Resolviendo la Detección (PRECOZ) de la EPOC

REDepoc

SANIDAD 2009 SANIDAD 2009 Ministerio de Sanidad y Política SocialMinisterio de Sanidad y Política Social

2.1. Prevención y 2.1. Prevención y detección precozdetección precoz

2.2. Atención al paciente crónico2.2. Atención al paciente crónico

2.3. Atención al paciente con exacerbación2.3. Atención al paciente con exacerbación

2.4. Cuidados paliativos2.4. Cuidados paliativos

2.5. Formación de profesionales2.5. Formación de profesionales

2.6. Investigación2.6. Investigación

2. Desarrollo de las líneas estratégicas2. Desarrollo de las líneas estratégicas

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf

Què és el Consejo Inter territorial del SNS?

• El CISNS, según la definición que recoge el artículo 69 de la Ley de cohesión y calidad del SNS , es "el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud, entre ellos y con la Administración del Estado, que tiene como finalidad promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado".

Grupo expertos en EPOC de Grupo expertos en EPOC de Atención PrimariaAtención Primaria

12-12-2009 (Madrid)12-12-2009 (Madrid)

Documento de ExpertosDocumento de Expertos(Análisis de la situación)(Análisis de la situación)

InfradiagnósticoInfradiagnóstico

Tratamiento precozTratamiento precoz

Calidad AsistencialCalidad Asistencial

Análisis de la situaciónAnálisis de la situación

¿A qué cree que es debido el infradiagnóstico en nuestro medio?

Desconocimiento Desconocimiento de la enfermedadde la enfermedad

Síntomas inespecíficosSíntomas inespecíficos

No acuden a su médicoNo acuden a su médico

Sentimiento de culpaSentimiento de culpa(tabaquismo)(tabaquismo)

Minimiza / oculta Minimiza / oculta síntomassíntomas

Falta de concienciaciónFalta de concienciación

Falta de tiempoFalta de tiempo

Falta de recursos Falta de recursos materialesmateriales

Falta de personalFalta de personal

El médicoEl médicoLa EnfermedadLa Enfermedad

El pacienteEl paciente

No hay búsqueda No hay búsqueda activaactiva

Anamnesis: Anamnesis: Ya están presentesYa están presentes

Infradiagnóstico

CAS CLÍNIC: RETARD EN EL DIAGNÒSTIC:

• PACIENT DE 67 ANYS QUE CONSULTA EL 2006.• ANTECEDENTS: HA CONSULTAT AMB UN METGE

DE FAMÍLIA EN TRES OCASIONS EN L’ ÚLTIM ANY: PER UNA DERMATITIS SEBORREICA, PER UNA GEA I PER UN CÒLIC NEFRITIC.

• REFEREIX ANTEC D’ ULCUS.• CONSULTA PER DISPNEA, TOS ESCASSA I

EXPECTORACIÓ NO MOLT ABUNDANT.• EL SÍMPTOMA GUIA ÉS LA DISPNEA. GRAU 3-4 DE

L’ESCALA MRC.• IMC: 25

• POLS 82 RÍTMIC. SIBILANTS LLEUS DISPERSOS. MV DISMINUÏT. TENSIÓ 140 87

• EX FUMADOR.• TABAC ACUMULAT 69 PAQUET - ANY.• MAI ABANS HAVIA CONSULTAT PER DISPNEA.• ESPIROMETRIA FETA A L’ ATENCIÓ PRIMÀRIA:

FEV1/FVC 57 FEV1 30% I FVC 37%. PBD NEGATIVA.• ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL.• RX TÒRAX: SINEQUIES PLEURALS CARDIO

FRÈNIQUES.• TAC TORÀCIC: Atelèctasis sub segmentàries dels

segment medial del LM i del segment posterior de la língula. Emfisema pulmonar centrelobulillar.

