Polyfarmacie in de

cardiologie

CarVasZ congres

21 november 2014

Alina Constantinescu

cardioloog

• Casus 1: - patient met hartfalen

- belangrijkste medicatieklassen

- introductie medicatie in de praktijk

- co-morbiditeit: nierinsufficientie, jicht

- welke aanpassingen van medicatie?

- wat te doen bij andere co-morbiditeit:

COPD/ astma, rheuma?

Indeling

• Casus 2: - patient met acuut coronair syndroom

- medicatieklassen

- aanpassingen ivm bijwerkingen

- co-morbiditeit: DM, nierinsufficientie

- aanpassingen ivm interventies

Indeling

Casus 1

• 34-jarige man

• Sinds 1 maand tweemaal de huisarts bezocht

wegens kortademigheid bij plat liggen. Sinds 3

dagen kan de trap niet meer oplopen.

• Verwijzing naar polikliniek cardiologie gevolgd door

directe opname.

Casus 1

• Lichamelijk onderzoek:

lengte 178, gewicht 85 kg

RR 85/60 mmHg, pols 105/min, temp 36.8

CVD verhoogd

Cor: S1S2 S3 galop systolische souffle gr. II/VI apex

Longen: links basaal demping, VAG

Lever 1 cm palpabel.

Geen oedemen.

ECG

Welke ECG afwijkingen zijn er?

a. Tachycardie

b. Ritmestoornis

c. ST afwijking passend bij acuut myocardinfarct

d. Bundeltaak blok

ECG

Welke ECG afwijkingen zijn er?

a. Tachycardie

b. Ritmestoornis

c. ST afwijking passend bij acuut myocardinfarct

d. Bundeltaak blok

Echocardiografie

Beloop

• Ontwaterd, daardoor 16 kg afgevallen.

Richtlijnen therapie hartfalen

Principe is remming van 2 neuro-hormonale

systemen:

- Renine-angiotensine-aldosteron systeem

- Sympatische zenuwstelsel

Doel: - verbetering symptomen

- vermindering ziekenhuisopnamen

- vermindering mortaliteit.

Behandeling hartfalen

Diuretica

ACE-remmer of Angiotensine receptor blokker (ARB)

Beta-blokker

Mineralocorticoid receptor antagonist (spironolacton,

eplerenone)

Digoxine

Ivabradine: inhibitor If-kanaal van sinusknoop.

Behandeling: diuretica

Stap 1. Start met een diureticum:

- Bij geringe klachten: thiazide diureticum (bijv.

hydrochloorthiazide 1 dd 25 tot 50 mg)

- Bij matige of ernstige klachten: lisdiureticum

(bijv. furosemide 1- 2 dd 40 tot 80 mg

bumetanide 1-2 dd 1 tot 5 mg)

- Controle Na+, K+ en nierfunctie

Behandeling: diuretica en problemen

1. Hypokaliaemie

• kaliumsuppletie, voeg aldosteronantagonist toe

2. Hyponatriëmie

• normo/hypovolemisch: stop diureticum

• hypervolemisch (verdunning):combineer lisdiuretica met

vochtbeperking en stop ACE-I tijdelijk. Eventueel inotropica

3. Nierinsufficiëntie: corrigeer dehydratie,

stop nefrotoxische medicatie

4. Diuretica resistentie: verdubbel dosis/ geef i.v. Voeg

hydrochloorthiazide aan lisdiureticum.

Step-wise, incremental, reduction in 1-year mortality with combination neurohumoral blockade in patients with systolic heart failure and mild-to-moderate symptoms

McMurray J J Eur J Heart Fail 2011;13:929-936

Behandeling van HF met systolische

disfunctie

Behandeling : ACE-remmer

• Stap 2. Voeg een ACE-remmer toe. N.B. “start low!”

- Voorbeeld: enalapril 2.5 mg of ramipril 1.25 mg voor het slapen

gaan als patient al in bed ligt.

