cerrahi hemsireligi

CERRAHİ HEMŞİRELİĞİ I


NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Prof. Dr. Güler Aksoy Prof. Dr. Nevin Kanan

Prof. Dr. Neriman Akyolcu

İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

© 2012 NOBEL TIP KİTABEVLERİ


Prof. Dr. Güler Aksoy

Prof. Dr. Nevin Kanan


ISBN: 978-975-420-886-3

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme: NobelTıpKitabevleri-HakkıÇakır

Kapak: HakkıÇakır

Baskı/Cilt: NobelMatbaacılık,Hadımköy-İSTANBUL

Önsöz

Hızlı gelişim ve değişim içinde olan dünyamızda tıp bilimlerinde izlenen bi-limsel ve teknolojik gelişmeler, tanı, tedavi ve bakım girişimlerinde insanlığın yararına olan farklı/yeni uygulamaları da beraberinde getirmiştir. Tıptaki bu ge-lişmelerden en büyük payı alan, kuşkusuz gerek araç-gereç, gerekse yöntem açı-sından gelişim ve değişimin sıkça yaşandığı cerrahi birimler olmuş, bağlı olarak cerrahi hemşirelik uygulamalarında da nitelik ve nicelik açısından farklılıklar/yenilikler gözlenmiştir.

Bireyin biyolojik, psikolojik ve sosyo-kültürel yönden iyilik halinde olmasını içeren sağlıklı olmanın bir koşulu da uyum, yeterlik ve zorlanmalarla baş edebi-lecek güçte olmayı gerektirmektedir. Cerrahi girişim nedeniyle sağlığı bozulan bireyler, değişik sorunların yanı sıra kendilerine yeterli olamamakta, yardıma gereksinim duymakta, değişik korkular duyumsamakta ve bazı kayıplar yaşa-yabilmektedir. Tüm hemşirelik girişimlerinde olduğu gibi yardım etme ilkesine temellendirilen cerrahi hemşireliğinde, bakım girişimleri, hasta/ailelerin birey-selliğini dikkate alarak beklentilerine yanıt vermeyi, temel gereksinimlerine in-sancıl duygularla yaklaşmayı ve etik ilkeleri korumayı gerektirir.

Modern dünyada, sosyal olarak en geçerli öğrenim davranışının, öğrenmenin bir süreç olarak öğrenildiği davranış olduğu ve bu davranışın sürekli olarak yeni deneyimlere açık olmayı ve değişim süreçlerini izlemeyi gerektirdiği belirtilir. Bu gerçekten yola çıkarak, uzun yılların birikimini yansıtmaya çalıştığımız bu kitabın, lisans öğrencileri kadar lisans üstü öğrencileri ile tüm cerrahi birimler-de görev alan meslek üyelerine yararlı olmasını diliyor; sınırlı sayıda olan Türkçe hemşirelik literatürüne yeni bir kaynak kazandırmanın onurunu yaşıyoruz.

Saygı ve sevgi ile...

Prof. Dr. Güler AKSOYProf. Dr. Nevin KANAN

Prof. Dr. Neriman AKYOLCU

III

‘‘Ne kadar bilirsen bil, anlatabildiklerin, karşındakinin anlayabileceği kadardır.’’

MEVLANA

İçindekiler

BÖLÜM 1CERRAHİ VE CERRAHİ HEMŞİRELİĞİ. . . . 1


Cerrahinin Tarihsel Gelişimi . . . . . . . . . . 1Cerrahi Hemşireliğinin Tarihsel Gelişimi . . . 8Cerrahinin Tanımı. . . . . . . . . . . . . . . . . 9Cerrahi Hemşireliğinde Temel Kavramlar . . 10Cerrahi Hemşireliği. . . . . . . . . . . . . . . . 23Cerrahi Hastasında Süreç . . . . . . . . . . . . 26Cerrahi Hemşiresinin Sorumlulukları . . . . . 36

BÖLÜM 2SIVI-ELEKTROLİT VE ASİT-BAZ DENGESİZLİKLERİ . . . . . . . . . . . . . . . 39


Bedenin Su İçeriği . . . . . . . . . . . . . . . . 39Elektrolitler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Sıvı-Elektrolit Hareketini Düzenleyen Mekanizmalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Kapillerlerde Sıvı Hareketi . . . . . . . . . . . 44Ekstrasellüler Sıvı ve İntrasellüler Sıvı Arasında Sıvı Geçişi . . . . . . . . . . . . . 45Su Dengesinin Düzenlenmesi . . . . . . . . . 46Sıvı ve Elektrolit Dengesizlikleri . . . . . . . . 49Asit Baz Dengesizlikleri . . . . . . . . . . . . . 63Sıvı ve Elektrolit Replasmanı . . . . . . . . . . 74