Evolució als tres anys

• ESPIROMETRIA EL 2009:

• INDEX FEV1/FVC 41%

• FEV1= 29%

• FVC=49%

• MILLORA EN L’ ESCALA DE LA DISPNEA MRC. PASSA D’ UN GRAU 3-4 A UN GRAU 2.

Infradiagnótico: El paciente de EPOC en los estadios leves tiene dificultades para reconocer la sintomatología. ¿Cómo podemos abordarlo desde las consultas de atención primaria?

Concienciación del facultativo y protocolización de procedimientosConcienciación del facultativo y protocolización de procedimientos 11

- Búsqueda activa de factores de riesgo:Búsqueda activa de factores de riesgo:- Actitud proactiva frente al tabaquismoActitud proactiva frente al tabaquismo- Espirometría a fumadores mayores de 40 años, con síntomasEspirometría a fumadores mayores de 40 años, con síntomas

- Técnicas de cribado (p ej. COPD 6)- Técnicas de cribado (p ej. COPD 6)

Formación del personal sanitario (… reconocimiento síntomas)Formación del personal sanitario (… reconocimiento síntomas)22

Concienciación dirigida al pacienteConcienciación dirigida al paciente33

Características del COPD-6

• Mide el FEV1, FEV6 y FEV1/FEV6.

• No muestra las curvas.

• No está validado en AP.

• No está definido el FEV1/FEV6 diagnóstico de obstrucción.

Características del COPD-6

• Fácil de realizar (para los pacientes y para el técnico) • No precisa personal entrenado (Técnico- independiente).• Utiliza pocos datos del paciente (edad, talla y el sexo).• Bajo coste.• No precisa calibrado ni mantenimiento.• Por todo ello creemos que puede ser factible en la AP

como prueba de screening

CORRELACIÓN ENTRE FEV1 DETERMINADO CON COPD6 Y CON ESPIROMTERIA CONVENCIONAL

• La correlación entre FEV1(ESPIRO) con FEV1(COPD6) en litros es r=0,95 (p<0,01).

• La correlación FEV1%(ESPIRO) con FEV1%(COPD6) es r=0,7(p<0,01).

Utilización del Índice FEV1/FEV6 y del FEV1 Medidos con el Vitalograph-COPD 6 Portátil en el Ámbito de Atención Primaria Para el Diagnóstico de la EPOC. Datos Propios

ÍNDICE FEV1/FEVC DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN

• El mejor punto de corte del FEV1/FEV6 que concuerda con FEV1/FVC<70% corresponde a FEV1/FEV6= 75% (S=86,7; E=84,3; VPN=91,5; VPP=76,5).

• Con el porcentaje de FEV1 que obtenemos con el COPD6 clasificamos correctamente: 42,9% de EPOC graves, 65,2% de EPOC moderados, 92,2% de EPOC leves.

UTILIDAD DEL COPD6

• El FEV1/FEV6 obtenido con el COPD6 es un buen método, válido y factible para diagnosticar la obstrucción.

• El valor diagnóstico debe ser <75% con un VPN del 91,5% o también <78% con un VPN del 93% según los estudios.

• El FEV1% (COPD6) no debe ser utilizado para clasificar el grado de la gravedad ya que sólo clasifica bien los casos leves.

• El FEV1% (COPD6) da valores generalmente superiores a los del FEV1% (Espirometría) e infravaloramos la gravedad.

Infradiagnóstico: En su centro de salud ¿se hace algo para diagnosticar la EPOC de forma precoz?. Si se hace algo, señale lo que hacen y qué percepción tiene en cuanto a su eficacia.

NONOSISI

¿Que se hace?¿Que se hace?

En ciertas CCAA y de forma no homogenea:En ciertas CCAA y de forma no homogenea: - - Protocolos como el PAPPS - Reglas de predicción clínica, etc..

En algunos centros:En algunos centros: - - Talleres de espirometría - Informes períodicos, etc..

