posibilitati de restaurare functionala a zonei frontale maxilare

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

TEZA DE DOCTORAT REZUMAT

Posibilităţi de restaurare funcţională a zonei frontale maxilare

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC: Prof. Dr. Maria Ursache

DOCTORAND:

Alina Cristina Cotea - 2011 -

3

CUPRINS Introducere …………………………………………………………..…………… 1 Capitolul I Rolul functional indeplinit de zona frontala maxilara……………….…………… 5 I.1. Zona frontala maxilara ca determinant al esteticii faciale …………………… 5 I.2. Determinant al dinamicii mandibulare ………………………………..……... 13 Capitolul II Consecinte ale disfunctiei zonei frontale maxilare. ……………………………… 19 II.1. Tulburari ale echilibrului estetic facial ……………………………………... 19 II.2. Consecinte ocluzale ale disfunctiei zonei frontale mailare …………………. 26 II.3. Perturbarea armonei arcada – dinti – articulatie ………………………….... 28 II.4. Consecinte parodontale ale disfunctiei zonei frontale maxilare ……………. 29 Capitolul III Principii de tratament estetic al zonei frontale maxilare ………………………… 35 III.1. Perspective istorice ………………………………………………………… 35 III.2. Evaluarea echilibrului estetic al arcadelor dento-alveolare ………………... 44 III.3. Echilibrul estetic al unitatilor odonto-parodontale ………………………… 47 III.4. Proportii si dimensiuni ……………………………………………………... 51 III.5. Culoarea ……………………………………………………………………. 54 III.6. Iluzia naturalului …………………………………………………………… 55 Capitolul IV Biomateriale estetice utilizate in reconstructia zonei frontale maxilare IV.1. Perspective istorice. Evolutie ……………………………………………… 57 IV.2. Proteze total ceramice ……………………………………………………… 58 IV.3. Estetica portelanului in secolul XXI ……………………………………….. 66 Capitolul V Evolutia sistemelor integral ceramice ……………………………………………. 71

4

Contributii personale Capitolul VI Metodologia cercetarii VI.1. Motivatia alegerii temei de cercetare ……………………………………… 81 VI.2. Obiectivele cercetarii ……………………………………………………… 83 Vi.3. Directii de cercetare ……………………………………………………….. 83 Capitolul VII Studiu epidemiologic privind prevalenta disfunctiilor zonei frontale maxilare VII.1. Aspecte epidemiologice actuale …………………………………………... 91 VII.2. Scop si obiective ………………………………………………………….. 99 VII.3. Material si metoda ………………………………………………………… 100 VII.4. Rezultate si discutii ……………………………………………………….. 102 VII.5. Concluzii ………………………………………………………………….. 118 Capitolul VIII Investigatia modificarilor functionale generate de disfunctia zonei frontale maxilare A.I. Investigatia KMG in sindromul disfunctional de susceptibilitate declansat prin tulburare de ghidaj anterior 1. Scopul studiului ……………………………………………………………….. 121 2. Material si metoda …………………………………………………………….. 121 3. Rezultate si discutii ……………………………………………………………. 123 4. Concluzii ………………………………………………………………………. 127 A.II. Investigatia ciclurilor masticatorii la pacientii cu ghidaj anterior modificat 1. Scopul studiului ……………………………………………………………….. 129 2. Material si metoda …………………………………………………………….. 129 3. Rezultate si discutii ……………………………………………………………. 130 4. Cazuri clinice ………………………………………………………………….. 130 5. Concluzii ………………………………………………………………………. 134 B.I. Investigatia KMG in sindrom disfunctional de susceptibilitate prin edentatie calsa a IV-a Kennedy 1. Scopul studiului ……………………………………………………………….. 135 2. Material si metoda …………………………………………………………….. 135 3. Rezultate si discutii ……………………………………………………………. 137 4. Concluzii ………………………………………………………………………. 141

5

B.II.. Investigatia ciclurilor masticatorii la pacientii cu edentatie clasa a IV-a Kennedy 1. Scopul studiului ……………………………………………………………….. 142 2. Material si metoda …………………………………………………………….. 143 3. Rezultate si discutii ……………………………………………………………. 143 4. Cazuri clinice ………………………………………………………………….. 145 5. Concluzii …………………………………………………………………….… 148 C.I.. Investigatia KMG la pacientii cu tratament protetic in zona frontala maxilara 1. Scopul studiului ……………………………………………………………….. 149 2. Material si metoda …………………………………………………………….. 150 3. Rezultate si discutii ……………………………………………………………. 151 4. Concluzii ………………………………………………………………………. 152 C.II.. Investigatia ciclurilor masticatorii la pacientii cu tratament protetic in zona frontala maxilara 1. Scopul studiului ……………………………………………………………….. 153 2. Material si metoda …………………………………………………………….. 153 3. Rezultate si discutii ……………………………………………………………. 153 4. Cazuri clinice ………………………………………………………………….. 154 5. Concluzii ………………………………………………………………………. 159 D. Investigatia KMG a deglutitiei 1. Scopul studiului ……………………………………………………………….. 159 2. Material si metoda …………………………………………………………….. 160 3. Rezultate si discutii ……………………………………………………………. 161 4. Concluzii ………………………………………………………………………. 162 E. Concluzii generale privind analiza KMG ……………………………………... 163 F. Evaluarea contactarii dento-dentare prin analiza T-Scan 1. Scopul studiului ……………………………………………………………….. 165 2. Material si metoda …………………………………………………………….. 166 3. Rezultate si discutii ……………………………………………………………. 167 4. Concluzii ………………………………………………………………………. 174

6

Capitolul IX Aplicatie computerizata de evaluare a echilibrului dento-somato-facial IX.1. Parametri considerati in aplicatia computerizata …………………………... 175 IX.2. Aplicatii computerizate existente in domeniul esteticii dentare …………… 192 IX.3. Descrierea programului de evaluare a echilibrului dento-somato-facial …... 194 IX.4. Concluzii …………………………………………………………………… 205 Capitolul X Posibilitate de refacere morfo-functionala a zonei frontale maxilare X.1. a. Introducere …………………………………………………………….. 207

b.Scopul studiului ………………………………………………………... 209 c. Material si metoda …………………………………………………….. 209 d. Rezultate si discutii ……………………………………………………. 210

X.2. Refacerea morfo-functionala a leziunilor odontale coronare prin obturatii plastice …………………………………………………………………….……... 214 a. Prezentare de cazuri clinice …………………………………………….……... 215 X.3. Refacerea morfo-functionala prin fatete colate Introducere . Scop ………………………………………………………………... 222 a.Prezentare de cazuri clinice ……………………………………………………. 222 X.4. Refacerea morfo-functionala prin coroane ceramo-metalice a. Procedeul ceramo-metalic ……………………………………………………... 231 b. Forma preparatiei ……………………………………………………………… 232 c. Prezentare de cazuri clinice …………………………………………………… 234 Capitolul XI Concluzii generale ……………………………………………………………….. 279 Elemente de originalitate ale tezei ……………………………………………….. 281 Directii viitoare de ceercetare ……………………………………………………. 281 Capitolul XII Bibliografie ………………………………………………………………………. 282

7

METODOLOGIA CERCETĂRII

1. Introducere Complexitatea terapeutică a abordării pacientilor cu edentatie frontala rezidă într-un

cumul factorial plurivalent şi individualizarea etiopatogenică a fiecărei laturi, coroborată cu particularitatea fiecărui caz clinic, se constituie într-o abordare terapeutică ţintită. Corelarea examenului clinic cu evaluările paraclinice destinate complicatiilor generate de acest tip de edentatie decelează cauzele declanşatoare ale întregului areal patogenic al edentaţiei parţiale, prevalenţa afectărilor de acest tip se constituie într-o realitate clinică frecvent întâlnită în activitatea practică. Impactul edentaţiei frontale asupra armoniei sistemului stomatognat la pacientul tânar este o pledoarie elocventă pentru realizarea unor metode profilactice bine conduse, cu eliminarea factorilor etiopatogenici corelaţi cu iatrogenia, tipul de biomaterial utilizat, abordarea tehnologică, fără a eluda arhietipurile caracterizate de specificul binomului stare generală-patologie orală. Alegerea soluţiei terapeutice de elecţie la categoria de pacienţi abordată corelată cu managementul terapeutic constituie două idei centrale ce guvernează studiile derulate

Evaluarea estetica a posibilitatilor de restaurare a zonei frontale va fi in armonie cu estetica somatica, ceea ce introduce un nou concept in protetica dentara..

2. Motivaţia alegerii temei

Ca urmare a preocuparilor avute in cursul pregatirii doctoratului, cat si in practica

curenta de asigurare a asistentei stomatologice mi-am propus:

8

‐ Adunarea unui material documentar din literatura de specialitate care sa integreze

datele privind necesarul de tratament in afectiunile dentare ale zonei frontale maxilare;

‐ Studierea patologiei posibile de afectare a zonei frontale maxilare prin determinarea

factorilor etiologici, ai factorilor de risc si aspectului clinic si a modalitatilor

terapeutice in programul complex de evidentiere, evaluare si tratament al pacientilor

afectati prin disfunctia zonei frontale maxilare;

‐ Efectuarea unor cercetari clinice statistice si experimentale pornind de la o baza de

date personala privind starea de sanatate si afectarea prin edentatie sau/si modalitatea

de rezolvare si conservare a zonei fraontale maxilare.

3. Scopul şi obiectivele cercetării Având în vedere complexitatea şi varietatea patologiei edentaţiei frontale

întâlnite la pacienţi, studiul a avut ca scop evaluarea implicării atit a principiilor estetice ce guverneazateritoriul oro-maxilo-facial cit si principliile estetice somatice, acordindu-se o atentie deosebita statuslui odonto-parodontal şi muco-osos al pacientului edentat frontal sau cu disarmonii a zonei frontale , a complicaţiilor instalate şi a tratamentelor restaurative prezente în declanşarea arealului de semne şi simptome a acestei entităţi clinice cu profunde implicaţii asupra echilibrului oral si ainsertiei sociale a pacientului.

Cercetarea a urmărit materializarea practică a următoarelor obiective: 1. Stabilirea corelaţiilor existente la lotul de pacienţi analizaţi între 2. Stabilirea rolului evaluărilor paraclinice non-invazive asupra individualizării

planului terapeutic, cu identificarea precoce a afectărilor sistemului stomatognat şi a implicaţiilor stării generale în particularizarea algoritmului terapeutic.

3. Identificarea arhietipului de situaţii clinice particulare la copil si adolescent , precum si complicaţiile locale, loco-regionale, percepţia exigenţelor estetice şi criteriile socio-economice.

4. Elaborarea unui ghid practic al managementului terapeutic la pacienţii tineri cu edentaţie frontala.

9

II. Studiu statistic privind prevalenţa leziunilor segmentului anterior şi a necesarului de tratament

1. Scop şi obiective Activitatea desfăşurată în Baza Clinică de Învăţământ Stomatologic a Facultăţii de

Medicină Dentară a U.M.F. "Gr. T. Popa" Iaşi are o serie de obiective a căror materializare aduce o nouă orientare a medicinii dentare, spre o profilaxie corect coordonată şi axată pe nevoile reale ale populaţiei, precum şi spre dirijarea tratamentelor către metode şi tehnici moderne, compatibile cu tendinţele actuale mondiale.

Aceste obiective pot fi sintetizate astfel: Evaluarea stării de sănătate orală a populaţiei pe categorii populaţionale şi grupe de

vârstă; Identificarea factorilor care influenţează starea de sănătate orală şi a grupurilor

populaţionale de risc; Evaluarea impactului factorilor de influenţă asupra stării de sănătate orală; Identificarea materialelor dentare şi a tehnologiilor utilizate în prezent în România; Evaluarea gradului de utilizare a noilor materiale şi a noilor tehnologii; Evaluarea gradului de utilizare a serviciilor stomatologice în zona Moldovei; Furnizarea de date statistice cu privire la starea de sănătate orală a populaţiei României; Implementarea sistemelor de evaluare şi a standardului de procesare a datelor pentru

realizarea programelor de sănătate orală; Cooperarea cu alte Centre din Europa privind programele de sănătate orală; Colaborarea cu centrele universitare din ţară şi cu reţeaua de servicii stomatologice

pentru stabilirea de strategii comune şi desfăşurarea activităţilor. Din multitudinea de date oferite de baza de date obţinută în urma evaluărilor efectuate

în Baza clinică de învăţământ, noi am reţinut numai cele care servesc studiului nostru. Prin analiza şi prelucrarea acestor date ne-am propus următoarele obiective:

stabilirea impactului în populaţie a diferite tipuri de leziuni dentare la nivelul grupului frontal dentar

stabilirea predispoziţiei de localizare a acestor leziuni la nivelul a diferite substructuri odonto-parodontale

stabilirea necesarului de tratament. 2. Material şi metodă Punerea în practică a unei astfel de cercetări necesită un suport logistic şi o

infrastructură impresionante prin dimensiuni şi capacitate de coordonare. Efortul multiplu al celor implicaţi a dus la concentrarea unui volum de muncă a cărui prelucrare a presupus existenţa unor resurse umane şi materiale considerabile.

10

În primul rând, s-a pus la punct foaia de observaţie ce a avut în vedere culegerea de date, urmărind următoarele secţiuni:

1. factori de mediu 2. antropologie 3. starea generală a organismului 4. profilaxia stomatologică 5. medicina stomatologică

Ideea urmăririi atâtor parametri este aceea că fiecare în parte îşi aduce contribuţia la apariţia unui anumit tipar de patologie orală, cu evoluţii şi complicaţii specifice. Este meritul Şcolii de Gnatoprotetică din Iaşi de a fi promovat conceptul de integrare bio-psiho-socială, ca expresie a interrelaţiilor şi interconexiunilor dintre diferitele elemente ale sistemului, care fac ca afectarea unui element al sistemului stomatognat să implice şi participarea celorlalte, fie cu efect homeostazic, fie disfuncţionalizant, dishomeostazic [Burlui].

Este cunoscut că, în cadrul sistemului stomatognat - realizat prin convergenţa funcţională a unor elemente aparent disparate, operează legile unei homeostazii sistemice, impuse mai ales pe filiera neuromusculară şi biomecanică, precum şi o homeostazie nespecifică sistemului, dar esenţială pentru acesta, impusă de macrosistem. Sursa sistemică sau extrasistemică a îmbolnăvirilor sau dishomeostaziilor trebuie bine determinată pentru ca acţiunea profilactică să poată acţiona cel puţin în fazele premergătoare ale debutului clinic. Pentru aceasta sunt necesare modele etiopatogenice clare care să permită acţiunea orientată şi concertată a factorior profilactici la nivel biologic, psihologic sau social.

Plecând de la aceste considerente şi de la caracterul integrativ sistemic la nivelul întregului organism al sistemului stomatognat, s-a dorit culegerea de date referitoare la toate elementele ce pot avea impact asupra echilibrului homeostazic şi care pot da referinţe asupra caracterului evolutiv al afecţiunilor existente.

Culegerea datelor şi prelucrările statistice au fost realizate în perioada octombrie 2007 – noiembrie 2011.

Din punct de vedere informatic, studiul a comportat o serie de etape distincte ca logistică şi cronologie:

Etapa 1. Proiectarea bazei de date şi colectarea datelor În vederea desfăşurării acestei etape, s-a optat pentru folosirea unui limbaj specializat

pentru lucrul cu baze de date - Microsoft Visual FoxPro, din mai multe considerente: 1. Volumul mare de date care urmau a fi culese pentru fiecare individ în parte; 2. Nivelul redus de redundanţă a datelor; 3. Colectarea datelor se face rapid, eficient şi cu risc de eroare minim; 4. Asigurarea securităţii datelor; 5. Fişierele de tip bază de date ocupă mai puţin spaţiu de memorare pe HDD;

11

6. Fişierele de tip bază de date pot fi exportate cu uşurinţă în orice alt format de fişier de date, care să poată fi eventual prelucrate cu alte programe. Popularea bazei de date s-a realizat cu ajutorul unui program scris în Visual FoxPro;

deoarece are o serie de facilităţi, precum: permite operaţiile fundamentale cu date (adăugare, ştergere, modificare), controlează corectitudinea datelor introduse, folosind filtre de detectare a unora dintre

erorile de tipărire

Etapa 2. Prelucrarea statistică generală a datelor S-a folosit un program profesional de analiză – Statistica 8.0 şi Excel. Au fost calculate statistici preliminare pe lotul de date, folosind modulul “Statistici de

bază”: distribuţiile de frecvenţe (frecvenţele absolute, relative şi cumulate) pentru toţi

parametrii înregistraţi, pe tot lotul de înregistrări şi pe diverse variante de grupare a datelor;

reprezentările grafice corespunzătoare aceloraşi parametri – de tip histogramă sau „Pie Chart” – modalitate standard de reprezentare a datelor calitative

analize comparative ale parametrilor pentru valori distincte ale unei variabile de grupare - sex, domiciliu - tabelele de frecvenţă corespunzătoare şi reprezentări grafice de tip histogramă bivariată 3D.

Etapa 3. Realizarea centralizărilor în baza de date Din totalul datele cumulate, pentru studiul nostru le-am reţinut pe cele referitoare

la pacienţii aparţinând lotului de vârstă de 18 - 50 ani. Dintre aceştia, am reţinut pacienţii care prezentau diferite tipuri de leziuni la nivelul grupului frontal dentar, cu afectarea diferitelor funcţii ale sistemului stomatognat, evaluând şi necesarul de tratament în cazul acestor pacienţi.

În acest context, am dorit să aflăm care este situaţia la nivelul lotului investigat. Studiul a avut în vedere următoarele direcţii:

1. prezentarea lotului de studiu – repartiţia pe vârste şi sexe 2. prevalenţa leziunilor carioase în lotul total şi subgrupele definite 3. prevalenţaleziunilor necarioase în lotul total şi subgrupele definite 4. prevalenţadiferitelor tipuri de anomalii în lotul total şi subgrupele definite 5. determinarea prevalenţei leziunilor la nivelul substructurilor odontale 6. stabilirea complicaţiilor şi disfuncţiilor existente 7. stabilirea existenţei tratamentului 8. stabilirea necesarului de tratament

12

3. Rezultate şi discuţii Deşi există o interdependenţă clară între etapele stabilite anterior, necesitatea unei

structurări derivă din dorinţa de a avea o viziune şi o evidenţă cât mai clară a rezultatelor obţinute prin acest amplu studiu.

1. Prezentarea lotului de studiu – repartiţia pe vârste şi sexe Studiul a fost efectuat pe un lot constituit din 646 pacienţi, aparţinând diferitelor medii

sociale şi categorii de vârstă. Din ansamblul lotului investigat, cercetarea noastră se adresează etapei de vârstă 18 - 50 ani. Considerăm interesantă, însă, prezentarea repartiţiei pe categorii de vârstă şi sex a întregului lot. Aceasta şi datorită cercetărilor existente care pun accent pe recurenţa unor patologii în anumite etape de vârstă. Pentru o mai clară viziune, am luat în considerare intervale de vârstă de 5 ani şi 10 ani. Repartiţia pe grupe de vârste a lotului investigat este prezentată în tabelele următoare.

Tabel 1. Media de vârstă a lotului total

Tabel 2. Repartiţia pacienţilor pe intervale de vârstă de 5 ani

Se constată că cei mai mulţi pacienţi au vârste cuprinse între 20 şi 25 de ani (194 de pacienţi, reprezentând 30% din totalul cazurilor investigate, respectiv între 20 şi 30 de ani (350 de pacienţi, reprezentând 54,18% din lotul total).

Fig.VII.2. Repartiţia pacienţilor pe intervale de vârstă de 10 ani

13

Se constată că mai mult de jumătate din lotul investigat (62, 38%) prezintă vârste până în 30 de ani. Peste 40 de ani sunt numai 13,77% de pacienţi din numărul total.