Hierna dosering verhogen om de 2-3 dagen tot

2 dd 10 mg enalapril of 2 dd 5 mg ramipril

• Bij iedereen met systolische disfunctie, tenzij contraindicaties:

Angio-oedeem in voorgeschiedenis

Serum kalium > 5 mmol/L

Creatinine klaring < 10 ml/min (dosis aanpassing bij < 30 ml/min)

Behandeling: ACE-I en problemen

• Als GFR < 15 ml/min: geen ACE-I starten

• Als GFR 15- 30 ml/min: halve dosis starten

• Daling GFR 50% en 30 ml/min minimumwaarde is

acceptabel, dosis dan niet verhogen

• Hyperkaliaemie:

Als K+ > 5.5 mmol/L → halveer de dosis en controleer K

Als K+> 6 mmol/L: stop de ACE-I en controleer K

• Prikkelhoest: vervang ACE-I door ARB

Stap 3. Voeg een beta-blokker toe: Start low, go slow!

in principe alleen bij stabiele patienten en stapjes van

ca. 2 weken

waarschuw patient: tijdelijke verergering klachten

mogelijk

Bisoprolol: 1 dd 1.25 mg, op te verhogen tot 1 dd 10

mg.

Metoprolol: 2 dd 12.5 -25 mg, op te verhogen tot 200

– 300 mg

Carvedilol: 2 dd 3.125 – 6.25 mg, op te verhogen tot

2 dd 25 tot 50 mg.

Behandeling: beta-blokkers

Behandeling: beta-blokkers

Bij iedereen met systolische disfunctie tenzij

contraindicaties:

2e en 3e graads AV blok, sinus bradycardie < 50/min

traag atriumfibrilleren

COPD is geen contraindicatie, asthma wel

Of tenzij ernstige bijwerkingen:

toename hartfalen (verhoog diuretica, verlaag dosis of

stop tijdelijk betablokker)

bradycardie (stoppen beta-blokker kan nodig zijn)

Behandeling: aldosteronantagonisten

Stap 4: Bij patiënten met HF en systolische disfunctie die

na ACE-I, diuretica en betablokkade nog klachten hebben

(NYHA klasse II-IV) en geen contraindicaties:

• serum kalium > 5.0 mmol/L

• GFR <15 ml/min

• extra controle geindiceerd bij kaliumsuppletie

Behandeling: aldosteronantagonisten

Mogelijke bijwerkingen:

• hyperkaliaemie: als K+ > 5.5 mmol/L, dosis halveren of

stop

• als GFR < 45 ml/min dosis halveren

• gynaecomastie: vervang spironolacton door eplerenon

Behandeling:

angiotensine-II receptor blokkers (ARBs)

Bij patiënten met HF en systolische disfunctie die

geen ACE-I verdragen

Contraindicaties: als bij ACE-I behalve angio-

oedeem

Behandeling: digoxine

• Bij gedecompenseerd hartfalen en atriumfibrilleren met

ventrikelrespons in rust > 80/min

• Bij sinusritme en persisteren van klachten (NYHA klasse II-

IV) ondanks behandeling met ACE-I, diureticum, BB en

aldosteronantagonist (geen oplaaddosis nodig)

• Contraindicaties:

2e of 3e graads AV blok

Hypo-/hyperkaliaemie

Behandeling: ivabradine

• Bij sinusritme en persisteren van klachten (NYHA klasse II-

IV) en HF > 75/min ondanks behandeling met ACE-I,

diureticum, BB en aldosteronantagonist

• Bij intolerantie beta-blokker: hypotensie, astma, psoriasis.

Behandeling: ivabradine

Hartfalen en comorbiditeit

• Diabetes: Thiazolidinediones zijn gecontraindiceerd

(toename oedeem en hartfalen. b.v. rosiglitazon, pioglitazon)

• COPD: bij meeste patiënten is beta blokker geen probleem,

inhalatietherapie met beta agonisten is niet gecontraindiceerd

• Astma: geen beta-blokkers!

• Jicht: geen NSAIDs!

• Rheuma: geen NSAIDs!

Casus 1

• 34-jarige man met hartfalen

obv gedilateerde cardiomyopathie.

• Hoe moet hij worden behandeld:

- stap 1: ….

- stap 2: ….

- stap 3: ….

- stap 4: ….

Casus 1

• 34-jarige man met hartfalen

obv gedilateerde cardiomyopathie.

• Hoe moet hij worden behandeld:

- stap 1: diuretica (furosemide of bumetanide)

- stap 2: ACE-remmer (enalapril, ramipril)

- stap 3: beta-blokker (bisoprolol, carvedilol)

- stap 4: aldosteron-antagonist (spironolacton,

eplerenone)

Onvoldoende reactie op diuretica (diuretica resistentie):

hydrochloorthiazide wordt toegevoegd

Casus 1 (1 week later)

Nierinsufficientie en hyponatriemie

Welke medicatie moet aangepast /gestopt?

Stop hydrochloorthiazide

Casus 1 (3 weken later)

• Is inmiddels naar huis.

