POLO PROXIMAL DE ESCAFOIDES: EVIDENCIA ACTUAL

Dra. Camila Azócar SanhuezaResidente Ortopedia y TraumatologíaUniversidad de ChileNoviembre 2015

En esta presentación . . .• Generalidades

• Superposición con fractura de tercio medio

• Diagnostico de no-unión ¿NAV?

• Tratamiento de fractura del polo proximal• Tratamientos no clásicos• Tratamientos clásicos

• Evidencia en la literatura

• Tratamiento según presencia o ausencia de NAV

Introducción: Fractura del escafoides• 3,8 – 4,3 por 10.000 personas al año• Fractura más frecuente del carpo 60%• 80% cubierto por cartílago

• Irrigación retrógrada• Rama dorsal 70 – 80%• Rama Volar 20 – 30%• A. Radial

• Irrigación del polo proximal • Vasos intraóseos

Introducción: Fractura del polo proximal

Escaso aporte sanguíneo explica mayor frecuencia de retardo en la consolidación, no-unión y necrosis avascular

• Necrosis avascular 15 – 50%• Mayor en fracturas de polo proximal• 20% de las no-uniones Wong et al. J Hand Surg 2011

• Subdiagnóstico Mayor riesgo de no-unión• Escasa sintomatología• Escaso rendimiento de Rx inicial• 10 – 15% no-unión 30% polo proximal

• No-unión colapso del carpo Artrosis

No-unión• Tercio distal 100% 31 pacs• Tercio medio 85% 453 pacs

• Tercio proximal 67% 190 pacs

•

P < 0,001

Epidemiología• Adulto joven

• 15 – 40 años• Mayor en hombres

• Mecanismo• Caída con extensión de muñeca y

desviación radial de la muñeca

Clasificación

Posibilidad de tratamiento ortopédico

Manejo quirúrgico

10 – 20% de las fracturas

de escafoides

Clínica• Dolo a la palpación de tabaquera anatómica• Dolor a la palpación de tubérculo• Restricción de la movilidad de la muñeca• Dolor a la compresión axial de pulgar• Disminución de la fuerza de puño

Alta sensibilidadBaja especificidad (<75%)

Diagnóstico: Fx aguda• Primer examen Radiografía

• Serie de escafoides• PA• L• Oblicua a 45º• PA con desviación ulnar

• Negativa 2 – 20%

• Rx negativa + sospecha clínica• Inmovilización ABP + pulgar + Rx 10 – 15 días 75 – 80%

inmovilización innecesaria

VPP 70%

Diagnóstico: Fx aguda• Cintigrama óseo

• 92 – 95% sensibilidad• 60 – 90% especificidad

• RM• 90 – 100% sensibilidad y especificidad

• Especificidad más cercana a 90% Malinterpretación de edema óseo con aumento de los falsos positivos

• Mejor que cintigrama identifica lesión ligamentaria

• TC• Mejor visualización del desplazamiento• Menor costo que RM• Falsos positivos por malinterpretación de

líneas vasculares

Diagnóstico

Planificación preoperatoria

Diagnóstico: Fx aguda

Diagnóstico de no-unión• No-unión sin signos de consolidación a los 6 meses

• Compara Rx – TC – RM con histología

Diagnóstico de no-unión

• 9/19 pacientes eran de polo proximal

P< 0,05

No-unión de polo proximal

¿Es necesaria la RM preoperatoria?

• Para evaluar vasculatura de polo proximal• Cambia plan quirúrgico

• Precisión para demostrar vascularización del polo proximal

• Precisión con RM y gadolinio

68%

83%?

78% v/s 667% de concordancia con viabilidad intraop siendo mejor la RM tradicional

Vascularización de polo proximal en no-unión

¿Confiamos en la RM para el plan quirúrgico? ¿Es necesaria?

“The true vascularity of the proximal pole should be assessed by punctate bleeding

from the proximal pole at surgery”

Tratamiento en agudo

Ortopédico Quirúrgico

Mayor tasa de no-unión

¿Números?• Metanálisis 692 Fx solo incluyó

16 de polo proximal• Cooney 1980 no-unión 43% con

tratamiento ortopédico

Tratamiento en agudo Quirúrgico• Reducción abierta y fijación interna

• Alto riesgo de retardo de consolidación, no-unión y necrosis avascular

• “Headless Compression Screw” (Herbert y Fisher 1984)

• Abordaje dorsal• Mejor visualización del polo proximal

• Mejor posición de tornillo en fragmentos pequeños

• Mayor daño vasculatura predominante dorsal

Outcomes del tratamiento agudo

• Serie más grande previa 17 pacientes (Retting et al.)• 100% unión a las 10 semanas

• Cohorte retrospectiva 23 pacientes entre 1990 – 2008• Tratamiento quirúrgico antes de las 4 semanas• 19 abordaje dorsal, 3 percutáneo, 1 volar• Inmovilización postop promedio 11 semanas

• Resultados• 43% unión a las 14 semanas, 87% a las 20 semanas

• Mayor en luxación perilunar (8 pacientes)• Mayor en mecanismo de baja energía• Mayor en desplazadas >1mm (p<0,05)• Fuerza 35 v/s 45Kg• ROM aceptable