BÖLÜM 3YARA İYİLEŞMESİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79


Yaranın Sınıflandırılması. . . . . . . . . . . . . 79Yaralanmaya Karşı Oluşan Savunma Mekanizmaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Yara İyileşmesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Yara İyileşme Tipleri . . . . . . . . . . . . . . . 91Yara İyileşmesini Etkileyen Faktörler . . . . . 93Yara İyileşmesinde Görülen Komplikasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Yaranın Günlük Yaşam Aktiviteleri Üzerine Etkisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Tedavi ve Bakım İlkeleri . . . . . . . . . . . . . 99Hemşirelik Bakımı . . . . . . . . . . . . . . . 102Evde Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

BÖLÜM 4YANIKTA HEMŞİRELİK BAKIMI . . . . . . 115


Yanık Yarasının Türleri . . . . . . . . . . . . . 115Yanığın Sınıflandırılması . . . . . . . . . . . 118Yanığın Bakım Dönemleri . . . . . . . . . . 121Hastane Öncesi Bakım . . . . . . . . . . . . 121Acil Dönem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

V

VI İçindekiler

BÖLÜM 7AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257


Cerrahinin Sınıflandırılması. . . . . . . . . . 261Ameliyat Öncesi Hasta Değerlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . 262Ameliyat Öncesi Eğitim . . . . . . . . . . . . 278Ameliyat Öncesi Egzersiz Eğitimi . . . . . . 282Ameliyata Yasal Hazırlık . . . . . . . . . . . . 290Ameliyattan Bir Gün Öncesi Hazırlık . . . . 293Ameliyat Günü Hazırlığı. . . . . . . . . . . . 295Ameliyat Öncesi Dokümantasyon . . . . . 297

BÖLÜM 8AMELİYAT SIRASI HEMŞİRELİK BAKIMI 301


Cerrahi Ekip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303Cerrahi Ortam. . . . . . . . . . . . . . . . . . 306Cerrahi Ortama İlişkin Riskler . . . . . . . . 311Cerrahi Deneyim . . . . . . . . . . . . . . . . 312Ameliyat Masasında Hastaya Pozisyon Verme. . . . . . . . . . . . . . . . . 325Ameliyat Sırası Döneme İlişkin Olası Komplikasyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . 328Hemşirelik Bakımı . . . . . . . . . . . . . . . 330

BÖLÜM 9AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335


Ameliyat Sonrası Erken Dönemde Bakım (ASBÜ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Ameliyat Sonrası Geç Dönemde Bakım . . 348Cerrahi Yaralarda Hemşirelik Bakımı . . . . 359Taburculuğun Planlanması ve Evde Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Ameliyat Sonrası, Yaşlı Hastalara Özel Bakım Girişimleri . . . . . . . . . . . . 364

İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

Acil Dönemde Bakım . . . . . . . . . . . . . 129Akut Dönem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Akut Dönemde Bakım. . . . . . . . . . . . . 144Rehabilitasyon Dönemi . . . . . . . . . . . . 146Rehabilitasyon Döneminde Bakım . . . . . 147Hasta ve Ailesinin Emosyonel Gereksinimleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Hemşirenin Emosyonel Gereksinimleri . . 150

BÖLÜM 5CERRAHİ İNFEKSİYONLAR . . . . . . . . . 153


Cerrahi Asepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Cerrahi İnfeksiyon Etkenleri . . . . . . . . . 158Bulaşma (Kontaminasyon) . . . . . . . . . . 164Cerrahi Alan İnfeksiyonları . . . . . . . . . . 165Cerrahi Alan İnfeksiyonlarının Sınıflandırması . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Cerrahi Alan İnfeksiyonlarında Risk Faktörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Cerrahi Alan İnfeksiyonlarında Tedavi ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . 183Özel Cerrahi İnfeksiyonlar . . . . . . . . . . 183İnfeksiyon Kontrolü . . . . . . . . . . . . . . 198