• Wandelt veel volgens onze advies

• Veel polen in de lucht

• Enkele keer per dag aanvallen van kortademigheid

Heeft thuis een inhalator met Ventolin (was vergeten

om te vertellen).

Gebruikt de inhalator nu 6 keer /dag.

Vraagt zich af wat hij moet doen?

Stop beta-blokker!

Verwijzen longarts.

Alternatief voor beta-blokker? Ivabradine

Casus 1

• 6 maanden later

• Gevallen van de fiets, arm gebroken

• Veel pijn, sinds 1 week diclofenac

• Plast bijna niet, wordt kortademig

• Opname cardiologie

Welke medicatie moet aangepast

worden of gestopt?

• Stop diclofenac!

• Stop ACE-remmer

• Stop aldosteronantagonist

Casus 1

• 1 maand later belt met de hartfalen verpleegkundige

• Heeft een rode rechter teen, veel pijn eraan

• Heeft een foto gestuurd per e-mail.

Diagnose: jicht. Behandeling?

Geen NSAIDs!

Start colchicine of prednison.

Na herstel start allopurinol ter voorkoming nieuwe aanvallen.

Casus 1

• Belt vanwege droog hoest

• Geen aanvallen meer van astma

• Geen koorts. Vraagt advies

Waarschijnlijk prikkelhoest bij ACE-remmer. Behandeling?

ACE-remmer vervangen door angiotensine receptor blokker

Casus 2

60-jarige man

Voorgeschiedenis: DM, hypertensie, nierinsufficientie

Pijn op de borst sinds de avond ervoor.

Sinds vanochtend fors toegenomen

Ambulance gebeld

Casus 2: ECG

Diagnose?

Behandeling? Acuut voorwandinfarct

CAG + PCI

Medicamenteuze behandeling

Plaatjes-aggregatie remmers

Anti-ischemische medicatie: beta-blokkers,

calcium-antagonist, nitraten

Cholesterol-verlagers: statines

Plaatjes-aggregatie remmers

Acetylsalicylzuur (Aspirin)

Levenslang na PCI

Combinatie met proton-pomp remmer (esomeprazol,

omeprazol) geadviseerd

P2Y12 inhibitors

Prasugreal en ticagrelor zijn nieuwe sterkere

P2Y12 remmers

Anti-ischemische medicatie:

Nitraten: vasodilatatie

- kortwerkend: sublingual NTG

- langwerkend

Bijwerkingen:

- tolerantie (nitraat-vrije periode van 8-10 h)

- hoofdpijn, lage bloeddruk

Anti-ischemische medicatie:

Beta-blokkers: - hartfrequentie

- doorbloeding ischemisch gebied

- mortaliteit met 30% na infarct

Anti-ischemische medicatie:

Calcium-chanel blockers:

1. Verapamil, Diltiazem:

- hartfrequentie

- risico voor AV-blok in combinatie met

beta-blokker

2. Amlodipine:

- vasodilatator

- geen effect op AV-geleiding

- goed getolereerd in combinatie met

beta-blokkers

Cholesterol-verlagers: statines

Verschillende preparaten: simvastatine

atorvastatine

pravastatine

rosuvastatine

Veel medicatie interacties, met toename

bijwerkingen (m.n. myopathie): amiodaron,

colchicine, antibiotica.

Minste interacties: pravastatine

Beloop casus 2

• Na PCI klachtenvrij. Blijft op de CCU.

• Medicatie: Acetylsalicylzuur 80 mg 1dd

Ticagrelor 90 mg 2dd

Metoprolol 50 mg 2dd

Atorvastatine 20 mg 1dd

Perindopril 2 mg 1dd

Metformine 500 mg 2dd

Verapamil 120 mg 1dd

Patient wordt na PCI opgenomen op de CCU.

Welke medicatie moet gestopt worden?

Metformine

Bezoek polikliniek na 6 maanden.

Klaagt over duizeligheid.

Welke medicatie moet gestopt worden?

Verapamil (gecontraindiceerd icm beta-blokker)

Conclusies

Polyfarmacie is een belangrijke probleem

in de cardiologie.

Bij opname moest altijd goed gedocumenterd

worden wat patient gebruikt, om de interacties

en bijwerkingen snel op te sporen.

Het profiel van patient veranderd met de leeftijd,

ontstaan van andere aandoeningen, toename

nierinsufficientie: de medicatie moet bij elk bezoek

gecontroleerd en eventueel aangepast worden.