portalna hipertenzija - kardio.hr · ultrazvučna (uz) i endoskopska pretraga danas se najviše...

146 M E D I X • L I S T O P A D / S T U D E N I 2 0 0 9 • G O D . X V • B R O J 8 4 / 8 5

Pregledni članakReview article

Ciroza jetre i komplikacije - metode probira, dijagnostike, prevencije i liječenjaLiver cirrhosis and its complications – screening, diagnosis, prevention and treatment

Portalna hipertenzija (PH) je klinički sindrom označen patološkim porastom tlaka u portalnoj veni iznad 10 mmHg uz razvoj portosistemskih

kolaterala koje odvode krv u sistemsku cirkulaciju zao-bilazeći jetru.1,2 Portalni tlak određen je protokom krvi u portalnoj veni i otporom tom tijeku. Glavna varijabla koja određuje i održava tlak je portalni protok krvi, koji je pak određen protokom krvi u splanhničkom bazenu. Kako bi se eliminirao utjecaj intraabdominalnog tlaka i tlaka u centralnoj veni, uputno je mjerenje portalnog tla-ka u portalnoj hipertenziji izraziti kao gradijent između portalne i donje šuplje vene, takozvani portalni gradijent tlaka (engl. portal venous pressure gradient, PVPG) ili kao gradijent tlaka u jetrenoj veni (engl. hepatic venous pressure gradient, HVPG), koji prelazi vrijednosti od 5 mmHg (normalni gradijent portalnog tlaka iznosi od 1 do 5 mmHg; normalni protok kroz portalnu venu iznosi 1 do 1,5 l/min).3,5

Svi bolesnici s povišenim tlakom u portalnoj veni nemaju i kliničke znakove portalne hipertenzije. Kom-plikacije se primjećuju tek kada portalni gradijent tlaka poraste iznad kritične vrijednosti koja je oko 12 mmHg. Kod te se vrijednosti može govoriti o klinički važnoj portalnoj hipertenziji.1,5

E T IOLO GIJA

Bilo koja bolest koja interferira s protokom krvi kroz portalnu venu može dovesti do portalne hipertenzije.

Uzroci portalne hipertenzije obično se dijele prema svojoj lokalizaciji, tj. prema mjestu gdje nastaje otpor protoku krvi. Tako oni mogu biti prehepatični, intrahe-patični, koji pak mogu biti presinusoidalni (primarno su zahvaćene portalne venule), sinusoidalni (zahvaćene su sinusoide) i postsinusoidalni (zahvaćene su central-ne vene) ili ekstrahepatični.4 Moguća je i jednostavna podjela na cirotičku i necirotičku portalnu hipertenziju. Ali u svim se podjelama mjesto otpora protoku portal-ne krvi prostire od portalnog venskog sustava preko sinusoida do jetrene vene, donje šuplje vene i srca. Ipak, najčešći uzrok PH-a jest jetrena ciroza.

PATO GENE Z A

Tlak u portalnoj hipertenziji, poput tlakova u živim i neživim sustavima, rezultat je međusobnog djelovanja protoka tekućine i otpora tom protoku. Tako je tlačni gradijent duž portalnog venskog sustava rezultat dje-lovanja protoka krvi kroz sustav portalne vene i otpora tom protoku.1,5 Taj se odnos obično izražava matematič-ki prema Ohmovu zakonu: P= Q x R, gdje je P portalni gradijent tlaka, Q protok krvi unutar portalnog venskog sustava, koji u portalnoj hipertenziji uključuje i protok u portosistemskim kolateralama, a R je otpor u portalnom sustavu, koji predstavlja zbroj otpora u portalnoj veni, jetrenom vaskularnom bazenu i u kolateralama.

Sam otpor protoku krvi prema Poisseuilleovu zako-nu ovisi od viskoznosti krvi koja je uglavnom konstantna

Portalna hipertenzija

Roland PulanićReferentni centar Ministarstva zdravstva za intervencijsku gastroenterologiju, Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinika za unutarnje bolesti Rebro, KBC Zagreb

SAŽETAK Portalna hipertenzija klinički je sindrom označen patološkim porastom tlaka u portalnoj veni. Bilo koja bolest koja interferira s protokom krvi kroz portalnu venu može dovesti do portalne hipertenzije, no najčešći razlog njenog nastanka jest jetrena ciroza. Komplikacije portalne hipertenzije sa značajnim morbiditetom i mortalitetom jesu varicealno krvarenje, ascites, bakterijska infekcija, jetrena encefalopatija i hepatorenalni sindrom. Sprječavanjem nastanka prvog krvarenja iz varikozi-teta jednjaka (primarna profilaksa), kontrolom akutnog krvarenja i liječenjem bolesnika koji krvare te sprječavanjem ponovnog krvarenja (sekundarna profilaksa) značajno je smanjen morbiditet i mortalitet zbog komplikacija portalne hipertenzije. Primarna profilaksa krvarenja iz varikoziteta jednjaka provodi se neselektivnim β-blokatorima i ligacijom varikoziteta, a akutno krvarenje primjenom vazoaktivnih lijekova, te endoskopskom ligacijom ili sklerozacijom krvarećih varikoziteta. U slučaju neuspjeha farmakološke i endoskopske kontrole krvarenja pomažu transjugularni intrahepatalni portosistemski stent shunt (TIPS) ili kirurška terapija.

KL JUČNE RIJEČI endoskopska hemostaza; farmakološka terapija portalne hipertenzije; portalna hiper-tenzija; ligacija; primarna prevencija; sekundarna prevencija; varikoziteti jednjaka i želuca

147M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E Č N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

Portalna hipertenzija Ciroza jetre i komplikacije

i izražena je vrijednostima hematokrita, zatim od dužine krvne žile koja se u živim sustavima ne mijenja te pro-mjerom krvne žile koji se mijenja.3,5

Promjena promjera žila u portalnom sustavu je, znači, glavni čimbenik koji određuje otpor u tom susta-vu i osnova je za razumijevanje patofiziologije portalne hipertenzije. I ovdje je bitno istaknuti da se te promjene promjera žila koje dovode do otpora protoku ne odnose samo na portohepatički bazen nego i na kolaterale koje mogu prenijeti više od 90% portalne krvi u portalnoj hipertenziji.

Iz svega navedenog slijedi da je portalni gradijent tlaka ovisan o protoku krvi kroz portalni sustav i o pro-mjeru krvnih žila toga sustava.

Dakle, međuodnos brojnih morfoloških promjena poput regeneratornih nodula, arterijsko-venskih i Ecko-vih anastomoza, depozita fibroznog tkiva, kolagenizacija i kapilarizacija sinusoidalnih prostora, uzrokuje portal-nu hipertenziju.2,4 Sve te promjene, uz uzroke prehepa-talne i posthepatalne portalne hipertenzije, koji su prije navedeni, upućuju na to da je porast otpora protoku krvi stalan, mehanički uzrokovan.

Međutim, sadašnje je stajalište da osim navedenih mehaničkih uzroka, vaskularna rezistencija nije stalna. Simpatički stimulusi mogu mijenjati tonus vena i time modulirati tlak. Izoprenalin, beta-agonist, uzrokuje re-laksaciju endotelnih stanica. Vene portalnog sustava, a djelomično i mezenterijske vene, pod utjecajem su sero-toninergičkih S2 agonista.6 Oko sinusoida i u fibroznim septima u cirozi smješteni su kontraktilni miofibro-blasti koji svojom kontrakcijom, neurohormonalnim i farmakološkim putem, mogu mijenjati otpor, a time i portalnu hipertenziju. Te stanice, miofibroblasti, nastaju od aktiviranih stelatnih stanica i reagiraju na vazokon-striktore poput endotelina čija je razina u krvi i u tkivu jetre povišena u cirozi.7 Vaskularna je rezistencija, dakle, dinamičan proces na koji se može utjecati lijekovima, što je bitno u terapijskom pristupu portalnoj hipertenziji.