¿Porqué?¿Porqué?Señale los principales problemasSeñale los principales problemas

- Personal:- Personal:

- Reticiencia por sobrecarga asistencial Reticiencia por sobrecarga asistencial - Falta de motivación (médicos y enfermería)Falta de motivación (médicos y enfermería)

- Formación:- Formación:

- Falta de formación para interpretar la Falta de formación para interpretar la espirometría correctamente. espirometría correctamente.

- Infraestructura:- Infraestructura:

- Los centros no siempre favorecen la Los centros no siempre favorecen la protocolización de técnicas y procedimientos protocolización de técnicas y procedimientos (apartaje, medios informáticos, etc..)(apartaje, medios informáticos, etc..)

- Administración- Administración

- Se necesita apoyo para la implementación y Se necesita apoyo para la implementación y seguimiento adecuado (aparatos, formación, seguimiento adecuado (aparatos, formación, control de calidad, etc..)control de calidad, etc..)

Un centre de Salut de 10000 habitants.

4.443 PERSONES

ENTRE 40 I 80 ANYS

10.000 PACIENTS555 PACIENTS PER METGE ENTRE 40 I 80 ANYS

MALALTS DIAGNOSTICATS DE MPOC EN EN EQUIP EXEMPLE

• En aquest exemple esperaríem trobar al menys 55 pacients entre 40 i 80 anys amb MPOC, per consulta atesa per un metge de família.

• Cada metge d’aquest equip en qüestió en té diagnosticats 24 de mitjana, per metge.

MALALTS DIAGNOSTICATS DE MPOC PER METGE EN DIFERENTS EQUIPS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

A B C D E F G H I J K L M N O P

Full Monitoratge de la MPOC

NOMBRE DE FUMADORS REGISTRATS: Població 5.536 pacients

PACIENTS AMB EL FEV1 REGISTRAT (N= 5.536 pacients)

FEV1 NO REGISTRAT

93%

FEV1 REGISTRAT

7%

Nombre de pacients realment obstructius.

FEV1/FVC < 7043%

FEV1/FVC >=7057%

Població 385 pacients amb registre de l’índex

Identifique los problemas que pueden ser susceptibles de mejora

Motivación de los facultativos:Motivación de los facultativos:11- Esta motivación conlleva mayor concienciación de todo el personal Esta motivación conlleva mayor concienciación de todo el personal sanitariosanitario

FormaciónFormación44- Destinado a un mejor conocimiento de la espirometría y su Destinado a un mejor conocimiento de la espirometría y su interpretación interpretación

DivulgaciónDivulgación55- Destinado a facilitar un mayor conocimiento de la enfermedad por Destinado a facilitar un mayor conocimiento de la enfermedad por parte de la población general.parte de la población general.

Accesibilidad al tratamientoAccesibilidad al tratamiento66- Se propone la posibilidad de reducir costes del tratamiento cuando el Se propone la posibilidad de reducir costes del tratamiento cuando el paciente está mejor estudiado, y lógicamente, mejor controlado paciente está mejor estudiado, y lógicamente, mejor controlado

Puesta en marcha de programas de “Búsqueda activa” de la EPOCPuesta en marcha de programas de “Búsqueda activa” de la EPOC22

Mayor implicación de enfermeríaMayor implicación de enfermería33

Infradiagnóstico

DPO

COPD6

Famosos i MPOC

H. Bogart

T. MOIX

JULIO CORTAZARJOHN HOUSTON

AMY WINEHOUSE

Método Hanlon

• Método de Priorización

P = (M + S) x E x F

•M = Magnitud (frecuencia, nº de casos)•S = Severidad (gravedad, peligro)•E = Eficacia (capacidad de resolución)•F = Factibilidad (“el mundo real” PEARL)

Priorización de propuestas de mejora (Método Hanlon)Infradiagnóstico

¿Cree que los nuevos resultados del UPLIFT pueden influir en el diagnóstico precoz?

