połóg powikłany

Klinika PerinatologiiI Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zakażenia połogowe - definicja Przebiegający z gorączką proces

chorobowy podczas połogu, powstający w wyniku wtargnięcia drobnoustrojów do ran porodowych:

- miejsce łożyskowe - rana dolnego odcinka macicy - obrażenia pochwy i krocza - obrażenia szyjki macicy - obrażenia sromu - rana po nacięciu krocza

Drobnoustroje wywołujące zakażenia połogowe

Bakterie tlenowe: Escherichia coli Proteus Klebsiella Pseudomonas Paciorkowce grupy A i B Gronkowce Bakterie beztlenowe: Bacteroides Clostridium Peptostreptococcus

Drogi zakażeń połogowych

Zakażenie egzogenne – zakażenie obcymi bakteriami, które wprowadzane są do dróg rodnych kobiety podczas badania przez pochwę , zabiegu położniczego lub połogu

Zakażenie endogenne – zakażenie drobnoustrojami saprofitycznymi, występującymi na sromie, w pochwie lub innych częściach ciała kobiety

Przebieg zakażenia połogowego Miejscowe zakażenie połogowe –

ograniczone do rany połogowej Rozlane zakażenie połogowe – z

zakażonej rany połogowej drobnoustroje rozprzestrzeniają się trzema możliwymi drogami :

1.błony śluzowe – endometrium jajowód jajnik otrzewna

2.chłonka – endometrium przymacicza omacicza otrzewna

3.naczynia krwionośne endometrium myometrium zakażenie uogólnione /posocznica połogowa/

Miejscowe zakażenia połogowe - definicja

Zakażenie rany poporodowej, np. zszytej rany po pęknięciu krocza, w obrębie której dochodzi do obrzęku, zaczerwienienia, rozejścia szwów i w rezultacie do powstania ziejącej rany

Objawy – bolesny obrzęk sromu, podwyższenie temperatury ciała

Miejscowe zakażenia połogowe – leczenie

1. okłady z Rivanolu 2. przemywanie roztworem

chlorhexydyny 3. usunięcie szwów wrzynających się

w ranę 4. ewentualne wtórne zeszycie rany

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy - definicja

Zakażenie miejsca łożyskowego i błony śluzowej jamy macicy, często obejmujące również górną część warstwy mięśniowej jest to wtedy połogowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy / endomyometritis puerperalis /

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy – przebieg kliniczny

Stany podgorączkowe bez pogorszenia stanu ogólnego

Cuchnące odchody Opóźnione zwijanie macicy Bolesność uciskowa macicy Zatrzymanie odchodów / najczęściej

między 4. – 7. dniem połogu / z towarzyszącymi bólami głowy w okolicy czołowej

Połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy - leczenie Podanie leków obkurczających

macicę- metergina , oxytocyna Ograniczenie wysiłku fizycznego Rozważenie antybiotykoterapii

Rokowanie – najczęściej dobre, zależne od:

1. zjadliwości drobnoustrojów 2. ogólnej odporności organizmu 3. czasu wystąpienia zakażenia

Szerzenie się zakażenia połogowego drogą błon śluzowych – połogowe zapalenie przydatków Definicja – zapalenie jednego lub obu jajowodów na

drodze wstępowania procesu zapalnego z jamy macicy

Postacie:- zapalenie błony śluzowej jajowodu / endosalpingitis / może doprowadzić do ropienia i

niszczenia błony śluzowej jajowodu i tworzenia zrostów jajowodowych

- Połogowy ropniak jajowodu /pyosalpinx puerperalis/ dochodzi do zamknięcia brzusznego ujścia jajowodu

- Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej /pelveoperitonitis/,

- Ropień jajnika – pogarsza rokowanie, po jego pęknięciu oże dojść do rozlanego zapalenia otrzewnej

Połogowe zapalenie przydatków – objawy, rokowanie , leczenie

Objawy – bóle ciągnące i kłujące zlokalizowane najczęściej po jednej stronie, podwyższenie temperatury ciała.