S druge strane, porast krvnog protoka u portalnom venskom sustavu nastaje zbog splahnične arteriolne va-zodilatacije. U takvih se bolesnika nalazi hiperkinetička cirkulacija s povećanim kardijalnim indeksom i volu-menom krvi te povećanim protokom krvi kroz želudac, crijeva i slezenu oko 50%. Pored toga, dobro je poznata pulmonalna vazodilatacija u portalnoj hipertenziji. In-trapulmonalne arteriovenske zaobilaznice i slaba per-fuzija pluća dovode do hipoksemije u dekompenziranoj jetrenoj cirozi.8

Na osnovi navedenoga zaključuje se da je otpor protoku krvi bitan u nastanku portalne hipertenzije, a da je povećan utok krvi u portalnu venu važan dodat-ni čimbenik koji održava povišen portalni tlak unatoč dekompresiji kolateralama, a vjerojatno je i važan čim-benik u pogoršanju portalne hipertenzije.

Kad se HVPG povisi iznad 10 mmHg počinje se stvarati kolateralni krvotok.5 To je pokušaj organizma da napravi dekompresiju portalnog sustava i time kon-trolira portalni tlak. Te portosistemske kolaterale nastaju otvaranjem, dilatacijom i hipertrofijom preegzistentnih

žilnih kanala koji povezuju venski sustav s gornjom i donjom šupljom venom, a moguće i aktivnom angioneo-genezom.6 Postoje četiri glavne portosistemske kolaterale, kojima se krv usmjerava iz portalnog u sistemski krvotok, zaobilazeći jetru (slika 1). Klinički je najvažniji kolate-ralni put preko vena želuca (v. gastricae breves i v. coro-naria ventriculi) i ezofagusnog pleksusa do vena azygos i hemiazygos. Submukozne vene ezofagusnog pleksusa varikozno se proširuju, a kad je HVPG iznad 12 mm Hg najčešće dolazi do rupture i krvarenja iz ovih varikoziteta jednjaka.5,9 Drugo, kolaterale mogu nastati i u području obliteriranog embrionalnog krvotoka između paraumbi-lične vene, ponekad umbilične i proširenih epigastričnih vena (caput medusae). Treće, gornje hemoroidalne vene, koje su ogranci vene porte, anastomoziraju sa srednjim i donjim hemoroidalnim venama koje pripadaju slivu do-nje šuplje vene. I konačno, između organa priljubljenih uz stražnju stijenku abdominalne šupljine i lumbalnih vena mogu se također razviti kolaterale.

Isti čimbenik koji dovodi do razvoja varikoziteta, portalni tlak, odgovoran je za nastanak krvarenja iz njih. Pozornost je posvećena tlaku i protoku krvi unu-tar variksa, veličini variksa, napetosti stijenke variksa i funkciji jetre (slika 2). Jasno je da se veliki variksi kod povećanog tlaka u njima jače distendiraju, a debljina stijenke stanjuje. Kod određene točke i male promjene promjera ili volumena dovode do velikih napetosti sti-jenke. Kada se dosegne elastična granica variksa, svako dalje povećanje agresivnih čimbenika vodi rupturi va-riksa. Veličina varikoziteta jednjaka određena je tlakom unutar variksa i anatomskim strukturama oko njih. Što je variks veći, to je i veći rizik od krvarenja. Oko 82% bolesnika s velikim variksima krvari, ali i oko 46% s malim.6,11 Važno je stoga navesti da i mali variksi mogu krvariti, pogotovo ako se zna da variksi mogu mijenjati

SLIKA 1. Shematski prikaz portosistemnih kolaterala kojima se krv usmjerava iz portalnog u sistemski krvotok, zaobilazeći jetru. Klinički je najvažniji kolateralni put preko vena želuca (v. gastricae breves i v. coronaria ventriculi) i ezofagusnog pleksusa do vena azygos i hemiazygos


Portalna hipertenzijaCiroza jetre i komplikacije

veličinu. Osim toga, ni portalni tlak ni tlak u variksima nisu statični. Mijenjaju se ovisno o postprandijalnoj splanhničkoj hiperemiji, inspiriju i kašljanju.

Kada nastane krvarenje iz varikoziteta, težina krva-renja ovisi o veličini rupture variksa i tlaka u variksu, a obrnuto je proporcionalna viskoznosti krvi. Zato treba naglasiti da davanje kristaloidnih otopina u krvarenju uz anemiju dovodi do smanjenja viskoznosti krvi, a time i do većeg krvarenja. Pored toga, pokazalo se da nakon davanja plazma-ekspandera i transfuzije krvi, dolazi do paradoksalnog porasta tlaka s mogućim održavanjem krvarenja ili nastankom novog.12

KL IN IČK A SL IK A

Koliko je za razumijevanje kliničke slike važno poznava-nje patofiziologije PH-a, toliko je važna i dobra anamne-za. Ona treba biti usmjerena na otkrivanje uzročnika PH-a, ali i na prepoznavanje komplikacija PH-a, primjerice:• hematemeza i melena (krvarenje iz gastroezofageal-

nih varikoziteta i/ili portohipertenzivne gastropatije),• mentalno stanje (letargija, razdražljivost, poremećaj

sna kao posljedice portosistemske encefalopatije),• povećan opseg trbuha (stvaranje ascitesa),• trbušna bol i temperatura (spontani bakterijski pe-

ritonitis),• hematokezija (krvarenje iz portohipertenzivne ko-

lopatije).

Fizikalnim se pregledom mogu otkriti portosistem-ske kolaterale (dilatirane vene prednjeg trbušnog zida što upućuje na umbilikalno-epigastrički venski shunt ili na vidljive vene lateralno što upućuje na portalno-pari-jetalni peritonejski shunt), Caput medusae (tortuozne kolaterale oko umbilikusa), rektalni hemoroidi.13

Krvarenje iz varikoziteta jednjaka najozbiljnija je komplikacija PH-a, a očituje se već spomenutima he-matemezom, melenom i hematokezijom. Onog trenutka kada varikozitet rupturira, krvarenje se nastavlja zbog djelovanja povišenog portalnog tlaka, trombocitopenije i pridružene koagulopatije.

DIJAGNOST IČK I P OST UP CI

Najbolji, ujedno i najstariji, jest klinički način evaluacije bolesnika s PH-om. Potrebne se informacije svode na potvrdu jetrene bolesti, određivanje mjesta opstrukcije u portalnom sustavu, utvrđivanje kolaterala te, napo-sljetku, na mjerenje portalnog tlaka.5,13,15

Ultrazvučna (UZ) i endoskopska pretraga danas se najviše rabe u evaluaciji bolesnika s portalnom hi-pertenzijom. Ultrazvukom se mogu dobiti podaci o izgledu i veličini jetre i slezene, a nove generacije ul-trazvučnih aparata mogu s velikom sigurnošću mjeriti stupanj fibroze i masti u jetri. Elastografija, neinvazivno mjerenje čvrstoče tkiva, poznata kao FibroScan metoda, određuje stupanj jetrene fibroze. Ta metoda ima visoku dijagnostičku točnost u otkrivanju jetrene ciroze, ali je suboptimalna u otkrivanju varikoziteta jednjaka.16

Ultrazvučnom pretragom je moguće analizirati portalnu venu, njen promjer te kolateralni sustav, želuča-ne vene, lijenalnu i mezenteričnu venu. Analizom obo-jenim doplerom određuje se smjer i brzina protoka krvi kroz portalni sustav. Dupleks-sonografija, kombinacija pulsnog doplera i stvarne slike, omogućuje istodobnu analizu morfologije žila i njihovu hemodinamiku, a do-bivaju se i informacije o organu koji te žile opskrbljuju.17 U tablici 1. prikazani su ultrazvučni kriteriji PH-a.