În fig. 3 sunt prezentate grafic distribuţiile pe grupe de vârstă a lotului total, atât pe intervale de 5 ani. Se constată existenţa unui număr crescut de pacienţi cu vârste cuprinse între 20 – 25 ani, respectiv 25 – 30 ani, ceea ce face ca în intervalul de vârstă 20 – 30 ani să fie cel mai mare număr de pacienţi investigaţi.

Media de vârstă a lotului investigat este de 29,72 ani, cu o deviaţie standard de 8,28, dată în principal de numărul mare de pacienţi cu vârste până în 30 de ani.

Un alt reper important în analiza noastră l-a constituit repartiţia pe sexe atât a lotului total cât şi pe intervalele de vârstă enunţate.

Se constată predominanţa sexului feminin – 419 cazuri (64,86%), comparativ cu cel masculin – 227 cazuri (35,14%).

După cum se poate observa din tabele şi din grafice, numărul femeilor este mai mare decât al bărbaţilor, raportul cel mai mare dintre cele 2 sexe înregistrându-se în intervalul de vârstă 26-30 de ani, unde sunt de aproape 4 ori mai multe femei decât bărbaţi.

Fig. VII.3. Media de vârstă şi repartiţia pe intervale de vârstă a lotului total

Tabel 3. Repartiţia lotului pe sexe

14

Tabel 4. Repartiţia pe sexe şi intervale de vârstă de 5 ani a lotului luat în studiu

Aceste valori ar putea trăda adresabilitatea mai mare a femeilor pentru serviciile stomatologice, probabil datorită exigenţelor estetice superioare la această categorie.

În intervalele de vârstă 36 - 40, respectiv 41 - 45, se constată modificarea importantă a acestui raport, numărul pacienţilor devenind sensibil egal pentru cele două sexe în intervalul 36 - 40 de ani (26 vs. 23) şi chiar în avantajul bărbaţilor în intervalul 41 - 45 ani (25 vs. 17).

Tabel 5. Frecvenţele aşteptate pe intervale de vârstă şi sexe

Fig. VII.4. Repartiţia pe sexe a lotului de pacienţi pe intervale de vârstă de 5 ani

15

Fig. VII.5. Afectarea zonei frontale - superioară şi inferioară, prin diferite tipuri de leziuni, în funcţie de sexe

Constatăm la pacienţii investigaţi existenţa a diferite tipuri de leziuni la nivelul zonei frontale - atât la nivel maxilar cât şi mandibular, care pot afecta funcţional sistemul stomatognat, în diferite grade.

Leziunile, tratate sau netratate, considerate au fost: carii: carie necavitară, carie cavitară în smalţ, carie cavitară în dentină, carie cavitară

în dentină, cu implicare pulpară, carie de suprafaţă radiculară, obturaţii: dinte obturat şi cariat; dinte obturat, necariat, edentaţii: dinte absent prin carie; dinte absent din alte cauze, restaurări protetice: stâlp de punte sau coroană de înveliş; corp de punte, anomalii:anomalii de poziţie, anomalii morfologice.

În tabelul 9 sunt prezentate, pe sexe, prevalenţa afectării segmentului anterior prin diferite tipuri de leziuni.

Summary Frequency Table (Lot total) Marked cells have counts > 10 (Marginal summaries are not marked)

Zona frontalămaxilară Zona frontala mandibulară Sex - M Sex - F Row - Totals

Count 146 302 448 Column Percent 67,91% 76,65% 73,56%

Row Percent 32,59% 67,41% 100,00% Total Percent

normală

22,60% 46,75% 69,35% Count 69 92 161

Column Percent 32,09% 23,35% 26,44% Row Percent 42,86% 57,14% 81,31% Total Percent

afectată

afectată

10,68% 14,24% 24,92% Count Total 215 394 609

16

Column Percent 94,71% 94,03% Row Percent 35,30% 64,70% Total Percent 33,28% 60,99% 94,27%

Count 0 0 0 Column Percent 0,00% 0,00% 0,00%

Row Percent 0,00% Total Percent

normală

0,00% 0,00% 0,00% Count 12 25 37

Column Percent 100,00% 100,00% 100,00% Row Percent 32,43% 67,57% 18,69% Total Percent

normală

afectată

1,86% 3,87% 5,73% Count 12 25 37

Column Percent 5,29% 5,97% Row Percent 32,43% 67,57% Total Percent

Total

1,86% 3,87% 5,73% Count 227 419 646

Total Percent Column Total

35,14% 64,86%

Tabel 6. Afectarea funcţională a segmentului anterior - superior şi inferior, în funcţie de sex

Din fig. 5 şi tabelul 9 constatăm că toţi pacienţii prezintă măcar o leziune la dinţii din grupul frontal anterior.

Din pacienţii la care zona frontală superioară este afectată (609 de pacienţi, reprezentând 94,27% din lotul total) se constată că 448 pacienţi (69,35%) au grupul frontal inferior integru, iar 161 au grupul frontal inferior afectat (24,92%). Dintre pacienţii cu zona frontală mandibulară normală, 302 sunt femei, reprezentând 76,65% din totalul femeilor cu zona frontală maxilară afectată, 67,41% din totalul pacienţilor cu leziuni numai la nivelul segmentului frontal maxilar, respectiv 46,75% din lotul total.

Dacă în cazul femeilor, 23,35% din cele care prezintă leziuni la nivelul grupului frontal superior (92 pacienţi) prezintă şi leziuni la nivelul grupului frontal inferior, în cazul bărbaţilor, procentul este mai mare, acesta fiind de 32,09%.

Numărul pacienţilor fără leziuni la nivelul grupului frontal superior este mult mai redus -37 de pacienţi, reprezentând 5,73% din lotul total. Toţi prezintă şi leziuni la nivelul grupului frontal inferior. Dintre aceştia, 12 sunt bărbaţi, reprezentând 5,29 % din totalul bărbaţilor, 32,43% din pacienţii fără leziuni la nivelul grupului frontal, respectiv 1,86% din totalul pacienţilor.

În continuare am luat în considerare leziunile cu potenţial disfuncţional, fie din punct este vedere estetic, fie prin tulburările ocluzale şi de dinamică mandibulară pe care le pot induce. Ca urmare, dintre leziunile carioase le-am reţinut doar pe cele medii, profunde şi pe cele de suprafaţă radiculară ce pot induce tulburări estetice, obturaţiile care pot avea

17

consecinţe atât pe plan fizionomic cât şi ocluzal, anomaliile de poziţie şi edentaţiile, tratate sau netratate.

Fig. VII.6. Situaţia clinică cu leziunile sau tratamentele existente pe grupul frontal superior

Situaţia clinică reprezentată de leziunile şi tratamentele existente este dominată, la nivelul grupului frontal superior, de existenţa obturaţiilor şi protezărilor fixe - microproteze sau elemente de agregare sub forma coroanelor de înveliş. Constatăm astfel că, din cele 8 entităţi clinice identificate ca având impact funcţional la aceste substructuri odonto-parodontale, cel mai bine reprezentate sunt obturaţiile şi restaurările fixe.

Astfel, în cazul dinţilor 1.1 şi 2.1, la aproximativ 43 - 44% dintre incisivii centrali superiori care nu sunt indemni prezintă obturaţii.

28% (pentru 1.1), respectiv 23% (pentru 2.1) dintre incisivii care nu sunt integri sunt restauraţi prin coroane de înveliş, fie ca protezări unitare fie ca elemente de agregare pentru diferite tipuri de punţi.

Între 10 şi 15% dintre incisivii frontali superiori afectaţi se constată ca sunt absenţi şi între 6 şi 8% prezintă anomalii de poziţie.

18

Fig. VII.7. Situaţia clinică cu leziunile sau tratamentele existente pe grupul frontal inferior

În cazul grupului frontal inferior, se constată predominanţa anomaliilor de poziţie, interesând mai ales grupul incisiv, prevalenţa acestora fiind cuprinsă între 25 şi 38% din entităţile clinice existente la acest nivel.

O altă situaţie clinică întânită frecvent este edentaţia, lipsa dinţilor din grupul frontal inferior înregistrând o prevalenţă cuprinsă între 15 şi 23% în rândul leziunilor existente la acest nivel.

Obturaţiile sunt pe al III-lea loc ca prevalenţă, înregistrând între 13 şi 19%, în rândul leziunilor cu impact funcţional, iar caria radiculară între 10 şi 21%.

Studiul a mai avut în vedere consemnarea existenţei următoarelor situaţii clinice ce pot afecta sistemul stomatognat din punct de vedere estetic:

fluoroza opacităţi, distrofii, eroziuni de smalţ hipercreşteri gingivale recesiuni gingivale.

Constatăm că prevalenţa fluorozei, în rândul pacienţilor luaţi în studiu, este redusă, 92,58% din cazurile consemnate neprezentând această leziune.

19

Tabel 7. Prevalenţa fluorozei

În cazul altor leziuni, precum opacităţi, distrofii, abrazii sau eroziuni, constatăm o prevalenţă uşor mai mare, astfel încât abrazia se întâlneşte în 11,45% din lotul studiat, eroziunilein 5,10% din cazuri şi opacităţile în 7,89% din cazuri.

Tabel 8. Prevalenţa opacităţilor, distrofiilor şi eroziunilor de smalţ

Tabel 9. Prevalenţa hipercreşterilor gingivale

Hipercreşterile gingivale au o prevalenţă de 17,95%, fiind înâlnite la 116 persoane din lotul total.

Recesiunile gingivale au fost prezente la 232 pacienţi, reprezentând 35,91% din lotul total.

20

Tabel 10. Prevalenţa recesiunilor gingivale

Entităţile clinice identificate la pacienţii din lot au fost împărţite în două categorii: cele care modifică parametrii morfologici ai arcadelor dentare, putând genera tulburări ocluzale, de dinamică mandibulară şi articulară şi chiar malrelaţii mandibulo-craniene şi cele care au influenţă doar asupra funcţiei estetice. Deşi cariile şi obturaţiile incorecte pot modifica parametrii ocluzali inducând tulburări de dinamică, nefiind consemnată localizarea lor, nu le-am considerat ca leziuni cu potenţial disfuncţional asupra dinamicii mandibulare. În această categorie am introdus edentaţiile, restaurările protetice şi anomaliile de poziţie.

Dinte Count Cumulative - Count

Percent - of Valid

Cumul % - of Valid

% of all - Cases

Cumulative % - of All

nu 514 514 79,567 79,57 79,567 79,57 1.1

potential 132 646 20,433 100,00 20,433 100,00

nu 509 509 78,79257 78,7926 78,79257 78,7926 1.2

potential 137 646 21,20743 100,0000 21,20743 100,0000

nu 548 548 84,82972 84,8297 84,82972 84,8297 1.3

potential 98 646 15,17028 100,0000 15,17028 100,0000

nu 507 507 78,48297 78,4830 78,48297 78,4830 2.1

potential 139 646 21,51703 100,0000 21,51703 100,0000

nu 515 515 79,72136 79,7214 79,72136 79,7214 2.2

potential 131 646 20,27864 100,0000 20,27864 100,0000

nu 553 553 85,60372 85,6037 85,60372 85,6037 2.3

potential 93 646 14,39628 100,0000 14,39628 100,0000

nu 591 591 91,48607 91,4861 91,48607 91,4861 4.1

potential 55 646 8,51393 100,0000 8,51393 100,0000

nu 605 605 93,65325 93,6533 93,65325 93,6533 4.2

potential 41 646 6,34675 100,0000 6,34675 100,0000

nu 606 606 93,80805 93,8080 93,80805 93,8080 4.3

potential 40 646 6,19195 100,0000 6,19195 100,0000

nu 594 594 91,95046 91,9505 91,95046 91,9505 3.1

potential 52 646 8,04954 100,0000 8,04954 100,0000

nu 595 595 92,10526 92,1053 92,10526 92,1053 3.2

potential 51 646 7,89474 100,0000 7,89474 100,0000

nu 602 602 93,18885 93,1889 93,18885 93,1889 3.3

potential 44 646 6,81115 100,0000 6,81115 100,0000

Tabel 11. Prevalenţa afecţiunilor cu potenţial disfuncţional asupra dinamicii mandibulare

Constatăm ca cele mai importante leziuni cu potenţial impact asupra funcţiei de dinamică mandibulară sunt localizate la nivelul grupului frontal superior. La acest nivel

21

prevalenţa variază de la aproximativ 14% la nivelul caniului, la aproximativ 21% la nivelul incisivilor centrali superiori.

În privinţa disfuncţiilor sistemului stomatognat, prevalenţa acestora este destul de mare, interesând 35,29% din pacienţii din lot.

Tabel 12. Prevalenţa disfuncţiilor sistemului stomatognat

Malocluzia, cu formele ei, uşoară, moderată şi severă, este întâlnită la peste jumătate din pacienţii examinaţi: 33,12% prezintă malocluzie uşoară, 15,94% prezintă malocluzie moderată şi 6,96% malocluzie severă.

Tabel 13. Prevalenţa malocluziei

Dintre pacienţii din lot, 61,6% nu prezintă semne ale afectării ATM, în schimb 241 de pacienţi prezintă diferite semne ale disfuncţiei ATM: zgomote articulare (32,35%), dureri în articulaţie (2,63) sau blocaj autoreductibil (1,08%).

Tabel 14. Prevalenţa afecţiunilor ATM

Tabel 15. Prevalenţa malrelaţiilor mandibulo-craniene

22

Malrelaţiile mandibulo-craniene sunt prezente la 177 de pacienţi, reprezentând 27,39% din lotul total.

Pentru a stabili în ce măsură aceste disfuncţii ale sistemului stomatognat au o cauză directă la nivelul segmentului anterior, s-a verificat nivelul de corelaţie dintre leziunile existente la nivelul fiecărui dinte şi malocluzie, disfuncţia articulară, malrelaţiile mandibulo-craniene, respectiv alte disfuncţii ale sistemului stomatognat.

Tabel 16. Corelaţii între leziunile cu potenţial difuncţional şi complicaţiile locale şi loco-

regionale înregistrate

Constatăm existenţa unor multiple corelaţii, semnificative statistic, chiar dacă slabe, între leziunile cu potenţial nociv de la nivelul fiecărui dinte şi patologia de la nivel ocluzal, articular şi cranio-manidubular. Cele mai puternice corelaţii se găsesc în cazul incisivilor centrali superiori care pot fi responsabili pentru oricare din cele patru complicaţii enunţate.

Deducem că, prin afectarea mai multor unităţi odonto-parodontale din zona frontală, probabilitatea ca aceste disfuncţii să apară este cu atât mai mare.

Tratamentele necesare pentru situaţiile clinice întâlnite în lotul de studiu investigat au

fost grupate în: obturaţii pe o suprafaţă şi pe două sau mai multe, protezare fixă - microproteză sau element de agregare, protezare fixă - corp de punte,

23

tratament endodontic, extracţii şi alte tipuri de tratamente.

În continuare sunt prezentate entităţile clinice observate în zona anterioară şi necesarul

de tratament pentru fiecare dinte frontal în parte.

Tabel 17. Situaţie clinică - dinte 1.1 Tabel 18. Necesar de tratament pentru 1.1.




24






25




Fig. VII.7. Necesarul de tratament la nivelul grupului frontal superior

26

Fig. VII.8. Necesarul de tratament la nivelul grupului frontal inferior

Necesarul de tratament la nivelul grupului frontal superior este reprezentat în primul rând de obturaţii, cele pe o singură faţă având prevalenţa cea mai mare (între 16 şi 30%). Umează restaurările prin mijloace conjuncte - proteze unidentare sau elemente de agregare (între 13 şi 24%). Extracţiile, de asemenea, ocupă un loc important, între 7 şi 14%.

La nivelul grupului frontal inferior, necesarul de tratament este reprezentat, într-un procent important de categoria ce descrie alte tipuri de tratamente (între 29 şi 43%). Intr-adevăr, tratamentele ortodontice nu au fost prinse ca entitate terapeutică separată. După cum am constatat, însă, patologia cea mai frecventă la nivelul grupului frontal inferior este anomalia de poziţie care poate fi corectată prin alte metode decât cele surprinse în fişele evaluate.

Obturaţiile (9 - 27%) şi restaurările protetice fixe (9 - 16%) reprezintă o componentă importantă în algoritmul de tratament al patologiei existente la nivelul grupului frontal inferior.

27

CONCLUZII

1. Prin studiul nostru am dorit să scoatem în evidenţă gradul înalt de afectare prin diferite leziuni odontale a populaţiei investigate, constituită din pacienţi cu vârste cuprinse între 18 şi 50 de ani, mărimea lotului şi amploarea studiului permiţându-ne să tragem concluzia că aceaste entităţi clinice au locul lor bine conturat în sfera patologiei orale.

2. Situaţia clinică reprezentată de leziunile şi tratamentele existente este dominată, la nivelul grupului frontal superior, de existenţa obturaţiilor şi protezărilor fixe - microproteze sau elemente de agregare sub forma coroanelor de înveliş.

3. În cazul grupului frontal inferior, se constată predominanţa anomaliilor de poziţie,

interesând mai ales grupul incisiv, prevalenţa acestora fiind cuprinsă între 25 şi 38% din entităţile clinice existente la acest nivel.

4. Constatăm existenţa unor multiple corelaţii, semnificative statistic, chiar dacă slabe,

între leziunile cu potenţial nociv de la nivelul fiecărui dinte şi patologia de la nivel ocluzal, articular şi cranio-manidubular. Cele mai puternice corelaţii se găsesc în cazul incisivilor centrali superiori care pot fi responsabili pentru oricare din cele patru complicaţii enunţate.

5. Deducem că, prin afectarea mai multor unităţi odonto-parodontale din zona frontală,

probabilitatea ca aceste disfuncţii să apară este cu atât mai mare.

6. Necesarul de tratament la nivelul grupului frontal superior este reprezentat în primul rând de obturaţii, cele pe o singură faţă având prevalenţa cea mai mare (între 16 şi 30%). Umează restaurările prin mijloace conjuncte - proteze unidentare sau elemente de agregare (între 13 şi 24%). Extracţiile, de asemenea, ocupă un loc important, între 7 şi 14%.

28

CAPITOLUL VIII A.1. INVESTIGAŢIA KINEZIMANDIBULOGRAFICĂ ÎN SINDROM DISFUNŢIONAL DE SUSCEPTIBILITATE DECLANŞAT PRIN TULBURĂRI ALE GHIDAJULUI ANTERIOR

Domeniulcinematicii mandibulare este abordat cu mare interes în actuala perioadă

datorită multitiudinii şi importanţei informaţiilor culese din analiza mişcărilor funcţionale ale mandibulei.

Deoarece exprimarea funcţională a tulburărilor minime ale sistemului este certificată clinic tot mai frecvent, numeroase examene paraclinice oferă tot mai multă fineţe şi precizie exmenului ocluzal.

În asemenea situaţii clinice manifestările clinice de dinamică mandibulară modificată sunt bine obiectivate prin analiza kinezimandibulografica, care ea singură poate certifica afectarea de început a sistemului.

SCOPUL STUDIULUI În studiul de faţă ne-am propus ca prin analiza kinezimandibulografică a unui lot

de subiecţi tineri,dentaţi , clasa I a Angle, dar cu modificări la nivelul arcadei dentare frontale maxilare (malpoziţii dentare izolate), să precizăm semnele precoce de disfuncţionalizare ale sistemului.

MATERIAL ŞI METODĂ Lot A pacienţi cu tulburări ale ghidajului anterior Lotul de pacienţi analizat în acest studiu a fost structurat după cum urmează:

• Un număr de 50 subiecţi • Tineri cu vârste cuprinse între 21-27 ani, media 23.5 ani, • Dentaţi complet clasa I –a Angle • Cu malpoziţii dentare izolate la nivelul grupului frontal maxilar • Fără tratamente protetice anterioare • Fără semne subiective de afectare prin sindrom disfuncţional

Subiecţii au fost examinaţi la început clinic, urmând metodologia examinării de rutină gnatologică specifică clinicii de Protetică dentară din Iaşi.

