PORTY NACZYNIOWE W PULMONOLOGII

ODZIAŁ ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII SZPITALA PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO W POZNANIU

lek.med. Anna Lewandowska-Graduszewska

Grunt to entuzjazm...

Wszczepialne systemy dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu tzw.: „porty”

Trochę historii.● 1952 – Aubaniac przezskórna kaniulacja żyły

podobojczykowej

● 1953 – Seldinger – kaniulacja żył z wykorzystanie prowadnic

● 1972 – Broviac – pierwszy cewnik centralny do długotrwałego stosowania

● 1982 – Niederhuber oraz Laird całkowicie wszczepialne urządzenie do przewlekłego dostępu naczyniowego

Rodzaje dostępów centralnych1. Cewniki centralne

(CVC Central Venous Catheter):

- nietunelizowane np.: Hohna

- tunelizowane np.: Browiaka, Groshonga

2. Cewniki centralne wprowadzone obwodowo

(PICCS Peripherally Inserted Central Catheter)

3. Centralne porty naczyniowe

(CVP Central Venous Port)

Dojście centralne wprowadzone obwodowo

Dojście centralne

Zakończenie cewnika w żyle głównej.

Dominują dostępy centralne do żyły głównej górnej.

Gdzie powinien znajdować się koniec cewnika centralnego?

1/3 dolna część żyły głównej górnej1/3 górna część przedsionka prawego

Za niskie położenie końcówki cewnika:

- mechaniczne lub zakrzepowe uszkodzenie zastawki serca

Za wysokie położenie końcówki cewnika (powyżej 4 cm od ujścia żylnego):- zakrzepica żylna

Skąd wiedzieć gdzie jest końcówka cewnika centralnego?

- RTG-zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej

- EKG-wzrost amplitudy złamka P po wejściu do

prawego przedsionka

- Fluoroskopia

Rodzaje dostępów naczyniowych centralnych-miejsca wkłucia

● ż.szyjna zewnętrzna● ż.szyjna wewnętrzna--->różne wysokości● ż.podobojczykowa-dostęp nad-pod-

obojczykowy● ż.odłokciowa● ż.odpromieniowa● ż.udowa

Położenie cewnika centralnego

Budowa portu donaczyniowego

Igła tradycyjna

Igła Hubera

Igła Hubera

● Specjalny szlif● Ok. 2000 wkłuć do danej komory portu● Wymiana igły :

-co 5-7dni (chemioterapia)-co 3 dni podczas podawania preparatów krwiopochodnych,lipidów(całkowite żywienie pozajelitowe)

Wskazania do zastowania portu.

STANDARDY● Porty donaczyniowe należy stosować

bezwzględnie u chorych podawanych chemioterapii, u których:-nie ma możliwości wkłucia się do żył obwodowych lub wkłucia takie są istotnie utrudnione-występują ostre odczyny naczyniowe na podawane leki-stosowane są silnie drażniące leki

-przewiduje się powtarzane cykle chemioterapii lub wielogodzinne wlewy

Podczas chemioterapii u dzieci porty należy stosować już od początku leczenia.

Wskazania do zastowania portu.

ZALECENIAStosowanie portów donaczyniowych należy rozważyć w następujących sytuacjach klinicznych:-u dzieci w przypadku hemofilii w razie konieczności pilnego podawania czynników krzepnięcia

-w leczeniu paliatywnym, gdy konieczne jest podawanie drogą dożylną leków, płynów lub innych środków, a leczenie nie ma charekteru jednorazowej interwencji

ZALECENIA

-podczas chemioterapii w celu zredukowania ryzyka powikłań miejscowych związanych z drażniącym działaniem leków cytotoksycznych

-w leczeniu chorób przewlekłych - np.:

mukowiscydoza, astma, POCHP

ZALECENIA

Przeciwwskazania do założenia portu donaczyniowego

● Czynna infekcja● Miejscowe zmiany zapalne lub inne zmiany

skórne w okolicy planowanej implantacji● Niewyjaśniona skaza krwotoczna w wywiadzie● Liczba płytek krwi poniżej 40 000/mm3● Liczba granulocytów obojętnochłonnych poniżej

1000/mm3● Leczenie pochodnymi kwasu

acetylosalicylowego w ciągu ostatnich 7 dni

● Leczenie przeciwpłytkowymi inhibitorami krzepnięcia w ciągu ostatnich 14 dni-klopidogrel,tiklopidyna

● Leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi-należy przejść na heparyny drobnocząsteczkowe

● Leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi,jeżeli od ostatniej dawkiu minęło mniej niż 12 godzin

Przeciwwskazania do założenia portu donaczyniowego

Warunki techniczne i organizacyjne bezpiecznej implantacji

● Implantacja w warunkach sali operacyjnej z zapewnieniem sterylności chirurgicznej

● Podczas implantacji lub po jego zakończeniu konieczna jest kontrola radiologiczna położenia cewnika centralnego

● U dzieci konieczna jest śródoperacyjna kontrola radiograficzna położenia cewnika