- W przebiegu ostrego procesu występują bardzo silne dolegliwości bólowe podbrzusza

- Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej: nudności, wymioty, osłabienie perystaltyki jelit, zatrzymanie gazów, wzdęcia

Rokowanie – zawsze poważne Leczenie – bezwzględne leżenie, hospitalizacja Antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem Dieta lekkostrawna, regulowanie wypróżnień

Szerzenie się zakażenia połogowego drogą chłonki – zapalenie mięśnia macicy połogowe zapalenie przymacicz

Połogowe zapalenie mięśnia macicy /myometritis puerperalis/ - ograniczony do części mięśnia macicy proces zapalny z obrzękiem zapalnym, ogniskami martwicy i tworzeniem ropni w mięśniu macicy

Połogowe zapalenie przymacicz -/parametritis puerperalis/ to ropne zapalenie zaotrzewnowej luźnej tkanki łącznej, występujące w wyniku szerzenia się procesu zapalnego z dolnej części trzonu macicy, szyjki macicy lub górnej części pochwy

Przebieg połogowego zapalenia przymacicz

Najczęstszym zejściem zapalenia przymacicz jest ograniczenie procesu zapalnego i resorpcja wysięku, o ile nie nastąpi zropienie tkanek

Zropienie z możliwością przebiia się do okolicznych narządów jamistych – najczęściej do odbytnicy, rzadziej do pochwy i bardzo rzadko do pęcherza moczowego lub przez skórę , zwykle powyżej więzadła pachwinowego

Połogowe zapalenie przymacicz c.d. Objawy: Podwyższenie temperatury ciała Bóle promieniujące do kończyn W badaniu ginekologicznym stwierdza

się bolesny naciek w przymaciczach Leczenie: Hospitalizacja Antybiotykoterapia W przypadku zropienia – nacięcie i

opróżnienie ropnia

Szerzenie się zakażenia drogą krwi – posocznica połogowa

Definicja – uogólnione zakażenie w związku

z porodem występujące z powodu wytworzenia się ogniska posocznicy,

z którego stale lub okresowo do krążenia wysiewane są drobnoustroje chorobotwórcze

Posocznica połogowa c.d.

Wrota zakażenia – każda rana połogowa

Najczęściej dotyczy to miejsca łożyskowego.

Zapalenie błony śluzowej macicy o ciężkim przebiegu i septycznym torze gorączki


Pierwotne ognisko posocznicy – znajduje się w pobliżu wrót zakażenia, czyli w ścianie macicy

Najczęściej znajduje się ono w miejscu zakrzepicy jednej z większych żył lub w całym obszarze odpływu żylnego macicy

W zmienionych zapalnie żyłach dochodzi do zakrzepów, gdzie wnikają bakterie doprowadzając do zakażenia

Skolonizowane zjadliwymi bakteriami zakrzepy przemieszczają się do obwodowych żył macicznych


Do posocznicy dochodzi kiedy pierwotne ognisko uzyska połączenie z układem krążenia

Z zakażonych zakrzepów do krążenia stale lub okresowo wysiewane są same bakterie lub bakterie z fragmentami zakrzepów

i powstaje bakteryjny materiał zatorowy Zatory bakteryjne są przyczyną ciężkiego,

uogólnionego zakażenia – posocznicy połogowej


Wtórne ogniska posocznicy /przerzutowe/ Zlokalizowane najczęściej w płucach

/ropień płuc z powstaniem rozedmy/ w obrębie zastawek serca – wrzodziejące

zapalenie wsierdzia W narządach wewnętrznych – ropnie nerek,

śledziony, wątroby Stawach – zapalenie stawów Mięśniach, szpiku kostnym, oku, skórze,

układzie nerwowym

Posocznica połogowa- przebieg kliniczny

1. Wysoka , okresowo spadająca gorączka z napadami dreszczy 1 lub 2 razy dziennie.

Stan taki może trwać kilka tygodni2. Występuje mniej lub bardziej stała

gorączka z rzadkimi napadami dreszczy lub bez dreszczy

3. Nieswoisty przebieg krzywej gorączki

Posocznica połogowa - objawy - Twarz ciężko chorej osoby - Znacznie przyspieszone, słabe tętno - Przy temperaturze ciała 39- 40 st.C tętno 130 – 160 / min. - Suchy, spękany język - przyspieszony oddech - zasinione policzki, „szkliste” oczy - w niewydolności krążenia – bladość

powłok, sinica obwodowa, spłycenie oddechu


W obrazie krwi – leukocytoza 20.000 – 30.000

ze znacznym przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo

Niedokrwistość – hemoglobina < 9,0 g%


Rokowanie – cały czas bardzo poważne

Duża umieralność , w zależności od drobnoustroju

chorobotwórczego, sięgająca 20 -50 % w przypadkach tzw. posocznicy galopującej


Powikłania Zaburzenia krzepnięcia ze zmniejszeniem

liczby płytek krwi i zwiększeniem aktywności niektórych czynników krzepnięcia, co powoduje skłonność do wzmożonej krzepliwości

