endoskopska kirurgija u ginekologiji svezak i … · anatomija. 12 pogled kroz pupak u zdjelicu...
TRANSCRIPT
ENDOSKOPSKA KIRURGIJA U GINEKOLOGIJI
Svezak I
LAPAROSKOPIJASlikovni priručnik za postupak
informiranog pristanka pacijentica
Prof. Ulrich KARCK, dr. med.Bolnica za ženske bolesti Stuttgart-Berg,
Klinički odjel bolnice Olga Stuttgart
Prof. H.-Michael RUNGE, dr. med.Sveučilišna bolnica za ženske bolesti Freiburg
Stručni suradnik na hrvatskom izdanju:
Prof. Miroslav KOPJAR, dr. med.Hrvatski liječnički zbor
Hrvatsko društvo za ginekološku endoskopiju
ENDOSKOPSKA KIRURGIJA U GINEKOLOGIJI
Svezak I
LAPAROSKOPIJASlikovni priručnik za postupak
informiranog pristanka pacijentica
Prof. Ulrich KARCK, dr. med.Bolnica za ženske bolesti Stuttgart-Berg,
Klinički odjel bolnice Olga Stuttgart
Prof. H.-Michael RUNGE, dr. med.Sveučilišna bolnica za ženske bolesti Freiburg
Stručni suradnik na hrvatskom izdanju: Prof. Miroslav KOPJAR, dr. med.
Hrvatski liječnički zbor Hrvatsko društvo za ginekološku endoskopiju
Endoskopska kirurgija u ginekologiji Svezak I: Laparoskopija
Slikovni priručnik za postupak informiranog pristanka pacijentica
Autori: Prof. Ulrich KARCK, dr. med.Opća bolnica Stuttgart, Odjel za ženske bolesti Voditelj Perinatalnog centra i centra za dojku StuttgartProf. H.-Michael RUNGE, dr. med.Sveučilišna bolnica za ženske bolesti Freiburg Voditelj kolaborativnog centra za postdiplomsku nastavu i istraživanje reproduktivnog zdravljaKontakt: Frauenklinik mit Perinatalzentrum Stuttgart und Brustzentrum Prof. Dr. med. Ulrich KarckÄrztlicher Direktor Krankenhaus Bad Cannstatt, Frauenklinik Prießnitzweg 24, 70374 Stuttgart, NjemačkaTelefon: +49 711 / 5205-3100 Telefaks: +40 711 / 5205-3102 E-mail: [email protected]
Prof. dr. med. H.-Michael RungeUniversitäts-Frauenklinik Freiburg Hugstetter Straße 55, D-79106 Freiburg, Njemačka Telefon: +49 7 61 / 270-3122 ili -3132 http://www.collaboratingcenterobgyn.org/ E-mail: [email protected]
Autorska prava: © 2012 ® Tuttlingen, NjemačkaISBN 978-3-89756-424-4, Tiskano u Njemačkoj P.O.Box, D-78503 Tuttlingen Telefon: +49 74 61/1 45 90 Telefaks: +49 74 61/708-529 E-mail: [email protected]
05.12-0.5
Sva prava pridržana. Nijedan dio ove publikacije ne smije se prevoditi, ponovno tiskati, umnožavati niti prenijeti u bilo kojem obliku ili bilo kojim sredstvom, elektronskim ili mehaničkim, sada poznatim ili naknadno otkri-venim, uključujući fotokopiranje i snimanje, niti se može čuvati u nekom sustavu za pohranu ili pronalaženje informacija bez prethodnog pismenog odobrenja vlasnika autorskih prava.
Završna obrada: 2012 ® Tuttlingen,D-78503 Tuttlingen, Njemačka
Prijevod sa engleskog jezika: KARL STORZ Adria EOS d.o.o., Zagreb, Hrvatska
Stručna lektura i korektura hrvatskog izdanja: Prof. dr. sc. Miroslav Kopjar, dr. med.Hrvatski liječnički zbor Hrvatsko društvo za ginekološku endoskopiju Šubićeva 9, 10000 Zagreb, Hrvatska Telefon: +385 1 4693-300 Telefaks: +385 1 4854-671 Internet: http://www.hdge-hr.com E-mail: [email protected] [email protected]
Grafika - Ilustracije: Helmut Albert, Freiburg, Njemačka
Prijelom:Martina Rüdiger, Freiburg, Njemačka
Tisak:Straub Druck+Medien AG, D-78713 Schramberg, Njemačka
KARL STORZ GmbH & Co. KGMittelstrasse 8D-78532 TuttlingenP.O. Box 230D-78503 Tuttlingen, NjemačkaTelefon: +49 74 61/708-0Telefaks: +49 74 61/708-105E-mail: [email protected]: http://www.karlstorz.com
3
Predgovor
Laparoskopija je dobro utemeljena metoda dijagnostike i liječenja bolesti i promjena unutarnjih spolnih organa žena. Razvoj video tehnologije i instrumenata omogućava izvođenje sve zahtjevnijih i složenijih laparoskopskih zahvata. Pomoću ove minimalno invazivne metode moguće je vrlo precizno prikazati i poštedno liječiti različite poremećaje. Laparoskopija je kirurška metoda koju je sve češće moguće obavljati i ambulantno. Posljedično, liječnik ima posebnu odgovornost u postupku informiranog pristanka pacijentice prije samog zahvata.
