postcommotiosyndrom; svimmelheds- og hovedpinebehandling · postcommotiosyndrom (pcs) - fokus på...
TRANSCRIPT
Postcommotiosyndrom (PCS)
- fokus på synsbetinget hovedpine og svimmelhed
Torben Helstrup
Neurooptometrist (MSc) FCOVD
Privatsyn.dk
Konklusion
• I klinisk praksis ser vi i stort omfang patienter med synsbetinget hovedpine og svimmelhed
• Vi ser mange sent i deres forløb. Ofte måneder og år efter ulykken
• Forskellige sundhedsfag forestår ofte forskellige øjenøvelser – i alt for lang tid. Det er ofte kontraproduktivt, og forstærker udvikling af kompensationsadfærd og reducerer samlet udkomme
• Synsvidenskab og klinisk ekspertise forekommer i væsentlig grad oversete i håndteringsplaner for PCS
PCS. T. Helstrup. 2017 2
Synsopgaver provokerer hovedpine og svimmelhed - fx læsning og hurtige bevægelser i synsfeltet
Centrale pointer
1. Synsklager og omfang
2. Syn: Disney modellen vs den neurologiske version
3. Maskinrummet: Øjenbevægelser – den synbare del af synsprocessen
4. Fagkyndighed: Videnbaserede rationaler, klinisk træning og protokol
PCS. T. Helstrup. 2017 3
TABLE 3. Frequency of visual symptoms and diagnoses in war fighters with mTBI
4
Visual Dysfunctions at Different Stages after Blast and Non-blast Mild Traumatic Brain Injury
Capó-Aponte, José E.; Jorgensen-Wagers, Kendra L.; Sosa, Josue A.; Walsh, David V.; Goodrich, Gregory L.; Temme, Leonard A.; Riggs, Daniel W.
Optometry and Vision Science. 94(1):7-15, January 2017.
500 ”raske” personer før skade PCS. T. Helstrup. 2017
PCS. T. Helstrup. 2017 5
1
2
3 4
5
6
7
Generelle svigt og symptomer (7)
PCS. T. Helstrup. 2017 6
Hovedpine 80 – 90 % Svimmelhed 75 – 90 %
Konkrete klager ved synsarbejde (1)
PCS. T. Helstrup. 2017 7
Synsklager: Overordnet ca. 80 %
Øjenanstrengelse ca. 55% Læseproblemer ca. 60 %
Konkret fokuseringssvigt (3)
PCS. T. Helstrup. 2017 8
Uskarpt eller sløret syn ca. 25 %
Konkret vergenssvigt (6)
PCS. T. Helstrup. 2017 9
Koordineringssvigt Ca. 25 %
Synsvidenskab Validerede produktionsmål:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=normal+vergence
PCS i Capó-Aponte undersøgelse
• Hovedpine og svimmelhed optræder hos langt flertallet
• Synsklager og egentlige synssvigt optræder massivt
Synsvidenskab Synsklager og kendte synsskadediagnoser optræder massivt:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=occurrence+of+
oculomotor+dysfunctions+in+acquired+brain+injury
PCS. T. Helstrup. 2017 10
Objektivt; (fMRI): Deficits in Visual System Functional Connectivity after Blast-Related Mild TBI are Associated with Injury Severity and Executive Dysfunction. Brain and Behavior, 2016; 6(5). Casey S. Gilmore -----
Udredning og behandling
• Vedvarende synsklager har diagnosen ”Asthenopi” med lidelseskode WHO H53,1
• Udredning af Asthenopi er grundlæggende et neurooptometrisk / oftalmologisk virkefelt (funktions- og sygdomsanalyse)
• Det kræver særlig baggrundsviden, mentorundervisning og træning i klinisk anvendelse
Synsvidenskab Rehabilitering og virkning:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=oculomotor+ rehabilitation+in+mild+traumatic++brain+injury
PCS. T. Helstrup. 2017 11
Intelligente øjenbevægelser
PCS. T. Helstrup. 2017 12
Temporal dynamics of eye movements are related to differences in scene complexity and clutter. Wu DW1, Anderson NC2, Bischof WF3, Kingstone A1. J Vis. 2014 Aug 11;14(9
--- Collectively, our results suggest that eye
movement dynamics result from top-down viewing strategies that vary according to the
meaning of a scene and its associated visual complexity and clutter.
– hjernen ser ud gennem øjnene Bredbåndsproblematik !