Fig. VIII.1 – Tulburarea ghidajului anterior prin malpozitii dentare de

grup (lot A de pacienti)

29

Metodologia de examinare kinezimandibulografica a constat din: 1.Analiza traseelor de dinamică în poziţii test şi traseul de dinamică spre poziţia test: - intercuspidare maximă - relaţie centrică - propulsie - lateralitate dreapta- stângă - deschidere – închidere -viteza de deplasare ( velocitate ) a mandibulei şi a deviaţiei laterale în plan

frontal 2. Analiza ciclului de masticaţie şi a deglutiţiei înregistrând concomitent traiectoriile

în plan sagital şi în plan frontal Pentru analiza ciclului masticator şi ai parametrilor acestuia am folosit pastile de gumă

de mestecat în scopul excluderii modificărilor prin aliment Deglutiţia a fost investigată prin înghiţirea unei linguriţe de apă.Kineziogramele

obţinute au fost transcrise pe hârtie de calc şi anexate fişelor de analiză kinezimandibulografică.

În cursul investigaţiilor efectuate s-a structurat un sublot de pacienţi care prezentau semne evidente de afectare prin sindrom disfuncţional şi care au beneficiat de investigaţii şi terapie specific.

Fig. VIII.2 – Malpozitie dentara izolata (lot A pacienti)

Fig. VIII.3. – KMG – K5

30

REZULTATE ŞI DISCUŢII Traiectoriile tipice de dinamică mandibulară posibil de investigat prin intermediul

analizei KMG sunt: 1. Mişcarea de deschidere-închidere a gurii care în mod normal în plan

sagital descrie o curbă, cu concavitatea posterior care are punctul de plecare din IM. În plan frontal aspectul corect este de linie perfect centrată dreapta-stânga.

Fig. VIII.5. – Inregistrarea KMG a miscarii de deschidere - inchidere

2. Dacă înainte de a comanda mişcarea de deschidere-închidere se roagă pacientul să execute o mişcare de lateralitate dreaptă şi stânga cu contact dentar apar pe respectiva diagramă de mişcare mandibulară traseele de ghidare dento-dentare a diducţiilor.

Fig. VIII.6. – Inregistrarea KMG a miscarii de lateralitate drapta – stanga cu

contact dentar

3. Similar pentru investigarea ghidajului anterior pacientul este rugat să realizeze propulsia din ocluzia de intercuspidare maximă până în poziţia test activă cap la cap.

Fig. VIII.7. Investigarea KMG a miscarilor de propulsie cu contact dentar

31

Lotul de studiu format din 50 subiecţi tineri sănătoşi, poate fi analizat astfel: • Vârsta : 21-27 ani cu media 23.5 ani • Repartiţia pe sexe :

o feminin 54% o masculin 46%

‐

‐ Mediul de provenienţă:

o Urban 85% o Rural 15%

Toţi pacienţii selecţionaţi în acest lot de studiu au prezentat dentiţii naturale complete, clasa I-a Angle, fără tratamente protetice executate.

Pacienţii prezentau leziuni odontale coronare tratate prin obturaţii plastice pe zonele laterale ale arcadelor iar la nivelul zonei frontale maxilare prezentau 1 sau mai multe malpoziţii dentare izolate ale grupului frontal maxilar.

Malpoziţiile prezentate au variat de la o simplă rotaţie a unui singur dinte până la malpoziţiile de grup a IV-a frontali maxilari cu tulburări la nivelul over-jetului sau a over-bitte-lui.

Fig. VIII.8. Repartitia pe sexe – lot de studiu

Fig. VIII.9. – Mediul de provenienta – lot de studiu

32

Modificările înregistrate la nivelul kinezimandibulogramelor de mişcare mandibulară s-au materializat după cum urmează:

• Trasee diferite pe traectoria închiderii – deschiderii însoţite de salt articular

• Laterodeviaţie în plan frontal • Accident în propulsie • Ghidaj anterior abrupt aplatizat sau deviat în plan frontal • Mişcări de lateralitate asimetrice, cu amplitudini şi angulaţii diferite

Din totalul de pacienţi examinaţi în cadrul lotului A, 76,4% prezentau modificări de dinamică mandibulară evidente kinezimandibulografic

Într-o proporţie foarte mică 23,6% într-un lot de pacienţi tineri,dentaţi,sănătoşi fără

semne disfuncţionale s-a găsit normalitate kinezimandibulografica. În cazul investigaţiei mişcării de deschidere – închidere s-a putut constata proporţia de

73% de pacienţi cu modificare a traseului deschide-închide şi tendinţă de saltarticular în 5% din cazuri.

• Traseu normal - 22% • Traseu modificat - 73% • Salt articular - 5%

Fig. VIII.10 – Modificari de dinamica KMG – lotul de studiu

33

Există laterodeviaţii în plan frontal în proporţie de 64% nesemnificativă pentru

laterodeviaţie stânga sau dreapta. • Normal 36% • Laterodeviatie stânga 28% • Laterodeviatie dreapta– 36%

Modificarea aspectului global al traiectoriei de propulsie prin ghidaj anterior abrupt (69%), aplatizat (5%) sau modificat cu accident (17%) a fost după cum urmează

• 8% ghidaj anterior normal • 69% ghidaj anterior abrupt • 5% ghidaj anterior aplatizat • 17 % accident

Fig. VIII.11 – Modificari ale traseului inchis-deschis pe lot de studiu

Fig. VIII.12. – Laterodeviatia in plan frontal pe lot de studiu

Fig. VIII.13. – Modificari ale propulsiei – lot studiu

34

Modificarea propulsiei Propulsia a fost deviată în plan frontal în 48% din cazuri

În toate cazurile investigate mişcările de lateralitate au fost asimetrice ca angulaţie,

orientare, traseu, amplitudine, reflectând în esenţă modificările înregistrate clinic de la nivelul parametrilor ocluzali:curbe sagitale asimetrice dreapta-stânga ,abrazii pe faţete specifice a cuspizilor dinţilor laterali, arii ocluzale modificate prin leziuni carioase tratate incorect.

CONCLUZII

Din totalul subiecţilor examinaţi un procent nepermis de mare de 76.4 prezentau modificări evidenţiabile KMG de dinamică mandibulară.Cele mai frecvente modificări erau pentru traseele de deschidere-inchidere modificate şi la nivelul ghidajului anterior adică trasee de deschidere-închidere cu tendinţă de salt articular şi lateralitate în etapa finală a deschiderii.Mai puţin frecvent modificări ale traectoriei de mişcare pentru lateralitate dreaptă şi stângă prin modificări ale determinantului posterior al ocluziei.

Marea majoritate a subiecţilor cu modificări de dinamică mandibulară nu confirmau existenţa unei simptomatologii clinice caracteristice.

Doar 23,6% din lotul examinat au prezentat normalitate kinezimandibulografica. Ni se pare deosebit de important de semnalat prevalenţa extrem de ridicată a modificărilor de dinamică mandibulară la subiecţii consideraţi sănătoşi, iar acest lucru a fost valabil pentru o vârstă tânără.

Această frecvenţa ridicată de afectare, desigur minoră dar existentă, având în vedere disfuncţiile pe care le generează în timp odată ce compensarea e epuizată trebuie să reprezinte un semnal de alarmă pentru orice medic ocluzo-conştient.

Modificările de dinamică înregistrate pot fi sistematizate după cum urmează: • S-au înregistrat modificări de dinamică în 76.4% din cazurile care au

fost; • Modificarea traseelor deschis-închis 78% cu laterodeviaţii în plan

frontal 64%; • Propulsia a fost modificată în 48% din cazuri.

Fig. VIII.14. – Deviatia in plan frontal a miscarii de propulsie – lot de studiu

35

A.II. INVESTIGAŢIA CICLURILOR MASTICATORII LA PACIENŢII CU GHIDAJ ANTERIOR MODIFICAT

MATERIAL ŞI METODĂ

Lot pacienţi A – format din 50 pacienţi, tineri cu media 23,5 ani, sănătoşi, cl I Angle, fără semne cl afecta, fără tratamente protetice dar cu modificări ale GA

• Aparatura : K 5 – Texte onix S-a practicat investigarea ciclurilor masticatorii în plan sagital şi în plan frontal.

Pacienţii au fost rugaţi să mimeze mai întâi o mişcare de masticaţie apoi prin folosirea de tabletede gumă de mestecat s-au înregistrat mişcările masticatorii funcţionale.

Folosind diviziunea 5 a aparatului K5, s-au înregistrat traiectoriile de lateralitate dreaptă şi stânga pornind din intercuspidare maximă, combinatecu mişcări funcţionale masticatorii, rugând pacientul să execute o masticaţie unilaterală pe partea dreaptă şi apoi pe partea stângă.

Ultima înregistrare s-a realizat cu diviziunea 1, pe care s-au urmărit traiectoriile de lateralitate dreapta-stânga şi direcţia de mişcare mandibulară în masticaţia unilaterală dreapta şi stânga, înregistrări practicate în plan frontal pentru a se delimita perimetrul limită de mişcare mandibulară.

Analiza diagramelor obţinute s-a practicat în felul următor: • Măsurarea amplitudinii(lungimea şi lăţimea)ciclului de masticaţie

comandat şi a celui funcţional • Măsurarea unghiului făcut de traseul de revenire în raport cu orizontală

în plan frontal, în mişcarea de masticaţie pe partea dreaptă şi stângă, atât prin mişcările comandate cât şi prin mişcările funcţionale;

• Pe diagrama mărită, obţinută cu diviziunea 5 a aparatului,s-au calculat unghiurile traiectoriilor de lateralitate, aflate sub dependenţa determinantului ocluzal, în scopul comparării un ghiului de revenire în masticaţia funcţională.

• Sensul de mişcare a fost urmărit prin obser ciclului de masticaşie înregistrat..

varea directă şi marcarea pe diagrama. Notaţia s-a făcut cu „+’’ pentru mişcarea în sensul acelor de ceasornic şi cu – în sens

invers acelor de ceasornic.Datele obţinute au fost analizate şi corelate cu datele clinice, sau corelate între ele după cum urmează.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Aspectul schematic al unei diagrame masticatorii comandate diferă mult de masticaţia funcţională obţinută.

Înregistrarea în plan frontal s-a făcut pornindu-se de la înregistrarea mişcării de lateralitate dreaptă şi stânga.

Deschiderea porneşte dintr-un punct plasat pe o traectorie aleatorie, din care până la o amplitudine medie de 29,32 mm pentru mişcarea mimată şi 51-56mm pentru mişcarea funcţională se realizează prin deschiderea gurii.Urmează traseul de revenire, discret lateral, cu sensul spre traectoria de lateralitate de aceeaşi parte, urmată de alunecare spre intercuspidarea maximă, după care ciclul se reia. Apar puncte de contact dento-dentare la al doilea sau al treilea ciclu , guma fiind un aliment uşor perforabil.

Redăm mai jos, prin imaginile care urmează , câteva diagrame ale ciclilor masticatirii înregistraţi.

36

CAZURI CLINICE Caz clinic 1 : T. I.-clasa I-a Angle -inghesuire grup frontal inferior cu modificarea gr.II cuspizi de sprijin - nici o acuză de sindrom disfuncţional Ciclul masticator este predominent vertical, cu laterodeviatie în plan frontal, cu trasee

diferite, de tatonare, în unghi de 33 grade cu planul medio-sagital.

În mişcarea funcţională centrarea pe planul medio-sagital este mai bună , însă apare

tendinţa instalării unui aspect orizontal în faza dento-dentara de partea stângă unde există abrazie spre deosebire de cele de partea dreaptă unde predomină mişcarea în sens vertical.

Fig. VIII.18. – Ciclu masticator – caz clinic

Fig. VIII.19. – Ciclu masticator – caz clinic

37

În plan sagital se observă o diferenţă mare spaţială între ghidajul dentar în lateralitatea

dreaptă faţă de stânga , diferenţa determinată de prezenţa unui canin aflat în mezio-versie dreapta, şi care realizează o supraghidare în lateralitatea dreaptă.

B.I. INVESTIGAŢIA KMG ÎN SINDROM DISFUNCŢIONAL DE SUSCEPTIBILITATE DECLANŞAT PRIN EDENTAŢIE CL A IV-A KENNEDY

SCOPUL STUDIULUI Edentaţia de cl.IV- a Kennedy , care afectează zona frontală maxilară, problematică

luată în discuţie în prezenta lucrare, poate sta la originea a numeroase tulburări de dinamică mandibulară.

Principalele funcţii care pot fi afectate în edentaţia cl.IV- a Kennedy sunt tulburări majore fizionomice , fonatorii şi de incizie. Pe plan funcţional afectarea parametrilor morfologici ai ghidajului anterior duce la perturbarea tuturor diductiilor mandibulo- craniene.

Dacă edentaţia nu este corect şi la timp tratată tulburările de poziţie ale dinţilor vecini şi antagonişti agravează simptomatologia şi prognosticul situaţiei respective.

Clinic această stare de edentaţie se caracterizează prin semne clinice subiective şi obiective legate de aspectul morfo-funcţional expus anterior.acuzate intens de bolnav şi determinând întotdeauna prezentarea la medic. Din acest punct de vedere zona frontală

Fig. VIII.20. - Ciclu masticator – caz clinic

38

maxilară poate fi la originea unor psihoze cu punct de plecare legat de tulburarea schemei corporale pe care pacientul o simte şi o resimte.

Zona frontală este prima descoperită în relaţiile interumane din această cauză impactul psihosocial este cel mai important.

Există pacienţi care chiar în prezenţa unor tulburări minore acuză grave suferinţe psihice Tulburările fizionomice domină tabloul edentaţiei de clasa a IV-a deoarece, simplist

vorbind funcţia de incizie se poate suplea iar fonaţia se restabileşte prin feed-back auditiv în timp relativ scurt de la edentaţie.

Cu cât amplitudinea edentaţiei este mai mare cu atât semnele clinice sunt mai evidente.Apare în plus desfiinţarea funcţiei dinamice a ghidajului anterior pe măsura dispariţiei acestuia şi tulburarea funcţiei canine. Mişcările de ghidare dento-dentare sunt tot mai imprecise, mai puţin reproductibile cu şovăire şi revenire pe trasee diferite ceea ce se realizează în esenţă prin contracţii musculare asimetrice şi dinamică asimetrică ATM,puncte de disfuncţionalizare a întregului sistem.

Scopul studiului de faţă este de a materializa modificările kinezimandibulografice ce se pot înregistra în prezenţa edentaţiei de clasa a IV-a Kennedy.

MATERIAL ŞI METODĂ Lot B pacienţi cu edentaţie cl IV-a Kennedy Lotul B de studiu a fost structurat prin selectarea a 48 de subiecţi, dintre pacienţii

incluşi în studiul statistic, pacienţi care s-au prezentat în clinica de Protetică dentară din Iaşi în perioada 2006 – 2010 în scopul instituirii tratamentului specific protetic.

Pacienţii selecţionaţi au avut vârste cuprinsă între 26 şi 47 ani, cu o medie de 37.5%. Proporţia repartiţiei pe sexe a fost discret inegală şi nesemnificativă:

- feminin: 69% - masculin 31%

Mediul de provenienţă a pacienţilor examinaţi a fost:

- Urban 63% - Rural 37%

Fig. VIII.26. – Repartitia pe sexe – lot de studiu

39

Toţi pacienţii erau sănătoşi clinic. În urma examenelor clinice practicate sau stabilit

următoarele date: - 7 pacienţi au fost incluşi în lot fiind în eminenţa edentaţiei de clasă IV

Kennedy

În proporţie de 16,6% pacienţiii investigaţi erau în eminenţa de a fi edentat: Aparatura: kinezimanidilograf K5 Texteonix

Fig. VIII.27 – Mediul de provenienta lot studiu B

Fig. VIII.28 – Proportia iminentei de edentatie lot de studiu B

40


S-a admis existenţa în lot în proporţie de 16,6 %(7 pacienţi) a pacienţilor aflaţi în iminenţă de a fi edentaţi.Existau varii motive de instituire a extracţiei.

a) Înghesuire grup frontal inferior şi extracţie pentru spaţiu. b) Parodontopatii marginale cronice profunde c) Leziuni odontale grave, plasate subgingival

Lotul de pacienţi B a fost format din pacienţi care au urmat sub diferite forme

tratamente conservative stomatologice: Tratamente odontale conservative reprezentate de obturaţii plastice la nivelul zonei

laterale ale arcadei (78.3%).

Dintre aceste obturaţii 47% erau obturaţii nefizionomice, realizate din amalgam în marea lor majoritate fiind incorecte . O proporţie mai bună de reconstituire odontală corectă prin compozite fotopolimerizabile s-a înregistrat în 53% din pacienţii lotului B.

- Tratamente protetice fixe – reconstituire unuidentară situată pe zonele

laterale ale arcadelor în raport de 17,8%

Fig. VIII.29. – Proportia tratamente protetice pe lot de studiu

Fig. VIII.30. – Proportia obturatii plastice pe lot studiu B

41

- Abrazii localizate pe zonele de sprijin laterale gradul I şi II Broca în proporţie de 7,9%

Parodontopatii marginale cronice superficiale întreţinute în principal prin insuficienţa măsurilor de igienă bucală – 74%

Fig. VIII.31. – Reconstituiri dentare si abrazie generalizata

Fig. VIII.32. – Abrazii ale zonei de sprijin

Fig. VIII.33. – Proportia de parodontopatii – lot de studiu

42

În toate aceste cazuri care reprezintă afectarea de început a sistemului cum sunt:edentaţii de clasa a IV-a Kennedy,leziuni odontale coronare tratate incorect prin obturaţii plastice, abrazii, tratamente protetice fixe unidentare, s-au putut obiectiva în proporţie foarte mare 96% pe lotul examinat a tulburărilor de dinamică mandibulară obiectivabile kinezimandibulografic.

Examinarea kinezimandibulografică de rutină a dinamicii mandibulare a relevat următoarele rezultate.

S-au înregistrat modificări de dinamică pe următoarele rezultate • Trasee diferite dus-întors (82 %)

• Laterodeviaţii la deschiderea maxilară mandibulară în plan frontal

(47%)

Laterodeviaţia obiectivă în 47% din cazuri atestă începutul afectării articulaţiilor temporo-mandibulare.

Trasee diferite în lateralitate dreapta-stânga asimetrizate în plan sagital, în proporţie de 92%.

Diferenţele s-au materializat în angulaţii diferite, amplitudini diferite, orientări diferite.

LaterodeviatiiLaterodeviatii in plan frontal

Normal clinic

Fig. VIII.34. – Modificari de dinamica mandibulara lot studiu

Fig. VIII.35. – Proportia laterodeviatie lot de studiu

43

Aceste modificări materializează diferenţa morfologică existentă şi remarcată clinic a

parametrilor ocluzali – curbe sagitale,curbe transversale,arii ocluzale, cuspizi de sprijin, ghidaj anterior.

- Mişcarea de propulsie a relevat modificări în proporţie de 86% caracteristice.

Fig. VIII.36. – Proportia pe miscari de lateralitate a traseelor aleatorii –lot de studiu

Fig. VIII.37. – Diferente de traseu inchis-deschis pe lot de studiu

44

- - În lateralitate- plan frontal în proporţie de 21% - Pantă abruptă în proporţie de 53% - Pantă aplatizată în proporţie de 9% - Accident în deplasare în proporţie 17%

CONCLUZII S-au putut obiectiva modificări de dinamică modificată prin tulburări ale ghidajului

anterior date de edentaţii . Lotul de pacienţi a fost neomogen cu problematică stomatologică prezentă, ceea ce

susţine rezultatele kinezimandibulografice obţinute. În situaţii de început de afectare a sistemului(edentaţii unidentare, leziuni odontale

coronare tratate, abrazii,parodontopatii,tratamente unidentare protetice) modificările de dinamică înregistrate au fost prezente la majoritatea covârşitoare a pacienţilor 96%.