Ovaj priručnik nastao je zbog potrebe pacijentica za podrobnim, ali istovremeno i sažetim, informacijama nužnim za postupak informiranog pristanka. Uz pomoć jednostavnih i razumljivih ilustracija, liječniku omogućava vođenje razgovora o informiranom pristanku kao i objašnjavanje mogućih patoloških stanja i potrebnih zahvata. Kao takav, ovaj priručnik može biti važan korak u uspostavljanju povjerenja između liječnika i pacijenta koje je nezamjenjivo za svaki terapijski zahvat.
Osim toga, ovaj priručnik je moguće koristiti i u medicinsko-pravne svrhe. Samo jasan, podroban i razumljiv razgovor sa pacijenticom, omogućava dobivanje zaista informiranog pristanka za predviđeni terapijski zahvat.
Prof. Ulrich Karck, dr. med. Prof. Michael Runge, dr. med.
Predgovor hrvatskom izdanju
Hrvatsko društvo za ginekološku endoskopiju (HDGE) Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ) konstituirano je krajem prošlog stoljeća i od tada provodi, u suradnji sa medicinskim fakultetima, trajnu kontinuiranu edukaciju ginekologa iz područja minimalno invazivne ginekološke kirurgije. Uočivši obostranu potrebu objašnjavanja operativnog zahvata u postupku informiranog pristanka bolesnice zahvalni smo svim liječnicima i kompanijama, kao nosiocima tehnološkog napretka, na uloženom trudu u očuvanju zdravlja naših pacijentica.
Prof. dr. sc. Miroslav Kopjar, dr. med.
4
Kako koristiti ovaj priručnik?
Ovaj priručnik namijenjen je kao pomoćno sredstvo pri razgovoru pacijentice i liječnika. Kako bi se liječniku ostavilo dovoljno prostora za vlastita objašnjenja i skice, tekst je namjerno skraćen koliko je to god bilo moguće. Ilustracije i tekstualna objašnjenja kao i pojedinačni obrasci za pisani pristanak pružaju prikladne uvjete za brzo i podrobno informiranje pacijentice te dobivanje zaista informiranog pristanka.
Priručnik se sastoji iz dva dijela. Prvi dio sadrži ilustracije i kratka tekstualna objašnjenja najčešćih kliničkih stanja koja su indikacija za laparoskopiju. Ovaj dio priručnika također sažeto objašnjava tehniku same laparoskopije te sadrži ilustracije normalnih anatomskih odnosa ženskih unutarnjih spolnih organa. Ovisno o željama i potrebama za dodatnim informacijama, liječnik može sa pacijenticom raspraviti jednu ili više od ovih stranica kako bi bolje objasnio početnu dijagnozu kao i predviđeni zahvat. S pomoću oznaka u boji, lako je pronaći željenu stranicu.
Drugi dio priručnika sadrži blok sa indigo preslikama. Na svakoj se nalaze dva shematska crteža, prostor predviđen za podatke o liječniku kao i kratki standardizirani tekst pisanog pristanka. Obrazac je moguće koristiti za dokumentiranje postupka informiranog pristanka u obliku kratkih natuknica. Preporučamo unaprijed definirati prirodu i cilj planiranog zahvata kao i moguća ograničenja i komplikacije. U shematske crteže je takođe moguće ucrtati predviđeni nalaz kod konkretne pacijentice. Na kraju razgovora, obrazac potpisuju kako pacijentica tako i liječnik. Originalni primjerak (gornji list) se čuva kao dio bolesničke dokumentacije te služi kao dokaz da su zaista pružene sve potrebne informacije za dobivanje informiranog pristanka. Preslikana (indigo) stranica ostaje pacijentici. Naše iskustvo pokazuje kako ovaj oblik komunikacije pomaže pacijentici da zapamti sve relevantne informacije o zahvatu te istovremeno ojačava njezino povjerenje u liječnika i predloženi tijek liječenja.
Priručnik može biti koristan i nakon završetka zahvata - po mogućnosti upotpunjen sa fotografijama / video zapisima samog zahvata - kako bi se raspravili stvarni nalazi i nastavak liječenja, ukoliko je planiran.