Diagnóstico precozDiagnóstico precoz

SISI

Motiva al Dx precozMotiva al Dx precoz

Apoya idea de que se Apoya idea de que se puede “ralentizar” la puede “ralentizar” la

progresión de la EPOCprogresión de la EPOC

Demuestran que se puede Demuestran que se puede modificar la evolución de la modificar la evolución de la enfermedad desde estadios enfermedad desde estadios

tempranostempranos

Favorece cambio Favorece cambio concienciación del concienciación del facultativo hacia un facultativo hacia un

tratamiento precoz útiltratamiento precoz útil

SANIDAD 2009 SANIDAD 2009 Ministerio de Sanidad y Política SocialMinisterio de Sanidad y Política Social

2.1. Prevención y 2.1. Prevención y detección precozdetección precoz

2.2. Atención al paciente crónico2.2. Atención al paciente crónico

2.3. Atención al paciente con exacerbación2.3. Atención al paciente con exacerbación

2.4. Cuidados paliativos2.4. Cuidados paliativos

2.5. Formación de profesionales2.5. Formación de profesionales

2.6. Investigación2.6. Investigación

2. Desarrollo de las líneas estratégicas2. Desarrollo de las líneas estratégicas

- Tratamiento precoz- Tratamiento precoz

SANIDAD 2009 SANIDAD 2009 Ministerio de Sanidad y Política SocialMinisterio de Sanidad y Política Social

2.1. Prevención y 2.1. Prevención y detección precozdetección precoz

2.2. Atención al paciente crónico2.2. Atención al paciente crónico

2.3. Atención al paciente con exacerbación2.3. Atención al paciente con exacerbación

2.4. Cuidados paliativos2.4. Cuidados paliativos

2.5. Formación de profesionales2.5. Formación de profesionales

2.6. Investigación2.6. Investigación

2. Desarrollo de las líneas estratégicas2. Desarrollo de las líneas estratégicas

Buscar la Calidad Asistencial

Buscar la Calidad Asistencial

¿Cómo se mejoraría la calidad asistencia del paciente con EPOC en AP?

Calidad asistencial

Creación de grupos de trabajo:Creación de grupos de trabajo:11

- Establezcan protocolos de actuación (métodos y técnicas)Establezcan protocolos de actuación (métodos y técnicas)- Seguimiento de los protocolos (registro / soporte informático)Seguimiento de los protocolos (registro / soporte informático)- Deben contemplar la formación de profesionalesDeben contemplar la formación de profesionales- Educación sanitaria de pacientesEducación sanitaria de pacientes

Buscar la motivación y participación activa de los profesionalesBuscar la motivación y participación activa de los profesionales22

Mejorar la relación entre neumología, AP y rehabilitaciónMejorar la relación entre neumología, AP y rehabilitación33

Accesibilidad a pruebas y rehabilitaciónAccesibilidad a pruebas y rehabilitación44

Mayor uso de las visitas programadasMayor uso de las visitas programadas55

¿Cree que se puede mejorar la relación AP - atención especializada?

Calidad asistencial

Mejorar circuitos asistencialesMejorar circuitos asistenciales11- Establecer protocolos comunes que faciliten la comunicación entre Establecer protocolos comunes que faciliten la comunicación entre todos los implicados (médicos de AP, enfermería, neumólogos…)todos los implicados (médicos de AP, enfermería, neumólogos…)

Facilitar la relación interprofesional:Facilitar la relación interprofesional:22- Conocimiento personal (“Consultor presencial”Conocimiento personal (“Consultor presencial”- Historia clínica únicaHistoria clínica única- Correo electrónicoCorreo electrónico- “ “Teléfono rojo”.Teléfono rojo”.

Promover el consenso localPromover el consenso local33

Mejorar la especialización del personal sanitarioMejorar la especialización del personal sanitario44

SISI¿Cómo?

¿Cómo?

