POSTPARTUM KANAMADA CERRAHİ YAKLAŞIM

Dr. İlhan ŞANVERDİ

Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

• Postpartum kanamaya cerrahi yaklaşım çoğunlukla atoni daha az sıklıkla plasenta invazyon anomlalileri, doğum kanalı laserasyonları ve uterin inversiyon gibi nedenlerledir.

• Unutulmamalıdır ki tanımlanmış bir çok acil cerrahi prosedür olmasına rağmen bunların etkinliklerini gösteren birkaç RCT klinik çalışma mevcuttur.

• Uzun dönem takip sonuçları da az

Olası nedenler- 4T kuralı

Hangi Durumlarda Risk Yüksektir?(Risk Faktörleri)

●Rest plasenta(OR 3.5, 95% CI 2.1-5.8)●Doğumun ikinci evresinin ilerlememesi (OR 3.4, 95% CI

2.4-4.7)●Plasenta akreta (OR 3.3, 95% CI 1.7-6.4)●Laserasyonlar(OR 2.4, 95% CI 2.0-2.8)●Enstürmante doğum(OR 2.3, 95% CI 1.6-3.4)●İri bebek(eg, >4000 g) (OR 1.9, 95% CI 1.6-2.4)●Hipertansif hastalıklar(OR 1.7, 95% CI 1.2-2.1)●Doğumun indüksiyonu(OR 1.4, 95% CI 1.1-1.7)●Oksitosin ile augmentasyon(OR 1.4, 95% CI 1.2-1.7)

Sheiner E, Sarid L, Levy A, et al.

J Matern Fetal Neonatal Med 2005

• PREDİSPOZAN FAKTÖRLER MEVCUT OLMASA DAHİ TÜM GEBELİKLERDE POSTPARTUM KANAMA (PPK) RİSKİ MEVCUTTUR

• Postpartum kanama maternal mortalite ve morbiditenin majornedenidir.

• Bu durumla baş etme tekniklerinin gelişimi sonucu mortaliteazalmaktadır.

• PPK nın bir kısımı travmatik vajinal ve uterin laserasyonlarabağlıdır

• Bu durumlara birincil yaklaşım defektlerin yeri ve şekline bağlı olarak yapılan cerrahi onarımlardır.

• UTERİN TAMPONAD BAŞARISIZ OLDUĞUNDA veya HAYATI TEHDİT EDEN KANAMADA LAPAROTOMİ YAPILMALIDIR

PPK nın KONTROLUNDE CERRAHİ TEKNİKLER

• Uterin kompresyon ve masaj

• Packing/balon

• Uterin kompresyon suturleri

• Uterin arter ligasyonu

• Hipogastrik arter ligasyonu

• Histerektomi

• Arteriel embolizasyon

• Konservatif cerrahi

1. Plasental yatağın suturasyonu

2. B-Lynch destek suturu (ve modifikasyonları)

3. Transvajinal uterine arter ligasyonu

4. Transabdominal uterine arter ligasyonu

5. Ovarian arter ligasyonu

6. Hipogastrik arter ligasyonu

• Radikal cerrahi

1. Subtotal histerektomi

2. Total histerektomi

NE ZAMAN KONSERVATİF CERRAHİ?

• Kısmen stabil hastada

• Fertilitenin devamının konu olduğu durumlar

• Yavaş kan kaybı

• İyi desteğin olduğu koşullar. Yeterli kan ürünleri, anestezist ve yoğun bakım koşulları

• Deneyimli kadın doğumcu gözetimi

Ortalama Kan Kaybına Göre Bulgular

Kaybedilen

Kan Hacmi

ml (%)

Kan Basıncı

(Sistolik Değişim)Semptom / Bulgular Şok Derecesi

500 -1000 cc

(%10-15)

Normal Çarpıntı, taşikardi, baş

dönmesi

Kompanse

1000-1500 cc

(%15-25)

Hafif düşüş

(80-100mmHg)

Taşikardi terleme Hafif

1500-2000 cc

(%25-30)

Ortalama düşüş

(70-80 mmHg)

Solukluk, idrar

çıkışında azalma

Orta

2000-3000 cc

(%35-45)

Anlamlı düşüş

(50-70 mmHg)

Kollaps, hava açlığı,

idrar çıkmaz

Ciddi

Kan kaybının tahmini

Kan kaybının tahmini

Kan kaybının tahmini

UTERİN ATONİ

• Plasental yatakta 800 mL/dk kan akımı

• Şiddetli postpartum kanamanın en sık nedeni bebeğin doğumundan sonra uterusun etkili bir şekilde kasılamaması yani uterin atonidir.