Upute
5
Sadržaj
Pogled na modernu operacijsku dvoranu ................................................................................... 7
Standardni instrumenti u endoskopskoj kirurgiji ........................................................................ 8
Kirurški zahvati u trbušnoj šupljini “kroz ključanicu” ...................................................................9
Tijek kirurškog zahvata “kroz ključanicu” ................................................................................. 10
Ženski zdjelični organi ............................................................................................................... 12
Test prohodnosti jajovoda (kromopertubacija) u žena koje žele zatrudnjeti ............................. 16
Priraslice (adhezije) ................................................................................................................... 18
Policistični jajnici ...................................................................................................................... 20
Miomi ........................................................................................................................................ 22
Endometrioza ........................................................................................................................... 24
Ciste jajnika .............................................................................................................................. 26
Tubarna (vanmaternična) trudnoća ........................................................................................... 30
Kirurški zahvat uklanjanja maternice (histerektomija) ............................................................... 32
Sterilizacija ............................................................................................................................... 35
Op
eracijska dvo
rana
6
7
1. Anestezirana pacijentica2. Liječnik - operater3. Asistent4. Medicinska sestra - instrumentarka5./6. Prikaz endoskopske slike na zaslonima7. Spremnik sa sterilnim instrumentima
Instrumenti
Pogled na modernu operacijsku dvoranu
Metoda i postupak
8
Standardni instrumenti u endoskopskoj kirurgiji
Forceps
Hvataljka
Endoskop visoke rezolucije
Insuflacijska igla sa sigurnosnim mehanizmom
Kanila za umetanje instrumenata
Metoda i postupak
9
Laparoskopija je metoda koja omogućava izvođenje kirurških zahvata unutar trbušne šupljine uz pomoć posebnog optičkog uređaja (endoskopa) 1 koji se uvodi kroz maleni rez (“ključanicu”) u trbušnoj stijenci te omogućava prikaz slike iz unutrašnjosti trbušne šupljine. Uvođenjem posebnih instrumenata kroz dodatni rez 2, moguće je izvoditi minimalno invazivne kirurške zahvate bez potrebe za stvaranjem velikog otvora u trbušnoj stijenci.
Zahvati
Laparoskopija (Kirurški zahvati u trbušnoj šupljini “kroz ključanicu”)
Metoda i postupak Metoda i postupak
1 2
10
Tijek kirurškog zahvata “kroz ključanicu”
Upuhivanje CO2 plina odiže trbušnu stijenku, . . .
. . . kako bi se stvorilo dovoljno prostora za sigurno uvođenje kirurških instrumenata.
0,5 - 1 cm rez kroz pupak
Rezovi
Endoskop Instrumenti
11
Tijek kirurškog zahvata “kroz ključanicu”
Prvi koraci svake operacije u trbušnoj šupljini – rez kroz pupak, upuhivanje CO2 plina, postavljanje endoskopa i instrumenata – su vrlo slični. Daljni tijek zahvata ovisi o cilju liječenja, osobnim željama pacijentice i nalazima za vrijeme operacije.
Tijek kirurškog zahvata “kroz ključanicu”A
natom
ija
12
Pogled kroz pupak u zdjelicu pacijentice
Anatomija
13
Anatomija
Unutarnji organi ženske zdjelice (pogled kroz pupak)
Anatomija
Maternica
Mokraćni mjehur
Okrugli ligament maternice
Jajovod
Jajnik
Crijeva Uterosakralni ligamenti (“pantljike”, koje drže maternicu da se ne spusti u rodnicu)
14
Anatomija
Normalni položaj i veličina rodnice, maternice, jajovoda i jajnika u odrasle žene.
15
Test bo
janjem
Anatomija Anatomija
Jajovod Jajnik
RodnicaVanjsko ušće mokraćne cijevi
Maternica
Mokraćni mjehur
Crijeva
Sluznica materinice
16
Posebni zahvati tijekom abdominalne kirurgije
Test prohodnosti jajovoda bojanjem (kromopertubacija) u žena koje žele zatrudnjeti.
U maternicu se postavlja sonda kroz koju se uštrcava posebno plavo bojilo. U slučaju uredne prohodnosti jajovoda, plavo bojilo bi trebalo izlaziti na završnom kraju jajovoda.
Dijagnostika neplodnosti
17
Ispitivanje prohodnosti jajovoda plavim bojilom na primjeru jednog nepro-hodnog jajovoda
Desni jajovod je uredno prohodan dok u lijevom postoji opstrukcija (začepljenje).
Priraslice
Dijagnostika neplodnosti Dijagnostika neplodnosti
18
Adhezije
Priraslice (adhezije) nastaju u određenim patološkim stanjima, npr. zbog upale ili nakon operacije.Priraslice mogu utjecati na plodnost žene te ponekada mogu biti uzrok bolova.
Dijagnostika neplodnosti
19
Dijagnostika neplodnostiP
olicistični jajnici
Uklanjanje priraslica (adhezioliza)
Rezovi
Priraslice je često moguće ukloniti pomoću posebnih nježnih instrumenata. Pod povo-ljnim je okolnostima čak moguće prethodno zatvoreni jajovod ponovno učiniti prohodnim.
Liječenje neplodnosti
20
Policistični jajnici
Jajnici ponekad proizvode više muških spolnih hormona nego što je uobičajeno. Ovo stanje dovodi do neredovitih menstrualnih ciklusa ili čak izostanka menstruacije na dulje vrijeme. Također, žene pogođene ovim prob-lemom često imaju problema sa aknama (prištevima na licu i ostaloj koži) i pretjeranom dlakavošću. Zbog izostanka ovulacije, često nisu u mogućnosti zatrudnjeti. Jajnici su uvećani i sadrže puno malih folikula (šupljinica ispunjenih bistrom tekućinom) koji proizvode muške spolne hormone u suvišku.