BÖLÜM 6ŞOK VE ÇOĞUL ORGAN YETMEZLİĞİ SENDROMUNDA HEMŞİRELİK BAKIMI 203


Şokun Tanımı ve Sınıflandırılması . . . . . . 204Şokun Fizyopatolojisi . . . . . . . . . . . . . 215Şokun Evreleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Şokun Organ ve Sistemlere Etkisi . . . . . . 224Şok Belirti ve Bulguları . . . . . . . . . . . . 226Şoktaki Hastanın Tedavi ve Bakımı . . . . . 227Şoktaki Hastada Hemşirelik Girişimleri . . . 233Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu, Çoğul Organ Yetmezliği Sendromu ve Bakımı. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243MODS’da Hemşirelik Bakımı . . . . . . . . . 248

301

Cerrahi deneyimin ameliyat sırası dönemi, hastanın ameliyathaneye girmesiyle başlar, anestezi sonrası bakım ünitesine/ ayılma ünitesine/ yoğun bakım ünitesine transfe-riyle sonlanır. Bu dönemdeki hemşirelik ba-kımı, birey ve ortamın güvenliğini sağlama, fizyolojik izlem ve psikolojik destek teme-linde gerçekleştirilir. Sirküler ve steril hem-şireler, spesifik rol tanımlarına göre bireyin bakımını yapar, destekler ve cerraha yardım eder. Ameliyat sırası dönemdeki savunmasız diyeceğimiz hasta, anestezi ve cerrahi nede-niyle birçok komplikasyon ya da yan etkiler açısından risk altındadır. Ameliyathaneye giren hastada bilinçlilik ya da tam farkında olma, hareketlilik, koruyucu biyolojik fonk-siyonlar ve kişisel kontrol, tamamen ya da kısmen terk edilmiş durumdadır. Anestezi, hemşirelik ve cerrahi bölümü çalışanları; pro-fesyonel bakım standartlarını uygulamak, iyatrojenik ve kişisel riskleri kontrol etmek, komplikasyonları önlemek ve yüksek kalite-de hasta sonuçlarını oluşturmak için birlikte işbirliği içinde çalışır. Hasta ameliyathaneye girdiğinde gev-şemiş ve hazırlıklı ya da korkulu ve oldukça

stresli olabilir. Kontrol kaybı, bilinmeyen, ağrı, ölüm, vücut yapısında ya da fonksiyo-nunda değişim korkuları ve yaşam tarzında bozulma gibi tüm olasılıklar anksiyetenin gelişimine katkıda bulunabilir. Bu korkular, anestezi miktarını, ameliyat sonrası ağrı dü-zeyini arttırabilir, iyileşme zamanını uzata-bilir. Ayrıca hasta birçok riskle yüz yüzedir; infeksiyon, semptomları gidermede cerrahın yetersizliği, girişim ya da anesteziye bağlı geçici ya da kalıcı komplikasyon olasılığı ve ölüm, cerrahi deneyimin sık olmayan ancak potansiyel sonuçlarıdır. Bu korkular ve riskle-re ek olarak, sedasyon ve anestezi alan hasta geçici olarak hem bilişsel fonksiyon ve hem de biyolojik bireysel koruyucu mekanizmala-rını kaybeder. Tüm önemli vücut sistemleri, anestezi ve cerrahi girişim nedeniyle bozulur, hastaların çoğunda cerrahi ve anestezinin etkisiyle ho-meostatik denge sağlanabilse de, tüm hasta-lar girişim sırasında risktedir. Bu riskler aşağı-dakileri içerir:

• Allerjik reaksiyonlar• Elektrolit dengesizliği ve anestetik

ajanın yan etkilerine bağlı kardiyak ritm bozukluğu,

AMELİYAT SIRASI HEMŞİRELİK BAKIMI

BÖLÜM 8


302 Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı

Biyolojik değişimler, yaşlanma ile oluşan kardiyovasküler ve pulmoner değişiklikleri de beraberinde getirirler. Yaşlanan kalp ve kan damarlarında, strese yanıt verme yete-neği azalmıştır. Kardiyak debide azalma ve sınırlı kardiyak rezerv, yaşlı hastada dolaşan kan hacmi ve kan oksijen düzeylerinde de-ğişikliğe neden olur, yaralanma olasılığını arttırır. İntravenöz solüsyonların aşırı ya da hızlı uygulanması, pulmoner ödeme neden olabilir; kan basıncında ani ya da uzun süreli düşme, serebral iskemi, tromboz, emboli, in-farktüs ve anoksemiye yol açabilir. Yaşlı bireylerde, anestezinin sağlanması için daha az anestetiğe gereksinim duyulur ancak anestetik ajanların elimine edilmesi daha uzun sürer. Anestezi dozunun azal-masının nedenlerinden birisi, insanlar yaş-landıkça yağ dokusu yüzdesi düzenli olarak artar (20’li yıllarda %20’den %30’a, 60 ila 70’li yıllarda %35’den %45’e); yağ dokusuna afini-tesi olan anestetik ajanlar, vücudun yağ do-kusunda ve beyinde yoğunlaşır. Diğer bir neden de yaşlı bireylerin özellik-le kötü beslendiğinde, onların plazma protein düzeylerinin düşük olabileceğidir. Plazma pro-teinleri azaldığında anestetiklerin çoğunun serbest ya da kontrolsüz kalması, daha güçlü etki etmesini sağlar. Ayrıca, beden dokularını başlıca suyun oluşturması ve iskelet adelesi, karaciğer ve böbrek gibi organlarında zengin kan akımına sahip olması nedeniyle küçüle-bilirler. Karaciğerin büyüklüğünde azalma, karaciğerin birçok anestetiği inaktive etme hı-zını azaltır. Böbreklerin işlevinde azalma, artık maddelerin ve anestetiklerin atılımını azaltır. Ameliyat sırası dönemde yaşlı cerrahi hastasını etkileyen diğer faktörler aşağıdaki-leri içerir:

• Lokal anestezinin toksik düzeylerine bağlı myokard depresyonu, bradikar-di ve dolaşımla ilgili kollaps,

• Lokal anestezinin toksik etki düzeyle-rine bağlı santral sinir sistemi sıkıntısı, nöbetler ve solunum durması,

• Bilinçli sedasyon sırasında fazla ya da az sedasyon,

• Özellikle yaşlılarda ajitasyon ya da or-yantasyon bozukluğu,

• Anestezi sırasında yetersiz solunum desteği nedeniyle hipoventilasyona bağlı hipoksemi ya da hiperkapni,

• Zor intübasyona bağlı larenks travma-sı, oral travma ve diş kırılması,

• Ameliyathane sıcaklığının düşük ol-ması, beden boşluklarının açılması ve anestetik ajanlara bağlı termore-gülasyonda bozulmaya bağlı hipo-termi,

• Kan kaybı ya da anestezinin yan etki-lerine bağlı hipotansiyon,

• İnfeksiyon,• Kan damarlarının kompresyonu ya da

staza bağlı tromboz,• Anestezinin yan etkilerine bağlı ma-

lign hipertermi,• Uzun süren ya da uygun olmayan po-

zisyona bağlı sinir hasarı, cilt bütünlü-ğünde bozulma,

• Elektrik şoku ya da yanıklar,• Lazer yanıkları, İlaç toksisitesi, hatalı

ekipman ve insan hataları.

Yaşlı hastalar diğer kişilere oranla daha fazla anestezi ve ameliyat riskiyle karşılaşır-lar. İstatistiksel olarak, 60 yaş üzerindeki bi-reylerde kronik hastalık insidansı fazla oldu-ğu için perioperatif risk de artar.

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı 303

da anestezi hemşiresi; anestetikleri uygular, hastaya ameliyat masasında doğru pozisyon verir ve ameliyat boyunca hastanın fiziksel durumunu izler ve yönetir; ameliyathane hemşireleri ve teknisyenler ameliyathaneyi yönetir. Cerrah, ameliyatı gerçekleştiren hekim-dir. Ekibin başı olan cerrah, tüm tıbbi aktivi-teler ve kararlardan sorumludur. Cerrahi asistanlar, ameliyatı gerçekleştir-mede cerrah ile birlikte çalışır. Asistanların sayısı, girişimin karmaşıklığına bağlı olarak değişir. Cerrahi asistan, ameliyat alanını açık tutma, dokuları ekarte etme, spanç kullanma ya da yarayı aspire etme, kanayan damarları bağlama ve sutur koyma ya da yardım etme gibi görevleri üstlenir. Anestezi uzmanı ya da anestezi hemşiresi, Cerrahi girişim sırasında anestezi alan bire-yin genel iyilik durumunu sürdürmesini, so-rumluluğunu üstlenerek cerrahın rahat işlev görmesini sağlar. Bireyi ameliyat öncesi dö-nemde değerlendirir, anestezi ve diğer ge-rekli ilaçları uygular, kan ve diğer kan ürün-lerinin ve intravenöz sıvıların infüzyonunu yapar, bireyin fizyolojik durumunu sürekli izler, gelişen sorunlara karşı cerrahı uyandırır ve oluştuğunda ilgilenir ve anestezi sonrası bakım ünitesinde bireyin iyileşmesini gözler. Anesteziyolog, özellikle anesteziyolo-ji bilim ve sanatında yetişmiş bir hekimdir. Anestezist ise anestezi veren, hekim, diş hekimi, hemşire ya da teknisyen gibi sağ-lık çalışanlarından biridir. Anesteziyolog ya da anestezist, hastayla görüşerek tanılama yapar, anesteziyi seçer ve uygular, gerekti-ğinde hastayı entübe eder, anestetik ajanın verilmesine ilişkin teknik sorunları yönetir ve cerrahi girişim boyunca hastanın duru-