• Masif PPK: normal doğum sonrası > 500 ml

C/S sonrası > 1000ml

• Medikal tedaviye rağmen devam eden kanamalarda cerrahi yaklaşımlar uygulanmalıdır

Uterin tamponad

Teknik Yöntem

Paketleme 2-5 m gazlı bez, steril salin ile

5000 Ü thrombin ile ıslatılmış

Foley kateter 60-80 ml salin ile şişirilir

Sengstaken-Blakemore tüp 100-300 ml salin

SOS Bakri tamponad balonu 300-500 ml salin

Balon ile Uterin Tamponad

• İmkanların kısıtlı olduğu merkezlerde

– Cerrahi gereksinimi azalır

– Tamamen durduramasa bile transfer yapılacak hastalarda kanamayı azaltır

• Postpartum kanamada başarı %84

• Efektif tamponad 5-15 dk sonra başlar

Balon uygularken önemli noktalar

– Uterotoniklere ve bimanual masaja cevap alınamazsa

– Balonu şişirmeden önce kontrol

– Arteryel kanama olmamalı, rüptür olmamalı

– Vajen ve drenaj kateterinden kanama yoksa başarılı

– Balona reğmen kanama devam ederse cerrahi

– Plasenta previada balon alt segmente yerleştirilir

• 226 (55C/S 171) vajinal doğum sonrası balon uygulanan hastalarda

• Her 2 grup birlikte başarı oranı %83.2 (188/226)

• Vajinal doğum sonrası başarı daha yüksek %89.9 (152/171)

• C/S sonrası başarı %65.5 (36/55) p<00.1

• SONUÇ: İntrauterin balon uygulaması efektif bir yöntem erken uygulamda başarı oranı artmakta

• 2007-2014 arası retrospektif bir çalışma

• Bolonu 2-12 saat arası tutmak ile 12 saat üzeri tutumak arasında kanamayı kontrol açısından fark olmadığı

• Daha uzun süre tutulanlarda postpartum ateşin daha sık görüldüğü

• İlk 12 saat içerisinde balonun çekilmesi tavsiye ediliyor

• 12 saatten uzun tutulan grup genelde gece nöbetlerinde balon uygulanan hastalar

UTERİN KOMPRESYON SUTURLERİ

• Packing ya da balon uygulamasının başarısız olduğu durumlarda kompresyon suturleridüşünülmeli

• İlk kez 1997 yılında İngilterede Milton Keynes Hastanesi doktoru Christopher B-Lynch tarafından C/S sonrası 5 olguda başarılı bir şekilde kompresyon elde edilmesi ile tanımlanmış bir tekniktir.

B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997 Mar;104(3):372-5.

Christopher Balogun-Lynch.

• 1947 Sierra Leone

• Uterusta tranvers alt segment kesi açık iken uygulanır. Suturuterusun üst segmentine yani korpusa bası uygular

• Description of technique

• The following steps are involved in the competent application of the B-Lynch suturing technique:

• 1 The patient under general anaesthesia is catheterised and placed in the Lloyd Davies position for access to the vagina to assess the control of bleeding objectively by swabbing.

• 2 The abdomen is opened by an appropriate sized Pfannenstiel incision or if the patient has had caesarean section following which she bled, the same incision is re-opened.

• 3On entering the abdomen either a lower segment incision is made after dissecting off the bladder or sutures of a recent caesarean section are removed and the cavity entered. The uterine cavity is evacuated, examined and swabbed out.

• 4 The uterus is exteriorised and rechecked to identify any bleeding point. If the bleeding is diffuse such as in cases of uterine atony or coagulopathy, profuse placenta bed bleeding, placenta accreta or increta where no obvious bleeding point is observed then bi manual compression is first tried to assess the potential chance of success of the B-Lynch suturing technique. The vagina is swabbed out to confirm adequate control of bleeding.