Endotoksyny powodują uwalnianie trombokinazy tkankowej co może powodować wytrącanie fibryny i tworzenie mikrozakrzepów w naczyniach włosowatych głównie nerek i płuc / wewnątrznaczyniowe wykrzepianie/

Posocznica połogowa- leczenie

Współpraca położnika , anestezjologa i mikrobiologa

Wzmożony nadzór – regularne pomiary temperatury ciała, częstości oddechu, ciśnienia tętniczego, ocena wydalanego moczu,

Badania laboratoryjne: morfologia, gazometria, jonogram, stężenie kreatyniny, mocznika, fibrynogenu, czas krzepnięcia, liczba płytek krwi

Posocznica połogowa – leczenie c.d.

Zapewnienie drogi dożylnej , najlepiej przez cewnik w ośrodkowych naczyniach żylnych

Kroplowe wlewy dożylne: heparyna 10000 j.m./24 h Osocze świeżo mrożone W przypadku trombocytopenii- koncentrat

płytkowy Kortykosterydy w dużych dawkach Albuminy Immunoglobuliny W hipotonii i/lub hypotonii – wlew dopaminy

Posocznica połogowa – leczenie c.d.

W przypadku niewydolności oddechowej

intubacja i oddech zastępczy

Wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii

Przed rozpoczęciem terapii pobieramy krew na

posiew i antybiogram oraz wymazy z szyjki

i jamy macicy

Do czasu uzyskania wyniku posiewu

i antybiogramu podajemy antybiotyki szerokowidmowe

bardzo często w skojarzeniu z Metronidazolem, który działa

na bakterie beztlenowe

Posocznica połogowa – leczenie c.d. Leczenie chirurgiczne – wycięcie macicy Celem usunięcia ogniska posocznicy Bardzo poważna i trudna decyzja lekarzy w przypadku nieskuteczności leczenia

zachowawczego

Jeżeli w ciężkim stanie chorobowym po ok.

6 godzinach od rozpoczęcia leczenia nie ustępują objawy wstrząsu należy rozważyć wycięcie macicy

Połogowe zapalenie otrzewnej Objawy – wyjątkowa duża bolesność

uciskowa całego brzucha Wrażliwość na każdy dotyk i wstrząs Bolesność na ucisk i zwolnienie ucisku Napięcie obronne mięśni przedniej i bocznych ścian brzucha /brzuch

deskowaty/ Objawy niedrożności : zatrzymanie stolca i gazów , wzdęcie brzucha, nudności ,

wymioty

Połogowe zapalenie otrzewnej c.d.

Objawy : szybkie, słabe tętno Gorączka Ogólne bardzo złe samopoczucie Zaostrzenie rysów twarzy Zimny nos cierpiący wyraz twarzy Suchy, popękany język

Połogowe zapalenie otrzewnej- leczenie

Jak najwcześniejsze otwarcie jamy otrzewnej Zabieg polega na odessaniu i osuszeniu

jamy otrzewnej, płukaniu dużą ilością 0,9 % NaCl

Podanie roztworu antybiotyku do jamy otrzewnej, drenaż i stały wlew dożylny antybiotyku

Ewentualne przetoczenie krwi Kontrola jonogramu Uruchomienie perystaltyki jelit

Krwawienia podczas połogu

Przyczyny : Resztki tkanki łożyskowej Połogowe zapalenie błony śluzowej

macicy Krwawienia z ran porodowych

Krwawienie z powodu resztek tkanki łożyskowej Najczęściej występują pod koniec 1.

tygodnia lub w przebiegu 2. tygodnia połogu

Zwykle występuje nagle i od początku jest obfite, często niebezpiecznie obfite

Powikłania zakażenie resztek łożyska Miejscowe zapalenie błony śluzowej i

mięśnia macicy

Krwawienie z powodu resztek łożyska - leczenie

Usunięcie resztek łożyska / wyłyżeczkowanie jamy macicy /

Antybiotykoterapia

Uszkodzenie spojenia łonowego

Rozejście spojenia łonowego /poszerzenie szpary spojenia /

Rozerwanie spojenia łonowego / przemieszczenie obu kości

łonowych względem siebie /

Rozerwanie spojenia łonowego

Prawie zawsze spowodowane ciężkim urazem porodowym /niewspółmierność porodowa, ciężki zabieg kleszczowy/