• Kadında %25 ve erkekte %12 olan ke-mik kaybı, ameliyat sırasında dikkatli manipülasyon ve pozisyon vermeyi gerektirir.

• Emosyonel ve fiziksel strese adapte olmada azalma, cerrahi sonucu etkiler ve yaşam bulgularının dikkatli gözle-mini gerektirir.

• Metabolik hızı arttırma yeteneğinde ve hipotermiye yatkınlığı arttıran ter-moregülasyon mekanizmasında bo-zulma.

Bilindiği gibi, acildeki mortalite hızı elek-tif cerrahiden daha yüksektir; sürekli ve dik-katli izlem ve hızlı girişim, yaşlı cerrahi has-taları için önemlidir. Ameliyat sırası tedavi ve bakım girişimleri, cerrahi ekip, cerrahi ortam ve cerrahi deneyim başlıkları altında ele alın-mıştır.

CERRAHİ EKİPHastanın ameliyathaneye alınmasıyla bakım sorumluluğu cerrahi ekibe geçer. Cerrahi gi-rişimin başarısında ekip üyelerinin uzmanlık alanına özgü becerili olması önemlidir. Ay-rıca bu da başarılı sonuç için esastır. Cerrahi ekip iyi organize olduğunda ve hazırlandı-ğında, cerrahi ekip üyelerinin kanla bulaşan patojenler ile kontamine olma ya da yaralan-ma riski azalır. Cerrahi ortamın karmaşıklığı nedeniy-le, eşgüdümlü bir şekilde fonksiyon gören cerrahi ekip, cerrah ve asistanları, anestezi uzmanı ya da anestezi hemşiresi/teknisye-ni sirküler hemşire, steril hemşire ve cerrahi teknisyenlerden oluşur. Cerrah ve asistanlar ameliyatı gerçekleştirir; anestezi uzmanı ya


lunumun yanı sıra eletrokardiyogram (EKG), oksijen satürasyonu, tidal volüm, kan gazı düzeyleri, kan pH, alveolar kan konsantras-yonları ve beden sıcaklığını izler. Bazen EEG (elektroensefalografi) ile izlem gerekebilir. Bedendeki anestetik düzeyleri de belirle-nebilir; spektrometre, sınır gösterilen kritik konsantrasyon düzeylerinin acil (hemen) okunmasını sağlar. Ayrıca, yardımsız solu-num yapabilme durumu belirlenerek, hasta bağımsız olarak ventilasyonu gerçekleştire-mediğinde, mekanik destek gereksinimi ta-nılanır.

Ameliyathane Hemşireleri, Ameliyathane hemşireleri; hastanın iyiliği ve güvenliğin-den, ameliyathanede çalışanların koordinas-yonundan ve steril (skrap) ile sirküler hem-şire aktivitelerinin yerine getirilmesinden

munu izler. Hasta ameliyathaneye girmeden önce, anestezist, bilgi sağlamak ve hastanın sorularını yanıtlamak için hastayı ziyaret eder. Verilecek anestezinin türü, anestezi öncesi reaksiyonlar ve entübasyonu zorlaş-tırabilecek, anatomik anomaliler tartışılır. Anestezist, hastanın genel durumunu ta-nımlamak ve cerrahi girişim sırasında olası riskleri belirlemek için Amerikan Aneste-zistleri Derneği’nin (ASA) fiziksel durumu sınıflandırmasını kullanır. Günümüzde çok sık kullanılan bu risk sınıflaması 6 grupta ele alınmıştır (Tablo 8.1). Hasta ameliyathaneye girdiğinde, anes-teziyolog ya ada anestezist, hastanın fizik-sel durumunu tekrar tanılar. Anestezi verilir, hasta entübe edilir ve gerekirse ventilatöre bağlanır. Ameliyat sırasında anesteziyolog/ anestezist, hastanın kan basıncı, nabız ve so-

Tablo8.1.Risk Sınıflaması

I- Normal sağlıklı hastaÖrn; sistemik anomali, ateş olmaksızın lokalize infeksiyon, benign tümör, herni vb. yok

II- Hafif ya da orta derecede sistemik hastalığı olan hastaÖrn; kontrol altına alınmış hipertansiyon ve diyabetus mellitus, kronik bronşit, obezite, 80 yaş üzeri vb.