TABLICA 1. Ultrazvučni kriteriji portalne hipertenzije

• dilatacija portalne vene za više od 13 mm• dilatacija gornje mezenterijske i lijenalne vene• rekanalizacija umbilikalne vene• prikaz dilatiranih kolateralnih vena (lijeve želučane i

kratkih želučanih vena)• hepatofugalan tijek krvi (u uznapredovaloj portalnoj

hipertenziji)• smanjen volumen protoka krvi u portalnoj veni• odsutnost respiratornih promjena promjera portalne vene• nestanak normalnih respiratornih promjena promjera

splanhničkih vena• splenomegalija s dilatacijom ogranaka lijenalne vene u

hilusu slezene

Varikoziteti jednjaka s crvenim znakovima

Prirodni tijek nastanka varikoziteta i krvarenja

Ruptura varikoziteta jednjaka

Porast portalnog tlaka(HVPG>10 mm Hg)

↓Stvaranje variksa

↓Dilatacija variksa

↓Ruptura variksa

(HVPG >12 mmHg)

SLIKA 2. Prirodni tijek nastanka varikoziteta i krvarenja iz njih



Mjerenje gradijenta jetrenog venskog tlaka (HVPG) invazivna je metoda koja daje najviše podataka važnih za terapiju i prognozu PH-a. HVPG je odličan prediktor nastanka gastroezofagealnih varikoziteta, kr-varenja iz njih i ascitesa. Ipak, zbog svoje agresivnosti, ta se metoda rutinski ne rabi u svakom centru.5

Kompjuterizirana tomografija (CT) je korisna kvalitativna metoda analize bolesnika s PH-om ako nije jasna UZ-analiza. No, spiralni CT i 3-dimenzionalna angiografska rekonstruktivna tehnika omogućuju dale-ko bolju vizualizaciju portalne vaskulature. Tako prikaz kolaterala koje izlaze iz portalnog sustava te dilatacija donje šuplje vene upućuju na PH.

Magnetska rezonanca (MR), poput CT-a, daje vri-jedne kvalitativne podatke onda kada nije jasan nalaz doplerske analize portalnog sustava. MR-angiografijom moguće je otkriti portosistemske kolaterale i opstruk-ciju u portalnom vaskularnom sustavu. Ta metoda daje i kvantitativne podatke o protoku krvi kroz portalnu venu i venu azygos.

Osim navedenih kontrastnih CT-pregleda i MR-pregleda moguće je učiniti i splanhičnu angiografiju, koja je izravni kontrastni prikaz jetrene vaskulature.

Postavljanje dijagnoze varikoziteta jednjaka omo-gućeno je endoskopskim pregledom. Novija neinvazivna metoda otkrivanja varikoziteta jednjaka je endoskopija kapsulom (capsule endoscopy). Međutim, senzitivnost endoskopije kapsulom niža je od standardne endosko-pije u otkrivanju srednje velikih i velikih varikoziteta jednjaka koji imaju visok rizik od krvarenja.18 Isto je tako CT-skeniranje predloženo kao neinvazivna metoda dijagnoze varikoziteta jednjaka.19 Senzitivnost u otkri-vanju varikoziteta jednjaka je 90%, a specifičnost 50%, dok je senzitivnost u otkrivanju želučanih varikoziteta 87%. CT se pokazao dobrim u prepoznavanju periezofa-gealnih varikoziteta i ekstraezofagealnih abnormalnosti, poput hepatocelularnog karcinoma u bolesnika s PH-om. Ipak, unatoč puno ugodnijoj endoskopiji kapsu-lom ili neinvazivnom CT-u, još uvijek je standardna endoskopija superiornija u analizi varikoziteta jednjaka i preporučuje se kao osnovna metoda za screening vari-oziteta jednjaka.18

Endoskopski način evaluacije varikoziteta ima dvije prednosti: opis varikoziteta jednjaka ili želuca s procje-nom rizika od krvarenja ili u slučaju krvarenja otkriva mjesto krvarenja uz mogućnost istovremene hemostaze. Opis varikoziteta jednjaka svodi se na analizu njihove veličine, broja, proširenosti te postojanja „crvenih zna-kova“ na njima.4 Ti crveni znakovi na variksima upo-zoravaju na rizik od krvarenja. Opisuju se kao crvene točkice, trešnji slične (chery red spots), ili hemocistične točke (hemocystic spots) ili kao znakovi crvene mrlje (red wale markings). Ti su znakovi elevirane male ve-nule, longitudinalno postavljene na površini variksa, a predstavljaju dilatirane, krvlju ispunjene kanaliće unutar ili ispod epitela koji komuniciraju sa subepitelijalnim kapilarama. Oni su znak pojačane tenzije stijenke varik-sa. Dakle u procjeni rizika od krvarenja iz varikoziteta bitne su tri varijable: funkcionalno stanje jetre, veličina

varikoziteta jednjaka i postojanje crvenih znakova na njima. Prema NIEC (the North Italian Endoscopic Club) analizi bolesnici s vrlo teškim jetrenim oštećenjenem (Child-Trucotte-Pugh klasifikacija – CTP C), velikim varikozitetima jednjaka s puno crvenih znakova imaju 76% rizik od krvarenja.20

Nadalje, pozornost treba posvetiti i portohiper-tenzivnoj gastropatiji. Ona se nalazi u oko 27% do čak 90% bolesnika s cirozom jetre.3,4 Takva sluznica želuca podložna je oštećenjima žučnim kiselinama, alkoholom ili nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Endoskop-ski se nalaze petehijalna krvarenja, crvene točkaste ili difuzne mrežolike eritematozne promjene ili zmijolik izgled sluznice. Histološki pregled ukazuje na dilatira-ne submukozne vene s edemom i proširenjem kapilara sluznice. Slične promjene sluznice, ali u bitno manjoj mjeri, mogu se naći i u drugim dijelovima gastrointe-stinalnog sustava. Te promjene upozoravaju na funkcio-nalne i strukturne promjene sluznice želuca u portalnoj hipertenziji, a ne na gastritis.

Treba istaknuti da se u oko 35 do 55% trudnica pojavljuje tranzitorni PH s posljedičnim razvojem malih varikoziteta jednjaka zbog kompresije donje šuplje vene i povećanog protoka sustavom vene azygos.

TER AP IJA P ORTALNE H IPERTENZIJE

Osnovni cilj terapije PH-a usmjeren je ka liječenju uzro-ka portalne hipertenzije. Međutim, kako je krvarenje iz gastroezofagealnih varikoziteta jedno od najdramatič-nijih u medicini s visokim mortalitetom, pozornost je usmjerena na prevenciju nastanka varikoziteta jednjaka i želuca (preprimarna profilaksa), na sprječavanje nastan-ka prvog krvarenja iz varikoziteta (primarna profilaksa), na zaustavljanje krvarenja kada ono nastane i na pre-venciju ponovnog krvarenja iz varikoziteta (sekundarna profilaksa).

U svakom slučaju sve bolesnike s jetrenom cirozom treba endoskopirati i endoskopski pratiti kako bi se usta-novilo imaju li ti bolesnici varikozitete, a ako ih imaju onda trebaju biti pod endoskopskim nadzorom kako bi se pratilo njihovu veličinu i izgled. U oko 50 do 60% bo-lesnika s cirozom jetre razvit će se varikoziteti jednjaka. Prevalencija je ovisna o vremenu i težini bolesti. Kod 30% onih s malim varikozitetima razvit će se veliki tije-kom jedne godine, a u 70% nakon dvije godine.3,4 Oko četvrtina bolesnika s varikozitetima krvarit će iz njih unutar 2 do 4 godine od postavljanja dijagnoze. Ipak, najveći rizik od inicijalnog krvarenja nastaje unutar 6 do 12 mjeseci nakon otkrivanja varikoziteta jednjaka.