Komora portu

Narzędzia oraz port wraz z zestawem do implantacji

Pole operacyjne przygotowane do implantacji portu

Identyfikacja naczynia

Umiejscowienie prowadnicy w naczyniu

Nacięcie skóry

Wyznaczenie miejsca na lożę komory portu

Wypreparowanie loży

Umieszczenie cewnika portu w układzie żylnym

Tunelizacja

Połączenie cewnika z komorą portu

Kontrola prawidłowego wypływu krwi

Powikłania związane z zakładaniem centralnych dostępów naczyniowych

● Odma opłucnowa i podskórna● Krwiak● Nakłucie tętnicy● Tętniak tętnicy● Zator powietrzny● Nakłucie przewodu piersiowego● Uszkodzenie ściany naczynia lub serca

● Zaburzenia rytmu w trakcie wprowadzania cewnika

● Niewłaściwa pozycja kaniuli● Uszkodzenie splotu barkowego● Zakażenie

Powikłania związane z zakładaniem centralnych dostępów naczyniowych

Powikłania związane z użytkowaniem portu

1. Zakażenia ● zakażenie kieszeni portu● zakażenie komory i cewnika portu● sepsa odcewnikowa● wstrząs septyczny

2. Powikłania zakrzepowe● częściowa niedrożność portu● całkowita niedrożność portu● zakrzepica żylna

Rzadkie powikłania występujące podczas leczenia z użyciem portu

● Zaburzenia rytmu serca spowodowane obecnością cewnika

● Martwica skóry nad portem● Uszkodzenie mechaniczne układu port

-cewnik:nieszczelność portu, odłączenie cewnika od portu,oderwanie części cewnika (pinch-off sign)

● Migracja cewnika do innego naczynia żylnego (prawdopodobnie pod wpływem kaszlu)

Powikłania infekcyjne:● Profilaktyka:

Podczas implantacji portu, użytkowania i wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych należy przestrzegać zasad aseptyki!

● Diagnostyka:-zawsze-badanie bakteriologiczne-ocena kliniczna przez lekarza

Zachować jałowość przy każdorazowym korzystaniu z portu

Mycie od środka portu na zewnątrz

Trzykrotne powtórzenie procedury aseptycznej (alkohol wysycha)

Zakażenie lokalne

● Miejscowa bolesność, zaczerwienienie,obrzęk,ocieplenie skóry, surowiczo- ropny wyciek.

Zakażenie odcewnikowe

● Dreszcze i gorączka 1-2 godzin po podłączeniu wlewu lub płukaniu cewnika.

Zakażenie uogólnione

Początkowo stany podgorączkowe lub gorączka z dreszczami, bóle mięśniowe, ból gardła, duszność,złe samopoczucie.

Progresja zmian----> wstrząs septyczny ---> MODS

Kto jest winny?

S.epidermidis 27%S.aureus 26%Candida species 17%Klebsiella, Serratia,Enterococcus, Pseudomonas

Z serii bezcennych rad Pani dr Teresy Korty

Jeden brudaszniszczy pracę kilkudziesięciu osób

zmarnuje wszystkie wydane na leczenie pieniądze

zabije chorego

STRZEŻ SIĘ BRUDASA

Stanisław Jerzy Lec jako pionier współczesnej aseptyki

Wszystko jest w rękach człowieka.Dlatego należy myć je często.

Stanisław Jerzy Lec „Myśli nieuczesane”

Leczenie powikłań infekcyjnych● W przypadku zakażenia miejscowego- próba

leczenia zachowawczego bez usuwania portu> antybiotykoterapia

● Port należy usunąć,jeżeli stwierdzono:-wstrząs septyczny-zakażenie grzybicze-brak poprawy podczas bakteriemii antybiotykami podawanymi systemowo w okresie 10-14 dni

Powikłania zakrzepowe

Profilaktyka przeciwzakrzepowa nie jest postępowaniem rutynowym.

Zaleca się ją tylko u chorych z grupy ryzyka np. ze stwierdzoną chorobą zakrzepowo – zatorową w wywiadzie

Leczenie

Niedrożność- konieczna kontrola radiograficzna w celu oceny położenia końcówki cewnika oraz oceny szczelności układuNiedrożność częściowa- płukanie portu heparyną,ewentualnie zastosować heparyny drobnocząsteczkoweNiedrożność całkowita- płukanie portu heparyną lub fibrynoliza miejscowa.

.

Zakrzepica naczynia żylnego aseptyczna- heparyna drobnocząsteczkowa w dawce terapeutycznej

Zakrzepica naczynia żylnego septyczna- usunięcie portu i działania wielokierunkowe

Bibliografia● Zbigniew Rybicki „Intensywna terapia dorosłych”● Teresa Korta „Standard warunków i postępowania w

czasie uzyskiwania centralnego dostępu dożylnego”● Jerzy Jarosz „ Wszczepialne systemy dostępu

naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu-porty”● Jacek Szopiński „ Dostęp żylny w leczeniu

żywieniowym pozajelitowym”● Sylwia Majewska-dokumentacja zdjęciowa implantacji

portu.

Dziękuję za uwagę