Dijagnostika neplodnosti
21
Skleroterapija malih folikula u jajnicima s pomoću elektrokoagulacije može potaknuti jajnike na nastavak normalne proizvodnje hormona. Ovo dovodi do nastavka normalnog menstrualnog ciklusa, problemi sa aknama (prištevima) i pretjeranom dlakavošću prestaju, a žena je ponovno u mogućnosti zatrudnjeti.
Mio
mi
Skleroterapija cističnih promjena elektrokoagulacijom
Dijagnostika neplodnosti Liječenje neplodnosti
22
Dijagnostika mioma
Miomi su dobroćudne izrasline koje se razvijaju iz pojedinačnih stanica mišićja u stijenci maternice .
Ovisno o veličini i položaju, miomi mogu uzrokovati različite simptome: osjećaj pri-tiska, bol u zdjelici, nenormalna krvarenja, neplodnost.
Pritisak na crijeva
Krvarenje
Zavrnuta peteljka Pritisak na mokracovod i mjehur
23
Kirurško uklanjanje mioma
End
om
etrioza
Liječenje mioma
Za vrijeme endoskopskog kirurškog zahvata u trbušnoj šupljini i uz pomoć posebnih instrumenata, moguće je ukloniti miome različitih veličina.
24
Dijagnostika endometrioze
Endometrioza je pojava tkiva sluznice maternice posvuda po trbušnoj šupljini, a izvan svog normalnog položaja (šupljina maternice). Tijekom endoskopskih zahvata, endometriozu se često primjeti kao kvržice crvene, plavičaste ili boje bijele kave ili kao zvjezdolike ožiljke po trbušnoj šupljini.
Ovisno o veličini i položaju, endometri-oza može uzrokovati različite simptome: menstrualnu bol, bol tijekom spolnog odnosa, bol tijekom fizičke aktivnosti, bol tijekom pražnjenja crijeva, priraslice i neplodnost.
Često se nađu i velike ciste jajnika napunjene sa krvlju - takozvane “čokoladne” ciste.
25
Ciste
Pri liječenju endometrioze potrebno je pažljivo ukloniti (izrezati) sva žarišta u trbušnoj šupljini. Često je nakon kirurškog zahvata potrebna i terapija lijekovima.
Dijagnostika endometrioze Liječenje endometrioze
26
Dijagnostika cisti jajnika
Ciste jajnika
Torzija (uvrnuće) ciste koja se nalazi na peteljci.
Cista sa priraslicama.
Ciste jajnika su novotvo-rine unutar jajnika ispunjene tekućinom. Često uzrokuju razne simptome i pokazuju sklonost daljnjem rastu.
27
Kirurško uklanjanje cisti jajnika
Kapsula koja okružuje cistu se zareže ...
... te se cista “izguli” i ukloni.
Na kraju, jajnik se ponovno zatvori.
Dijagnostika cisti jajnika Liječenje cisti jajnika
28
Liječenje cisti jajnika
Kako bi se osiguralo da ništa od sadržaja ciste ne iscuri unutra trbušne šupljine, cistu je ponekada prvo potrebno smjestiti u posebnu sintetičku vrećicu za uklanjanje. Nakon što je cista sigurno smještena, vrećicu je moguće izvaditi iz trbušne šupljine.
Kirurško uklanjanje cisti jajnika
29
Vanmaternična trudnoća
Liječenje cisti jajnika Liječenje cisti jajnika
Pri liječenju nekih promjena na jajnicima, nije moguće spasiti jajnik već je potrebno i medicinski opravdano ukloniti jedan jajnik.
Kirurško uklanjanje jednog jajnika
30
Dijagnostika tubarne (vanmaternične) trudnoće
Tubarna (vanmaternična) trudnoća
U otprilike 1% svih započetih trudnoća, zametak se ne ugnijezdi na svoje normalno mjesto u maternici već se implantacija dogodi u jajovodu. U većini ovih slučajeva, potrebna je operacija. Kod otprilike polovice pacijentica, moguće je očuvati zahvaćeni jajovod, tj. samo se odstrani zametak.
31
Liječenje tubarne (vanmaternične) trudnoće
Kod uznapredovalih slučajeva tubarne (vanmaternične) trudnoće ili u slučaju jakog krvarenja, često je nužno ukloniti zahvaćeni jajovod.
Dijagnostika tubarne (vanmaternične) trudnoćeH
isterektom
ija
32
Kirurško uklanjanje maternice
Rezna linija za kirurško uklanjanje maternice.
Rezna linija za kirurško uklanjanje maternice.
Mokracovod
Opskrba krvlju maternice
33
Kirurško uklanjanje maternice HisterektomijaP
laniranje ob
itelji
Kod nekih je bolesti preporučljivo ukloniti čitavu mater-nicu. U takvim je slučajevima nužno da je žena završila sa planiranjem obitelji i više nema namjeru rađati. U najpoštednijem obliku, maternicu je moguće uklon-iti vaginalnim putem. Često je takav zahvat potrebno pripomoći ili omogućiti kombiniranom tehnikom sa endoskopijom trbušne šupljine.