Ponovno krvarenje nastaje u oko 60 do 70% bole-snika unutar jedne godine, a oko pola njih će ponovno krvariti unutar prvih 6 tjedana, najčešće nakon nekoliko sati ili dana nakon prvog krvarenja. U procjeni rizika od progresije varikoziteta i od ponovnog krvarenja važni su prisutnost ascitesa, hipoalbuminemija, encefalopatija, hiperbilirubinemija, starija dob (iznad 60 godina), težina prvog krvarenja, bubrežna insuficijencija, trombocito-penija i prethodno krvarenje iz želučanih varikoziteta.4,5



monoterapije u primarnoj profilaksi.22Endoskopska ligacija je drugi način primarne profi-

lakse kvarenja. Recentni rezultati upućuju na to da liga-cija varikoziteta jednjaka bolje spriječava nastanak pr-vog varicealnog krvarenja od neselektvnih β-blokatora ali nosi rizik od nastanka krvarenja i disfagije zbog ligacije. Osim toga potrebne su barem tri endoskopske ligacije do eradikacije varikoziteta jednjaka.23 Bolesni-cima s uznapredovalom jetrenom bolesti (CTP B i C) sa srednje velikim i velikim varikozitetima jednjaka i cr-venim znakovima korisni su ili neselektivni β-blokatori ili ligacija varikoziteta jednjaka. Odabir terapije temelji se na toleranciji, nuspojavama liječenja i odluci bolesni-ka. No, ligaciju varikoziteta svakako treba savjetovati bolesnicima koji imaju kontraindikaciju za primjenu neselektivnih β-blokatora ili ne reagiraju na njih.22,24

Pristup bolesnicima s akutnim varicealnim krvarenjem. Odmah valja naglasiti da je potrebno liječiti bolesnika, a ne samo krvarenje. To znači da je potrebno spriječiti komplikacije krvarenja poput hepatičke encefa-lopatije, bronhalne aspiracije, renalne insuficijencije, si-stemske infekcije ili spontanog bakterijskog peritonitisa.

U akutnom krvarenju svakako je bitna pažljiva resuscitacija. Premda se resuscitaciji odmah pristupa primjenom kristaloidnih ili koloidnih otopina, resus-pendiranih eritrocita ili svježe smrznute plazme i kon-centrata trombocita, ako su indicirani, mora se naglasiti činjenica da prekomjerna i brza nadoknada volumena dovodi do „prepunjenosti“ venske cirkulacije što pre-cipitira krvarenje.2,5,10 Zato je bitno dozirati brzinu i količinu infuzijskih otopina i krvi prema objektivnim mjerilima: tahikardiji, krvnom tlaku, hematokritu. Iako ne postoji konsenzus o optimalnoj nadoknadi, prepo-ručuje se održavati sistolički krvni tlak iznad 80 mmHg, puls manji od 100 otkucaja/min, a središnji venski tlak bi trebao biti viši od 2 cm H2O, uz održavanje vrijednosti hematokrita oko 30%.

Svi bolesnici s jetrenom cirozom i krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog sustava imaju visok rizik od nastanka bakterijske infekcije i bakterijskog peritoni-tisa koji su povezani s ranim ponovnim krvarenjem i većim mortalitetom. Zato je sastavni dio terapije krva-renja profilaktička primjena antibiotika 5-7 dana, a ne samo kontrola krvarenja. Predložene su profilaktička terapija norfloksacinom 2x400 mg per os 7 dana, cipro-floksacinom 400-800 mg iv, ceftriaksonom 1g/dan ili pak primjena drugih antibiotika širokog spektra.25 Pokazalo se da dugotrajna primjena norfloksacina 400 mg na dan bolesnicima s uznapredovalom jetrenom cirozom i as-citesom s niskom razinom proteina u njemu smanjuje nastanak hepatorenalnog sindroma te razvoja spontanog bakterijskog peritonitisa.26 Primjena pak terlipresina zajedno s albuminima poboljšava renalnu funkciju u oko 40% bolesnika s hepatorenalnim sindromom.27

Akutno krvarenje iz varikoziteta jednjaka i želuca najčešće nastaje u bolesnika s uznapredovalom jetrenom bolesti. Kako je u tih bolesnika prisutna koagulopatija, pretpostavlja se da ona pridonosi slaboj kontroli krvare-nja. Zato je predloženo intravensko davanje rekombinan-

Veliki variksi jednjaka rizik su za ponovno krvarenje. Smrtnost zbog krvarenja iznosi 20 do 80% u različitim serijama, prosječno oko 30 do 50%.

Zbog navedene dinamike varikoziteta jednjaka savjetuje se endoskopsko praćenje svakih 1-2 godine bolesnika s kompenziranom jetrenom cirozom i malim varikozitetima jednjaka i svake 2-3 godine onih bez vari-koziteta jednjaka.4-6 S obzirom na to da je težina jetrene bolesti važan prediktor uvećanja varikoziteta jednjaka, treba planirati češće endoskopske kontrole u slučaju pojave dekompenzacije jetrene ciroze.

Preprimarna profilaksa nastanka varikoziteta želuca i jednjaka. Ideja preprimarne profilakse krva-renja iz varikoziteta želuca i jednjaka jest spriječiti na-stanak varikoziteta jednjaka u bolesnika s portalnom hipertenzijom.6 Pokušalo se s antifibrotskim lijekovima i β-blokatorima. No, Baveno IV konsenzus jasno upućuje na to da primjena β-blokatora nije indicirana bolesni-cima s PH-om bez varikoziteta jednjaka i da za sada nema potvrde koristi od terapije usmjerene sprječavanju nastanka varikoziteta jednjaka i želuca.21

Primarna profilaksa krvarenja iz varikoziteta želuca i jednjaka. Cilj primarne profilakse jest spriječiti prvo krvarenje u bolesnika koji nikad nisu krvarili iz varikoziteta želuca i jednjaka. Uporabom neselektivnih β-blokatora i u skorije vrijeme ligacijom varikoziteta jednjaka, smanjen je rizik od prvog krvarenja iz velikih varikoziteta jednjaka od 50 na 15%.22

Svi bolesnici s jetrenom cirozom i varikozitetima jednjaka i želuca potencijalni su kandidati za profilak-tičku terapiju. Najčešće se rabe neselektivni β-blokatori, a liječenje je doživotno. Prestankom uzimanja lijeka na-staje „rebound fenomen“, porast PH.22 Lijekovi se dobro podnose, a tek u 5% bolesnika, zbog nuspojava, treba prekinuti terapiju i uvesti drugi način liječenja.

Neselektivni β-blokatori, koji se rabe u ovoj indika-ciji, jesu propranolol i nadolol, dok selektivni β-1 blo-katori (npr. atenolol) nemaju učinak na PH.3,5,22 Doza propranolola je individualna i daje se do maksimuma tolerancije. Dakle, terapiju treba započeti s 20 mgx2/dan i modelirati ju (postepeno povećavati ili smanjivati dozu) svaka 3-4 dana, dok se frekvencija srca ne smanji za 25% od normale. Donja granica srčane frekvencije je 55 otkucaja/min, a donja granica sistoličkog tlaka je 90 mmHg. Zaključno, prosječna doza propranolola je 2x40 mg s rasponom od 20 mg/dan do 320 mg/dan, ovisno o krvnom tlaku i frekvenciji srca.

Doza nadolola je upola manja i daje se 1x/dan (20 mg/dan do najviše 160 mg/dan). Propranolol ne treba davati bolesnicima s astmom, kroničnom opstruktiv-nom plućnom bolesti, atrioventrikularnim blokom, intermitentnom klaudikacijom i psihozom.