W obecnych czasach bardzo rzadko spotykane

Rozejście spojenia łonowego

Najczęściej spowodowane przyczynami czynnościowymi

Znacznie rzadziej spowodowane urazem porodowym

Bardzo często objawy występują już w III trymestrze ciąży

Rozejście spojenia łonowego - objawy

Znaczna bolesność uciskowa okolicy spojenia łonowego , zgłaszana bezpośrednio po porodzie lub w pierwszych dniach połogu

Ból nasila się podczas ruchu, wstawania, zwłaszcza podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów

Ból promieniuje do ud i kości krzyżowej

Rozejście spojenia łonowego diagnostyka i leczenie W badaniu usg poszerzenie szpary spojenia

łonowego Potwierdzenie badaniem rtg –

przemieszczenie kości łonowych Rokowanie – najczęściej pomyślne Leczenie – ograniczenie wysiłku, leczenie

przeciwbólowe, unikanie obciążeń, zwolnienie z pracy zawodowej

W przypadku dużych dolegliwości stosuje się mocny pas z bocznymi podkładkami

Rehabilitacja ortopedyczna

Połogowe zapalenia sutka

Częstość- dotyczy około 1 % wszystkich położnic

Czynnik chorobotwórczy – w 90 % przypadków zapalenie sutka jest wywołane przez gronkowca złocistego hemolizującego

Drogi zakażenia – jama nosow0- gardłowa personelu pielęgnującego i matki przez jamę nosowo- gardłową dziecka

na brodawkę sutkową matki

Połogowe zapalenie sutka

Objawy – bóle w jednym ograniczonym miejscu, początkowo o niewielkim nasileniu

Gorączka – najczęściej pojawia się po wystąpieniu dolegliwości bólowych

Zaczerwienienie skóry i zwiększone jej ucieplenie /najczęściej dotyczy to jednego z kwadrantów sutka – górnego lub dolnego zewnętrznego /

Zropienie – w przypadku braku wdrożenia skutecznego leczenia we wczesnej fazie zapalenia

Połogowe zapalenie sutka

Leczenie Antybiotykoterapia – najczęściej

penicyliny cefalosporyny Leczenie chirurgiczne – nacięcie ropnia - nie wolno nacinać nacieku przed

jego całkowitym upłynnieniem i

wystąpieniem objawu chełbotania Ograniczenie laktacji

Zakrzepica żył miednicy

Definicja – niezapalne, częściowe lub całkowite zamknięcie zakrzepami światła żyły biodrowej wewnętrznej i jej dopływów i żyły biodrowej zewnętrznej


Etiologia i patogeneza -utrudnienie powrotu żylnego z

kończyn dolnych na skutek powiększonej macicy

i dłuższego przebywania w łóżku po porodzie

-Zmiany zwyrodnieniowe w ścianach naczyń żylnych

Częstość ok. 2 %


Objawy kliniczne: Wywiad obciążony powikłaniami

zakrzepowo- zatorowymi - przebyte zakrzepice w wywiadzie, nadwaga, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, żylaki, powikłania okresu łożyskowego, porody zakończone operacjami położniczymi

Objawy ogólne- podwyższone tętno, podwyższona temperatura ciała,

Zakrzepica żył miednicy c.d. Objawy miejscowe: Niesymetryczna bolesność uciskowa

przymacicz Wypełnienie lub zakrzepica żylaków

odbytu Samoistna i uciskowa bolesność

okolicy pachwin i na przebiegu dużych naczyń kończyny dolnej, obrzęk zastoinowy kończyny dolnej, błyszcząca skóra lub zasinienie


Diagnostyka – badanie ultrasonograficzne metodą

Dopplera i flebografia , umożliwiające stwierdzenie i ewentualne umiejscowienie zakrzepu, określenie jego rozległości i ewentualne ustalenie jego wieku


Leczenie Stosowanie heparyny w dawce dobowej

30.000 jm. dożylnie Ewentualne podanie pochodnych kumaryny-

należy wówczas odstawić karmienie piersią Leczenie doustnymi antykoagulantami stosuje

się do 2 lat

Badania laboratoryjne podczas terapii: INR, APTT, czas protrombinowy Antidotum przeciwko heparynie to 1-5%

siarczan protaminy, przeciwko kumarynie – witamina K


Profilaktyka choroby zakrzepowej Powinna być stosowana i przestrzegana u ciężarnych i położnic, u których

występują czynniki ryzyka – rozległe żylaki, porody operacyjne, otyłość, , cukrzyca

Postępowanie: - wczesne uruchamianie - stosowanie pończoch elastycznych o

odpowiednim rozmiarze i sile ucisku - podskórne injekcje heparyny 5000 jm. 2

x dziennie

połóg powikłany

Documents