III- Güçsüz bırakmayan ciddi hastalığı olan hasta.Örn; ciddi hastalık, dengelenmiş/ kompanse kalp yetmezliği, 6 aydan daha önce geçirilmiş MI, anjino pektoralis, ciddi ritm bozukluğu, siroz, kontrol altına alınmamış diyabet ya da hipertansiyon, ileus vb.

IV- Sürekli yaşamı tehdit eden ve güçsüz bırakan sistemik hastalığı olan hastaÖrn; ciddi konjestif kalp yetmezliği, 6 aydan öncesi MI, ciddi solunum yetmezliği, ilerlemiş karaciğer ya da böbrek yetmezliği vb.

V- Ameliyatlı ya da ameliyatsız 24 saat yaşaması beklenmeyen, ölmek üzere olan hastaÖrn; kafa travması ve agoniden ileri gelen kardiyak ritmi olan bilinçsiz hasta vb.

VI- Beyin ölümü gerçekleşmiş ve organ donörü olarak hazırlanan hasta

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2008). Intraoperative nursing management. In: Brunner&Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. (11th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; Volume 1; P: 506.


deneyimli bir ekip üyesidir. Ameliyat odası-nın ekipmanı da içeren fiziksel durumunu gözeten sirküle hemşire yanı sıra bireye po-zisyon vermede, bireyin cilt hazırlığında ve transferinde yardımcı olur, aseptik teknikte bozulma olmamasını sağlar, tüm spanç ve aletleri sayar ve ekip üyelerini destekler. Sirküle hemşire, ameliyat sırası hemşirelik aktiviteleri, ilaçlar, kan uygulanması, dren ve kateterlerin yerleştirilmesi ve girişimin sü-recinin dokümantasyonundan sorumludur. Ayrıca, bireyin fizyolojik ve psikososyal tanı-lamalarına teme olan bir bakım planı oluştu-rur ve son olarak her zaman bireyin iyiliği ve güvenliğinin savunucusu olarak hizmet eder.

Steril (Skrap) hemşirenin rolü esas olarak, tek-nik beceriler, el becerisi ve belli bir ameliya-tın anatomik ve mekanik yönüne ilişkin derin bilgiyi içerir. Skrap hemşire, süturlar, aletler ve diğer ekipmanın steril alan içinde verilme-si sorumluluğu taşır. Frçalanma görevlerinin denetlenmesini sağlar, skrap ve sirküle hem-şire sorumlulukları arasında ayrılmaz bir bağ sürdürmek için aktif varlığını sürdürür. Skrap hemşirenin sorumlulukları, ameli-yat için fırçalanma, steril masaları hazırlama, sütur ve steril ekipmanı hazırlama, girişim sırasında gerekli enstrümanları, spançları, drenleri ve diğer ekipmanı vererek cerrah ve asistanlarına yardım etme, hasta anestezi altında ve yarası açıkken yakından izlemi içe-rir. Cerrahi insizyon kapatılacağı zaman has-tanın iyiliği ve olası bir komplikasyon riskini azaltmak için skrap hemşire, tüm iğneleri, spançları ve ekipmanı sayar. Steril hemşire ayrıca, ekibin diğer üyelerinin gereksinim-lerini tahmin etme bilgi ve becerisine, acil durumda karar verme ve girişimde bulunma

sorumludur. Hastanın emosyonel durumu ile de ilgili olan ameliyathane hemşirele-ri, ameliyat öncesi dönemde hemşirelerin başlatmış oldukları hastayı gerçeğe uygun bilgilendirme, baş etme stratejilerini destek-leme ve hastanın bakım planına aktif katılı-mıyla sonuçları etkileme yeteneğini kuvvetle destekleme gibi daha önce başlatılan bakım girişimlerini sürdürür. Hastanın başlıca sa-vunucuları olarak ameliyathane hemşireleri yaralanmaya neden olabilen faktörleri (hasta pozisyonu, ekipmanın çalışmaması ve çevre-sel tehlikeler gibi) izlerler ve anestezi altın-dayken hastanın saygınlığını ve haklarını ko-rur. Ayrıca, ameliyathane hemşireleri; cerrahi bakım standartlarını sürdürür, var olan hasta risk faktörlerini tanımlar ve ameliyat riskini azaltmada, karmaşık durumların çözümünde destek sağlar.