U slučaju kontraindikacije za primjenu neselek-tivnih β-blokatora moguća je primjena vazodilatatora izosorbid-5-mononitrata (ISMN) koji smanjuje in-trahepatalni vaskularni otpor. Početna doza je 20 mg uvečer i povećava se na 20-40 mgx2/dan. Nuspojave te terapije jesu glavobolja i ortostatska hipotenzija. Međutim, treba više dokaza o uspjehu ISMN-a kao



kontrolu akutnog krvarenja potrebno je smanjiti portalni gradijent tlaka ispod 12 mm Hg. Očekivani učinak vazo-aktivnih lijekova je vazokonstrikcija splanhničkog baze-na, smanjenje protoka krvi kroz portalni sustav, sniženje portalnog gradijenta tlaka, smanjenje protoka krvi kroz v. azigos, a time i kroz varikozitete jednjaka.29

Najčešće se rabe terlipresin, somatostatin i njegovi analozi. Vazopresin može kontrolirati krvarenje iz vari-koziteta jednjaka i želuca smanjenjem portalnog tlaka i protoka krvi kroz portalni sustav. Međutim, visoka incidencija ozbiljnih nuspojava, čak i uz primjenu ni-troglicerina, ograničava njegovu primjenu.

Analog vazopresina, terlipresin ima manje nus-pojava i uspješniji je u kontroli krvarenja. Terlipresin ima intrinzički vazokonstrikcijski učinak koji se poja-čava polaganom pretvorbom u vazopresin djelovanjem tkivnih peptidaza. Rana primjena terlipresina, već kod kuće prije prijema u bolnicu, smanjuje mortalitet zbog krvarenja, što mu daje dodatnu važnost.25,29 Zbog tih osobina primjena terlipresina se za sada smatra prvim farmakološkim terapijskim pristupom bolesnicima s krvarenjem iz varikoziteta jednjaka i želuca. Kako bi se smanjila mogućnost kardiovaskularnih komplikacija i terlipresinu se može dodati gliceril-trinitrat. Ipak, ne savjetuje se primjena terlipresina bolesnicima s pozna-tom srčanom bolesti, preboljelim infarktom miokarda i koronarnom bolesti (tablica 2).

Somatostatin i njegov analog oktreotid mogu kontrolirati krvarenje iz varikoziteta jednjaka i želuca i spriječiti rano ponovno krvarenje. Osnovni mehanizam putem kojeg djeluju je smanjenje protoka krvi kroz spla-nhnički bazen. S obzirom na to da se s različitim afinite-tom vežu za somatostatinske receptore, njihov biološki učinak se može razlikovati. U odnosu na vazopresin, a dijelom i na terlipresin, somatostatin i oktreotid imaju manje nuspojava i komplikacija (tablica 3).

Kratkotrajni učinci somatostatina i oktreotida su isti kao kod endoskopske skleroterapije. Za razliku od terlipresina, koji se daje i.v. svaka 4 sata, zbog kratkog poluživota somatostatin i oktreotid se daju kao i.v. bolus, a zatim kao kontinuirana infuzija 3-5 dana.

tnog faktora VIIa (FVIIa). Taj je faktor koristan u slučaju krvarenja bolesnika s hemofilijom i antitijelima na fak-tor VIII i IX. No, studije su pokazale da primjena FVIIa nema učinka u kontroli varicealnog krvarenja tijekom 24 sata ili u sprječavanju ponovnog krvarenja ili mortaliteta unutar 5 dana od inicijalnog krvarenja.28 Zato nije indi-cirano davanje FVIIa u akutnom varicealnom krvarenju. Kada je prisutna ili se razvija encefalopatija preporučuje se laktuloza 5-15-ml/6 sati oralno ili NG-sondom.

Za očuvanje renalne funkcije treba kontrola elek-trolita te balans unosa i eliminacije tekućine i izbje-gavanje davanja nefrotoksičnih lijekova (nesteroidni protuupalni lijekovi, aminoglikozidi i sl).3 Ako je pri-sutan tenzijski ascites, predlaže se paracenteza i davanje albumina (smanjuju se portalni i varicealni tlak). Kako bi se smanjilo nutritivnu deficijenciju, treba započeti pe-roralno prehranu čim prije, nakon 24 sata od prestanka krvarenja. Parenteralna prehrana nosi rizik od infekcije te poremećaja balansa unosa i eliminacije tekućine

Farmakološka terapija varicealnog krvarenja. U slučaju suspektnog varicealnog krvarenja treba što prije (prije dijagnostičke endoskopije) primijeniti vazoaktivne lijekove.25 Četiri vazoaktivna lijeka, dva prirodna peptida (vazopresin i somatostatin) i njihovi analozi (terlipresin i oktreotid) mogu kontrolirati akutno krvarenje iz vari-koziteta jednjaka. Za sprječavanje nastanka krvarenja i

TABLICA 2. Opis svojstava terlipresina u liječenju krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca

• dugodjelujući triglicil lizin, derivat vazopresina• odvajanjem triglicilskih rezidua putem peptidaza polako

se pretvara u vazopresin• smanjuje portalni tlak, protok krvi kroz v. azigos, nema

fibrinolitičko djelovanje• kontrolira krvarenje u oko 80% bolesnika• smanjuje mortalitet zbog krvarenja ako se primjeni

odmah kod kuće ili u transportu do bolnice• ima bitno manje nuspojava: kardiovaskularne komplikacije

u 2-5% bolesnika (potrebno je dodati nitroglicerin kardijalnim bolesnicima)

• doziranje: 2 mg i.v./4 h tijekom 24 h, a zatim 1 mg i.v./ 4 h tijekom 5 dana

TABLICA 3. Opis svojstava somatostatina i oktreotida u kontroli krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca i u sprječavanju ranog ponovnog krvarenja

Somatostatin Analozi somatostatina (oktreotid, lanreotid, vapreotid)najčešće se rabi oktreotid*

• prohormon koji u tkivu prelazi u somatostatin-14 i somatostatin-28• somatostatin-14 je terapijski oblik• poluživot mu je od 1 do 3 minute• pretpostavlja se da ima izravan učinak na somatostatinske receptore

u portalnoj veni, inhibira otpuštanje vazoaktivnih tvari (glukagon, VIP), smanjuje protok krvi kroz v.azigos, povećava tlak donjeg sfinktera jednjaka

• nuspojave: crvenilo, nauzeja, proljev, abdominalni bolovi• doziranje: i.v. bolus 250 μg (može se ponavljati - kod kuće ili u

transportu do bolnice), a zatim kontinuirana infuzija 250-500 μg/sat tijekom 5 dana

• oktreotid je sintetski analog somatostatina• poluživot mu je oko 113 minuta (u cirozi i više od 4 sata)• izaziva vazokonstrikciju arteriola u splanhničkom bazenu,

sprječava otpuštanje glukagona, VIP-a i tvari P, smanjuje protok krvi kroz v. azigos

• nuspojave: utjecaj na plućnu hemodinamiku, proljevi, nauzeja, bolovi u trbuhu, malapsorpcija masti i nastanak žučnih kamenaca kod dugotrajnog davanja

• doziranje: i.v. bolus 50 μg (može se ponavljati-kod kuće ili u transportu do bolnice), a zatim kontinuirana infuzija 50-100 μg/sat tijekom 5 dana

* Oktreotid je registriran u Hrvatskoj u indikaciji kontrole akutnog krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca



lumena nakon čega trenutno stvaraju ugrušak.Osnovna zamjerka skleroterapiji jesu njene kom-

plikacije koje nastaju u oko 10 do 30% bolesnika i koje su povezane s mortalitetom od 0,5 do 2%. Komplikacije su ulkusi jednjaka na mjestu injekcije sklerozansa, koji mogu biti izvor krvarenja, ali i nekroze zida jednjaka ili medijastinitis, strikture jednjaka nakon elektivnih sklerozacija ili skleroza zida portalne vene ali i drugih splanhničkih vena, što ima značenje u slučaju transplan-tacije jetre.

