pomr 2 - glaukoma
DESCRIPTION
medicineTRANSCRIPT
POMR (Problem Oriented Medical Record)SUMMARY
OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST
INITIAL DXPLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Pasien :Nama : Tn. MarkabanUmur : 76 tahunSex: laki-lakiAlamat : SumobitoPekerjaan : Pensiunan pekerja konstruksiPendidikan terakhir : SLTAAgama : IslamSuku : Jawa
AnamnesaKeluhan utama: Mata kiri kaburRPS :- mata kabur sejak tahun 2011- mata kabur didahului mata kanan
terlebih dahulu lalu mata kiri- mata kanan tidak dapat melihat- mata kiri penglihatan semakin kabur- mata merah (-), nyeri (+/-), nrocoh (-),
gatal (-), mblobok (-)- pasien biasa memeriksakan matanya
di poli mata RSUD Jombang- terakhir kontrol bulan september lalu
RPD: DM (-), HT (-), trauma (-)RPK : keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini
- Laki-laki, 76th tahun
- mata kabur sejak tahun 2011
- mata kabur didahului mata kanan terlebih dahulu lalu mata kiri
- mata kanan tidak dapat melihat
- mata kiri penglihatan semakin kabur
- mata merah(-), nyeri (+/-), nrocoh (-), gatal (-), mblobok (-)
Visus :- OD : LP (-)- OS : 3/60,
PH (-)
1. Glaukoma2. Katarak
1.1 OD Glaukoma absolut
2.2 OS Glaukoma terkontrol obat
2.3 OS Katarak immature
- Tes Lapang Pandang (Konfrontasi, Perimetri)
- Gonioskopi- OCT
- Timolol maleate eyedrop2 dd gtt I ODS
- Glaucon tablet3 dd tab I
- Renapar1 dd tab I
Subyektif- keluhan
pasien : mata kabur, cekot-cekot
Obyektif- Visus- TIO- Tes Lapang
Pandang (Perimetri, Konfrontasi)
- Segmen anterior
- Funduskopi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (glaukoma)
- Menjelaskan kepada pasien faktor resiko penyakit pasien yaitu dapat disebabkan oleh faktor genetik (keturunan), HT, DM
- Menjelaskan kepada pasien prognosis penyakit pasien (pasien harus diobati, tapi pemberian obat tidak memperbaiki visus pasien, tapi hanya mempertahank
Harjuna Duta N.201420401011122
Kelompok C23
Pemeriksaan fisik:KU : BaikGCS : 456Tensi : 130/90 mmHgNadi : 92x/menitSuhu : 36,5 CRR : 22x/menit
Pemeriksaan general:Dbn
Status lokalisVisus :- OD : LP (-)- OS : 3/60, PH (-)TIO :- OD : 2/10- OS : 7/10
Segmen Anterior
TIO:- OD : 2/10- OS : 7/10
Segmen anteriorOD :- Keratopati- COA agak
dangkal- Pupil bulat
anisokor mid-midriasis ø 5 mm
- Iris shadow (+)
- Rubeosis iridis (-)
OS :- Lensa agak
keruh- Iris Shadow
(+)- Rubeosis iridis
(-)
an visus yang ada)
- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin, bila pasien tidak berobat menyebabkan TIO meningkat yang akan berlanjut pada kebutaan, jika terjadi kebutaan (light perception : negatif), visus tidak dapat diperbaiki
OD Pmx OS
edema (-) blefarospasme (-)
Palpebra edema (-) blefarospasme (-)
CVI (-)PCVI (-) sekret (-)
Konjungtiva CVI (-) PCVI (-) sekret (-)
Keratopati Kornea jernih
Agak dangkal, jernih
COA dalam, jernih
bulat anisokor, ø 5 mm, mid-midriasisRC (+)
Pupil bulat anisokor, ø 3 mm,RC (+)
reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)
Iris reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)
Tidak keruh Lensa Agak keruh
Pemeriksaan Segmen PosteriorFunduskopi :- Fundus refleks (+/+),- Papil N II batas jelas warna normal
(+/+)- Retina : Ablasio (-/-), Perdarahan
(-/-), Exudat (-/-)- Makula : edem (-/-)- Vaskuler : A:V 2:3, AV Crossing
(+/-)
Segmen Posterior- Vaskuler :
A:V 2:3, AV Crossing (+/-)
- OD : C/D Rasio :1,0OS : C/D Rasio : 0,8
- OD : C/D Rasio :1,0OS : C/D Rasio : 0,8
OD OS