Hjernerystelse spolerer intelligente øjenbevægelser (biomarkør)
PCS. T. Helstrup. 2017
13
Populær fremstilling: http://videnskab.dk/teknologi/computerbrille-skal-afslore-fodboldspilleres-hjernerystelser
The King-Devick test as a concussion screening tool administered by sports parents J Sports Med Phys Fitness. 2014 Feb;54(1):70-7.
Kommerciel hjemmeside: http://kingdevicktest.com/
Rapid number naming in chronic concussion: eye movements in the King–Devick test. Annals of Clinical and Translational Neurology.Volume 3, Issue 10, pages 801-811, 1 SEP 2016
To store signalstrømme: HVOR / HVORDAN
”globale egenskaber” og HVAD
”lokale egenskaber”
De visuelle motorveje
PCS. T. Helstrup. 2017 14
Identifikation
Lokalisation / handle
Færden i 4D: Anticipation • Lynscanning af visuelle scene • Båndbredde ! Sortering af vigtighed • Kollisionskurs- og tid • Fremtidsfortolkning • Forberede kompetent handling
Produktionsloopet: Meningsopsøgende saccadecyklus i 3D
Stødpude 2D: Version
Opsøgende fiksation 3D: Fiksation, pursuit, saccade, vergens
PCS. T. Helstrup. 2017
15
1
2
1. Elektromagnetisk stråling: Extroceptiv sans Perceptionsrute
2. Bevægelse af hoved: Introceptiv sans > Billedstabilisering
Transformation af stimulusenergi:
Top-down Udvælger vigtigste information fra baggrundscene
Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea
Smooth pursuit Holds the image of a small target on the fovea during movement of the target or during self-motion
Visual fiksation Holds the image of a stationary object on the fovea by minimizing ocular drifts
Vergence Moves the eyes in opposite directions so that images of a single object are placed or held simultaneously on the fovea of each eye. BI-fiksation / synkronitet
Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation
Vestibulo-ocular reflex
Compensation of brief rotational or translational head movements
PCS. T. Helstrup. 2017 16
Biomekanik: Synshjernens instrumenter
Extroceptiv > Perceptionsruten
Introceptiv > Billedstabilisering
Tid, rum og bevægelse: Anticipation
Allo- og egocentrisk lokalisation i 4 dimensioner (t), x, y, z
Fremtidsfortolkning Synshjernen leder og styrer fremtidige kompetente handlinger
PCS. T. Helstrup. 2017 17
Globale / Dorsale synsbane: HVOR / HVORDAN Centrale / Ventrale synsbane: HVAD
Parallel processerende
Syn og balance
18 PCS. T. Helstrup. 2017
Posturale lodlinie
Visuelle lodlinie SANDHEDSVIDNE
I 3D / Omnimax film opstår fysisk ubehag, fordi anticiperede kropssensationer ikke indtræffer • Globalt: Sansekonflikt • Lokalt: Hovedpine
I sansebedraghuse skabes konflikt. Synshjernen dominerer eller undertrykker andre sanser ved færden (vestibulære og proprioceptive signaler)
Syn og balance
PCS. T. Helstrup. 2017 19
Tilt Hancock observatorium 94th floor
Hvis anticipationsegenskaben svækkes - så tabes perspektiv og handlekraft (tårnsvimmelhed).
Vi ser ikke, hvor vi sætter hver enkelt fod, for så mister vi orienteringen –
og programmeringen for den nærmeste fremtid
Produktion af synsevne
Geniculate kredsløb
• Al bevidst synssans
• Kolossal læring, hele livet
• Dominerende i al rumlig fortolkning og iværksættelse af intelligent lokal og global bevægelse
• Øjenbevægelser i 3D
• Beslaglægger hovedparten af hjernen i massefylde og signalprocessering
VOR kredsløb
• Tre-kerne-refleksbue
• Uændret fra fødsel til død
• Justeres af lillehjerne ved bevægelse af hoved og krop
• Øjenbevægelser i 2D
• Ingen vestibulærhjerne
PCS. T. Helstrup. 2017 20
Hvis geniculate kredsløb aktiveres i 3D (saccaderer) – samtidigt med signaler fra VOR- så annulleres VOR signalet. > ”Oplevelse af ryk” J Neurosci. 2015 Jan 21; 35(3): 1192–1198
Vestibulo-Ocular Reflex Suppression during Head-Fixed Saccades Reveals Gaze Feedback Control
Når den optomotoriske part af synskredsløbet er svækket
Binokulære system:
• Konfusion
• Dobbeltsyn i varierende grad
• Udsløret syn
• Hovedstillingsfejl
• Spændinger og smerter i øjne, nakke og hoved
• Udtrætning
• Tab af forståelse
Fiksation og scanning: • Handlingslammelse
• Kan ikke scanne og afkode hurtigt nok
• Kan ikke tåle mange eller hurtige bevægelser
• Positionssvimmelhed: konfusion, usikkerhed, angst
• Sænker ganghastighed; evt. pausebehov
• Står/går bredstillet; evt. stok
PCS. T. Helstrup. 2017 21
De okulære frontale hovedpiner
• Ikke tilstede, eller mild om morgenen
• Provokeres af synsaktivitet
• Lokaliseret bag- eller inden i øjnene, strålende til panden og tindinger. Bag kranieskallen !