Toate modificările înregistrate erau modificări de susceptibilitate dar prezente. Principalele trasee de dinamică au fost modificate astfel: -82% afectate traseele deschidere –inchidere cu laterodeviatie 47% -92% trasee diferite lateralitate dreapta-stânga lucru care certifică existenţa tulburărilor

de parametrii de ocluzie - propulsie afectată în 86% din cazuri.

Fig. VIII.38.- Modificarea miscarilor de propulsie – lot de studiu

Fig. VIII.39. – Principalele modificari inregistrate in miscarea de propulsie in lotul de studiu

45

B.II. INVESTIGAŢIA CICLURILOR MASTICATORII LA PACIENŢII CU EDENTAŢIE CLASA IV KENNEDY


‐ Lot B pacienţi format din 48 de subiecţi, cu vârste cuprinse între 26-47 ani, media 37.5%, sănătoşi clinic, fără semne subiective de afectare prin sindrom disfuncţional, dar care prezentau diferite tipuri de edentaţie clasa IV Kennedy.

‐ Aparatura: kinezimandibulograf K5 Textronix. Investigaţia kinezimandibulografica s-a practicat după examinarea clinică tipică clinicii

de protetica dentară, criteriul de selectare pentru lotul de tratament B a unei edentaţii de clasa a IV Kennedy.

Examinarea KMG s-a efectuat prin investigarea ciclilor masticatorii mimaţi şi apoi funcţionali prin folosirea gumei de mestecat.

Folosind diviziunea 5 a aparatului s-au înregistrat traectoriile de lateralitate dreapta-stânga pornind de la intercuspidare maximă. Mişcările masticatorii s-au înregistrat la început pe partea dreaptă şi apoi pe stânga.

Ultima înregistrare s-a efectuat cu diviziunea 1 pe care s-au urmărit şi evidenţiat traectoriile de lateralitate şi direcţia de mişcare spontană.


Planul sagital poate releva facil traectoria urmată de un punct oarecare de pe mandibula ( în cazul nostru incizale inferior) în timpul masticaţiei.

Punctul de plecare este plasat variabil în interiorul perimetrului limita de mişcare mandibulară sau aproape de intercuspidarea maximă.Urmează o mişcare de deschidere şi coborâre după un traseu paramedian cu o componentă laterală din ce în ce mai evidentă pe măsură ce deschiderea este mai mare, după care urmează traseul de revenire către superior, realizându-se astfel o agresie etapizata asupra bolului alimentar din lateral spre interior şi de jos în sus cu un unghi variabil dar asemănător cu traectoria de lateralitate de aceeaşi parte. În final kinezimandibulograma obţinută are aspect de picătură.

Fig. VIII.40. – A. Trasee de deplasare dentară şi condiliana (după Gibbs) SI B. Trasee de masticaţie cuspid molar (după Gibbs)

46

Amplitudinea medie a ciclurilor masticatorii mimate pentru întregul lot a fost 29,32mm şi pentru mişcarea funcţională 51,36 mm. Aspectul schematic al unei diagrame masticatorii mimate diferă mult de masticaţia funcţională obţinută.

Traseul de revenire, discret lateral cu sensul spre traectoria de lateralitate de aceeaşi parte, este urmat de o alunecare pe o mică distanţă spre ÎM, după observaţiile noastre existând chiar o coincidenţă între traectoria de revenire a ciclului de masticaţie şi traectoria de lateralitate de această part, după care , înainte de a se ajunge la punctul de ÎM, traectoriile se despart, mandibula fiind ghidată spre un nou ciclu de masticaţie.

Apar puncte de contact dento-dentare la al doilea sau al treilea ciclu de masticaţie, guma fiind un aliment uşor perforabil, iar aspectele kineziogramelor obţinute se stabilizează .

Există parametri ocluzali de ghidaj a diductiilor mandibulare(lateralitate dreaptă – stânga) asimetrici sau asimetrizati care intervin în modificarea aspectelor kineziogramelor în plan frontal sub forma angulatiilor diferite ale traseelor de lateralitate dreaptă şi stânga.Unghiul cuspidian al premolarilor şi molarilor dacă este marcat determină modificarea parametrilor şi molarilor dacă este marcat determină modificarea parametrilor mişcării mandibular

Cazuri clinice Cazul nr.1

P.C., 24 ani, sex masculin - Over-bite 1/1cu over-jet de 3-4 cm - edentaţie clasa IV Kennedy unidentara mandibulară netratată - obturaţii multiple în zonele laterale cu parametri ocluzali modificaţi

Apex lărgit al ciclului masticator,în mişcarea comandată

Arie funcţională redusă dimensional, descentrată medio-sagital cu diferenţe mari în ghidajele dento-dentare dreapta –stanga.

Fig. VIII.41. – Ciclu masticator – caz

47

Parametrii ocluzali diferiţi antrenează traectorii diferite ca angulaţie şi amplitudine pe partea dreaptă faţă de stânga.

Asimetrizarea mişcării se poate evidenţia foarte bine utilizând diviziunea 5 a aparatului ;

se observă imprecizia mişcării pe ghidajul în lateralitate dreaptă cu aspect de tapotare, şovăire. Apex larg în OIM şi traiectorii foarte diferite 69-39 grade ca angulaţie în glisarea dreapta-stânga.

.



48

Cazul nr.2 : M.N., 24 ani, sex feminin

‐ Clasa I-a Angle, ocluzie normală ‐ Edentaţie redusă clasa IV Kennedy maxilară ‐ Fără semne de sindrom disfuncţional ‐ Over-bite zero (ocluzie cap la cap) ‐ Over-jet zero


Limitarea anvelopei funcţionale de mişcare mandibulară este determinată de această

dată de lipsa de acţiune de la nivelul ghidajului anterior unde supra acoperirea frontală nu există.


Miscarea de masticatie nu este limitata frontal prin contactarea la nivel canin, ca urmare apare o deschidere larga din OIM la apex.

49

CONCLUZII: In situatia existentei sindromului disfunctional de susceptibilitate declansat ca o

complicatie a edentatiei partiale reduse frontale maxilare de clasa IV-a Kenndy , inregistrarea miscarilor functionale ale ciclului masticator comandat si executat in masticatie activa cu guma de mestecat a relevat urmatoarele aspecte:

1. Exista o tendinta de limitare a anvelopei de miscare mandibulara, amplitudini si mai mici de miscare fiind obtinute in cazul miscarilor comandate.

2. Angulatia in sens sagital a miscarilor functionale are valori mici (aproximativ 25 grade)

3. Exista in toate cazurile asimetrii prezente ale traectoriilor de ghidaj dentar dreapta si stanga care sunt intretinute de modificari ale parametrilor ocluzali: arii ocluzale modificate prin obturatii incorect modelate, curbe sagitale si transversale asimetrice, laterodeviatii statice mandibulare,etc.

4. Modificarile disfunctionalizante descoperite la nivelul ciclurilor masticatorii sunt insotite de tulburari clinice obiective de sindrom disfunctional de susceptibilitate.

5. A fost depistat un caz cu sindrom disfunctional, ceea ce inseamna ca poate exista o proportie de minim 4% de afectare prin sindrom necunoscuta chiar de bolnavul insusi.

6. Exista o specificitate individuala bine determinata in ceea ce priveste ciclurile de masticatie pentru acelasi aliment, ele fiind perfect reproductibile de catre acelasi pacient.

7. Miscarile functionale comandate dar mimate de pacient sunt o palida reproducere a testului functional propriu-zis, neavand dupa parerea noastra valoare diagnostica deosebita.

8. Amplitudinea medie a ciclului de masticatie pentru acelasi aliment a fost de 51.6 % mm iar componenta laterala a ciclului masticator masurata de la planul medio-sagital al intercuspidarii maxime, pana la maximum de miscare inregistrat spre dreapta sau spre stanga, a fost de 13.48 mm.

9. Consideram acest test de inregistrare a ciclului masticator functional ca foarte util in aprecierea starii de normalitate sau nu a cinematicii mandibulare, deoarece are posibilitatea de a decela modificari discrete, fine de susceptibilitate a sindromului care scapa de regula investigatiei de rutina.

C.I. INVESTIGAREA KINEZIMANDIBULARĂ LA PACIENTUL TRATAT PROTETIC FIX PE ZONA FRONTALĂ MAXILARĂ

Tratamentul protetic fix de reconstrucţie a ghidajului anterior, necesită o evaluare

funcţională delicată. Morfologia normală a feţei palatine a incisivilor este concavă cu un bombaj marcat în

zona cingulară şi un bombaj lejer în apropierea gingiei. Toate modificările de convexitate a acestei suprafeţe provoacă o schimbare de direcţie a forţelor recepţionate de schemele lui Dawson sunt evocatoare în această direcţie. Diferiţi autori care au luat cunoştinţă cu acest fapt

50

Repartitia de sexe lot C pacienti

Femei

Barbati

au preconizat unele tratări ale morfologiei palatinale a incisivilor. Astfel Schuiler, Ramfjord, şi Pankei Mann au preconizat long-centric, tradus prin creerea unei suprafeţe orizontale de 0,5 mm lungime maximă, situată la nivelul contactului interdentar şi aflată în raport cu aceleaşi suprafeţe create la nivelul tuturor dinţilor cuspidaţi.

Morfologia caninului este plată sau lejer bombată, dar traectoria mandibulară fiind laterală în timpul deducţiei, dezocluzia obţinută nu este exagerată.

Putem considera ca şi Wirth că poziţia, supraacoperirea ,morfologia suprafeţei palatine a caninilor superiori este corectă aceata din urmă permite o dezocluzie a dinţilor cuspidaţi de 1mm de partea lucrătoare.Mişcarea Benett nu capătă importantă decât în măsura în care ghidajul anterior este puţin marcat sau când de contact interincisiv sau intercanin sunt întârziate.

Planul de ocluzie şi curba spre interfera în stabilirea ghidajului anterior dacă primul se apropie de panta condiliană.

Lucrările lui Guichet,Huffmann,Aull au subliniat că există o relaţie direct proporţională între panta ghidajului anterior şi înălţimea cuspizilor sau profunzimea foselor.Trebuie ca totdeauna mişcarea Bennett să fie redusă iniţial, dacă nu ea favorizează interferentele posterioare.

Trebuie să adăugăm că un ghidaj anterior prea marcat poate antrena un recul mandibular generator de compresiuni tisulare periculoase.În aceste cazuri dezocluzia se face mai puţin bine şi pot--- contacte ocluzale la nivelul dinţilor cuspidaţi.

Unghiul cuspidian al premolarilor şi molarilor poate induce conflicte posterioare dacă e foarte marcat şi mai ales dacă curba sau planul de ocluzie foarte ridicata.


‐ Lot C pacienţi cu refacere protetică a ghidajului anterior Lotul C de studiu a fost structurat prin selecţionarea a 50 pacienţi, dintre pacienţii

incluşi în studiul statistic, pacienţi care s-au prezentat în Clinica de Protetică Dentară în perioada 2006-2010 în scopul reinstituirii tratamentului , refacerii sau în cadrul programelor de dispensarizare ale clinicii.

Pacienţii selecţionaţi au avut varsta cuprinsă între 24 şi 50 ani cu o medie 42,8%. Repartiţia pe sexe:

• 54% din pacienţi au fost femei • 46% barbati

Fig. VIII.48. – Repartitia pe sexe – lot de studiu

51

Mediul de provenienţă: • uman 58% • rural 42%

Relevând o accesibilitate sensibil egală pentru urban- rural; Toţi pacienţii au fost sănătoşi clinic. Criteriul de admitere în lotul de studiu a fost reprezentat de următoarele situaţii clinice:

• Pacienţi cu refaceri protetice fixe (1pina la 6 dinti frontali maxilari) fără edentaţie.

• Pacienţi cu refaceri protetice a edentaţiei clasa IV Kennedy prin pierderi uni sau bidentare

Aparatul pentru investigatie a fost de asemenea K5 Texteonix , aflat in dotarea Clinicii. REZULTATE ŞI DISCUŢII

Din lotul de 50 pacienţi : 22 pacienţi aveau tratamente protetice executate de mai mult de 1 an( 37%) 17 pacienţi aveautratamente-protetice executate de un interval sub un an(

42%) 11 pacienţi au fost trataţi şi investigaţi la o lună de la finalizarea

tratamentului(21%)

Cel mai frecvent pacienţii prezentau o absenta dentară 63% şi refaceri prin coroane dentare ale leziunilor odontale coronare pe doi dinti in proportie de 17%,in 20% din cazuri pacientii au prezentat mai mult de doi dinti restaurati protetic fix.

In toate cazurile investigate dinţii naturali care să conserve parametrii normali ai

ghidajului anterior erau prezenţi. Investigaţia kinezimandibulografică de rutină a dinamicii mandibulare a relevat

următoarele rezultate: Există o afectare de dinamică mandibulară obiectivabilă clinic în 86% din cazuri

Mediul de provenienta lot C pacienti

Urban

Rural

Fig. VIII.49. – Mediul de provenienta lot de studiu

52

Modificările KMG constatate au fost după cum urmează: • Traseele sensibil diferite de deschidere – închidere a cavităţii bucale,

materializate prin trasee diferite şi tendinţe de lateralitate în plan frontal la deschiderea maxima a gurii(76%).

• Trasee diferite în lateralitate dreapta-stânga asimetrizate în plan sagital în

proporţie de 82%, modificare de dinamică mandibulară care certifică existenţa parametrilor modificaţi de ocluzie

• Propulsia a fost asimetrizată dreapta-stânga în proporţie de 47% cu deviaţii caracteristică în plan frontal.

Gradul de afectare

Afectare dinamica

Normal

Proportia de afectare ‐ trasee diferite

Trasee diferite dreapta ‐ stanga = 82%

Normal = 18%

Propulsie ‐ procentaj asimetrizare

Asimetrie dreapta ‐stanga = 47%

Normal = 53%

Fig. VIII.50. – Afectarea dinamica pe lotul de studiu

Fig. VIII.51. – Proportia traseelor diferite in lateralitate pe lotul de studiu

Fig. VIII.52. – Modificari ale propulsiei – lot de studiu

53

CONCLUZIE S-au putut obiectiva modificări de dinamică mandibulară prin tulburări întreţinute de

inserţia unor aparate protetice la nivelul ghidajului anterior dar şi prin modificări preexistente ale parametrilor ocluzali.

Modificările KMG înregistrate pot fi sistematizate astfel : ‐ Modificări de dinamică în 86% din cazuri

Cea mai frecventă modificare de dinamică înregistrate a fost modificarea traseelor deschidere-închidere (82%) urmată de afectarea propulsii dentare în 47% din cazuri cu instalarea de laterodeviaţii în deschiderea maxima a gurii.

Aceste laterodeviaţii atestă funcţionarea asincrona,asimetrică de contracţie musculară şi de dinamică condiliană, ambele modificări stând la baza declanşării sindromului.

C.II. INVESTIGAŢIA KMG A CICLURILOR

MASTICATORII LA PACIENŢII TRATAŢI PROTETIC FIX PE ZONA FRONTALĂ MAXILARĂ


Lotul C de pacienţi aflaţi în studiu a fost structurat în modul următor : ‐ Numar de 50 pacienţi ( 29 femei şi 21 barbati) ‐ Vârsta cuprinsă între 24 şi 47 ani ‐ Sănătoşi clinic ‐ Fără semne subiective de afectare SD ‐ Trataţi cu aparate protetice fixe pe zona frontală maxilară

Pacienţii au fost selecţionaţi dintre cazurile clinice prezentate în Clinica de Protetică dentară UMF Iasi în vederea reluării sau refacerii tratamentelor protetice sau prezentateîn cadrul şedinţelor de dispensarizare. Vechimea tratamentelor protetice executate a variat între 0 şi 2 ani.


Lotul de pacienti este neomogen. Includerea în cadrul lotului de studiu nu s-a făcut luându-se în considerare calitatea

tratamentului protetic, doleanţele estetice sau tratamentul ce se cerea instituit. Studiul prezent a avut rolul de a evalua eventualele modificări funcţionale dacă ele

există la purtatorii de aparate protetice fixe pe zona frontală maxilară. Masurătorile practicate pe diagramele de dinamică mandibulară sunt sintetizate în

tabelele următoare. Amplitudinea şi lăţimea măsurate ale ciclilor masticatorii nu au semnificaţie legate de

sex. În cazul ciclilor masticatorii, amplitudinea este mai mare, mişcarea mai precisă Forma şi lăţimea sunt diminuate la mişcarea comandată faţă de alte funcţii. La încercări diferite de determinare a ariilor de mişcare funcţionale executată de acelaşi

pacient s-au obţinut înregistrări identice.

54

Ariile de mişcare mandibulară discret disfuncţionalizate prin apariţia pasageră a unor traiectorii aberante, atipice, care modifică aspectul general al ciclului masticator obţinut, au fost înregistrate în proporţie de 36%.

Sensul mişcării de masticaţie apreciat prin observaţie directă pe ecranul aparatului kinezimandibulografic K5 şi marcat pe înregistrarea efectuată a demonstrat că: regula de declanşare a ciclului de masticaţie (traiectoria de plecare)este în sensul acelor de ceasornic şi revenirea în acelaşi sens pentru masticaţia pe partea dreaptă şi în sens invers pentru masticaţia pe partea stângă.

Regula aceasta nu este însă valabilă în toate situaţiile clinice. S-au putut constata şi inversări ale acestui sens ( 32% din cazuri), precum şi posibilitatea, la acelaşi pacient, de e executa , spontan, mişcări în ambele sensuri (12% din cazuri)

CAZURI CLINICE

Caz clinic O.I. ‐ aparat protetic frontal maxilar ‐ discret sindrom de înghesuire dentară frontală mandibulară ‐ purtătoare de aparat ortodontic în copilărie ‐ fără acuze de sindrom disfuncţional

Există un apex al ciclului masticator lărgit, nu foarte precis,mai curând ca o zonă de

contactare dentară interarcadica.Există de asemenea o bună centrare a mişcării funcţionale în plan medio-sagital.Traseele de mişcare sunt asemănătoare încadrabile în aria de mişcare mandibulară.


55

Traiectoria dreapta-stânga de mişcare funcţională aflată sub influenţa directă a parametrilor ocluzali materializează existenţa asimetriilor acestora care modifică spaţial traiectoriile dinamice.

Caz clinic: L.A. , 42 de ani, bărbat ‐ tratat conjunct frontal maxilar în urmă cu 4 ani ‐ dentat complet,fără semne de disfuncţie ‐ abrazie generalizată prezenţa ‐ over-bite minim de 3mm



56

În mişcarea funcţională, traseele sunt aproximativ centrate, apare diferenţa în ghidajele

dreapta-stânga ( 70-50 grade) dar mişcarea este centrată pe linia medio-sagitala cu amplitudini egale în lateralitate. Se observă denivelarea traseului în plan sagital care apare modificat, nesigur.

Parametrii de ghidaj dento-dentari sunt de valori aproximativ egale, ceea ce

echilibrează deplasările mandibulare.




57

CONCLUZII Toate cazurile investigate au prezentat modificări ai parametrilor de mişcare

caracterizaţi prin : trasee aberante,imprecizie în localizarea ocluziei de intercuspidare maximă,tendinţa de alunecare în revenire, traiectorii antero-laterale mult modificate ca angulaţie, mărime şi orientare în traiectorii de mişcare dreaptă şi stânga.

Înaintea oricărei restaurări protetice fixe care priveşte refacerea zonei frontale maxilare este bine să se înregistreze toţi parametrii ghidajului anterior care guvernează mişcarea .

Putem afirma cu certitudine că ghidajul anterior reprezintă o entitate funcţională perfect definită a cărei restauraţii necesită o evaluare estetică şi funcţională delicată care să permită practicianului de a-şi materializa talentul dar mai ales măsura cunoştinţelor sale.