No-unión de escafoides

Factores Biológicos

Factores Clínicos

DesplazamientoPobre vascularización

Retraso de diagnóstico y tratamiento

Retraso diagnóstico en 4 semanas, no unión 3 40%

No-unión de escafoides• Inestabilidad segmentaria con el semilunar que

acompaña al polo proximal del escafoides• Presentan dolor moderado• Larga evolución• Artrosis

No-unión escafoides polo proximal

• Objetivos del tratamiento• Lograr consolidación• Corregir deformidad para evitar artrosis

• Consolidación• 80 – 100% tercio medio y distal• 64 – 77% tercio proximal

Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento de la no-unión de polo proximal de escafoides• Resección polo proximal• Suturas - Anclas• Prótesis de silicona parcial o total• Injerto no vascularizado• Injerto vascularizado

• Radio distal• Cóndilo femoral medial

• SNAC• Resección primera fila del carpo• Artrodesis parcial o total

Tratamiento no clásico

Tratamiento clásico

Tratamiento no clásico

•Resección•Anclas - Suturas

•Prótesis

Resección de polo proximal

• Fragmento pequeño con ligamento escafolunar intacto• Sin sangrado de polo proximal NAV• Interposición de palmaris longus• 15 pacientes, seguimiento 9 años• 11 pacientes con resultados satisfactorios • EVA 1.2, QuickDASH 12, fuerza puño 89% contralateral• No previene historia natural artrosis

• Inestabilidad?

“The carpal scaphoid cannot be partially or totally excised without paying a functional

penalty, usually in the form of carpal instability.”(Garcia-Elias M)

Suturas - Anclas

• Polo proximal <20%• Resultados

• Funcional • 1 excelente• 5 bueno• 4 satisfactorio• 1 malo

• ROM, EVA y quickDASH mejoro p<0,05• Sin mejoría en fuerza de puño• 10/11 unión a los 9 meses

Prótesis

• No-unión de polo proximal con faceta escafoídea del radio indemne

• The Adaptive Proximal Scaphoid Implant (APSI) (Bioprofile–• Tornier) (pyrocarbon)

Prótesis

Prótesis • Resultados

• 14 pacientes seguimiento 6 – 11 años• EVA 7,5 0,7• Mejoría significativa en el ROM• Fuerza de puño de 15.8K 34.6K• Resultados funcionales excelentes y buenos 66%

Tratamiento clásico

Injertos óseos

Injerto óseo no vascularizado• 1980 injerto + síntesis con AK

• Unión 60 – 90%• DeMaagd and Engber síntesis con tornillo

• Unión 92%

• En general 61 – 81%• Sin NAV 88%• Con NAV 47%

• Cresta iliaca

Injerto óseo no vascularizado: OTS• Sin distinción polo proximal• 6 estudios

• 125 pacientes

• AK 53 pacientes unión 77%• Mayor variabilidad

• Tornillo 72 pacientes unión 94%

Injerto óseo no vascularizado: CI

• 11 pacientesBuenos resultados clínicos y

radiológicos independiente del estado vascular de la RM

Injerto óseo no vascularizado: Costilla

• Autoinjerto de costilla• Necrosis de polo proximal• Complicaciones

• Neumotórax necesidad de cirujano de tórax• Sandow et al. 47 pacientes, buena función, sin artrodesis

a los 15 meses• Veitch et al. 14 pacientes, 13 buenos resultados

Injerto óseo vascularizado: radio distal

• Zaidemberg 1991• Injerto óseo dorsal

pediculado basado en la arteria 1,2 suprarretinacular

Injerto óseo vascularizado: radio distal

• 21 pacientes • Fragmento < 30%• Fijación con AK• NAV ausencia

sangramiento intraoperatorio

Resultados

• No-unión 3 pacientes• 2/4 < 15% 50% no-unión en fragmentos menor a 15%• 1/8 > 25% 12,5% no-unión en fragmentos >25%

Literatura . . . Gran variabilidad de resultados

Injerto óseo vascularizado: Cóndilo medial

• Colgajo libre cortiocoperióstico de cóndilo medial

• Se ha utilizado en múltiples segmentos con buenos resultados

• Rama longitudinal de arteria genicular descendentes

Injerto óseo vascularizado: Cóndilo medial

• Resultados• 16 pacientes• Seguimiento 6 – 72 meses• Todos disminuyeron sintomatología dolorosa

• 12/16 ausencia de dolor, 4/16 disminución parcial del dolor• Sin cambios en ángulos ni ROM

¿Según NAV?• 7 estudios 74 pacientes• NAV ausencia sangramiento polo proximal

intraoperatorio• Independiente de OTS

• Injerto no vascularizado• 2 estudios 30 pacientes• Unión 47%

• Injerto vascularizado• 5 esudios 34 pacientes• Unión 88%

P<0,0005

Ultima evidencia . . .

Discusión: Diagnóstico NAV

RM Mejor con gadolinio?

Punción Intraoperatoria

Real gold estándar?

Tanto RM como punción son alternativas con correlación histológica significativa

DiscusiónQuirúrgico

Sin NAV

Injerto óseo no vascularizado

Cresta iliaca

NAV

Injerto óseo vascularizado

Radial

Cóndilo femoral

Otras:

ResecciónAnclas

Prótesis

Gracias . . .

Injerto óseo vascularizado

• 12 estudios• No hacen diferencia del tipo de fractura