Si la patología es focal , se busca elegir el lado más lesionado.
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TEC GRAVEMonitoreo de PIC
¿Cuál es el umbral para el tratamiento de la Hipertensión Intracraneana?
- Se trata los aumentos de PIC > 20mmHg ¿Cuál es la PIC normal en Pediatría?
En lactantes < 6mmHgEn niños entre 3-7mmHg
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TEC GRAVEMonitoreo de PIC
¿Qué es la Presión de Perfusión Cerebral?
PPC: TAM-PICDebe ser > de 40 a cualquier edad.Intervalos de PPC según edad
- Lactantes y prim infancia: 40-50mmHg- Niños:50-60mmHg- Adolescentes:>60mmHg
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TEC GRAVETratamiento HTE
Drenaje de LCRA través de llave de tres vías si tiene catéter intraventricular. Ritmo de producción 0,1 a 0,3 ml/kg/HBloqueo Neuromuscular
favorecen la adaptación al respirador , bajan presión torácica y favorecen retorno venoso.
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TEC GRAVETratamiento HTETerapia Hiperosmolar
Manitol0,25 a 1g/k cada 4-6 H
Se debe reponer con solución salina el exceso de diuresis.
Límite Osmolaridad :320
Salina Hipertónica0,1 a 1ml/kg/H
De elección si hay hipovolemia o hiponatremia
Límite Osmolaridad :360 o Na>160
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TEC GRAVETratamiento HTEHiperventilaciópn leve
Evitar la Hiperventilación durante las primeras 24 horas del traumatismo.
Si presenta PIC>20 mmHg, puedo hiperventilar leve con PCO2 entre 30-35 mmHg.
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TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.
Craniectomía descompresiva:Considerar en forma temprana, ante HTE refractaria con TC con tumefacción unilateral o bilateral.
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TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.
Barbitúricos a altas dosisEn paciente con estabilidad hemodinámica.Tiopental carga 10mg/kgMantenimiento:3-5mg/kg/h
#Riesgo de hipotensión considerar inotrópicos para mantener PPC.
#Se controla con EEG: Ondas de supresión
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TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.
Hipotermia moderada (32-35,5°)Debe evitarse la hipertermia y se puede considerar
en HTE refractaria.#Riesgo de infección, arritmias y alteraciones de la
coagulación. #Se recalienta en forma lenta a la T° normal, entre
0,5 a 1° por hora.
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TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.
HiperventilaciónSolo ante HTE refractaria, con Hiperhemia sin isquemiaRequiere control de Flujo sanguíneo cerebral:-SJVO2 VN:55-75%-Doppler transcraneal
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RecordarBalance hidroelectrolítico estrictoControl estricto de glucemia, evitar hiperglucemia, hay resistencia a la insulinaGlucemias entre 80-120mg/dl, sino corregir.Alimentación enteral precoz.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PEDIATRÍACIRUGÍA DESCOMPRESIVA
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PEDIATRÍACIRUGÍA DESCOMPRESIVA
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Traumatismo Abdominal
25-30% traumas tienen compromiso abdominal90% son cerrados
40% bazo ( 90% éxito sin cirugía)30% hígado (tto conservador 90%)10% mesenterio-intestino (25%
requiere cirugía, si hay ruptura de víscera hueca se opera en el 100%)
10% páncreas (25%se opera), riñon
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Traumatismo AbdominalAnte inestabilidad hemodinámica:
-Expansión con fisiológico a 20-40 ml/kg-Tranfusión de glóbulos rojos a 14
ml/kg,nunca superar 40ml/kg ( sería quirúrgico)
-Mantener hcto 30/ hb > 8.
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Traumatismo Abdominalmecanismo
Hemorragia: Por lesión directa de vasos u órganos sólidos muy vascularizados
Peritonitis: Por lesión de víscera hueca
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Traumatismo Abdominal¿cúando es quirúrgico?
Generalmente dentro de las 12 horasEste dato me da tiempo….El exámen seriado identifica las lesiones que requieren una intervención.Exámen abdominal repetido y control hcto.Cirugía ante alteración hemodinámica persistente,neumoperitoneo, distención, shockIndicación relativa TGR 40ml/k, Politrauma que requiere Cx por Tec,Persistencia de distención y dolor peritoneal
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Traumatismo AbdominalLaboratorio
Grupo y FactorHematocritoCoagulograma si tiene TECGOT GPT (450/250)Búsqueda Hematuria, 100% valor predictivo negativo.
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Traumatismo AbdominalImágenes
FAST Ecografía Abdominal enfocada para trauma, busca lesión parenquimatosa o líquido libre.( En Douglas, Morrison,Flanco izquierdo para bazo, subxifoideo para pericardio)Estudio de elección en UCIP con paciente inestableSe puede repetir cada 4 hs si es negativo.
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Traumatismo AbdominalImágenes
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Traumatismo AbdominalImágenes
Indicaciones de TC abdominal:-GOT > 450 y GPT> 250UI/l-Hematuria > 50hematíes7campoen pacientes sintomáticos.-requerimiento de cristaloides o sangre , aunque luego se estabilice el paciente
-Incapacidad de examen adecuado o seriado( <3 a, TEC con alteración del sensorio, intoxicación o anestesia).
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Traumatismo AbdominalMedición de PIA
Para predecir un Sindrome Compartimental Primario o SecundarioSe mide con sonda vesical y sistema cerradocon llave de tres vías, cero a nivel de línea axilar media, en posición supina, relajado. Luego de instilar1ml/kg de fisiológico(máx. 25 ml), sistema purgado y sin aire.PIA < 20mmHg o >27mmH2O requiere descompresión abdominal
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Traumatismo de Tórax
Incidencia 5-12%Mortalidad 5%Si se suma TEC + Trauma abdominal la mortalidad asciende a 40%Si se suma Trauma abdominal la mortalidad asciende a 25%
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Traumatismo de TóraxLesiones con riesgo inminente de vida
Obstrucción de vía aéreaNeumotórax abiertoNeumotórax a tensiónLesión de grandes vasosHemotóraxTaponamiento
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Traumatismo de TóraxNeumotórax
Si es pequeño conducta conservadora20% progresa a tensiónNeumotórax a Tensión: Se drena en forma urgente 2º espacio intercostal, línea medioclavicular
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Traumatismo de TóraxNeumotórax a Tensión
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Traumatismo de TóraxHemotórax Masivo
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Traumatismo de TóraxTaponamiento Cardíaco
Hipotensión –Taquicardia-ruidos alejados . Pulso paradojalRx agrandamiento silueta cardíaca.ECG HipovoltadoPunción subxifoidea guiada por ECO, luego colocación de drenaje.
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Recordar
Importancia trabajar en EquipoInversión de TiempoLograr nivel atención Multidisciplinario
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Muchas Gracias…