D. INVESTIGAŢIA KINEZIMANDIBULOGRAFICĂ A DEGLUTIŢIEI


‐ lotul de studiu: pacienţi lot A, lot B,lot C ‐ lotul de pacienţi studiaţi a fost format din pacienţii incluşi pentru studiul

kinezimandibulografic sub indicativele A,B,C deci un total de 148 pacienţi ‐ Pacienţii au vârstele cuprinse 21 şi 47 ani ani şi sunt consideraţi sănătoşi clinic. La nivelul sistemului orofacial prezintă: ‐ alterări ale ghidajului anterior materializat prin malpoziţii dentare izolate ‐ edentaţii de clasa IV-a Kennedy unidentare ‐ tratamente protetice de refacere a ghidajului anterior Pe lângă aceste tulburări toţi pacienţii au prezentat tulburări minore ale principalilor

parametri ai ocluziei. Aparatura utilizată a fost reprezentată de KMG K5 Texteonix Deglutiţia a fost investigată prin înghiţirea unei linguriţe de apă.Kineziogramele

obţinute au fost transmise pe hârtie de calc şi anexate fişelor de analiză kinezimandibulografică.


Pentru lotul de studiu luat în calcul diagramele obţinute în timpul deglutiţiei au fost de aspect normal neînregistrându-se modificări grosiere.

În proporţie de 16% din cazuri au fost prezente mici modificări, uşoară instabilitate mandibulară, dar necuantificabilă clinic ca incorectă

58

Aceste cazuri de instabilizare uşoară, discretă a mandibulei s-au produs astfel:

‐ Pentru lotul A – 0 ‐ Pentru lotul B – 33% ‐ Pentru lotul C - 67%

CONCLUZII

Rezultatele nesemnificative obţinute prin investigarea deglutiţiei a grupului populaţional de studiu de 148 subiecţi pot fi legate, după părerea noastră de tipul de afectări minore selectate în acest lot. Este vorba de modificări minore ale parametrilor ocluzali care nu au antrenat modificării funcţionale decelabile paraclinic.

Fig. VIII.69. – Deglutitie discret disfunctionala lot studiu

59

E. CONCLUZII GENERALE PRIVIND ANALIZA KINEZIMANDIBULOGRAFICA A PACIENŢILOR

CU DISFUNCŢIE A ZONEI FRONTALE MAXILARE

Studiul kinezimandibulografic a fost realizat pe un total de 148 de pacienţi , care toţi prezentau în diverse grade disfuncţia zonei frontale maxilare.

Pacienţii au fost grupaţi pe leziuni asemănătoare: lotul A- pacienţi afectaţi prin malpoziţii dentare izolate (50); lotul B – pacienţi cu edentaţie de clasa a IV a Kennedy (48 ); şi lotul C format din pacienţi trataţi protetic fix la nivelul zonei frontale maxilare (50).

S-a putut certifica prin analizele kinezimandibulografice practicate ca în proporţii mari există afectare a dinamicii mandibulare :

- lotul A : 76,4% - lotul B: 96 % - lotul C: 86%

Cea mai frecventă modificare de dinamică mandibulară a fost înregistrată pe traseele de

deschidere-inchidere mandibulară sub forma laterodeviatiei în plan frontal: ‐ Lot A : 78% ‐ Lot B : 82% ‐ Lot C :76%

Acest fapt atestă gradul ridicat de afectare minoră dar existenţa la nivelul articulaţiilor

temporo-mandibulare.

Fig. VIII.70. – Proportia afectarii KMG a dinamicii mandibulare

Fig. VIII.71. – Proportia modificarilor traseelor deschis-inchis

60

Propulsia a fost următoarea modificare dinamică alterată prin: asimetrizare în plan frontal, pantă abruptă cu accident, traseu inegal:

-lot A: 48% -lot B: 86% -lot C: 47% Traseele diferite în lateralitatea dreapta-stânga, asimetrizate în plan sagital şi frontal , cu

angulaţii, amplitudini şi orientări diferite: -lot A: 97% -lot B: 92% -lot C: 82%

Aceste rezultate au demonstrat existenţa tulburărilor la nivelul parametrilor ocluzali ceea ce reflectă stadiul de început în instalarea malocluziei, entitate clinică ce coexistă cu sindromul disfuncţional.

Investigaţia kinezimandibulografica a ciclurilor masticatorii la lotul examinat a demonstrat următoarele: există aspecte disfunctionalizante ale ciclurilor masticatorii în proporţie de 32% din cazuri, modificări încadrabile în diagnosticul de susceptibilitate al sistemului.

Au apărut aspecte particulare privind amplitudinea, diferită în mişcarea comandată faţă de mişcarea funcţională, unghiul de mişcare dreapta-stânga , respectiv de intrare-ieşire din ciclul de masticaţie sau observaţiile privind sensul de mişcare.

Investigaţia kinezimandibulografica a deglutiţiei nu a adus date statistice importante, deoarece deglutiţie disfuncţională nu s-a obţinut la investigarea lotului luat în studiu. Totuşi, în proporţie de 16% din cazuri, la un lot de 148 pacienţi,au fost prezente modificări reprezentate de uşoară instabilitate mandibulară , dar necuantificabilă clinic.

Fig. VIII.72. – Proportia modificarilor de propulsie

Fig. VIII.73. – Proportia afectarii miscarii lateralitate dreapta-stanga

61

F. EVALUAREA CONTACTĂRII DENTO-DENTARE ŞI A F. STABILITĂŢII OCLUZALE LA UN LOT DE PACIENŢI CU DISFUNCŢIE A ZONEI FRONTALE MAXILARE

MATERIAL ŞI METODĂ S-a format un lot de 148 de pacienţi ,prezentaţi în Clinică în vederea tratamentului

protetic de specialitate. Acest lot a cuprins pacienţi care prezentau cele trei cauze de disfuncţie a zonei frontale

maxilare, luate în calcul : - malpoziţii dentare izolate la nivelul grupului frontal maxilar - edentaţii uni sau bidentare frontale - tratamente protetice fixe la nivelul zonei frontale maxilare. Vârsta pentru lotul considerat a fost cuprinsa între 22 ani şi 26 ani, cu o medie de 23,4

ani. Proporţia sex masculin-feminin a fost reprezentată astfel: 5 %pentru sexul feminin şi

43% pentru sexul masculin.

Pacienţii aleşi prezentau clinic ocluzii stabile chiar dacă, la nivel ocluzal, se puteau înregistra semne de modificare discretă a parametrilor ocluzali (malpoziţii dentare izolate, pensări ale curbelor sagitale şi transversale, modificări la nivelul ghidajului anterior.

Lotul astfel format a fost investigat după cum urmează: 1. investigaţia clinică 2. ocluzograma 3. studiul de model 4. analiza T-Scan

1. Investigaţiaclinică a constat în investigaţia de rutina valabilă pentru clinica de

protetica în scopul evidenţierii de semne şi simptome obiective de afectare prin sindrom disfuncţional de susceptibilitate sau preclinic.

Fig. VIII.75. – Proportia pe sexe – lot examinat

62

2. Ocluzograma constă în susceptibilitate în evaluarea contactării dento-dentare la nivelul arcadelor dentare. Pe schema ocluzala, care va fi prezentată în cele ce urmează, medicul examinator marchează contactele dento-dentare care au fost evidenţiate clinic cu hârtie de articulaţie în cavitatea orală.

În acest fel se poate evalua corectitudinea plasării contactelor dento-dentare Ia nivelul ariei ocluzale, la nivelul unei suprafeţe dentare, în ceea ce priveşte întinderea, numărul şi calitatea suprafeţelor ce intră în contact.

3. Studiuldemodel a fost practicat pentru toţi pacienţii investigaţi după corecta amprentare şi turnare a modelelor clinice.

Au fost înregistrate cu ajutorul cerii de ocluzie şi rapoartele de relaţie de ocluzie. Pe studiul de model se pot evidenţia corect parametrii ocluzali ai cazului de investigat. 4. AnalizaT-scan Aparatu1 T-scan poate ajuta diagnosticul privind instabilitatea ocluzala, prematurităţile

ocluzale, contactele deflective, basculări mandibulo-craniene. Aparatul culege informaţii şi vizualizează practic ocluzia dentară. Senzorul conţinut în piesa bucală, prin modificarea rezistivităţii sale în timp, determina

semnale electrice ce compun pe osciloscopul aparatuluiocluzograma cazului investigat. Ocluzograma poate fi înregistrată în spaţial bidimensional sau tridimensional şi permite

analiza contactelor apărute nu numai în ceea ce priveşte localizarea şi distribuţia pe arcada a contactelor dentare stabilite de pacient , ci şi în ceea ce priveşte nivelul forţei şi al instalării în timp a contactelor.

REZULTATE ŞI DISCUŢII Prin ocluzia stabilă clinic se înţelege de obicei relaţia de ocluzie. cu un număr multiplu

de contacte dento-dentare, uniform distribuite pe ariile ocluzale, cu un număr suficient de stopuri centrice stabile, cu repartizare uniformă de-a lungul ariilor ocluzale, şi respectarea principiului tripodal de contactare dento-dentara. Respectarea principiului tripodal de contactare dento-dentara se referă la contactarea Ia nivelul ariei ocluzale - un dinte contactează cu doi antagonişti; la nivelul feţelor ocluzale — minimum două contacte mezial şi distal în foseta sau ambrazură şi unul la nivelul cuspidului de sprijin şi la nivelul vârfului cuspidian — minimum trei puncte de contact pe versanţii cuspidieni.

Aceste deziderate ale ocluziei dentare sunt rare ori realizate incomplet. În mod obişnuit există numeroase modificări şi abateri de la aceste norme ale ocluziei ideale.

La pacientul normal, există parametri aproape normali şi modificări de variate forme ale contactelor dento-dentare. Aceste abateri, desigur minore,dar existente, se încadrează în dishomeastazia de susceptibilitate, deci afectarea minoră, dar existenţa a sistemului.

Premisă acestei lucrări este tocmai de a evidenţia semnele de afectare de susceptibilitate ale sistemului stomatognat prin evaluarea modalităţii de contactare dento-dentara şi în acest fel de a sublinia importanţa evaluării clinice corecte a relaţiei de ocluzie dentară.

a. Prin examinarea ocluziei dinamice, se examinează de fapt mai multe

relaţii ocluzale şi anume: -ocluzia terminală de intercuspidare maximă, considerată o poziţie musculară la care

se apreciază traseul şi poziţia finală;

63

- ocluzia terminala centrica, considerata o pozitie ligamentara Ia care este important de urmarit traiectoria de inchidere in centric, ce se realizeaza pe axa de rotatie pure bicondiliana si pozitia de contact, find ocluzia centrica.

b. Examinarea ocluziei dinarnice prin practicarea de mişcări test de

lateralitate dreapta-stânga şi propulsie cu contact dentar şi urmărirea traiectoriei urmate de mandibulă, respectiv tipul contactării dento-dentare pe traseu şi în poziţia finală (cuspid-cuspid pe partea activă — margine incizală pe margine incizală).

În examinarea contactelor dento-dentare este importantă precizarea: ‐ tipul de contact (cuspid-foseta; cuspid-ambrazura sau margine incizală-faţă palatinale

pentru situaţii normale şi cuspid-panta sau cuspid-cuspid pentru situaţii patologice); ‐ întinderea contactului dentar, respectiv:dacă este punctiform, linear, în suprafaţa; ‐ localizarea, care în mod normal trebuie să se facă la nivelul cuspizilor de sprijin în cel

puţin trei puncte de contact; ‐ repartiţia la nivelul ariei de ocluzie. care în mod normal trebuie să fie uniformă pe

toată aria; ‐ numărul de contacte la nivelul ariei ocluzale (multiple pe ariile ocluzale şi pe dinte; ‐ calitatea contactării, respectiv starea de suprafaţă a zonelor dentare care contactează

(suprafaţa rugoasă sau netedă) suprafaţa convexă care facilitează formarea contactului punctiform sau suprafeţe netede.

La lotul examinat , s-au înregistrat modificări pe ocluzogramele efectuate după cum

urmează: În cazuri de malpoziţii dentare izolate asociate cu aplatizări ale curbelor sagitale

s-au constatat pe ocluzograma urmatoaele modificări: ‐ absenţa contactării dento-dentare la nivelul grupului frontal; ‐ reducerea globală a numărului de contacte; ‐ neechilibrarea repartiţiei contactelor dentare; ‐ realizarea contactării la nivelul unor suprafeţe de abrazii cu faţete de contact

caracteristice.

Fig. VIII.76. – Ocluzograma – caz clinic investigat

64

Existenţa arcadei dentare asimetrice determină pe ocluzograma schimbarea tiparului de

contactare dento-dentara, la fel ca şi existenţa laterodeviaţiei statice de start a mandibulei Breşa unidentară plasată lateral pe aria de ocluzie determină pe ocluzograma apariţia de

contacte crescute în suprafaţă la nivelul dinţilor limitrofi, cu localizare neechilibrată (două puncte de contact în loc de trei) pe versanţii cuspidieni, cu reducerea globală a numărului de puncte decontact interarcadic şi absenţa contactelor de orice fel la nivelul dintelui antagonist.

Obturaţiile plastice din amalgam lipsite de modelaj adecvat, determină apariţia unor suprafeţe mari de contact interarcadic (1/2 din suprafaţa ocluzală a dintelui), cu repartizare arbitrară, ceea ce poate perturba biodinamică parodontală

Malpoziţiile discrete, localizate la nivelul ghidajului anterior duc la modificarea locului de contactare: pe marginea incizală sau faţa palatinală, şi distribuţie asimetrică la nivelul fiecărei feţe dentare implicate în contactare.

Fig. VIII.77. - Ocluzograma – caz clinic investigat

Fig. VIII.78. - Ocluzograma – caz clinic investigat

65

Ocluzia deschisă frontală se traduce pe ocluzogramă prin contacte multiple, repartizate doar în zonele laterale, cuspidale, ale ariilor ocluzale, asimetric distribuite şi fără respectarea principiului tripodal.

Malpoziţiile discrete dentare izolate determină scăderea numărului de contacte dento-dentare la nivelul grupului frontal.

O formă trapezoidală de arcadă dentară modifică ocluzograma prin apariţia de contacte întinse în suprafaţa, repartizate asimetric.

Persistenţa molarului de lapte determină tulburarea contactării pe hemicadran, cu un număr redus de puncte de contact, cu repartizarea neechilibrată şi creştere în suprafaţa a zonei de contact.

Caninul ectopic şi dintele supranumerar asociat cu latero-deviatie au dus pe ocluzograma la schimbarea contectelor de pe cuspizii de sprijin pe cuspizii de ghidaj.

Concluzionând, putem aprecia că la lotul de pacienţi luat în discuţie, proporţia de 25,7% a fost reprezentată de obţinerea unor ocluzograme normale, lipsite de modificări. Marea majoritate a cazurilor investigate au prezentat tulburări evidente ale contactării dento-dentare, şi aceasta, pentru un lot de pacienţi tineri, cu o medie de 23,4 ani.

În două cazuri, s-a constatat clinic şi pe analiză de model de studiu, prezenta instabilităţii ocluzale, cazuri care au fost luate în evidenţă şi tratate prin rearmonizarea reliefului ocluzal şi şlefuire selectivă.

Analiza T-Scan practicată permite vizualizarea instantanee a localizării, cronologiei instalării contactelor dento-dentare sau a interferenţelor.

Aparatul dă posibilitatea de analizare a contactelor dento-dentare instalate în timp. Pentru aceasta, pe ecranul apratului se compune o arcadă model. Senzorul este plasat în gura pacientului astfel încât să fie bine centrat pe linia medio-sagitala.

Punctele de contactare dento-dentara apar vizualizate la nivelul arcadei în ceea ce priveşte numărul, localizarea, întinderea în suprafaţa.

Se poate reda grafic înregistrarea contactelor şi în grafic tridimensional, caz în care la secvenţa determinată de timp sunt materializate ca pe un grafic valorile contactelor dento-dentare înregistrate.

Graficul înregistrărilor în timp se poate derula înainte şi înapoi pentru a se putea stabili momentul precis al închiderii dentare în care apare un anumit contact prematur, deflectiv etc.

Prezentăm în continuare câteva din rezultatele obţinute.

Imaginile prezintă secvenţial contactarea dento-dentara realizată în patru secvenţe diferite la acelaşi pacient.

Se observă că în timp contactele dento-dentare îşi modifică poziţia la nivelul ariei ocluzale.

Un alt caz investigat demonstrează existenţa contactelor primare frontal şi lateral, molar cu instalarea la 0,02 secunde a contactelor secundare, fiind materializate chiar şi contacte terţiare, instalate la 0,77 secunde.

66

O altă posibilitate oferită de investigaţia T-scan o reprezintă selecţia Imagine zu forze , care materializează sub forma unui grafic tridimensional valoarea forţei la nivelul contactelor dentare localizate pe graficul de arcadă.

Analiza la intervale diferite de timp demonstrează existenţa unei anumite instabilităţi

ocluzale, cu valori diferite ale forţelor înregistrate pe puncte de contactare diferit localizate Se observă din cazurile examinate evoluţia contactelor în timp. La diferenţe de 10

secunde, contactul poate migra pe aria ocluzală respectivă şi valoarea lui poate creşte sau slăbi în intensitate.

Memorizarea unor anumite instantanee din timpul fazei de ocluzie înregistrată capătă o mare valoare sugestivă din acest punct de vedere.

Fig. VIII.84. – Rezultate analiza T-Scan

Fig. VIII.85. - Rezultate analiza T-Scan


67

CONCLUZII Pe baza investigaţiilor practicate, putem concluziona următoarele: • Chiar în ocluzii considerate normale, traiectoria de închidere în intercuspidare

maximă sau traiectoria de închidere în relaţia centrică este tatonabilă. Propriorecepţia îşi spune cuvântul. Un aparat atât de sofisticat ca şi investigaţia T-scan poate surprinde faze ale ocluziei dentare, faze care sunt diferite între ele şi care pot apărea succesiv până la stabilizarea finală a ocluziei.

• Valoarea investigaţiei clinice nu poate fi abolită. O corectă investigaţie clinică, urmată de o evaluare corectă şi competenţa a contactării dento-dentare, eventual analiza sub forma ocluzogramei complete, rămâne unul din elementele obligatorii, necesare şi, de multe ori , satisfăcătoare pentru diagnosticul ocluzal.

• Investigaţiile practicate pe lotul examinat atestă un procent foarte mare de tulburări grosiere ale contactării dento-dentare.

• Tulburarea contactării dento-dentare este însoţită şi răspunzătoare de un anumit grad de instabilitate ocluzala, evidentiabil prin analiza T-scan şi care de multe ori rămâne insesizabil chiar se de către medicul ocluzo-constient.

• Instabilitatea ocluzală se manifestă prin mişcări de tatonare, contactare imprecisă, dificilă, modificabilă la secvenţe de timp scurte de 0,02 secunde până la 0,10 secunde.

• O astfel de instabilitate ocluzală poate fi de multe ori la originea tulburărilor parametrilor ocluzali, ai genezei ocluziei traumatogene cu poartă largă de intrare în sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat.


68

CAPITOLUL IX

APLICATIE COMPUTERIZATA DE EVALUARE A ECHILIBRULUI DENTO-SOMATO-FACIAL

IX.3. DESCRIEREA PROGRAMULUI DE EVALUAREA A ECHILIBRULUI DENTO-SOMATO-FACIAL

DSF (Dento-Stomato-Facial) Estetic soft este o aplicaţie care urmăreşte folosirea diferitelor tehnici de prelucrare de imagini şi folosirea tehnologiilor moderne în domeniul bazelor de date, GUI, .NET pentru o mai bună identificare şi folosire a criteriilor de evaluare a esteticii dento-faciale şi chiar somatice.