• 5 If vaginal bleeding is controlled, for a left handed surgeon or the surgeon electing to stand on the left side of the patient, the procedure is as follows: 1. a 70 mm round bodied hand needle on which a No. 2 chromic catgut suture is mounted is used to puncture the uterus 3 cm from the right lower edge of the uterine incision and 3 cm from the right lateral border. 2. the mounted No. 2 chromic catgut is threaded through the uterine cavity to emerge at the upper incision margin 3 cm above and approximately 4 cm from the lateral border (because the uterus widens from below upwards). 3. the chromic catgut now visible is passed over to compress the uterine fundus approximately 3–4 cm from the right cornual border. 4. the catgut is fed posteriorly and vertically to enter the posterior wall of the uterine cavity at the same level as the upper anterior entry point. 5. the chromic catgut is pulled under moderate tension assisted by manual compression exerted by the first assistant. The length of the catgut is passed back posteriorly through the same surface marking as for the right side, the suture lying horizontally. 6. the catgut is fed through posteriorly and vertically over the fundus to lie anteriorly and vertically compressing the fundus on the left side as occurred on the right. The needle is passed in the same fashion on the left side through the uterine cavity and out approximately 3 cm anteriorly and below the lower incision margin on the left side.

• 6The two lengths of catgut are pulled taught assisted by bi-manual compression to minimise trauma and to achieve or aid compression. During such compression the vagina is checked that the bleeding is controlled.

• 7As good haemostasis is secured and whilst the uterus is compressed by an experienced assistant the principal surgeon throws a knot (double throw) followed by two or three further throws to secure tension.

• 8The lower transverse uterine incision is now closed in the normal way, in two layers, with or without closure of the lower uterine segment peritoneum.

• 9 For a major placenta praevia we suggest that an independent figure of eight suture is placed at the beginning anteriorly or posteriorly or both prior to the application of the B-Lynch suturing technique as described above if necessary.

B-Lynch

• No 1 Vicryl suturun fundustan yanlara kaymasını engelleyecek ölçüde gerginlik

• Drenaja izin ver

• Kanamayı vajinal olarak (spekulum ve tampon kullanarak) kontrol et

• Batını kapat

B-Lynch

• Eşit gerginlik

• İskemi ( - )

• Nekroz ( - )

Sütür Özellikleri?

• Absorbable

• Orijinal tanımında 70 mm yuvarlak iğneli no 2 chromic catgutkullanılmış

• Yuvarlak ya da düz iğne

• 70 mm DEXON ya da VICRYL (no 1.0)

• Alt segmenti önde ve arkada rahatça geçebilmek için iğne en az 6 cm olmalı

UTERİN KOMPRESYON SÜTÜRLERİ

• Eğer uterus daha önce açılmamış ise (C/S), kare sütür gibi basit sütürler koyulabilir.

• Fakat, kare sütür içerisinde kalan bölgede kan akımını tamamı ile durdurup myometriumun kanlanmasını bozarak iskemiknekroza neden olabilir.

Cho square hemostatik sütür

• Uterusun tüm gövdesini kaplayacak şekilde (10 cm lik düz iğne) ile birden fazla kare sütür koyu

• Daha fazla zaman gerektirir. 4 kare sütüriçin uterusu 32 defa delmek!!!

• Uterin kavitenin drenajını kısıtlar – pyometra riski

• Multipl uterin sineşiye yol açma riski

HAYMAN Kompresyon Sütürü 2002(Makino-Takeda sütürü 2012)

• Alt uterin segment ya da kavitenin açılmasına gerek yoktur

• Kavite görsel olarak kontrol edilemez

• Daha hızlı uygulanabilir

• Eşit olmayan gerginlik veya süturun kayması sonucunda venöz obstruksiyon ve segmental iskemi riski

• Fertilite üzerine etkisini gösteren data yeterli değil

Pereira tekniği (2005)

• Transvers ve longitudinal sütürlerseroza-myometriumdangeçer

• Kaviteye girilmez

• Kavite kontrolü yapılamaz

• Enfeksiyon riski az

Modifiye U tekniği (Hackethal, 2007)

Kompresyon Sütürleri

• Önemli prensip, hem vertikal hem horizontal kompresyon yapan sütürlerden kaçınmaktır. Bunun yerine ya Hacktehal ıntanımladığı gibi multipl transvers sütürler ya da Haymanıntanımladığı gibi alt segmentten gecen ve fundusta bağlanan horizontal sütürler kullanılmalıdır.