Ožiljci
34
35
Sterilizacija podvezivanjem jajovoda
Žene koje više nemaju namjeru rađati, mogu odlučiti podvezati svoje jajovode. Ovo je moguće izvršiti elektrokoagulacijom (sa ili bez izrezivanja dijela jajovoda) ili postavljanjem titanijskih kvačica na jajovode. Metoda je neuspješna u otprilike 0.5% žena.
Ožiljak
Titanijska kvačica
Endoskopska kirurgija u ginekologiji Svezak I: Laparoskopija
Slikovni priručnik za postupak informiranog pristanka pacijentica
Autori: Prof. Ulrich KARCK, dr. med. Opća bolnica Stuttgart, Odjel za ženske bolesti Voditelj Perinatalnog centra i centra za dojku Stuttgart, NjemačkaProf. H.-Michael RUNGE, dr. med. Sveučilišna bolnica za ženske bolesti Freiburg, Njemačka Voditelj kolaborativnog centra za postdiplomsku nastavu i istraživanje reproduktivnog zdravljaKontakt: Frauenklinik mit Perinatalzentrum Stuttgart und Brustzentrum Prof. Dr. med. Ulrich Karck Ärztlicher Direktor Krankenhaus Bad Cannstatt, Frauenklinik Prießnitzweg 24, 70374 Stuttgart, Njemačka Telefon: +49 711 / 5205-3100 Telefaks: +40 711 / 5205-3102 E-mail: [email protected]
Prof. Dr. med. H.-Michael Runge Universitäts-Frauenklinik Freiburg Hugstetter Straße 55, D-79106 Freiburg, Njemačka Telefon: +49 7 61 / 270-3122 ili -3132 http://www.collaboratingcenterobgyn.org/ E-mail: [email protected]
Autorska prava: © 2012 ® Tuttlingen, Njemačka ISBN 978-3-89756-424-4, Tiskano u Njemačkoj P.O.Box, D-78503 Tuttlingen Telefon: +49 74 61/1 45 90 Telefaks: +49 74 61/708-529 E-mail: [email protected]
05.12-0.5
Sva prava pridržana. Nijedan dio ove publikacije ne smije se prevoditi, ponovno tiskati, umnožavati niti prenijeti u bilo kojem obliku ili bilo kojim sredstvom, elektronskim ili mehaničkim, sada poznatim ili naknadno otkri-venim, uključujući fotokopiranje i snimanje, niti se može čuvati u nekom sustavu za pohranu ili pronalaženje informacija bez prethodnog pismenog odobrenja vlasnika autorskih prava.
Završna obrada: 2012 ® Tuttlingen, D-78503 Tuttlingen, Njemačka
Prijevod sa engleskog jezika: KARL STORZ Adria EOS d.o.o., Zagreb, Hrvatska
Stručna lektura i korektura hrvatskog izdanja: Prof. dr. sc. Miroslav Kopjar, dr. med. Hrvatski liječnički zbor Hrvatsko društvo za ginekološku endoskopiju Šubićeva 9, 10000 Zagreb, Hrvatska Telefon: +385 1 4693-300 Telefaks: +385 1 4854-671 Internet: http://www.hdge-hr.com E-mail: [email protected] [email protected]
Grafika – Ilustracije: Helmut Albert, Freiburg, Njemačka
Prijelom: Martina Rüdiger, Freiburg, Njemačka
Tisak: Straub Druck+Medien AG, D-78713 Schramberg, Njemačka
KARL STORZ GmbH & Co. KGMittelstrasse 8D-78532 TuttlingenP.O. Box 230D-78503 Tuttlingen, NjemačkaTelefon: +49 74 61/708-0Telefaks: +49 74 61/708-105E-mail: [email protected]: http://www.karlstorz.com
3
Predgovor
Laparoskopija je dobro utemeljena metoda dijagnostike i liječenja bolesti i promjena unutarnjih spolnih organa žena. Razvoj video tehnologije i instrumenata omogućava izvođenje sve zahtjevnijih i složenijih laparoskopskih zahvata. Pomoću ove minimalno invazivne metode moguće je vrlo precizno prikazati i poštedno liječiti različite poremećaje. Laparoskopija je kirurška metoda koju je sve češće moguće obavljati i ambulantno. Posljedično, liječnik ima posebnu odgovornost u postupku informiranog pristanka pacijentice prije samog zahvata.
Ovaj priručnik nastao je zbog potrebe pacijentica za podrobnim, ali istovremeno i sažetim, informacijama nužnim za postupak informiranog pristanka. Uz pomoć jednostavnih i razumljivih ilustracija, liječniku omogućava vođenje razgovora o informiranom pristanku kao i objašnjavanje mogućih patoloških stanja i potrebnih zahvata. Kao takav, ovaj priručnik može biti važan korak u uspostavljanju povjerenja između liječnika i pacijenta koje je nezamjenjivo za svaki terapijski zahvat.