Această aplicaţie poate fi rulată în cadrul sistemelor de operare Windows XP, Windows Vista şi Windows 7, iar pentru folosirea rapoartelor este nevoie de Microsoft Office (2003, 2007 sau 2010).

Fig. IX.28. – program de evaluare estetica

Scopul este de a prelucra diferite imagini în vederea realizării unor măsurători, calcule ale unor unghiuri, trasarea diferitelor planuri şi nu numai, specifice evaluării echilibrului estetic.

În spatele aplicaţiei este folosită o bază de date de tipul Microsoft Access, una dintre cele mai folosite tipuri de stocare a informaţiei în domeniul IT-ului.

Din structura programului se pot identifica următoarele elemente: 1. Management al pacienţilor Ca orice aplicaţie care îşi poate găsi locul într-un cabinet de medicină, DSF-Estetic

soft este înzestrat cu opţiuni de management al pacienţilor: crearea, editare, ştergerea şi încărcarea acestora. Informaţiile pacienţilor sunt salvate într-o bază de date care poate fi

69

folosită pe alte platforme sau ale cărei informaţii pot fi importate de alte aplicaţii din acelaşi domeniu.

Baza de date folosită este structurată pe mai multe tabele fiecare cu utilitatea ei. Pentru managementul pacienţilor exista o tabela “Pacient” unde sunt trecute informaţii precum Nume, Prenume, Data naşterii, Adresa, Telefon, Email, CNP, etc.

Fig. IX.29. – Exemplu program

Se poate încărca un pacient care a fost deja creat şi la care s-a lucrat cu programul, putându-se continua sau relua evaluarea (modificarea acestuia sau adăugarea unor noi măsurători) sau doar pentru vizualizarea rezultatelor.

Fig. IX.30. - Exemplu program

70

Crearea unui nou pacient este o altă opţiune în cadrul acestei aplicaţii.


2. Opţiunile programului

Aplicaţia urmăreşte evaluarea estetica din 3 puncte de vedere: echilibrul somatic, echilibrul facial, echilibrul dento-facial.

Fig. IX.32. Exemplu program

71

a. Echilibrul somatic: pentru aceasta evaluare sunt nevoie de 2 poze: una din faţă şi una din profil a pacientului. Pozele sunt din ansamblu deoarece se urmăresc măsurători ale diferitor segmente pornind de la umeri, talie, coate, creasta iliaca, genunchi, etc.

b. Echilibrul facial: pentru aceasta evaluare sunt nevoie de 2 poze: una din faţă cu gura- închisă şi una din profil de asemenea cu gura închisă. Pozele trebuie să cuprindă doar capul pacientului deoarece trebuie identificate puncte precum: trichion, ophrion, nasion, menton, etc

c. Echilibrul dento-facial: pentru aceasta evaluare sunt nevoie de 6 poze astfel: poza din faţă cu zâmbet reţinut, poza din faţă cu zâmbet larg, poza din faţă în care să fie evidenţiate arcadele dentare, poza din profil cu zâmbet reţinut, poza din profil cu zâmbet larg, poza din profil cu arcadele dentare

3. Alegerea imaginilor Imaginile pacienţilor ar trebuie grupate în foldere astfel: în folderul aplicaţiei trebuie

create câte un folder pentru fiecare pacient şi in cadrul acestui folder se pot crea 3 foldere diferite câte unul pe fiecare tip de evaluare (somatică, facială, dento-facială). Este posibil să existe mai multe imagini pentru acelaşi scop, cum ar fi imaginea din ansamblu din faţă. În cadrul acestei opţiuni se pot alege cele mai bune imagini, urmărindu-se claritatea imaginii, toate elementele necesare evaluării să fie vizibile sau poate doar să fie imaginea dorită.


Imaginile folosite şi scopul acestora este tot trecut în baza de date folosită în tabela: “Poze” în care sunt trecute informaţii precum: folderul unde se găseşte poza, denumirea pozei şi destinaţia (folosinţa) acestei poze: dacă este poza din ansamblu din faţă sau dacă este poza din faţă a arcadelor dentare.

72

Utilizatorul trebuie să aleagă folder-ul sursa în care se găsesc imaginile dorite şi să selecteze imaginile pe care doreşte să realizeze evaluarea.

4. Prelucrări standard ale imaginilor

Ca pentru orice aplicaţie care lucrează cu imagini, trebuie avut în considerare prelucrarea standard de imagini. Una dintre cele mai importante opţiuni este aceea de a îndrepta imaginea. Astfel poza poate fi rotită cu un unghi de la -10 grade şi pana la 10 grade un lucru foarte important pentru ca reperele, măsurătorile să fie cât mai reale. De asemenea opţiunea de “zoom” este utilă pentru a scoate în evidenţă unele elemente în poză. Alte opţiuni precum “Brightness”, “Contrast” etc. au acelaşi rol de a modifica o poză spre a pune în evidenţă unele puncte necesare realizării evaluărilor propuse.

Fig. IX. 34. - Exemplu program

Important este faptul ca aceste prelucrări să creeze o poză mai reuşită. Bineînţeles în limitele posibilităţilor, pentru că dacă o imagine nu conţine informaţiile necesare atunci nu se poate realiza o poză realistă pe care să se lucreze. Scopul acestor prelucrări este de a scoate în evidenţă anumite informaţii pe care poza le conţine deja. De aceea oricum trebuie folosite poze preluate corect şi de rezoluţie bună, încât este mai indicată repetarea pozei de către utilizator decât încercarea prelucrării acesteia.

5. Măsurători

Partea cea mai importantă a aplicaţiei se realizează aici. În acest moment utilizatorul a ales un pacient, a ales ce fel de evaluare vrea să facă, a importat imaginile necesare şi a realizat şi anumite prelucrări asupra acestora. Daca nu avem în acest punct imagini clare care să ne permită determinarea unor puncte atunci probabil trebuie reluaţi paşii de mai sus.

73

În acest modul ne propunem definirea anumitor puncte pe corp, cu ajutorul cărora se pot realiza măsurători, rapoarte, calculul unor unghiuri şi altele.

Fiecare punct definit este salvat în baza de date în tabela “Puncte” prin coordonatele x, y ale acestor puncte pe imagine, informaţii necesare pentru spaţiul 2D. Important este ceea ce reprezintă acest punct (articulaţie umăr stâng, articulaţie genunchi drept etc.).

Aceste puncte pe care utilizatorul trebuie să le definească sunt împărţite în mai multe capitole în funcţie de evaluarea dorită. Însă pentru fiecare poză trebuie definite punctele de referinţă. Aceste puncte nu sunt folosite efectiv în calculele ulterioare dar sunt esenţiale în economia programului. Unele din cele mai importante puncte ce trebuie definite sunt cele care creează linia marker.


Linia marker este linia a cărei dimensiune reală se cunoaşte. Este necesară pentru a face un raport între dimensiunile care reies de pe imagine şi dimensiunea reală, prin regula de trei simplă, după metoda cunoscută.

Aceasta linie marker poate fi orice element, nu este obligatoriu să fie ceva de pe corp, faţă, poate fi un obiect introdus în imagine. În imaginea de mai jos am folosit antebraţul, considerat a fi într-o poziţie paralelă cu aparatul de fotografiat.

În exemplul de mai sus este vorba de evaluarea somatică, imaginea din faţă. Se urmăreşte simetria faţă de linia mediană. Astfel ca şi referinţă trebuie trasată linia mediană. Pentru aceasta trebuie poziţionat un punct din care se trasează verticala. Apoi trebuie definite toate punctele din lista din stânga pozei: articulaţie umăr stâng, articulaţie umăr drept, articulaţie cot stâng etc. În cazul în care un punct este sărit, anumite evaluări s-ar putea să nu fie realizabile.

74

În exemplul de mai jos este situaţia cu punctele care trebuie definite pentru evaluarea segmentelor: vertex, menton, umeri, etc. Pentru fiecare punct se trasează orizontala împărţind astfel corpul uman în mai multe segmente.

Fig. IX.36. Exemplu program

Pentru definirea unui punct se poate folosi şi ajutorul dat de această aplicaţie care arată locul pe o imagine a acestui punct.

75


Alte exemple de definire a punctelor in evaluarea faciale din faţă şi profil.


76



O etapă necesară în diagnosticare este analiza teleradiografiilor pe care se pot trasa planurile şi unghiurile necasare stabilirii tipului de dizarmonie dento-facială.

77


6. Rapoarte Odată fixate punctele, segmentele şi planurile de interes, programul efectuează

prelucrarea datelor ce constă în realizarea comparaţiei între segmentele similare, calcularea distanţelor dintre diferite puncte şi planurile de referinţă precum şi realizarea rapoartelor şi compararea cu valorile ideale.

Astfel, în cazul imaginile de faţă, se vor evalua simetriile faţă de linia mediană, atât în cazul imaginilor de corp, de faţă cât şi a arcadelor dentare. De asemenea se vor evalua şi egalitatea a diferite segmente, precum şi proporţionalitatea dintre ele.

Programul, la alegerea utilizatorului, va afişa toate valorile obţinute sau doar cele ce se abat de la normal. De asemenea, rapoartele finale pot fi prezentate fie pe imaginea pacientului, cu evidenţierea segmentelor neconcordante sau pe o imagine standardizată, existentă în librăria programului, imaginea ce poate fi accesată şi pe parcursul rulării programului prin opţiunea de help.

Dacă programul poate scoate în evidenţă abaterile de normal, orientând asupra unui diagnostic, interpretarea finală aparţine medicului care va pune un diagnostic de certitudine, corelând datele obţinute prin prelucrarea pe calculator cu cele obţinute din evaluările clinice şi paraclinice, obligatorii în abordarea completă şi complexă a cazurilor vizate.

78


Este din ce în ce mai evident că, a fi un medic de bună calitate, nu înseamnă numai a fi bine instruit în domeniul strict al preceptelor şi tehnicilor specialităţii pe care o practici, ci înseamnă cu mult mai mult. “Fără îndoială”, spunea Pius Servien, “trebuie să fii născut şi pentru ştiinţă şi pentru artă”. Aceasta presupune, pe lângă o vastă cultură medicală şi de specialitate, însuşirea preceptelor eticii şi moralei în general, ca şi a unui orizont intelectual cu largă deschidere.

79

IX.4.CONCLUZII

1. Lucrarea propune abordarea esteticii dento-somato-faciale în acord cu următoarele

direcţii aflate în interrelaţie: estetica corpului, estetica facială, estetica dento-facială,

estetica dento-gingivală , estetica dento-dentară şi estetica dentară.

2. Corpul este o realitate schimbătoare de la o societate la alta: imaginile care îl definesc,

sistemele de cunoaştere care încearcă să îi lămurească natura sau performanţele de

care corpul este capabil sunt foarte variate, contradictorii chiar pentru logica noastră

aristotelică a terţului inclus.

3. Dacă relativismul radical poate constitui o stavilă în calea esteticii, întrucât o egală

validitate a tuturor opiniilor despre frumos ar conduce la negarea acestei valori,

explicaţia operei de artă prin factori exteriori frumuseţii ale, precum contextul istoric,

de exemplu, ar ruina de asemenea obiectul esteticii; de fapt referinţa la sentimentul

estetic rămâne o necesitate în vederea întemeierii unei reflecţii asupra frumosului

asupra operei de artă.

4. Elementele estetice cum ar fi forma, simetria, proporţionalitatea, poziţia, alinierea.,

textura, culoarea, trebuie continuu avute în vedere, mai ales la pacienţii care prezintă

exigenţe estetice crescute şi la care ţesuturile în vecinătatea cărora se vor aplica

restaurările stomatologice sunt sănătoase, mimetismul tisular, iluzia naturalului

trebuind să fie perfectă pentru obţinerea unor rezultate optime.

5. Ca urmare a evoluţiei şi dezvoltării numeroaselor tehnice şi materiale estetice,

stomatologia este astăzi considerată, mai mult ca oricând o adevărată artă. Ca în

majoritatea formelor artei, rezultatele finale ale tehnicilor stomatologice trebuie să fie

extrem de plăcute.” Totuşi, spre deosebire de celelalte forme ale artei, ideea de estetic

trebuie să vină nu numai din parte artistului. Conceptul de estetică dentară este supus

la numeroase variaţii legate de interpretarea personală şi de perceperea individuală.

Deşi rezultatul final este controlat de medicul stomatolog, pacientul trebuie să

contribuie efectiv la procesul de luare a deciziei”.

6. Gheorghe Tiţeica, marele nostru savant, spunea, vorbind despre secţiunea de aur, că

strămoşii noştii cei mai îndepărtaţi “aveau în instinct simţul proporţiei şi cunoşteau,

fără să fi învăţat vreodată, proprietăţile figurilor asemenea”. Ca segmentele ale căror

lungimi sunt în secţiune de aur stârnesc instinctiv sentimentul de armonie, au observat-

80

lungimi sunt în secţiune de aur stârnesc instinctiv sentimentul de armonie, au observat-

o mulţi. Folosirea secţiunii de aur nu-i decât un caz particular al unei reguli generale, a

aceleia de revenire la aceeaşi proporţie, în detaliile unui ansamblu”.

7. Este prezentată o aplicaţie computerizată pentru evaluarea echilibrului dento-somato-

facial. Contribuţia originală a acestei aplicaţii este aceea de a fi abordat dezechilibrele

estetice atât din punct somatic cât şi facial şi dentar, spre deosebire de alte soft-uri care

abordează această problematică numai din perspectivă facială şi dentară.

8. Motivaţia acestei abordări rezidă într-o profundă cunoaştere a problematicii

dezechilibrelor sistemului stomatognat, fiecare componentă în parte, inclusiv cea

somatică jucând un rol primordial în obţinerea unei armonii pe ansamblu.

9. Caracteristica lucrării este abordarea interdiciplinară a subiectului, corelând date de

antropometrie, ortopedie, diferite specialităţi stomatologice şi informatică, rezultând

un program cu aplicabilitate clinică şi pedagogică imediată.

10. Este din ce în ce mai evident că, a fi un medic de bună calitate, nu înseamnă numai a fi

bine instruit în domeniul strict al preceptelor şi tehnicilor specialităţii pe care o

practici, ci înseamnă cu mult mai mult. “Fără îndoială”, spunea Pius Servien, “trebuie

să fii născut şi pentru ştiinţă şi pentru artă”. Aceasta presupune, pe lângă o vastă

cultură medicală şi de specialitate, însuşirea preceptelor eticii şi moralei în general, ca

şi a unui orizont intelectual cu largă deschidere. Mai presus de toate acestea, medicul

trebuie să-şi cultive sensibilitatea estetică, gustul şi rafinamentul artistic. Cum altfel s-

ar putea el apropia mai mult pentru a înţelege mai bine starea de anormalitate, starea

de boală, care tulbură frumuseţea şi armonia unui corp omenesc sănătos? Fără acestea

toate la un loc, personalitatea medicului ne apare rece şi sterilă, el transformându-se

într-un receptacol de cunoştinţe ştiinţifice.

81

CAPITOLUL X

POSIBILITĂŢI DE REFACERE MORFO-FUNCŢIONALĂ A ZONEI FRONTALE

MAXILARE

Cazuri clinice

Caz clinic Pacient D.I., sex masculin, în vârstă de 47 ani, s-a prezentat în vederea instituirii unui

tratament protetic , prezentând maxilar o edentaţie de clasa a II-a Kennedy cu 3 modificări şi

acuzând tulburări grave fizionomice .

Fig. X.132. Situatia initiala

Dinţii stâlpi 11,14,15 şi 23,24 au fost trataţi endodontic şi refăcuţi cu ştift şi material

compozit.


82

Datorită edentaţiei frontale existente de o lungă perioadă de timp, a rezorbtiei şi atrofiei

crestei edentate frontale precum şi a poziţiei nefuncţionale pe care o ocupau dinţii frontali

restanţi, exista o discrepanţă mare în sens sagital între arcada maxilară şi cea mandibulară la

nivel frontal.

Curbura frontală a arcadei maxilare din considerente estetice trebuie plasată mult în afara

poligonului de sprijin parodontal al dinţilor restanţi.De asemenea este necesară şi creşterea

dimensiunii verticale de ocluzie pentru obţinerea unui efect estetic optim.

Fig. X.134. – Situatia finala Se observă cum refacerea protetică este realizată pe o curbură frontală nouă, marginile

incizale sunt plasate mult vestibular cu scopul de a contentiona arcada mandibulară şi a oferi

un sprijin satisfăcător buzei superioare.

Fig. X.135. Aspect final

Persistă probleme estetice date de nivelul coletelor la dinţii restanţi şi la nivelul intermediarilor din corpul de punte care trebuie să realizeze contact tangent cu creasta edentată frontală.

83

Fig. X.136. – Aspect final De asemenea în imagine sunt vizibile ancosele şi nivelele inegale de abrazie de la nivelul grupului frontal mandibular .

Imaginea finală a cazului prezentat.

Fig. X.137. Situatia finala Lucrarea protetică ceramo-metalica a redimensionat etajul inferior care avea contactele ocluzale pierdute.Prin vestibularizarea artefactelor protetice şi DVO mărită s-a putut creea spatiul necesar refacerii prin coroane dimensional normale, care sunt vizibile suficient în articularea fonetică şi zâmbet şi care susţin suficient buza superioară pentru redarea unui aspect estetic bun.

Fig. X.138. – Aspect final Gradul de dezgolire mic al coletelor dentare în surâs la acest pacient nu a ridicat probleme

insurmontabile legate de nivelele diferite ale frontalilor.

84

Caz clinic

Pacient S. L., 42 ani, diabet insulino-dependent, insuficienta renala , s-a prezentat in clinica

pentru instituirea unui tratament protetic de specialitate.

La prezentare pacienta vine de la clinica de chirurgie unde i s-a extras 12, concomitent cu

rezectia apicala 11.

Fig. X.139. Situatia initiala S-a trecut la indepartarea lucrarilor vechi , defectuoase din zonele laterale ale arcadei.


85

S-au devitalizat toti dintii stilpi si s-au preparat substructurile organice

Fig. X.141. – Dinti stalpi preparati Aspectul clinic la lucrarilor protetice maxilare este cel din imagine .Se observa usor noua

orientare a planului ocluzal care a fost impusa si armonia parametrilor ocluzali.

86

Fig. X.142. Situatia finala

87

Caz clinic

Pacienta P.E., 22 de ani, studentă, s-a prezentat la cabinet pentru rezolvarea estetică a

gravei destabilizări generalizate de la nivelul cavităţii orale. Cea mai gravă dintre problemele

acuzate de pacientă o reprezintă inegalitatea marcată a rebordului alveolar frontal maxilar,

aceasta ducând automat la o dizarmonie accentuată a zâmbetului şi a întregii mimici a

pacientei.

Fig. X.143. Situatia initiala Pe langă această dizarmonie frontală, pacienta prezintă un aparat protetic vechi, la nivel

21 – 22, realizat de o manieră inestetică şi învechită, care nu mai este compatibil nici estetic,

nici conceptual, cu nevoile pacientei.

În zonele laterale pacienta prezintă numeroase restaurări compozite, de slabă calitate, fără

adaptare morfologică şi funcţională, de asemeni, fără nici un fel de simţ estetic.


88

Pe motive financiare, pacienta s-a axat pe restaurarea maxilară, urmând ca restaurarea

protetică mandibulară din cadranele 3 şi 4, să urmeze într-o etapă viitoare, la diferenţă de

scurt timp.

Fig. X.145. – Situatia initiala

La nivel maxilar, având în vedere întreaga destabilizare , cât şi restaurările compozite de mare

amploare din zonele laterale, s-a impus un plan de tratament complex, care să readucă planul

de ocluzie la un nivel stabil, pentru a putea restaura estetic zona frontală, şi pentru a reduce

traumele efective orale, dar şi psihice ale pacientei.

Pe zonele laterale, s-a impus refacerea masei dentare la nivel 14 şi 16, cu restaurări

endodontice cu pivoţi de fibră de sticlă, la fel la nivel 24, 25 şi 26. S-au tratat leziunile

carioase de la nivelul întregii cavităţi orale.