Sirküle hemşire, Ameliyathaneyi yönetir ve ameliyathanedeki koşulları ve işleyişi kontrol etme ve cerrahi ekip üyelerinin aktivitelerini izleme yoluyla hastanın güvenlik ve sağlık gereksinimlerini korur. Başlıca sorumluluk-ları, onamı doğrulama, ekibi koordine etme, temizlik, uygun sıcaklık, nem ve ışıklandır-mayı sağlama, ekipmanın güvenli çalışması-nı sağlama ve yeterli malzeme ve materyalin sağlanmasını içerir. Ayrıca sirküler hemşire, çalışanların (tıbbi, radyoloji ve laboratuvar) hareketini koordine ederken aseptik teknik-te bozulmaları önlemek için uygulamaları izler. Sirküler hemşire, hastayı izler, hastanın güvenliği ve iyiliğini sağlamak için cerrahi girişim boyunca özel aktiviteleri dökümante eder. Cerrahi girişim öncesi, sırası ve sonrası ak-tiviteleri koordine eden ve yöneten oldukça


Yarı sınırlı bölgeler; fırçalanma üniteleri, koridorlar, çalışma alanları ve depoların bu-lunduğu bölümlerdir; galoş/özel ayakkabı, başlık ve maske giymeyi gerektirdiğinden yarı sınırlı bölgeler olarak kabul edilir. Sınırlı bölgeler, ameliyat odalarının içinde-ki bölümlerdir. Ameliyata girecek olanlar cer-rahi giysiye (başlık, maske, galoş) ek olarak steril gömlek ve eldiven giyer. Steril gömlek ve eldiven, cerrahi girişimler arasında ve kir-lendiğinde ya da ıslandığında değiştirilir. Belirli uygulama alanlarında yüksek dü-zeyde temizliğin sağlanmasında cerrahi kıya-fet için uygulamalar önerilmiştir. Ameliyatha-ne kıyafeti, dar pamuklu giysiler, pantolon ve üstler, tulumlar ve gömlekleri içerir. Elbise kol ağızlarının ve pantolon paçalarının sıkı olması, organizmaların perine, bacaklar ve kollardan dökülmesini, yakın çevreye saçılmasını önler. Steril alanlarla kazaen teması ve cilt içine geçi-şini önlemek için gömlekler ve bele geçirilen ipler pantolonların içine sokulmuş olmalıdır. Islak ya da kirli giysiler değiştirilmelidir. Ameliyathanenin sınırlı bölgesinde, maskeler daima takılı olmalıdır. Yüksek- filt-rasyonlu maskeler, mikroorganizmaları oro-farenks ile nazofarenksten filtre ederek pos-toperatif yara infeksiyonu riskini azaltır. Tek kullanımlık maskelerde filtrasyon etkinliği %95’den büyüktür. Maskeler sıkı oturmalı, ağız ve burunu tamamen örtmeli, solunum, konuşma ya da görmeyi engellememelidir. Maskeler kenarlardan açık kalmayı önleye-cek şekilde ayarlanmalıdır. Maskeler hastalar arasında değiştirilmeli ve ameliyathane dı-şında giyilmemelidir. Maskeler nemlendiğin-de ya da ıslandığında, etkinliğinin çoğunu kaybedeceğinden, değiştirilmelidir. Maske-ler giyilir ya da çıkarılır; boyunda kalmasına izin verilmemelidir.

yeteneğine sahip olmalıdır. Hastadan alınan örnekler, etiketlenerek laboratuvara gönde-rilmelidir.