SISI

¿Considera que la calidad asistencial varia dentro del centro y entre distintos centros? ¿A qué cree que se debe?

Calidad asistencial

Dependen de:Dependen de:11

- De la carga asistencialDe la carga asistencial- Del sistema de registroDel sistema de registro- De la formación en EPOCDe la formación en EPOC- Del apoyo del equipoDel apoyo del equipo- De la incentivaciónDe la incentivación- De la disponibilidad de la espirometriaDe la disponibilidad de la espirometria

Los problemas detectados son:Los problemas detectados son:22- Falta conciencia de equipoFalta conciencia de equipo- Hay diferencias estruturales entre centrosHay diferencias estruturales entre centros- Falta liderazgo en el manejo de la enfermedadFalta liderazgo en el manejo de la enfermedad- No hay indicadores homongeneosNo hay indicadores homongeneos

¿Cómo se implentan las normativas en su centro de salud? ¿Cree que la adaptación a las mismas es uniforme?

- Apoyo de la administraciónApoyo de la administración- Formación y mediosFormación y medios- Indicadores de calidadIndicadores de calidad- Protocolos de seguimientoProtocolos de seguimiento- Motivación para su cumplimientoMotivación para su cumplimiento

Para la implementación se necesita: Para la implementación se necesita:

No se implentan …No se implentan …

Calidad asistencial

Priorización de propuestas de mejora (Método Hanlon)Priorización de propuestas de mejora (Método Hanlon)

Calidad asistencialCalidad asistencial

Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori

PDMAR

Dr. Joan Escarrabill Institut d’Estudis de la Salut DI Carme Hernández Hospital Clínic Dra. MA Llauger CAP Maragall Dra. Núria Roger Consorci Hospitalari de Vic

Dr. Ricard Tresserras Direcció General de Planificació i Avaluació Sra. Alba RosasDirecció General de Planificació i Avaluació Dr. Esteve Saltó Direcció General de Salut Pública Dr. Josep Jiménez CatSalut.

Què vol fer el Pla Director

• Vol fer participar a tots els professionals implicats.

El Pla Director vol millorar l’atenció sanitària dels pacients amb malalties respiratòries

Millorar l’atenció dels pacients amb malalties respiratòries.

Perspectiva territorial.

“Les actuacions es defineixen fonamentat-se en els principis d’igualtat d’accés, equitat, efectivitat, eficàcia, coordinació i qualitat de serveis, participació comunitària i satisfacció dels usuaris”

OBJECTIUS DEL PLA DIRECTOR DE MALALTIES RESPIRATÒRIES

PDMR: MPOC

• Quins són els objectius 2010 en quan a la MPOC?

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

CoronaryHeart

Disease

CoronaryHeart

Disease

StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses

All OtherCauses

Fuente: NHLBI/NIH/DHHSFuente: NHLBI/NIH/DHHS

MORTALITAT PER MALALTIES RESPIRATÒRIES

Espirometria

• Infradiagnòstic

• Formació dels professionals

• Control de qualitat

Naberán K et al. Arch Bronconeumol 2006; 42:638-44.

18,0%

12,0%

47,0%

23,0%

Metge general Especialista extrahosp

Hospital Sense metge

327 patients amb MPOC ingressats per exacerbació

Respir Med. 2006;100:332-9.

PACIENTS INGRESSATS PER AGUDITZACIONS DE MPOC SENSE CONTROL MÈDIC

Thorax 2005;60:925–931

La mortalitat augmenta amb la freqüència de les exacerbacions

MPOC: Mortalitat lligada al ingressos per exacerbació

Hernández C. Eur Resp J 2003;21:58-6 Patil SP. Arch Intern Med 2003;163:1180-6

Mortalitat aguda: 4,1% HAD 6,9 Hospitalització convencional

4-30% de mortalitat dels malalts ingressats per exacerbació de MPOC

Reingressos MPOC

Thorax 2003;58:100–105

63 % ...un reingrés a l’any