În zona frontală maxilară,s-a îndepărtat aparatul protetic vechi, şi, după prepararea

pentru acoperire metalo-ceramică, s-a realizat o gingivo-alveolo-plastie la nivelul întregului

grup insivo-canin.

Fig. X.146. Nivelul coletelor anterior refacerii

89

Începând cu 21, rebordul alveolar este coborât, aşa încât am egalizat planul coletelor

până în zona 14. Planul de tratament a constat în realizarea unui aparat protetic fix, ceramo-metalic, de

la nivel 16 până la nivel 26. Acest aparat protetic a fost format de fapt din două părţi, pe

fiecare hemicadran.

Fig. X.147. Lucrarile protetice extraoral S-a realizat, într-o primă etapă, o mască provizorie din acrilat.

Fig. X.148. Masca provizorie

Această mască a fost foarte importantă în cazul de faţă, nu numai pentru protecţia

substructurilor organice preparate, şi pentru confortul estetic al pacientei, dar şi pentru a

verifica nivelul refăcut al coletelor , pentru a verifica adaptarea pacientei la nouă dimensiune

verticală, cât şi pentru adaptarea la noua ocluzie.

90

Fig. X.149. Masca provizorie

După un interval de o săptămână, s-a reluat amprentă, pentru a înregistra cu mare

fidelitate nivelul refăcut al coletelor dentare din zona frontală. Pacienta s-a acomodat foarte

repede cu nouă dimensiune verticală de ocluzie.

A urmat aplicarea în cavitatea orală a noilor aparate protetice fixe, ceramo-metalice,

care au împlinit aşteptările estetice ale pacientei, dar şi cerinţele morfo-funcţionale ale

medicului.

Fig. X.150. Aspect final, ocluzia stabilizata, nivelul coletelor refacut, un zambet fericit

91

CAPITOLUL XI

CONCLUZII GENERALE

1. Prin studiul nostru am dorit să scoatem în evidenţă gradul înalt de afectare prin

diferite leziuni odontale a populaţiei investigate, constituită din pacienţi cu vârste cuprinse între 18 şi 50 de ani, mărimea lotului şi amploarea studiului permiţându-ne să tragem concluzia că aceaste entităţi clinice au locul lor bine conturat în sfera patologiei orale.

2. Situaţia clinică reprezentată de leziunile şi tratamentele existente este dominată, la nivelul grupului frontal superior, de existenţa obturaţiilor şi protezărilor fixe - microproteze sau elemente de agregare sub forma coroanelor de înveliş.

3. În cazul grupului frontal inferior, se constată predominanţa anomaliilor de poziţie, interesând mai ales grupul incisiv, prevalenţa acestora fiind cuprinsă între 25 şi 38% din entităţile clinice existente la acest nivel.

4. Constatăm existenţa unor multiple corelaţii, semnificative statistic, chiar dacă slabe, între leziunile cu potenţial nociv de la nivelul fiecărui dinte şi patologia de la nivel ocluzal, articular şi cranio-manidubular. Cele mai puternice corelaţii se găsesc în cazul incisivilor centrali superiori care pot fi responsabili pentru oricare din cele patru complicaţii enunţate.

5. Deducem că, prin afectarea mai multor unităţi odonto-parodontale din zona frontală, probabilitatea ca aceste disfuncţii să apară este cu atât mai mare.

6. Necesarul de tratament la nivelul grupului frontal superior este reprezentat în primul rând de obturaţii, cele pe o singură faţă având prevalenţa cea mai mare (între 16 şi 30%). Umează restaurările prin mijloace conjuncte - proteze unidentare sau elemente de agregare (între 13 şi 24%). Extracţiile, de asemenea, ocupă un loc important, între 7 şi 14%.

7. Chiar în ocluzii considerate normale, traiectoria de închidere în intercuspidare maximă sau traiectoria de închidere în relaţia centrică este tatonabilă. Propriorecepţia îşi spune cuvântul. Un aparat atât de sofisticat ca şi investigaţia T-scan poate surprinde faze ale ocluziei dentare, faze care sunt diferite între ele şi care pot apărea succesiv până la stabilizarea finală a ocluziei.

8. Valoarea investigaţiei clinice nu poate fi abolită. O corectă investigaţie clinică, urmată de o evaluare corectă şi competenţa a contactării dento-dentare, eventual analiza sub forma ocluzogramei complete, rămâne unul din elementele obligatorii, necesare şi, de multe ori , satisfăcătoare pentru diagnosticul ocluzal.

9. Investigaţiile practicate pe lotul examinat atestă un procent foarte mare de tulburări grosiere ale contactării dento-dentare.

10. Tulburarea contactării dento-dentare este însoţită şi răspunzătoare de un anumit grad de instabilitate ocluzala, evidentiabil prin analiza T-scan şi care de multe ori rămâne insesizabil chiar se de către medicul ocluzo-constient.

92

11. Instabilitatea ocluzală se manifestă prin mişcări de tatonare, contactare imprecisă, dificilă, modificabilă la secvenţe de timp scurte de 0,02 secunde până la 0,10 secunde.

12. astfel de instabilitate ocluzală poate fi de multe ori la originea tulburărilor parametrilor ocluzali, ai genezei ocluziei traumatogene cu poartă largă de intrare în sindromul disfuncţional al sistemului stomatognat.

13. Lucrarea propune abordarea esteticii dento-somato-faciale în acord cu următoarele direcţii aflate în interrelaţie: estetica corpului, estetica facială, estetica dento-facială, estetica dento-gingivală , estetica dento-dentară şi estetica dentară.

14. Corpul este o realitate schimbătoare de la o societate la alta: imaginile care îl definesc, sistemele de cunoaştere care încearcă să îi lămurească natura sau performanţele de care corpul este capabil sunt foarte variate, contradictorii chiar pentru logica noastră aristotelică a terţului inclus.

15. Dacă relativismul radical poate constitui o stavilă în calea esteticii, întrucât o egală validitate a tuturor opiniilor despre frumos ar conduce la negarea acestei valori, explicaţia operei de artă prin factori exteriori frumuseţii ale, precum contextul istoric, de exemplu, ar ruina de asemenea obiectul esteticii; de fapt referinţa la sentimentul estetic rămâne o necesitate în vederea întemeierii unei reflecţii asupra frumosului asupra operei de artă.

16. Elementele estetice cum ar fi forma, simetria, proporţionalitatea, poziţia, alinierea., textura, culoarea, trebuie continuu avute în vedere, mai ales la pacienţii care prezintă exigenţe estetice crescute şi la care ţesuturile în vecinătatea cărora se vor aplica restaurările stomatologice sunt sănătoase, mimetismul tisular, iluzia naturalului trebuind să fie perfectă pentru obţinerea unor rezultate optime.

17. Ca urmare a evoluţiei şi dezvoltării numeroaselor tehnice şi materiale estetice, stomatologia este astăzi considerată, mai mult ca oricând o adevărată artă. Ca în majoritatea formelor artei, rezultatele finale ale tehnicilor stomatologice trebuie să fie extrem de plăcute.” Totuşi, spre deosebire de celelalte forme ale artei, ideea de estetic trebuie să vină nu numai din parte artistului. Conceptul de estetică dentară este supus la numeroase variaţii legate de interpretarea personală şi de perceperea individuală. Deşi rezultatul final este controlat de medicul stomatolog, pacientul trebuie să contribuie efectiv la procesul de luare a deciziei”.

18. Gheorghe Tiţeica, marele nostru savant, spunea, vorbind despre secţiunea de aur, că strămoşii noştii cei mai îndepărtaţi “aveau în instinct simţul proporţiei şi cunoşteau, fără să fi învăţat vreodată, proprietăţile figurilor asemenea”. Ca segmentele ale căror lungimi sunt în secţiune de aur stârnesc instinctiv sentimentul de armonie, au observat-o mulţi. Folosirea secţiunii de aur nu-i decât un caz particular al unei reguli generale, a aceleia de revenire la aceeaşi proporţie, în detaliile unui ansamblu”.

19. Este prezentată o aplicaţie computerizată pentru evaluarea echilibrului dento-somato-facial. Contribuţia originală a acestei aplicaţii este aceea de a fi abordat dezechilibrele estetice atât din punct somatic cât şi facial şi dentar, spre deosebire de alte soft-uri care abordează această problematică numai din perspectivă facială şi dentară.

20. Motivaţia acestei abordări rezidă într-o profundă cunoaştere a problematicii dezechilibrelor sistemului stomatognat, fiecare componentă în parte, inclusiv cea somatică jucând un rol primordial în obţinerea unei armonii pe ansamblu.

21. Caracteristica lucrării este abordarea interdiciplinară a subiectului, corelând date de antropometrie, ortopedie, diferite specialităţi stomatologice şi informatică, rezultând un program cu aplicabilitate clinică şi pedagogică imediată.

22. Este din ce în ce mai evident că, a fi un medic de bună calitate, nu înseamnă numai a fi bine instruit în domeniul strict al preceptelor şi tehnicilor specialităţii pe care o practici, ci înseamnă cu mult mai mult. “Fără îndoială”, spunea Pius Servien, “trebuie să fii

93

născut şi pentru ştiinţă şi pentru artă”. Aceasta presupune, pe lângă o vastă cultură medicală şi de specialitate, însuşirea preceptelor eticii şi moralei în general, ca şi a unui orizont intelectual cu largă deschidere. Mai presus de toate acestea, medicul trebuie să-şi cultive sensibilitatea estetică, gustul şi rafinamentul artistic. Cum altfel s-ar putea el apropia mai mult pentru a înţelege mai bine starea de anormalitate, starea de boală, care tulbură frumuseţea şi armonia unui corp omenesc sănătos? Fără acestea toate la un loc, personalitatea medicului ne apare rece şi sterilă, el transformându-se într-un receptacol de cunoştinţe ştiinţifice.

ELEMENTE DE ORIGINALITATE A TEZEI

1. Elaborarea unui studiu statistic ce individualizează incidenţa şi prevalenţa edentaţiei frontale corelată cu factorii ce influenţează estetica dento-somato-facială şi metodele terapeutice abordate în acordcu forma de edentaţie

2. Elaborarea unui program computerizat ce oferă premisele integrării restaurărilor frontale în armonia esteticului somatic

3. Crearea unui algoritm de evaluare paraclinică ce vizează complicaţiile generate de edentatia frontalăîn contextul viziunii asupra unui sistem stomatognat echilibrat.

4.Individualizarea managementului terapeutic a edentaţiilor frontale în contextul medicinii dentare contemporane

DIRECŢII VIITOARE DE CERCETARE

1. Crearea unui program computerizat ce are la baza corelarea automata a

parametrilor faciali cu cei somatici, ilustrind in acelasi timp forma finala a tipului de reabilitare a zonei frontale

2. Realizarea de simulari individualizate pentru fiecare tip de restaurare a zonei frontale

3. Extinderea studiului epidemiologic care sa cuprinda si un chestionar al perceptiei psihologice a esteticii faciale.

94

BIBLIOGRAFIE

1. AI, M. & ISHIWARA, T. (1968) A study of the masticatory movement at the incision inferius. Bulletin of Tokyo Medical and

Dental University, 15, 371.

2. Aldred MJ, Savarirayan R, Crawford PJ. Amelogenesis imperfecta: a classification and catalogue for the 21st century. Oral Dis 2003;9:19-23.

3. Alsawaf MM, Garlapo DA. - Influence of tooth contact on the path of condylar movements. J Prosthet Dent 1992;67: 394-400.

4. Armstrong P, Wilson AG, Dee P. Imaging of diseases of the chest. Year Book Medical Publishers, Inc.,1989:5–14.

5. Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. - Progressive mandibular retrusion idiopathic condylar resorption. Part II. Am J Otthod Dentofacial Orthop 1996;110:117-127.

6. Ash MM, Ramfjord S. - Occlusion, ed 4. Philadelphia: Saundrrs, 1995:77-81

7. Bakke M, Holm B, Jensen BL, Michler L, Moller E. Unilateral, isometric bite force in 8-68-year-old women and men related to occlusal factors. Scand J Dent Res 1990;98:149-58.

8. Barrack RL. Modularity of prosthetic implants.J Am Acad Orthop Surg 1994; 2:16-25.

9. Becker C, Kaiser D, Jones J. Guidelines for splinting implants. J Prosthet Dent 2000; 84: 210-4.

10. Bergman K. Neurosis and personality disorders in old age. In: Isaacs AD, Post F, eds. Studies in geriatric dentistry. New York: Wiley, 1978:41–78.

11. Binon P. Implants and components: entering the new millenium, Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 76-94.

12. Blatz MB. Long-term clinical success of all-ceramic posterior restorations. Quintessence Int 2002;33:415-26.

13. Bonnet B. Le traitement des classes III. Lejoyeux E, Flageul F. Orthopédie dentofaciale. Une approche bioprogressive. Paris : Quintessence International, 1999 ; 105-116.

14. Bonnet B. L'enveloppe linguale nocturne (ELN). Château M. Orthopédie dentofaciale. T. 2. Paris : CdP, 1993 (6e éd.) ; 248-251.

15. Bonnet B. Un appareil de reposturation : l'enveloppe linguale nocturne (ELN). Rev Orthop Dento Faciale 1992 ; 26 : 329-47.

16. Boyd JP, Shankland WE, Brown C, Schames J. Taming destructives forces using a simple tension suppression device. Postgrad Dent 2000; 7:1-4.

17. Burke FJ. The effect of variations in bonding procedure on fracture resistance of dentinbonded all-ceramic crowns. Quintessence Int 1995;26:293-300.

18. Chamberlain BB, Chamberlain KR. Depression: a psychologic consideration in complete denture prosthodontics. J Prosthet Dent 1985;53:235–675.

19. Chiapasco M. Early and immédiate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillo-fac Implants 2004; 19: 76-91.

20. Christensen GJ. Porcelain-fused-to-metal vs. nonmetal crowns. J Am Dent Assoc 1999;130:4011.

21. Christianson R, Lufkin R, Hanafee. Normal magnetic resonance imaging anatomy of the tongue, oropharynx, hypopharynx and larynx. Dysphagia 1987; 1:119–27.

22. Civjan S, Huget E F, De Simon L B. Compatibility of resin composites with varnishes, liners and bases. JDent Res (Special issue) 1973; 52: 65(Abstract no.27).

23. Civjan S, Huget E F, De Simon L B. Compatibility of resin composites with varnishes, liners and bases. J Dent Res (Special issue) 1973; 52: 65 (Abstract no.27).

24. COFFEY, J.P., MAHAN, P.E., GIBBS, C.H. & WELSCH, B.B. (1989) A preliminary study of effects of tooth guidance on working-side condylar movement. Journal of Prosthetic Dentistry, 62, 157.

25. Coster ET, Swaze WH. Rheology and the safe swallow bolus. Dysphagia 1987;1:113–8.

95

26. Crispin B J, Caputo A A. Color stability of temporary restorative materials. JProsthet Dent 1979; 42: 27-33.

27. Crispin B J, Caputo A A. Color stability of temporary restorative materials. J Prosthet Dent 1979; 42: 27-33.

28. Darvang L. MSD research: labial arch form preferences. NYU College of Dentistry, 1979.

29. Dawson P. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. St. Louis: CV Mosby Co, 1989; 56.

30. Dawson PE. Les problèmes de l'occlusion. Évaluation. Diagnostic et traitement. Paris : J. Prélat, 1977.

31. Dawson PE. Position optimale du condyle de l'ATM en pratique clinique. Rev Int Parodont Dent Restor 1985 ; 3 :11-32.

32. Dilts W E, Miller R C, Miranda F J, Duncanson M G J. Effect of zinc oxide -eugenol on shear bond strength of selected core/cement combinations. J Prosthet Dent 1986; 55: 206-208.

33. Dilts W E, Miller R C, Miranda F J, Duncanson M G J. Effect of zinc oxide -eugenol on shear bond strength of selected core/cement combinations.J Prosthet Dent 1986; 55: 206-208.

34. Donovan T E, Hurst R G, Campagni W V. Physical properties of acrylic resin polymerized by four different techniques. J Prosthet Dent 1985; 54:

35. Downer NW. The evaluation of dysphagia by radiography and other methods of imaging. Dysarthria 1986; 1:49–50.

36. Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. Immédiate functionnal loading of Brânemark single tooth implants. An 18 months' clinical pilot follow-up study. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 26-33.

37. FARRAR, W.B. (1968) Diagnosis and treatment of painful temporomandibular joints. Journal of Prosthetic Dentistry, 20, 345.

38. Fontenelle A, Woda A. Physiologie de l'appareil manducateur. Château M. Orthopédie dentofaciale. Bases scientifiques. Paris : CdP, 1993 ; 196-200, 207, 212-21.

39. Forssell H, Kalso E. Application of principles of evidence-base medicine to occlusal treatment for temporomandibular disorders: are there lessons to be learned?7 Orofac Pain 2004; 18:9-22; discussion 23-32.

40. G. Pileičikienė, A. Šurna, G. Skirbutis, R. Barauskas, R. Šurna - Influence of guiding tooth geometry on contact forces distribution in the human masticatory system: a FEM study” ISSN 1392 - 1207. MECHANIKA. 2010. Nr.3(833),

41. Gibbs CH, Lundeen HC, Mahan PE, Fujimoto J. Chewing movements in relation to border movements at the first molarj Prosthet Dent 1981; 46: 308-22.

42. Gibbs CH, Mahan PE, Lundeen HC, Brehnan K, Walsh EK, SinkewikSL étal. Occlusal forces during chewing-influences of biting strength and food consistencyj Prosthet Dent 1981;46: 561-7.

43. Gibbs CH, Mahan PE, Wilkinson TM, Mauderli A. EMG activity of the superior belly of the latéral pterygoid muscle in relation to other jaw muscles J Prosthet Dent 1984; 51: 691-702.

44. Gibbs CH, Messerman T, ReswickJB, Derda HJ. Functional movements of the mandiblej Prosthet Dent"1971; 26: 604-20.

45. Gorsky M, Silverman JS, Chinn H. Burning mouth syndrome: a review of 98 cases. J Oral Med 1987;42: 7–9.

46. Goldstein R.E. – Concepts in Dental Estetics

47. Graf H, Zander HA. Tooth contact patterns in mastication. J Prosthet Dent 1963; 13:1055-9.

48. Grushka M, Sessle BJ, Miller R. Pain and personality profiles in burning mouth syndrome. Pain 1987;28: 155–67.

49. Guazzato M, Albakry M, Swain MV, Ironside J. Mechanical properties of In-Ceram Alumina and In-Ceram Zirconia. Int J Prosthodont 2002;15:339-46.

50. Gulati A J. Physical properties of provisional restorative materials[MSc]. University of Newcastle Upon

51. Gulati A J. Physical properties of provisional restorative materials [MSc]. University of Newcastle Upon Tyne, 1996.

52. Hanau RL. Articutation defined, analyzed, and formulated. Am Dent Assoc 1996;8:1694-1698.

53. Haselton DR, Diaz-Arnold AM, Hillis SL. Clinical assessment of high strength all-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2000;83:396-401.

96

54. Heer F. The medieval world. London: Collins, 1957.

55. Hobo S, Takayama H. Eftect of canine guidance on the vvorking condylar path. Int J Prosthodont 1989;2:73- 79.

56. HOBO, S. & MOCHIZUKI, S. (1983) A kinematic investigation of mandibular border movement by means of an electronic measuring system. Part I: development of the measuring system. Journal of Prosthetic Dentistry, 50, 368.

57. Holand W, Schweiger M, Frank M, Rheinberger V. A comparison of the microstructure and properties of the IPS Empress 2 and the IPS Empress glass-ceramics. J Biomed Mater Res 2000;53:297-303.

58. Ingervall B. - Range of sagittal movement of the mandibular condyles and inclination of the condyle path in children and adulth. Acta Odontol Scand 1992;30:67-87.