Osim toga, ovaj priručnik je moguće koristiti i u medicinsko-pravne svrhe. Samo jasan, podroban i razumljiv razgovor sa pacijenticom, omogućava dobivanje zaista informiranog pristanka za predviđeni terapijski zahvat.
Prof. Ulrich Karck, dr. med. Prof. Michael Runge, dr. med.
Predgovor hrvatskom izdanju
Hrvatsko društvo za ginekološku endoskopiju (HDGE) Hrvatskog liječničkog zbora (HLZ) konstituirano je krajem prošlog stoljeća i od tada provodi, u suradnji sa medicinskim fakultetima, trajnu kontinuiranu edukaciju ginekologa iz područja minimalno invazivne ginekološke kirurgije. Uočivši obostranu potrebu objašnjavanja operativnog zahvata u postupku informiranog pristanka bolesnice zahvalni smo svim liječnicima i kompanijama, kao nosiocima tehnološkog napretka, na uloženom trudu u očuvanju zdravlja naših pacijentica.
Prof. dr. sc. Miroslav Kopjar, dr. med.
4
Kako koristiti ovaj priručnik?
Ovaj priručnik namijenjen je kao pomoćno sredstvo pri razgovoru pacijentice i liječnika. Kako bi se liječniku ostavilo dovoljno prostora za vlastita objašnjenja i skice, tekst je namjerno skraćen koliko je to god bilo moguće. Ilustracije i tekstualna objašnjenja kao i pojedinačni obrasci za pisani pristanak pružaju prikladne uvjete za brzo i podrobno informiranje pacijentice te dobivanje zaista informiranog pristanka.
Priručnik se sastoji iz dva dijela. Prvi dio sadrži ilustracije i kratka tekstualna objašnjenja najčešćih kliničkih stanja koja su indikacija za laparoskopiju. Ovaj dio priručnika također sažeto objašnjava tehniku same laparoskopije te sadrži ilustracije normalnih anatomskih odnosa ženskih unutarnjih spolnih organa. Ovisno o željama i potrebama za dodatnim informacijama, liječnik može sa pacijenticom raspraviti jednu ili više od ovih stranica kako bi bolje objasnio početnu dijagnozu kao i predviđeni zahvat. S pomoću oznaka u boji, lako je pronaći željenu stranicu.
Drugi dio priručnika sadrži blok sa indigo preslikama. Na svakoj se nalaze dva shematska crteža, prostor predviđen za podatke o liječniku kao i kratki standardizirani tekst pisanog pristanka. Obrazac je moguće koristiti za dokumentiranje postupka informiranog pristanka u obliku kratkih natuknica. Preporučamo unaprijed definirati prirodu i cilj planiranog zahvata kao i moguća ograničenja i komplikacije. U shematske crteže je također moguće ucrtati predviđeni nalaz kod konkretne pacijentice. Na kraju razgovora, obrazac potpisuju kako pacijentica tako i liječnik. Originalni primjerak (gornji list) se čuva kao dio bolesničke dokumentacije te služi kao dokaz da su zaista pružene sve potrebne informacije za dobivanje informiranog pristanka. Preslikana (indigo) stranica ostaje pacijentici. Naše iskustvo pokazuje kako ovaj oblik komunikacije pomaže pacijentici da zapamti sve relevantne informacije o zahvatu te istovremeno ojačava njezino povjerenje u liječnika i predloženi tijek liječenja.
Priručnik može biti koristan i nakon završetka zahvata - po mogućnosti upotpunjen sa fotografijama / video zapisima samog zahvata - kako bi se raspravili stvarni nalazi i nastavak liječenja, ukoliko je planiran.
Upute
5
Sadržaj
Pogled na modernu operacijsku dvoranu ................................................................................... 7
Standardni instrumenti u endoskopskoj kirurgiji ........................................................................ 8
Kirurški zahvati u trbušnoj šupljini “kroz ključanicu” ...................................................................9
Tijek kirurškog zahvata “kroz ključanicu” ................................................................................. 10
Ženski zdjelični organi ............................................................................................................... 12
Test prohodnosti jajovoda (kromopertubacija) u žena koje žele zatrudnjeti ............................. 16
Priraslice (adhezije) ................................................................................................................... 18
Policistični jajnici ...................................................................................................................... 20
Miomi ........................................................................................................................................ 22
Endometrioza ........................................................................................................................... 24
Ciste jajnika .............................................................................................................................. 26
Tubarna (vanmaternična) trudnoća ........................................................................................... 30
Kirurški zahvat uklanjanja maternice (histerektomija) ............................................................... 32
Sterilizacija ............................................................................................................................... 35
Op
eracijska dvo
rana
6
7
1. Anestezirana pacijentica2. Liječnik - operater3. Asistent4. Medicinska sestra - instrumentarka5./6. Prikaz endoskopske slike na zaslonima7. Spremnik sa sterilnim instrumentima
Instrumenti
Pogled na modernu operacijsku dvoranu
Metoda i postupak
8
Standardni instrumenti u endoskopskoj kirurgiji
Forceps
Hvataljka
Endoskop visoke rezolucije
Insuflacijska igla sa sigurnosnim mehanizmom
Kanila za umetanje instrumenata
Metoda i postupak
9
Laparoskopija je metoda koja omogućava izvođenje kirurških zahvata unutar trbušne šupljine uz pomoć posebnog optičkog uređaja (endoskopa) 1 koji se uvodi kroz maleni rez (“ključanicu”) u trbušnoj stijenci te omogućava prikaz slike iz unutrašnjosti trbušne šupljine. Uvođenjem posebnih instrumenata kroz dodatni rez 2, moguće je izvoditi minimalno invazivne kirurške zahvate bez potrebe za stvaranjem velikog otvora u trbušnoj stijenci.