• Hvile linder: Begrænset synsaktivitet
A - Suboccipital muscles B - Sternocleidomastoid muscle C - Trapezius muscle D - Spinalis muscles
Versus - uden på kranieskallen !
PCS. T. Helstrup. 2017 22
Smerteprofiler
• I dansk Hovedpine Selskab er smerteprofiler og formodede årsagssammenhænge listet for knap 900 forskellige udløsende lidelser.
• To af disse er egentlige spændingsbetinget øjenhovedpiner
• En kategori for fokus- og brillefejlshovedpiner og en kategori for samsynshovedpiner
PCS. T. Helstrup. 2017 23
Visuel positionssvimmelhed
Provokeres af synsstimuli - som fylder stor part af synsfeltet
• Alle steder med hurtige og mange bevægelser (fx indkøbscentre, supermarkeder, fodgængerovergang, Tv, film)
• Stående, siddende, liggende !
Føles som om, der foregår alt for meget – og medfører stærk ubehag, usikkerhed og angstreaktion
PCS. T. Helstrup. 2017 24
Visuel positionssvimmelhed
Formodede årsag:
• Visuelle anticipationsevne hæmmet:
• Kan ikke vergenssaccadere hurtigt > nedsat scanningstid > kan ikke opdatere i normal hastighed > tolkning i tid og rum invalideres > ved ikke hvor næste fod skal sættes
Langsom fusionsrefleks Dx. Konvergensinsufficiens:
Type; akkommodationskompenseret svækkelse af defekt disparitetsvergens
PCS. T. Helstrup. 2017 25
Speed-accuracy of saccades, vergence and combined eye movements in children with vertigo. Exp Brain Res. 2004 Aug;157(3):286-95. Epub 2004 Mar 13. Bucci MP ---
Hjerneskade: Synssvigt og genoptræning. Stikordsoversigt til personlig håndtering
Energiforvaltning • Strukturering af dagligdag • Omlægning, begrænsning • Arbejde, hjemme
• Ikke inaktiv – ikke overaktiv • 15 minutters reglen ! • Regningen dagen efter !
• Skåne- og lindringsmetoder: • Fx specialoptik og filtre
Energimobiliserende • Søvn, ro og fred • Tai chi • Afspænding
• Ernæring • kosttilskud
• Mindfulness • Meditation • Åndedræt • Positive tanker • Spirituelt
Generelle teknikker
vs fagkyndig personlig tilpasning
Energiforbrugende • Genoptræning: • Krop og balance • Hoved, nakke og øjne • Tænke- og
huskeopgaver
• Gradvist skubbe belastnings- og tidsgrænser
• Specialbehandling; øjne- og synsfunktion Generelle teknikker
vs fagkyndig personlig tilpasning PCS. T. Helstrup. 2017
Retur til hverdagen • Læsetrappen • Gradvist
optrappe arbejde
26
Fagkyndighed
(bi)fiksation ”Ankerpunkt”
Sensorisk
(signalstyrke)
Vergens
(Synkron sigtefunktion i
3D)
Akkommodation
(klarhed)
Nærtriade
Neurooptometri er et klinisk videnfelt, som er relevant ved alle erhvervede og bestående brugsbegrænsninger af synsevnen • Konkret og relevant viden • Klinisk ekspertise • Protokol: Consensus Clinical Guidelines https://www.aoa.org/ documents/CPG- 18.pdf
PCS. T. Helstrup. 2017 27
Agreement between clinical and laboratory methods assessing tonic and cross-link components of accommodation and vergence Volume 98, Issue 5 September 2015 , 435–446