Summary databaseClue and cueProblem listInitial diagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

Ny. A, 18 tahun

Keluhanutama:Kejang-kejangRPS

Seorang wanita datang ke RSML pada tanggal 13 Februari 2014 jam 11.30 dengan keluhan kejang 6x, kejang di rumah jam 08.00 sebanyak 2x lama kejang 5-10 menit. Sebelumnya pasien dibawa keluarga ke Rumah Sakit Babat, selama disana kejang 4x dan mendapatkan terapi diazepam 3x 0,5 ampul dan kutoin 1x 1000 mg dengan diagnosis status epileptikus.

Dari anamnesis pasien mengatakan telat mens sudah 8bulan, HPHT 20 Mei 2013. Pasien merasa tidak hamil karena tidak pernah melakukan hubungan suami istri. Sebelumnya mual muntah+, namun saat ini sudah berkurang. Dalam pemeriksaan didapatkan vital sign: tensi 168/101 mmHg; nadi:96x /menit; frekuensi napas: 24x/menit; suhu: 36,4C. Pemeriksaan fisik: anemis-, bengkak +,RPD: HT (-) DM (-) , riwayat kejang 1x umur 8bulan

Riwayat Menstruasi

Menarche: Usia 12 tahun

Siklus Haid: Teratur 1 bulan sekali,

Lama: 7 hari

Gumpalan : (-)

Dismenore : (+)

Flour albus : (-)

HPHT

: 20 mei 2013

TP

: 27 februari 2014

Riwayat Pernikahan

(-)

Riwayat Kontrasepsi

(-)

Riwayat Antenatal Care

Pasien tidak pernah kontrol ke dokter atau bidan karena tidak merasa hamil

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Belum pernah hamil, saat ini hamil G1P0000Ab000

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat Diabetes

: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal

Riwayat Hepatitis

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

Riwayat Sosial

Pasien tinggal serumah dengan orang tuanya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 13 februari 2014 di IGD RSML pukul 11.34 WIB

Vital Sign

Kesadaran: 456

Tekanan Darah: 168/101 mmHg

Nadi

: 95x/menit

Suhu

: 36,4 derajat celcius

RR

: 24x/menitStatus Generalis

Kepala

: Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dispneu (-) Reflek cahaya +/+.

Leher

: Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax

: Simetris (+), Reguler (+), Retraksi (-). C/ S1 S2 Tunggal, Mumur (-), Gallop (-) P/ Vesicular -/-, Rh -/-, Whez -/-

Abdomen: Gravid +, BU (-) N.

Ekstremitas: Akral HKM, Edema +/+

Status Obstetrik

Inspeksi: Tampak membesar dan memanjang, striae gravidarum (+).

Palpasi:

Leopold I: Bokong Tinggi fundus uteri : 30cm Leopold II: Pu-kaTunggal/gemelli : tunggal DJJ: 126x/menit.

Leopold III: Kepala. Belum masuk PAPLeopold IV: 5/5

1.Pemeriksaan Darah LengkapDiffcount

: 0/0/0/63/30/7 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7)

Hematokrit: 39 %

Hemoglobin : 13,4 gLeukosit: 18800

Trombosit : 223.000

LED: 30/50

2. Pemeriksaan serologi/imunologi

Hbs-Ag: negatif (indeks 0,1)

3. Pemeriksaan kadar glukosa darah

GDA : 114

4. Pemeriksaan Faal Homeostasis

Bleeding time: 200

Clothing time : 700

5. Pemeriksaan LFT

SGOT: 21

SGPT: 15(L 41 U/L P 31 U./L)

6. Pemeriksaan RFT

Urea : 18

Uric acid: 8.3

Kalium serum: 3.5 (3.6-5.5 m mol/l)

Natrium serum:141 (135-155 m mol/l)

Clorida serum:107 (70-108 m mol/l)

7. Pemeriksaan urin lengkap

Bakteri

negative (-)

Bilirubine urine

negative (-)

Cast

negative (-)

Cylinder eritrosit

negative (-)

Cylinder leukosit

negative (-)

Epitel urine

positif 1-2

Eritrosit urine

positive 4-5

Hyaline

negative (-)

Jamur urine

negative (-)

Keton urine

positif (+)

Kristal amorfp

negative (-)

Kristal uric acid

positive (+)

Kristal Ca Ox

negative (-)

Leukosit urine

negative (-)

Parasit urine

negative (-)

Protein urine

positif 3 (-)

Reduksi urine

negative (-)

Urobiline urine negative (-)

Wanita 18 tahun kejang

Riwayat hipertensi (-) HPHT : 20-05-2013 TD: 168/101 mmHg TFU : 30 cm

UK : 26-28 minggu Protein : +3. DJJ : 126x/menitGIP0001A000 UK 26-28 minggu + pretermTunggal Hidup + dengan Eklampsia

GIP0001A000 UK 26-28 minggu + pretermTunggal Hidup + dengan Eklampsia

DL UL

LFT

RFT NST USG Masuk RS1. O2 Nasal 3 lpm

2. Infus assering 1500 cc/24 jam

3. Pasang DC

4. Inj MgSO4 full dose (4g MgSO4 20% iv dan 10g MgSO4 40% bokong kanan kiri)5. Maintenance dose : SM 40 % 10 g im, diberikan 5g pada glutea kanan dan 5 g pada glutea kiri (diulangi setiap 4 jam setelah memastikan Reflek patela (+), RR 100 cc)6. Injeksi nifedipine 10 mg iv7. Observasi tanda-tanda vital Konsul Sp.OG ( Pro SC Vital Sign Ibu dan Janin Keadaan subyektif pada ibu :kejang, Produksi Urin Menjelaskan diagnosis dan kemungkinan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien

Menjelaskan kemungkinan akan dilakukannya terminasi kehamilan Menjelaskan kepada pasien bahwa kemungkinan penyakit ini tetap harus dievaluasi hingga setelah melahirkan

Nama: Nn. A

Umur: 18 tahun

Alamat:bojonegoro

Pekerjaan: kasir

Pendidikan: SMP

Pendidikan: D3 Ekonomi

Suami: -

Umur: -

Pekerjaan: -

Lama menikah: -

Perni