Relativno visoka incidencija komplikacija endo-skopske skleroterapije dovela je do razvoja alterna-tivne endoskopske terapije, podvezivanja varikoziteta jednjaka. Nakon aspiracije variksa u poseban nastavak na vrhu endoskopa postavlja se na variks gumeni prsten ili plastična omča. Na nosaču prstenova se obično nalazi 6 gumica tako da se u istom aktu može podvezati više variksa. Neki endoskopičari apliciraju i po 8 gumica po zahvatu. Cilj podvezivanja je strangulacija vene uz na-stanak tromboze. Gumeni prstenovi otpadnu nakon 1-2 tjedna i spontano se eliminiraju stolicom.

Prednost podvezivanja pred injekcijskom sklero-terapijom je u manjim lokalnim i sustavnim kompli-kacijama, rijetkim ponovnim krvarenjima, manjem mortalitetu i manjem broju endoskopskih zahvata do obliteracije variksa ako se primjenjuje kao primarna ili sekundarna profilksa. Dakle, u akutnom krvarenju sa-vjetuje se endoskopska ligacija iako je, u slučaju slabe vidljivosti, moguće primijeniti i sklerozaciju.25

U slučaju neuspjeha endoskopske i farmakološke kontrole krvarenja iz varikoziteta, postoje i drugi pristu-pi poput balonske tamponade, TIPS-a (transjugularni intrahepatalni portosistemski stent shunt) te kirurške intervencije.13,25

Mjesto balontamponade, u paleti pristupa kr-varećim varikozitetima, mora se ocijeniti samo kao privremena mjera u slučaju nemogućnosti izvedbe endoskopske hemostaze i/ili kontrole krvarenja far-makološkim putem, odnosno u slučajevima kada en-doskopske i farmakološke mjere nisu uspješne.25 Tada je racionalno kontrolirati krvarenje balon-tamponadom uz resuscitaciju do definitivne hemostaze endoskopskim putem, TIPS-om ili kirurškom intervencijom.

Postoji više tipova balona za kompresiju variksa.

Premda je endoskopska terapija prihvaćena kao najbolji način definitivne hemostaze, racionalnost te-rapije vazoaktivnim lijekovima temelji se na njihovu učinku na hemodinamiku portalnog sustava. Naime, endoskopska terapija „mehanički“ zaustavlja krvarenje, ali nema učinka na portalnu hipertenziju.

Nova istraživanja ukazuju na to da je vazoaktivna terapija jednako učinkovita kao i hitna endoskopska terapija, ali bitno je da kontinuirano davanje somato-statina, oktreotida ili terlipresina u krvarenju, za vrijeme ili odmah nakon endoskopske hemostaze tijekom tri do pet dana bitno povećava uspješnost endoskopske tera-pije, ligacije ili sklerozacije, i smanjuje ponovno rano krvarenje.25 Višekratne bolus injekcije ili kontinuirana infuzija vazoaktivnih lijekova mogu se primijeniti inici-jalno kod kuće, u ambulanti ili u bolnici, dok se bolesnik ne transportira do ustanove gdje se može definitivno kontrolirati krvarenje. Zato u algoritam pristupa bo-lesniku s krvarenjem iz varikoziteta jednjaka i želuca treba uključiti vazoaktivne lijekove kojima se krvarenje može kontrolirati.

Endoskopska terapija varicealnog krvarenja. Endoskopska pretraga je čin bez kojeg se ne može vo-diti bolesnik s krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog sustava. Kada je ustanovljeno krvarenje iz varikoziteta jednjaka ili želuca, endoskopske opcije terapije uklju-čuju injekcijsku skleroterapiju i podvezivanje, ligaciju, varikoziteta (slika 3).

Ocjena korisnosti od različitih endoskopskih pri-stupa zaustavljanju krvarenja iz varikoziteta mora se temeljiti na njihovom učinku na definitivnu hemostazu i na mogućim komplikacijama zahvata.

Cilj sklerozacije varikoziteta je izazvati upalnu reak-ciju unutar ili oko variksa i stvaranje tromboze variksa. Postoje različiti sklerozansi kao 5% natrijev morhuat, 5% etanolamin oleat, natrijev tetradekil sulfat ili 0,5 do 1% polidokanol, koji se kod nas najčešće rabi. Niti jedan sklerozans nema bitnih prednosti pred drugim. Bukrilat, cijanoakrilatni tkivni adheziv (N-butyl-2-cyanoacrylate) koji se u dodiru s tekućinom polimerizira, preporučuje se u krvarenju iz želučanih varikoziteta.30 Može se primi-jeniti i fibrinsko ljepilo, dvokomponentni preparat koji sadrži fibrinogen i F XIII te humani trombin. Sastojci se injiciraju direktno u varikozitet kroz iglu dvostrukog

BA

SLIKA 3. Sklerozacija (a) i ligacija varikoziteta jednjaka (b)



Lintonova tuba ima balon samo za kompresiju proksi-malnog dijela želuca kako bi se prekinuo dotok krvi u varikse jednjaka ili, u slučaju varikoziteta želuca, izvršila kompresija varikoziteta u proksimalnom dijelu želuca. Sengstaken-Blakemore-ova tuba ima dva balona, jedan za kompresiju želuca a drugi jednjaka uz jedan sukcijski dio, samo za pražnjenje sadržaja iz želuca. Minesota tuba posjeduje, za razliku od Sengstaken-Blakemoreove, i sukcijski kanal za pražnjenje sadržaja iz jednjaka. Vrlo je važno napomenuti da postavljanje tih balona, koji se najčešće uvode nazalnim putem, izvodi iskusan liječnik. Nerijetko je potrebna i intubacija prije postavljanja ba-lona radi zaštite dišnih putova.

Transjugularni intrahepatalni portosistemski stent shunt (TIPS) je radiološki pristup portalnoj hi-pertenziji i kontroli krvarenja iz varikoziteta. U osnovi nekirurškim se putem izvodi portosistemski shunt tran-sjugularnim putem postavljanjem 8 do 10 mm promjera samoširećeg metalnog stenta.31 Prednost te metode je u izbjegavanju opće anestezije, smanjenju procedural-nog morbiditeta i mortaliteta te izbjegavanju kirurških zahvata u području hilusa jetre što može biti važno za bolesnike koji su kandidati za transplantaciju jetre.

U rukama iskusnih liječnika ovaj zahvat uspijeva u 95% bolesnika, a može se izvesti za 30 do 120 minuta. Komplikacije ovog zahvata nastaju u oko 10%. Moguća je hemoliza, koja je blaga i spontano nestaje. Česta je, međutim, encefalopatija a javlja se u 20 do 30% bole-snika. Naime, TIPS jest shunt i to side-to-side shunt što

rezultira diverzijom portalnog protoka, kao i arterijske krvi iz jetrene arterije u shunt, hepatofugalan tijek krvi. Mortalitet nakon TIPS-a je oko 10 do 15% u jednomje-sečnom praćenju, a ovisi o težini same jetrene bolesti i funkciji bubrega. Drugi veliki problem TIPS-a je okluzija ili stenoza shunta koje nastaju u 20 do 80%. Zbog navede-nog, preporučuje se praćenje prohodnosti shunta dopler sonografijom svakih 3 do 6 mjeseci, a u slučaju sumnje na insuficijenciju shunta predlaže se venografija.17 Ako je potvrđena disfunkcija shunta, može se učiniti dilata-cija postavljanjem koaksijalnog stenta u postojeći stent.

Kirurška terapija krvarećih varikoziteta ili pre-vencija ponovnih krvarenja uključuje portosistemske shuntove, ezofagealnu transekciju i devaskularizaciju i konačno transplantaciju jetre. Ove tehnike su povezane s visokim morbiditetom i mortalitetom i zahtijevaju vrlo iskusnog kirurga.31 Visoka cijena je također ograniča-vajući čimbenik. Iz tih razloga kirurška intervencija je rezervirana za pacijente kod kojih se akutno krvarenje ne može kontrolirati ili se ono ponavlja, unatoč endo-skopskoj ili farmakološkoj terapiji.3,13,31 Zaključno, te-rapijski pristup krvarećim varikozitetim jednjaka želuca prikazan je u tablici 4.