Zahvati
Laparoskopija (Kirurški zahvati u trbušnoj šupljini “kroz ključanicu”)
Metoda i postupak Metoda i postupak
1 2
10
Tijek kirurškog zahvata “kroz ključanicu”
Upuhivanje CO2 plina odiže trbušnu stijenku, . . .
. . . kako bi se stvorilo dovoljno prostora za sigurno uvođenje kirurških instrumenata.
0,5 - 1 cm rez kroz pupak
Rezovi
Endoskop Instrumenti
11
Tijek kirurškog zahvata “kroz ključanicu”
Prvi koraci svake operacije u trbušnoj šupljini – rez kroz pupak, upuhivanje CO2 plina, postavljanje endoskopa i instrumenata – su vrlo slični. Daljni tijek zahvata ovisi o cilju liječenja, osobnim željama pacijentice i nalazima za vrijeme operacije.
Tijek kirurškog zahvata “kroz ključanicu”A
natom
ija
12
Pogled kroz pupak u zdjelicu pacijentice
Anatomija
13
Anatomija
Unutarnji organi ženske zdjelice (pogled kroz pupak)
Anatomija
Maternica
Mokraćni mjehur
Okrugli ligament maternice
Jajovod
Jajnik
Crijeva Uterosakralni ligamenti (“pantljike”, koje drže maternicu da se ne spusti u rodnicu)
14
Anatomija
Normalni položaj i veličina rodnice, maternice, jajovoda i jajnika u odrasle žene.
15
Test bo
janjem
Anatomija Anatomija
Jajovod Jajnik
RodnicaVanjsko ušće mokraćne cijevi
Maternica
Mokraćni mjehur
Crijeva
Sluznica materinice
16
Posebni zahvati tijekom abdominalne kirurgije
Test prohodnosti jajovoda bojanjem (kromopertubacija) u žena koje žele zatrudnjeti.
U maternicu se postavlja sonda kroz koju se uštrcava posebno plavo bojilo. U slučaju uredne prohodnosti jajovoda, plavo bojilo bi trebalo izlaziti na završnom kraju jajovoda.
Dijagnostika neplodnosti
17
Ispitivanje prohodnosti jajovoda plavim bojilom na primjeru jednog nepro-hodnog jajovoda
Desni jajovod je uredno prohodan dok u lijevom postoji opstrukcija (začepljenje).
Priraslice
Dijagnostika neplodnosti Dijagnostika neplodnosti
18
Adhezije
Priraslice (adhezije) nastaju u određenim patološkim stanjima, npr. zbog upale ili nakon operacije.Priraslice mogu utjecati na plodnost žene te ponekada mogu biti uzrok bolova.
Dijagnostika neplodnosti
19
Dijagnostika neplodnostiP
olicistični jajnici
Uklanjanje priraslica (adhezioliza)
Rezovi
Priraslice je često moguće ukloniti pomoću posebnih nježnih instrumenata. Pod povo-ljnim je okolnostima čak moguće prethodno zatvoreni jajovod ponovno učiniti prohodnim.
Liječenje neplodnosti
20
Policistični jajnici
Jajnici ponekad proizvode više muških spolnih hormona nego što je uobičajeno. Ovo stanje dovodi do neredovitih menstrualnih ciklusa ili čak izostanka menstruacije na dulje vrijeme. Također, žene pogođene ovim prob-lemom često imaju problema sa aknama (prištevima na licu i ostaloj koži) i pretjeranom dlakavošću. Zbog izostanka ovulacije, često nisu u mogućnosti zatrudnjeti. Jajnici su uvećani i sadrže puno malih folikula (šupljinica ispunjenih bistrom tekućinom) koji proizvode muške spolne hormone u suvišku.
Dijagnostika neplodnosti
21
Skleroterapija malih folikula u jajnicima s pomoću elektrokoagulacije može potaknuti jajnike na nastavak normalne proizvodnje hormona. Ovo dovodi do nastavka normalnog menstrualnog ciklusa, problemi sa aknama (prištevima) i pretjeranom dlakavošću prestaju, a žena je ponovno u mogućnosti zatrudnjeti.
Mio
mi
Skleroterapija cističnih promjena elektrokoagulacijom
Dijagnostika neplodnosti Liječenje neplodnosti
22
Dijagnostika mioma
Miomi su dobroćudne izrasline koje se razvijaju iz pojedinačnih stanica mišićja u stijenci maternice .