Kompresyon Sütürleri

• Asıl problem uterusun alt segment kanaması ile baş etmektir

• Bu durumla alt segmente koyulan ön ve arka duvarı birleştiren Kare, basit horizontal ya da vertikal loop sütürler ile baş edilebilinir.

• Sıradışı bir yöntem, eğer serviks tamamı ile dilateolmamış ise, serviksin içeriye doğru çekilerek alt segment kanayan yüzeylerin üstüne sütüreedilmesidir. Kanayan yüzeye uterin kavitedrenajına engel olmadan baskı yapılabilir.

Dawlatly sütür uterus alt segment kanama kontroluiçin

• B-Lynch sütür (24) ile Bakri (21) sonuçlarının benzer olduğu

• B-lynch sütürun daha ucuz, kolay uygulanabilir, litotomigerektirmeyen!!!

• C/S vakalarında tercih edilebilecek bir yöntem olduğu

• Bakri balonun daha pahalı fakat daha az invaziv olduğu normal doğum sonrasında tercih edilebileceği sonucuna varılmış

• Diğer bir çözüm kompresyon sütürleri ve balon uygulamasını aynı anda kullanmaktır. İlk önce sütürler koyulmalı, çünkü balon uygulaması önce yapılırsa sütürle delme riski var

• Nelson ve O’Brien 5 vakalık serilerinde hiç komplikasyon olmaksızın etkin sonuç elde ettiklerini bildirmişlerdir

UTERİN ARTER LİGASYONU

• Eğer kompresyon sütürleri başarılı olmaz ise uterin arter ligasyonu denenebilir.

• Uterusun kanlanması %90 oranında uterin arterlerdendir.

• Mesanenin üstünde istmik bölgede uterin duvarı geniş bir şekilde içine alan bir sütür ile ligate edilir

UTERİN ARTER LİGASYONU

• Myometriumu 2-3 cm içine alacak şekilde

• Sütür Kerr insizyonun 2 cm üstüne

• Bu şekilde üreteri ligateetmekten de kaçınılmış olur

UTERİN ARTER LİGASYONU

• Özellikle ovarian arterlerden gelişen kollateral dolaşım nedeni ile ilerideki gebelikler üzerine olumsuz bir etkisi yoktur

OVARYAN ARTER LİGASYONU

• Ovaryan arterler direkt olarak aortadan gelir.

• Uterin arterin çıkan dalı ile anastomozu utero-ovaryan ligamentiçindedir.

• Ovaryan arter ligasyonu (Lig Suspensorium Ovari)

• Utero-ovaryan anastomozun ligasyonu (Lig. Ovariiproprium)

Hipogastrik arter ligasyonu

Hipogastrik arter ligasyonu

• Kanama devam ederse seçenektir.

• Lateral pelvik duvar anatomisine hakim olunması gerekli.

• Bilateral ligasyon ile Nabız basıncında %85, Kan akımında %50 azalma sağlanır

• Common, External ve internalarterden emin olduktan sonra bağlanmalıdır

• Hemen altındaki venakılda tutulmalıdır.

• No 1 Vicryl ile çift bağlanmalı tabii ki kesilmemeli

Terapotik Endikasyonları

• Postpartum histerektomi öncesi veya sonrası

• Latum tabanı, pelvik yan duvar bölgesinde sürekli ve bol kanama gözlendiğinde

• Vascular yatakta yeri tam ortaya konamamış kanama durumunda

• Uterin arterin zarar görmüş olabileceği uterin rüptürlerde

• Müdahaleli doğum nedeni ile derin servikal laserasyonlarda

• Arteryel kan basıncı Tek taraflı bağlamada bağlanan tarafta %74 karşı tarafta %14 düşer. Bilateral bağlandığında %85

• Pelvik arteryel basınç ise tek taraflı da %25 bilateral de %50 düşer

• Bilat lig. Sonrası pelvik kanlanma lumbar, middle sacral ve superior hemoroidalarterlerce sağlanır.

• HAL sonrası kollateral akım 3 arterin (ililumbar, lateral sacral, middlehemoroidal) arasında kan akım yönündeki değişikliklerle sağlanır.