Sekundarna profilaksa krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca. Svim bolesnicima koji su preživjeli akutno varicealno krvarenje treba provesti sekundarnu profilaksu neselektivnim β-blokatorima ili elektivno endoskopskom ligacijom ili sklerozacijom varikoziteta jednjaka što prije, već šesti dan nakon inicijalnog krva-renja.33,34 Metaanalize i preporuke AASLD-a (American Association for Study of Liver Diseases) te EASL-a (Euro-pean Association for the Study of the Liver) upućuju na to da je najbolji terapijski pristup sekundarnoj profilaksi kombinacija endoskopske ligacije varikoziteta jednjaka, ali i sklerozacije, i primjene neselektivnih β-blokatora.24 Ta terapija smanjuje ponovno krvarenje, smanjuje na-stanak novih varikoziteta i smanjuje mortalitet. Doze propranolola i nadolola iste su kao kod primarne pro-filakse krvarenja.

U odnosu na endoskopsku sklerozaciju, ligacija varikoziteta jednjaka ima neke prednosti. Tako je rje-đe ponovno krvarenje, manja je mogućnost nastanka striktura jednjaka i potrebno je manje endoskopskih zahvata do potpune obliteracije/eradikacije varikoziteta. Ligacija se ponavlja svakih 7-14 dana do potpune oblite-racije varikoziteta. Obično su potrebne 2-4 endoskopske procedure.

U slučaju kontraindikacije za primjenu neselek-tivnih β-blokatora treba provesti ligaciju varikoziteta jednjaka, a ako se krvarenje ponavlja, tada su izbor TIPS ili kirurški shunt (distalni splenorenalni shunt ili 8 mm H-graft i to bolesnicima s CTP A/B jetrenim stanjem.34

Mnogo izazovnija je sekundarna profilaksa krva-renja iz želučanih varikoziteta, osobito onih tipa 2 (ga-stroezofagealni variksi koji se protežu uzduž fundusa) ili izoliranih želučanih variksa koji se nalaze u fundusu i koji su najčešće veliki i tortuozni. U tim slučajevima predlaže se sklerozacija s N-butyl-cyanoacrilateom, pri-mjena neseletivnih β-blokatora ili TIPS. Ako se pak radi

TABLICA 4. Pristup krvarećim varikozitetima jednjaka i želuca

Krvarenje iz varikoziteta jednjaka i želuca• Pažljiva resuscitacija (dozirati brzinu i količinu infuzijskih otopina

i krvi prema objektivnim mjerilima: tahikardiji, krvnom tlaku, hematokritu)

• Profilaktička primjena antibiotika je integralni dio terapije (sprječavanje bakterijske infekcije, spontanog bakterijskog peritonitisa)

• U suspektnom varicealnom krvarenju treba što prije primijeniti vazoaktivne lijekove (terlipresin, somatostatin, oktreotid), prije endoskopske dijagnostičke pretrage, već kod kuće ili u transportu do bolnice

• Vazoaktivne lijekove treba nastaviti davati kontinuirano u infuziji bolesnicima s varicealnim krvarenjem 2 do 5 dana

• Endoskopska terapija je metoda izbora u slučaju dokumentiranog krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca

• Ligacija varikoziteta jednjaka je preporučena metoda endoskopske hemostaze premda se u slučaju tehničkih poteškoća hemostaza može učiniti i sklerozacijom varikoziteta

• Endoskopska terapija tkivnim adhezivima (N-butyl-cyanoacrilate) predlaže se u slučaju krvarenja iz želučanih varikoziteta

• U slučaju neuspjeha inicijalne hemostaze kombinirane endoskopski i farmakološki treba ponoviti endoskopsku terapiju ili, ako i ona ne uspije, definitivno kontrolirati krvarenje, učiniti TIPS ili kirurški zahvat (shunt, devaskularizacija po Sugiuri i transplantacija jetre). Transplantacija je dugoročno najbolji terapijski pristup u CTP B i C stupnju jetrene induficijencije (TIPS kao premoštenje do transplantacije)

• Balonsku tamponadu treba primijeniti samo kao privremenu mjeru (mjera spasa) u slučaju nemogućnosti izvedbe endoskopske hemostaze ili kontrole krvarenja farmakološkim putem, odnosno u slučajevima kada endoskopske i farmakološke mjere nisu uspješne



ligacija varikoziteta jednjaka metode su izbora za pri-marnu i sekundarnu profilaksu krvarenja. Profilaktička endoskopska ligacija korisna je u prevenciji krvarenja u bolesnika sa srednje velikim i velikim varikozitetima jednjaka i u onih bolesnika koji ne reagiraju na ß-bloka-tore ili kojima je primjena ß-blokatora kontraindicirana.

Akutno varicealno krvarenje, uz mjere resuscitacije i primjenu antibiotika, zaustavlja se endoskopskom ligaci-jom ili, u pojedinim slučajevima, sklerozacijom varikozi-teta. Ukoliko nije odmah moguća endoskopska kontrola krvarenja korisna je primjena vazoaktivnih lijekova.

Ukoliko se endoskopskom terapijom i neselektiv-nim ß-blokatorima ne uspijevaju kontrolirati ponov-na krvarenja tada su metode izbora balon-tamponada, TIPS ili kirurški shunt i to bolesnicima s Child-Pugh A/B funkcijskim jetrenim stanjem.

Ukoliko krvarenje nastaje iz izolaranih želuča-nih varikoziteta tipa 1 ili iz gastroezofagealnih variksa (GOV) tipa 2, tada ga treba zaustaviti N-butyl-cyanoa-crylatom, a recidivna krvarenja treba spriječiti TIPS-om ili neselektivnim ß-blokatorima. Krvarenje iz GOV-a tipa 1 zaustavlja se primjenom N-butyl-cyanoacrylata ili endoskopskom ligacijom, a ponovno krvarenje spr-ječava se primjenom ß-blokatora.

o prethodnom krvarenju iz gastroezofagealnih variksa tipa 1 (protežu se iz jednjaka oko 20-50 mm ispod ga-stroezofagealne junkcije uz malu krivinu), treba učiniti sklerozaciju s N-butyl-cyanoacrilateom ili učiniti ligaciju variksa i dati neseletivni β-blokator.34,35

Za sprječavanje ponovnih krvarenja iz portohiper-tenzivne gastropatije treba dati neseletivni β-blokator.

Z AKLJUČ AK

Portalna hipertenzija (PH) najčešća je komplikacija kronične jetrene bolesti. Karakterizirana je porastom portalnog venskog tlaka koji dovodi do nastanka gastro-ezofagealnih varikoziteta, ascitesa, bubrežne disfunkcije i jetrene encefalopatije. Ozbiljna komplikacija PH-a s visokim mortalitetom krvarenje je iz varikoziteta želuca i jednjaka. Zadnjih nekoliko godina opažen je pad mor-taliteta zbog varicealnog krvarenja, što je rezultat boljeg razumijevanja patofiziologije portalne hipertenzije, re-sustitacije, endoskopske i medikamentne terapije. Tri su važna terapijska pristupa PH-u: primarna profi-laksa krvarenja, terapija akutnog krvarenja i sekundarna profilaksa krvarenja.