59. Ishikiriama A, Busato ALS, Navarro MFL, Mondelli J. Temporary cementation of acrylic resin and cast complete crowns. J Prosthet Dent 1984; 51:637-41.

60. Joerger R, Leize M. Imagerie des DTM et examen axiographique.Real Clin 1996 ; 2 ; 197-208.

61. Joerger R. Axiographie et déterminants de l'occlusion. Thèse doctorale. Strasbourg : Univiversité de Strasbourg 1,1991.

62. Joerger R. La relation centrée. Un concept métaclinique. Stratégie Proth 2005 ; 5 : 369-76.

63. Johnson ES, Kelly JE, Van Kirk LE. Selected dental findings in adults by age, race & sex. Division of Health Examination & Statistics, Department of Health, Education & Welfare, Series 11, #7, 1965.

64. Jordan R, Abrams L, Kraus B. Kraus' dental anatomy and occlusion. St. Louis: Mosby Year Book, 1991.

65. KANG, D.W., MONGINI, F., ROSSI, F., TEMPIA-VALENTA, G. & PEDOTTI, A. (1993) A system for the study of jaw movements. The Journal of Craniomandibular Practice, 11, 63.

66. Kelly J. Basic data on dental examination findings of persons 1–74 years. National Health Survey, Department of Health, Education & Welfare, Series 11, #214, 1974.

67. Kern M, Thompson VP. Bonding to glass infiltrated alumina ceramic: adhesive methods and their durability. J Prosthet Dent 1995;73:240-9.

68. Kohno S, Nakano M. - The measurement anti development of anterior guidance. J Prosthet Dent l987;57:620-625.

69. KOHNO, S. (1972) Analysis of condylar movements in the sagittal plane. Deutsche Zahnarztliche Zeitschrift, 27, 739.

70. Kosmac T, Oblak C, Jevnikar P, Funduk N, Marion L. The effect of surface grinding and sandblasting on flexural strength and reliability of Y-TZP zirconia ceramic. Dent Mater 1999;15:426-33.

71. Landeau C, Lauret JF, Le Gall MG. Analyse occlusale des mouvements latéraux. 2e partie : programmation de l'articulateur Reverse. Syn Prothétique 2001 ; 1 : 71-83.

72. Lang R, Rosentritt M, Leibrock A, Behr M, Handel G. Colour stability of provisional crown and bridge restoration materials. Br Dent J 1998;185: 468-471.

73. Lang R, Rosentritt M, Leibrock A, Behr M, Handel G. Colour stability of provisional crown and bridge restoration materials. Br Dent J 1998; 185: 468-471.

74. Le Gall MG, Le Gall N. Prothèse immédiate unitaire sur implant. Bilan de 4 ans de pratique clinique. Cah Prothèse 2006 ; 134 :25-40.

75. Le Gall MG, Saadoun AP, Le Gall N. Vers un implant universel. Analyse d'un prétendant : le SwissPlus conique. Implantol 2005 ; févr. : 59-74.

76. Le Gall MG, Saadoun AP. Liaison entre dents naturelles et implants : limites et indications. Cah Prothèse 2004 ; 127 :17-28.

77. Lear C.S., Flanagan J.B., Moorees C.F. – The frequency of deglutition in man, Arch Oral Biology 1965, 10: 83-9;

78. Lee RL- Anterior guidance. In: Lundeen HC, Gibbs CH (ed). Advances in Occlusion. Boston: John Wright, 1982:51-80.

79. Lehr R.P. , Blanton P.L., Biggs N.L. – An electromyographic study of the mylohyoid muscle . A nature rec 1971; 169: 651-60

97

80. Lepe X, Bales DJ, Johnson GH. Retention of provisional crowns fabricated from two materials with the use of four temporary cements. J Prosthet Dent 1999; 81:469-75.

81. Lieb N, Silverman SI. An analysis of soft tissue contours of the lips in relation to the maxillary cuspids. J Prosthet Dent 1967;18:292–303.

82. Liebenberg W H. Improving interproximal access in direct provisional acrylic resin restorations. Quintessence Int 1994; 25: 697-703.

83. Lundstrom A, Lysell L. An anthropological examination of a group of medieval Danish skulls with particular regard to the jaws and occlusal condition. Acta Odontol Scand 1953;III:111–28.

84. Malament KA, Socransky SS. Survival of Dicor glass-ceramic dental restorations over 16 years. Part III: effect of luting agent and tooth or tooth-substitute core structure. J Prosthet Dent 2001;86:511-9.

85. MAUDERLI, A.P., LUNDEEN, H.C. & LOUGHNER, B. (1988) Condylar movement recordings for analyzing TMJ derangements. Journal of Craniomandibular Disorders, 2, 119.

86. McCollum 8B. Fundamentals involved in prescribing restorative dental remedies. Dent Items Interest 1999;61:532-566, 641-648,724-737,852-863,942-950.

87. MERLINI, L. & PALLA, S. (1988) The relationship between condylar rotation and anterior translation in healthy and clicking temporomandibular joints. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 98, 1191.

88. Mesu FP. The effect of temperature on the compressive and tensile strengths of cements. J Prosthet Dent 1990; 21:197-200.

89. Michalakis KX, Pissiotis AL, Hirayama H. Cement failure loads of 4 provisional luting agents used for the cementation of implant-supported fixed partial dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:545-9.

90. Milgrom P, Weinstein P, Getz T. Fear and anxiety reduction in the geriatric dental patient. Gerodontics 1987;1:14–9.

91. Millstein P L, Nathanson D. Effects of temporary cementation on permanent cement retention tocomposite resin cores. J Prosthet Dent 1992; 67: 856-859.

92. Millstein PL, Hazan E, Nathanson D. Effect of aging on temporary cement retention in vitro. J Prosthet Dent 1991; 65:768-71.

93. Misch CE, Suzuki JB, Misch-Dietsh FM, Bidez MW. A positive correlation between occlusal trauma and peri-implant bone loss:literature support. Implant Dent 2005; 14:108-16.

94. Mohlin BO, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A, Shaw WC, Kenealy P. Malocclusion and temporomandibular disorder: a comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorder and their further development to 30 years of âge. Angle Orthod 2004; 74: 319-27.

95. Moller E. The chewing apparatus. An electromyographic study of the action of the muscles of mastication and its corrélation to facial morphology. Acta Physiol Scand Suppl 1966; 280:1-229

96. Mongini F. - Relationship between the temporomandibuiar joint and pantographic tracings of mandibular movements, J Prosthet Dent 1980;43:331-337.

97. More WJ, Cavelle CLB, Spence TF. Changes in size and shape of the human mandible in Britain. Br Dent J 1968;125:163.

98. Moulding M B, Teplitsky P E Intrapulpal temperature during direct fabrication of provisional restorations. Int J Prosthodont 1990;.

99. Moulding M B, Teplitsky P E.Intrapulpal temperature during direct fabrication of provisional restorations. Int J Prosthodont 1990;3: 299-304.4. Donovan T E, Hurst R G, Campagni W

100. NAKANO, M. & BANDO, E. (1989) The canine guidance in mandibular laterotrusion. The Nippon Dental Review, Suppl.,125.

101. Nicholson J W, Chan D C. Two-step provisional technique for onlay preparations. J Esthetic Dent 1992; 4:202-207.

102. Nicholson J W, Chan D C. Two-stepprovisional technique for onlay preparations. J Esthetic Dent 1992; 4:202-207.

103. Nishio K, Miyauchi S, Maruyama T. Clinical study on the analysis of chewing movements in relation to occlusion. Cranio 1988; 6:113-23.

104. Ogawa M, Koyano K, Ogawa T, Sueisugu T. Relations between frontal inclination of canine path and condylar palhs during mandibular lateral movement.) J Jpn Prosthodont Soc. 1997;41:165-169.

98

105. Ogawa M, Ogawa T, Koyano K, Ichiki R, Yamada R, Tsuki-yama M, et al. - Inclination of canine guidance: and condylar movement pattern during laterotrusion [abstract 3177). J Dent Res 1997;76(special issue):411.

106. Ogawa M., et al, Effect of Altered Canine Guidance on Condylar Movement During Laterotrusion, Int. J. Prosthodont 1998; 11: 139-144.

107. Olin OS, Rudney JD, Hill EM. Retentive strength of six temporary dental cements. Quintessence Int 1983; 49:59-62.

108. Orthlieb JD, SchittlyJ, Brocard D, Manière-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Paris: CdP, coll. JPIO, 2000.

109. Palla S, Gallo LM, Gôssi D. Dynamic stereometry of the temporomandibular joint. Orthod Craniofac Res 2003; 6: 37-47.

110. PameijerJH, Brion M, Glickman I, Roeber FW. Intraoral occlusaltelemetry. IV. Tooth contact during swallowing.7 Prosthet Dent 1970; 24: 396-400.

111. PameijerJH, Glickman I, Roeber FW. Intraoral occlusal telemetry.3. Tooth contacts in chewing, swallowing and bruxism.J Periodontol 1969; 40: 253-8.

112. Pelletier LB, Campbell SD. - Evaluation of the relationship between anterior and posterior funclionally disclusive angles. Part l- Literature review: Instrumentation and reproducibilily. ProsthetDent l990;63:395-403.

113. Pepys J, Chan M, Hargreave FE. Mites and house dust allergy. Lancet 1968;1270–2.

114. PIEHSLINGER, E., CELAR, A.G., CELAR, R.M. & SLAVICEK, R. (1991) Computerized axiography: principles and methods. The Journal of Craniomandibular Practice, 9, 344.

115. Pollack BR. The essential components of dental/ medical health history form. Perspectives, Block Drug Co., Vol. 5, N. 2, Oct. 1989.

116. Pound E. Personalized denture procedures. 2nd edn. Kansas City: Kay See Dental Mfg. Co., 1973.

117. Ramp MH, Dixon DL, Ramp LC, Breeding LC, Barber LL. Tensile bond strengths of provisional luting agents used with an implant system. J Prosthet Dent 1999; 81:510-4.

118. Ramsay GH, Watson JS, Gramiak R, Weinberg SA. Cinefluorographic analysis of the mechanism of swallowing. Radiology 1955;64: 498-518.

119. Renouard F, Rangert B. Facteurs de risque et traitements implantaires. Paris : CdP, 2003.

120. Revised American National Standard / American Dental Association Specification No.30 for Dental Oxide Eugenol Cements and Zinc Oxide Non-Eugenol Cements. Approved March 6, 1990.Effective March 6, 1991.

121. Roizin A. MSD research thesis: vestibular arch form & catenary curve. NYU College of Dentistry, 1975.

122. Rosenlitch JL. SwissPlus Implant System, Part 1: Surgical aspects and intersystem comparisons. Impl Dent 2002; 2:144-53.

123. Rowley R, Hill FJ, Winter GB. An investigation of association between anterior openbite and amelogenesis imperfecta. Am J Orthod 1982;81:229-35.

124. Rugh JD, Johnson RW. - Mandibular moveMents. In: Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (eds). A Textbook of Occlusion. Chicago: Quintessence, 1988:129-141.

125. Saadoun AP, Le Gall MG, Touati B. Current trends in implantology: parti - Biological response, implant stability, and implant design. Pract Proced Aesthet Dent 2004; 16: 529-35.

126. Sadan A. Clinical considerations in cement selection for provisional restorations – Part 1. Pract Period Aest Dent 2000; 12:638.

127. SATO, Y. (1998) Effects of the direction of lateral tooth guidance on jaw movement. The Journal of the Japan Prosthodontic Society, 42, 298.

128. Schwartz R, Davis R, Hilton T J. Effect\ of temporary cements on the bond strength of a resin cement. Am J Dent1992; 5: 147-150.

129. Sensat ML, Brackett WW, Meinberg TA, Beatty MW. Clinical evaluation of two adhesiv composite cements for the suppression of dentinal cold sensitivity. J Prosthet Dent 2002;88:50-3.

130. Shillingburg H T, Hobo S, Whitsett L D. Provisional Restorations.n Fundamentals of FixedProsthodontics. 4 ed pp.225-256. Chicago: Quintessence international,1998.

99

131. Shillingburg H T, Hobo S, Whitsett L D. Provisional Restorations. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. 4 ed pp.225-256. Chicago: Quintessence international,1998.

132. SIEGLER, S., HAYES, R., NICOLELLA, D. & FIELDING, A. (1991) A technique to investigate the three-dimensional kinesiology of the human temporomandibular joint. Journal of Prosthetic Dentistry, 65, 833.

133. Silverman ET. Profile of speech and language disorders relevant to dental therapeutics. Scientific Proceedings, Second International Congress of Gerontology, Singapore Dental Association, Singapore, 1986.

134. Silverman ET. Speech rehabilitation: habits and myofunctional therapy. In Seide L, ed. Restorative procedures in dynamic approach to restorative dentistry. Philadelphia, London, Toronto: W.B. Saunders, 1980.

135. Silverman MM. Occlusion in prosthodontics and in the natural dentition. Washington: Mutual Pub. Co., 1962.

136. Silverman S, Silverman SI, Silverman B, Garfunkel L. Self image and its relation to denture acceptance. J Prosthet Dent 1976;35:131–42.

137. Silverman SI, Block M. Visual motor function, dental occlusion, proprioception & inter-sensory function.IADR Abstract, 1970.

138. Silverman SI, Hayashi T. Dental arch form, alveolar bone contours and the catenary curve. IADR Abstract, 1975.

139. Silverman SI. Correlation of biologic, psychologic and clinical aspects of dental care for the aging. In: Toga CJ, Mandy K, Chauncey HN, eds. Geriatric dentistry: clinical application of selected topics. Lexington, Mass: Lexington Books, 1979:195–214.

140. Silverman SI. Dental care for rehabilitation of the aging. T.F. Williams E. New York: Raven Press, 1984:255.

141. Silverman SI. Dental care for the aging and communication disorders. Scientific Proceedings, Second International Congress of Gerontology, Singapore Dental Association, Singapore, 1986.

142. Silverman SI. Esthetics. New York: Medcom Learning Systems, 1973.

143. Silverman SI. Oral physiology. St. Louis: C.V. Mosby, 1961:304–430.

144. Silverman SI. Research in the biology of esthetics.Presented as the Distinguished Lecturer Award lecture at the annual meeting of the Greater New York Academy of Prosthodontics, December 4, 1989, New York, New York.

145. Silverman SI. The burning mouth syndrome restorative and prosthodontic treatment. J Am Dent Assoc 1967;33:459–66

146. Silverman SI. The burning mouth syndrome.J Dent Assoc S Afr 1975;30:163–76.

147. Silverman SI. Vertical dimension: a three dimensional phenomenon, Part II. J Prosthet Dent 1985;53:573–7.

148. Silvey RG, Myers GE. Clinical study of dental cements. VII. A study of bridge retainers luted with three different dental cements. J Dent Res 1978; 57:703-7.

149. Slavicek R. Deuxième journée du collège national d'occlusodontie. Info Dent 1985 ; 38 : 4018-24.

150. Slavicek R. Les principes de l'occlusion. Rev Orthop Dento-fac 1983 ; 17 : 449-545.

151. Solomon W. Allergic responses in upper respiratory function. Symposium on Naso-Respiratory Function and Cranio-Facial Growth, University of Michigan, Ann Arbor, 1979.

152. Sonies BC, Weffenbach J, Atkinson JC, et al. Clinical examination of motor and sensory functions of the adult oral cavity. Dysphagia 1987;1:178–86.

153. Steinberg BJ, Brown S. Dental treatment of the health compromised elderly: medical and psychological considerations. Alpha Omegan 1986;79:34–41.

154. Stephanopoulos G, Garefalaki ME, Lyroudia K. Genes and related proteins involved in amelogenesis imperfecta. J Dent Res 2005;84:1117-26.

155. Stevens L. The properties of four dental cements. Aust Dent J 1975; 20:361-7.

156. Suit SR, Gibbs CH, Benz ST. Study of gliding tooth contacts during mastication. J Periodontol 1975; 47: 331-4.

157. Suzuki J, Yamane H. The choice of stimulus in the auditory brainstem response test for neurological and audiologic examinations: evoked potentials. Ann N Y Acad Sci 388:731–6.

100

158. Tao S, Lowenthal U. Some personality determinants of denture preference. J Prosthet Dent 1980;44: 10–2.

159. Tardieu PB, Vrielinck L, Escolano E, Henné M, Tardieu AL. Computer-assisted implant placement: scan template, simplant, surgiguide, and SAFE System. Int J Periodontics Restorative Dent2007; 27:141-9.

160. Tjan A H, Castelnuovo J, Shiotsu G. Marginal fidelity of crowns fabricated from six proprietary provisional materials. J Prosthet Dent 1997; 77:482-485.

161. Tjan A H, Castelnuovo J, Shiotsu G.Marginal fidelity of crowns fabricated from six proprietary provisional materials. J Prosthet Dent 1997; 77:482-485.

162. Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent 1984;51:24-8.

163. TSUKIYAMA, M., KOYANO, K., TSUKIYAMA, Y., MIZUNO, M. & SUETSUGU, T. (1993) A study on 3-dimensional condylar movements in lateral mandibular movements, part 1. A new condylar reference point for analysis of lateral mandibular movement. The Journal of the Japan Prosthodontic Society, 37,159.

164. V. Physical properties of acrylic resin polymerized by four different techniques. J Prosthet Dent 1985; 54:522-524.

165. van Rossen I. Dental implant loading, flexible versus rigid. Thesis. Amsterdam: Free University of Amsterdam, 1991.

166. Vasile Burlui & colab. - Gnatologie, editura Apolonia, Iaşi 2000

167. Wagner WC, Chu TM. Biaxial flexural strength and indentation fracture toughness of three new dental core ceramics. J Prosthet Dent 1996;76:140-4.

168. Wanatabe J, Sato M, Yamani H, Nakawaza K. Oral dyskinesa of the aged: clinical aspects. Gerodontics 1985;1:39–43.

169. Williams WP, Becker LH. Amelogenesis imperfecta: functional and esthetic restoration of a severely compromised dentition. Quintessence Int 2000;31:397-403.

170. Wise M D. Stability of gingival crest after surgery and before anterior crown lengthening. Br Dent J 1985; 53: 20-23.

171. Wise M D. Stability of gingival crest after surgery and before anterior crown lengthening. Br Dent J 1985;53: 20-23.

172. Witkop CJ. Amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta and dentin dysplasia revisited; problems in classification. J Oral Pathol 1988;17:547-53.

173. Woody T L, Davis R D. The effect of eugenol-containing and eugenolfree temporary cements on microleakage in resin bonded restorations. Operative Dent 1992; 17: 175-180.

174. YATABE, M., ZWIJNENBURG, A., MEGENS, C.C.E.J. & NAEIJE, M. (1995) The kinematic center: a reference for condylar movements. Journal of Dental Research, 74, 1644. Correspondence: Dr Masaru Yatabe, The First Department of Prosthodontics, Faculty of Dentistry, Tokyo Medical and Dental University, 5-45 Yushima 1-chome, Bunkyo-ku, Tokyo 113, Japan. E-mail: [email protected]© 2000

175. Zechner W, Trinki N, Watzek G. et al. Radiographie follow-up of peri-implant bone loss around machined surface and rough surfaced interforaminal implants in the mandible functionally loadee for 3 to 7 years. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19:216-22.

101

Lucrari de cotatie B+ publicate

1. Radiographic study on modifications induced by edentation- Cristina Cotea, Gabriela Ifteni, C Brezuliani, O Tanculescu, N Ioanid, publicata RJOR Vol3, Nr.4, Dec 2011, pg 5-7;

2. Dental contacts investigation in clinically stable terminal occlusion,,Assistant Cotea

Cristina; Professor Maria Ursache; Professor Ifteni Gabriela publicata RJOR vol.3, nr.2, iun.2011, pg 115-117

posibilitati de restaurare functionala a zonei frontale maxilare

Documents