• Hayatı tehdit eden obstetrik kanamalara bağlı histerektomilerin %50ni önler

• Primer uygulanma amacı uterusu korumak değil kanamayı kontrol altına almaktır

Peripartum Histerektomi

• Hastanın vital bulguları dekompanse olmadan verilmesi gereken bir karardır.

• Ne de aceleci davranıp organ kaybı ilk seçenek olarak düşünülmelidir. Şimdiye kadar tanımladığımız yöntemlerden sonuç elde edilemediği durumlarda

• Kardiyovaskular dekompansasyon bulguları başladığında

Subtotal ya da Total Histerektomi

Teknik olarak Totalde zorlanılyor ise Subtotaldüşünülebilir. Daha kısa operasyon süresi, daha az kan transfüzyonu ve daha az intraoperatif ve postoperatifkomplikasyon gibi avantajları mevcut.

Risk Indicators, and Outcomes of Emergency PeripartumHysterectomy Worldwide: A Systematic Review and Meta-analysis

• 128 çalışmada 7858 peripartum histerektomi vakası analiz edilmiş• %87 multipar• Prevalans düşük gelir seviyesine sahip ülkelerde orta ve yüksek gelir seviyesi

ülkelere göre daha yüksek 2.8/1000 vs 0.7/1000

• Endikasyonlar: Plasental patol %38Uterin atoni %27uterin rüptür %26

• Risk faktörleri: C/S doğum (odds ratio [OR] 11.38, 95% CI 9.28-13.97)Önceki C/S (OR 7.5, 95% CI 5.1-11.0)Yaş (mean difference 6.6 years 95% CI 4.4-8.9)Parite (mean difference 1.4, 95% CI 0.7-2.2).

Van den Akker T, Brobbel C, Dekkers OM, Bloemenkamp KW.Prevalence, Indications, Risk Indicators, and Outcomes of Emergency Peripartum HysterectomyWorldwide: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2016 Dec;128(6):1281-1294.

Sonuç

• Acil peripartum histerektomilerin artmış morbidite ve mortaliteilişkili olduğu ve düşük gelir düzeyli ülkelerde daha sık ve aynı zamanda yüksek mortalite riski ile birlikte olduğu. Önceki doğumun C/S ile olmasının acil peripartum histerktomi riskini arttırdığı

Diğer Durumlar

• Vulvar Hematom

UTERİN ARTER EMBOLIZASYONU

• AvantajlarıFertilite koruyucu

Pl. Previa nedenli kanamalarda faydalı olabilecegine dair yayınlar var

• DezavantajlarıDeneyimli bir girişimsel radyologun 24 saat hazır bulunması

işlem süresi 60 dk

Hasta stabil olmalı!!!

Uterin duvarda nekroz, kontrast madde yan etki,

48

• Literatürde yöntemlerin üstünlüğü ve tercihi hususunda bir sonuç yok. Çalışmalar limitli, yeterli veri yok

Türkiye cumhuriyeti şeyhler, dervişler, müritler, mensuplar memleketi olamaz. en doğru, en hakiki tarikat medeniyet tarikatıdır.

M. Kemal Atatürk

Lithotomy position-Supine position on the operating table-End of the table removed-Patient is moved to the lower edge of the operating table with the legs heldby an assistant-The anterior superior iliac spine shouldbe positioned at the level of the breakin the table-The legs are held before being placed inthe stirrups-Legs are usually placed outside of thepoles to avoid pressure on the commonperoneal nerve.-

ConsiderationsAvoid hyperflexion of the hipsEnsure adequate paddingbetween the legs and polesAvoid overhanging buttocks atthe end of the operating tableAfter procedure the feet arereturned to the anatomicalposition in a controlled manner.Pedalpulses are checked andthe calves are massaged.-

Surgical approachesrectum, e.g, abdominal-perinealexcision of the rectumendoscopic urologicalproceduresgenitourinary procedure perianal procedures

Lloyd-davies position-similar position as for lithotomy-padding esp required around the calvestoprotect the common peroneal nervein the lower leg-the hands can enter the operative fieldandcan also touch the poles. Theseshould be protected by padding andtucked on gently into the body andcovered-

surgical approachesrectum esp anterior resectiongenitourinary surgerypelvic surgery where access isrequired from both abdominaland perineal aspectsvariations: laparoscopic uppergastrointestinal surgery, e.g.,anti-reflux surgery