Primjena neselektivnih ß-blokatora i endoskopska

1. D‘Amico G, GarciaTsao G, Cales P, et al. Dia-gnosis of portal hypertension: How and when? In: De Franchis R, ed. Portal hypertension III. ed. Oxford: Blackwell Science, 2001:36-63.2. GarciaTsao G. Portal hypertension. Curr Opin Gastroenterol 2003;19(3):250-8.3. Bhasin DK, Siyad I. Variceal bleeding and portal hypertension: new lights on old horizon. Endoscopy 2004;36(2):120-9.4. GarciaTsao G, D΄Amico G, Abraldes JG et al. Predictive models in portal hypertension. In: De Fran-chis R, ed. Portal hypertension IV. Oxford: Blackwell Science, 2006:47-100.5. Bosch J, Berzigotti A, GarciaPagan JC, Abraldes JG. The management of portal hypertension: rational basis, available treatments and future options. J He-patol 2008;48(Suppl 1):S68-92.6. Groszmann RJ, Merkel C, Yasuko Iwakiri, et al. Prevention of formation of varices (pre-primary prop-hylaxis). In: De Franchis R, ed. Portal hypertension IV. Oxford: Blackwell Science, 2006:103-50.7. Pinzani M. Stellate cells: do they have a role in por-tal hypertension? In: De Franchis R, ed. Portal hyper-tension III. Oxford: Blackwell Science, 2001:22-35.8. Budhiraja R, Hassoun PM. Portopulmonary

hypertension: a tale of two circulations. Chest 2003; 123(2):562-76.9. Ripoll C, Groszmann R, GarciaTsao G, et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical de-compensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology 2007;133(2):481-8.10. GarciaTsao G. Current management of the com-plications of cirrhosis and portal hypertension: vari-ceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 2001;120(3):726-48.11. Merkel C, Bolognesi M, Gatta A. The cirrhotic patients with no varices and with small varices. In: Groszmann RJ, Bosch J, eds. Portal hypertension in the 21st century.. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2004:271-80.12. Abraldes JG, Villanueva, Bañares R, et al. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmaco-logic and endoscopic therapy. J Hepatol 2008;48(2): 229-36.13. Krige JE, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Portal hypertension-1: varices. BMJ 2001; 322(7282): 348-51.14. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al. Hypona-tremia and mortality among patients on the liver-trans-

plant waiting list. N Engl J Med 2008;359(10):1018-26.15. Qamar AA, Grace ND, Groszmann RJ, et al. Platelet count is not a predictor of the presence or development of gastroesophageal varices in cirrhosis. Hepatology 2008;47(1):153-9.16. Castéra L, Le Bail B, RoudotThoraval F, et al. Early detection in routine clinical practice of cirrho-sis and oesophageal varices in chronic hepatitis C: comparison of transient elastography (FirboScan) with standard laboratory tests and non-invasive scores. J Hepatol 2009;50(1):59-68.17. Pulanić R. Ultrazvuk u portalnoj hipertenziji. U: Hozo I, Karelović D, ur. Ultrazvuk u kliničkoj praksi. Hrvatsko gastroenterološko društvo, ogranak Split, 2004:161-70.18. de Franchis R, Eisen GM, Laine L, et al. Esopha-geal capsule endoscopy for screening and surveillance of esophageal varices in patients with portal hyper-tension. Hepatology 2008;47(5):1595-603.19. Perri RE, Chiorean MV, Fidler JL, et al. A pros-pective evaluation of computerized tomographic (CT) scanning as a screening modality for esophageal va-rices. Hepatology 2008;47(5):1587-94.20. D‘Amico G, GarciaTsao G, Abraldes JG, et al. Baveno IV consensus statements: Predictive models in

LITER ATUR A

Portal hypertensionSUMMARY Portal hypertension is a clinical syndrome characterised by pathological increase in portal pressure. Any disease interfering with the portal blood flow may lead to portal hypertension; however, the most common cause is liver cirrhosis. Complications of portal hypertension associated with significant morbidity and mortality include variceal bleeding, asci-tes, bacterial infection, hepatic encephalopathy and hepatorenal syndrome. Prevention of first variceal bleeding (primary prophylaxis), control of acute bleeding and treatment of a bleeding patient, and prevention of rebleeding (secondary prophylaxis) have all significantly reduced the morbidity and mortality of patients with portal hypertension complica-tions. Primary prevention of oesophageal varices is based on the use of non-selective β-blockers and variceal ligation, whereas acute bleeding is prevented by administration of vasoactive drugs and endoscopic ligation or sclerosation of bleeding oesophageal varices. In case these pharmacological and endoscopic interventions fail, transjugular intrahepatic portosystemic shunt or surgery may be used.

KEY WORDS hemostasis, endoscopic; hypertension, portal; hypertension, portal, drug therapy; ligation; oesophageal and gastric varices; primary prevention; secondary prevention



ADRESA ZA DOPISIVANJEProf. dr. sc. Roland Pulanić, dr. med.Referentni centar Ministarstva zdravstva za intervencijsku gastroenterologiju, Zavod za gastroenterologiju i hepatologijuKlinika za unutarnje bolesti, KBC Zagreb, Rebro,Kišpatićeva 12, 10000 ZagrebE-mail: [email protected]: +385 1 2388 041

potral hypertension. In: de Franchis R, ed. Portal hyper-tension IV. Oxford: Blackwell Science, 2006:101-2.21. Groszmann RJ, Merkel C, Iwakiri Y, et al. Baveno IV consensus statements: Pre-primary prophilaxis. In: de Franchis R, ed. Portal hypertension IV. Oxford: Blackwell Science, 2006:150-1.22. Norman D, GarciaPagan JC, Angelico M et al. Primary prophilaxis for variceal bleeding. In: de Fran-chis R, ed. Portal hypertension IV. Oxford: Blackwell Science, 2006:168-200.23. Tripathi D, Graham C, Hayes PC. Variceal band ligation versus beta-blockers for primary prevention of variceal bleeding: a meta-analysis. Eur J Gastro-enterol Hepatol 2007;19(10):835-45.24. GarciaTsao G, Bosch J, Groszmann RJ. Portal hypertension and variceal bleeding: unresolved issues. Summary of an American Association for the study of liver diseases and European Association for the study of the liver single-topic conference. Hepatology 2008;47(5):1764-72.25. Laine L, Planas R, Nevens F, et al. Treatment of

the acute bleeding episode. In: de Franchis R, ed. Por-tal hypertension IV. Oxford: Blackwell Science, 2006: 217-42.26. Fernández J, Navasa M, Planas R, et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis de-lays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007;133(3):818-24.27. MartínLlahí M, Pépin MN, Guevara M, et al. Ter-lipressin and albumin vs albumin in patients with cirr-hosis and hepatorenal syndrome: randomized compa-rative study. Gastroenterology 2008;134(5):1352-9.28. Bosch J, Thabut D, Albillos A, et al. Recombi-nant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomized, controlled trial. Hepatology 2008;47(5):1604-14.29. Pulanić R. Medikamentna terapija krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca: mjesto i uloga vazoak-tivnih lijekova. Lijec Vjesn 2000;122(11-12):276-83.30. Seewald S, Ang TL, Imazu H, et al. A standardi-zed injection technique and regimen ensures success and safety of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for

the treatment of gastric fundal varices (with videos). Gastrointest Endosc 2008;68(3):447-54.31. BernardChabert B, Sauerbruch T, Lo GH, et al. Prevetion rebleeding. In: de Franchis R, ed. Portal hyper-tension IV. Oxford: Blackwell Science, 2006:262-82.32. GarciaPagán JC, Heydtmann M, Raffa S, et al. TIP S for Budd-Chiari syndrome: long-term results and prognostic factors in 124 patients. Gastroenterology 2008;135(3):808-15.33. GarciaTsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. Pre-vention and managament of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Am J Gastroen-terol 2007;102(9):2086-102.34. Lebrec D, Sauerbruch T, BernardChabert B, et al. Baveno IV consensus statements: Prevention of rebleeding. In: de Franchis R, ed. Portal hypertension IV. Oxford: Blackwell Science, 2006:283-4.35. Sarin KS, Primignani M, Agrawal SR. Gastric va-rices. In: De Franchis R, ed. Portal hypertension III. Oxford: Blackwell Science, 2001:76-94.

portalna hipertenzija - kardio.hr · ultrazvučna (uz) i endoskopska pretraga danas se najviše...

Documents