Ovisno o veličini i položaju, miomi mogu uzrokovati različite simptome: osjećaj pri-tiska, bol u zdjelici, nenormalna krvarenja, neplodnost.
Pritisak na crijeva
Krvarenje
Zavrnuta peteljka Pritisak na mokracovod i
mjehur
23
Kirurško uklanjanje mioma
End
om
etrioza
Liječenje mioma
Za vrijeme endoskopskog kirurškog zahvata u trbušnoj šupljini i uz pomoć posebnih instrumenata, moguće je ukloniti miome različitih veličina.
24
Dijagnostika endometrioze
Endometrioza je pojava tkiva sluznice maternice posvuda po trbušnoj šupljini, a izvan svog normalnog položaja (šupljina maternice). Tijekom endoskopskih zahvata, endometriozu se često primjeti kao kvržice crvene, plavičaste ili boje bijele kave ili kao zvjezdolike ožiljke po trbušnoj šupljini.
Ovisno o veličini i položaju, endome-trioza može uzrokovati različite simptome: menstrualnu bol, bol tijekom spolnog odnosa, bol tijekom fizičke aktivnosti, bol tijekom pražnjenja crijeva, priraslice i neplodnost.
Često se nađu i velike ciste jajnika napunjene sa krvlju - takozvane “čokoladne” ciste.
25
Ciste
Pri liječenju endometrioze potrebno je pažljivo ukloniti (izrezati) sva žarišta u trbušnoj šupljini. Često je nakon kirurškog zahvata potrebna i terapija lijekovima.
Dijagnostika endometrioze Liječenje endometrioze
26
Dijagnostika cisti jajnika
Ciste jajnika
Torzija (uvrnuće) ciste koja se nalazi na peteljci.
Cista sa priraslicama.
Ciste jajnika su novotvo-rine unutar jajnika ispunjene tekućinom. Često uzrokuju razne simptome i pokazuju sklonost daljnjem rastu.
27
Kirurško uklanjanje cisti jajnika
Kapsula koja okružuje cistu se zareže ...
... te se cista “izguli” i ukloni.
Na kraju, jajnik se ponovno zatvori.
Dijagnostika cisti jajnika Liječenje cisti jajnika
28
Liječenje cisti jajnika
Kako bi se osiguralo da ništa od sadržaja ciste ne iscuri unutar trbušne šupljine, cistu je ponekada prvo potrebno smjestiti u posebnu sintetičku vrećicu za uklanjanje. Nakon što je cista sigurno smještena, vrećicu je moguće izvaditi iz trbušne šupljine.
Kirurško uklanjanje cisti jajnika
29
Vanmaternična trudnoća
Liječenje cisti jajnika Liječenje cisti jajnika
Pri liječenju nekih promjena na jajnicima, nije moguće spasiti jajnik već je potrebno i medicinski opravdano ukloniti jedan jajnik.
Kirurško uklanjanje jednog jajnika
30
Dijagnostika tubarne (vanmaternične) trudnoće
Tubarna (vanmaternična) trudnoća
U otprilike 1% svih započetih trudnoća, zametak se ne ugnijezdi na svoje normalno mjesto u maternici već se implantacija dogodi u jajovodu. U većini ovih slučajeva, potrebna je operacija. Kod otprilike polovice pacijentica, moguće je očuvati zahvaćeni jajovod, tj. samo se odstrani zametak.
31
Liječenje tubarne (vanmaternične) trudnoće
Kod uznapredovalih slučajeva tubarne (vanmaternične) trudnoće ili u slučaju jakog krvarenja, često je nužno ukloniti zahvaćeni jajovod.
Dijagnostika tubarne (vanmaternične) trudnoćeH
isterektom
ija
32
Kirurško uklanjanje maternice
Rezna linija za kirurško uklanjanje maternice.
Rezna linija za kirurško uklanjanje maternice.
Mokracovod
Opskrba krvlju maternice
33
Kirurško uklanjanje maternice HisterektomijaP
laniranje ob
itelji
Kod nekih je bolesti preporučljivo ukloniti čitavu mater-nicu. U takvim je slučajevima nužno da je žena završila sa planiranjem obitelji i više nema namjeru rađati. U najpoštednijem obliku, maternicu je moguće uklon-iti vaginalnim putem. Često je takav zahvat potrebno pripomoći ili omogućiti kombiniranom tehnikom sa endoskopijom trbušne šupljine.
Ožiljci
34
35
Sterilizacija podvezivanjem jajovoda
Žene koje više nemaju namjeru rađati, mogu odlučiti podvezati svoje jajovode. Ovo je moguće izvršiti elektrokoagulacijom (sa ili bez izrezivanja dijela jajovoda) ili postavljanjem titanijskih kvačica na jajovode. Metoda je neuspješna u otprilike 0.5% žena.
Ožiljak
Titanijska kvačica
UZ NAJBOLJE ŽELJE KARL STORZ––ENDOSKOPE