CERRAHİ ORTAMAmeliyat sırasında, hastanın infeksiyon ris-kinin yüksek olması nedeniyle reçete edilen profilaktik antibiyotik, ilk insizyon başlangı-cını izleyen 2 saat içerisinde verilebilir. Dış önlemler, ameliyathane ortamının kesin kontrolünü sağlayan cerrahi asepsi ilkelerini içerir. Ameliyathane ortamının yönetimin-de: Çalışanların sağlığı, odaların temizliği, ekipman ve yüzeylerin sterilliği, fırçalanma, gömlek ve eldiven giyme süreçleri, ve ameli-yathane giysisi gibi konular yakından izlenir. Cerrahi girişim için olabilen en iyi koşul-ların sağlanması amacıyla ameliyathane, hastanenin, bulaşıcı partiküller, toz, kir, diğer kimyasal maddeler, radyasyon ve gürültüden uzak bir bölümünde yer alır. Elektrik tehlike-leri, acil çıkış yerleri ile ekipman ve anestetik gaz depoları periyodik olarak kontrol edilir. Ameliyathanelerde, infeksiyon kontro-lünü sağlamak, hasta ile çalışanlar ve hasta bireyler arasında çapraz kontaminasyonu azaltmak, hastanın ve çalışanların sağlık ve güvenliğini sürdürmek için kesin giyim ku-ralları gereklidir. Cerrahi giyimin tasarım ve yapısı bakteriyel yayılmayı minimize ederek yara kontaminasyonunu azaltır. Bu nedenle, ameliyathaneler sınırsız, yarı sınırlı ve sınırlı olmak üzere üç bölgeye ayrılır. Sınırsız bölgeler; çalışanların hastane üni-forması ile ya da sokak giysisi ile girilmesine izin verilen bölgelerdir. Bu bölgelerde, ame-liyathane çalışanları ile sınırlı iletişime izin verilebilir.


• Birkaç saat ellerdeki mikroorganiz-maların çoğalmasını engellemek için ciltte antimikrobiyal etkinin kalıcı ol-masını sağlamaktır. Cerrahi el yıkama işlemi günün ilk yıkaması için 5, son-raki yıkamalar için 3 dakika olmalıdır. Cerrahi fırçalanmayı takiben eller ve kollar steril havlu ile kurulanır.

Hasta Hazırlığı

Hazırlığın çoğu, bireyin ameliyathaneye transferinden önce yapılmış olsa da tıraş etme ve pozisyon verme gibi ek aktiviteler yapılabilir. Genellikle reçete edilen bir an-timikrobiyal ajan ile bölgeyi temizlemeyi içeren cilt hazırlığı, birey ameliyathaneye transfer edilmeden önce bireyin kendisi ya da hemşireler tarafından yapılmış olmalıdır. Ciltteki mikroorganizmaları ve bağlı olarak yara infeksiyonu olasılığını daha da azaltmak için ameliyathanede ek cilt temizliği yapılır. Cerrah planlanan insizyon bölgesi ve çevresinin tıraş edilmesini isteyebilir. Tıraş edilmesi istenen bölgeler Şekil 8.1’de gös-terilmiştir. Bu işlem ameliyat öncesinde ya-pılabilirse de, çoğunlukla cerrahi girişime en yakın zamanda ameliyathanede yapılması önerilmektedir. Ameliyat öncesi tamamlanması istenen tıraş işlemi genellikle ameliyathanede yapılır. İnsizyonun beklenmeyen bir şekilde genişle-mesi olasılığı nedeniyle, tıraş edilecek bölge planlanan insizyondan daha geniş olmalıdır. Aseptik tekniğe uygun olarak tek kullanımlık ve steril malzeme kullanılır. Ancak, insizyon bölgesinin tıraş edilmesinin yararı tartışmalı bir konudur. Tıraş edilmiş bölgeye olabilecek fiziksel bir travma, bireyin organizmalara kar-

Başlıklar; saç teli, pens/ toka, kepek ve tozun ameliyat bölgesine düşmesini önle-mek için sakal da dahil olmak üzere boyun çizgisine kadar tüm saçları örtecek şekilde takılmalıdır. Başlık türleri tek kullanımlık ve kumaştır. Ayakkabılar rahat ve destekleyici olmalı-dır; sabolar, sandeletler, tenis ayakkabıları ve botlar güvenli olmaması ve temizliğinin güç olması nedeniyle tercih edilmemelidir. Ayak-kabıların üzerine ek olarak tek kullanımlık galoş/ ayaklık takılmalıdır. Galoş/ ayaklıklar sadece bir kez giyilir ve sınırlı bölgeyi terk et-meden hemen öncesinde çıkarılır. Önlük, maske gibi bariyerler, hastayı mikroorganizmalardan tamamıyla korumaz; soğuk algınlığı ve cilt infeksiyonu patojen mikroorganizmaların kaynağıdır ve rapor edilmelidir. Ameliyathanede çalışanların sağlıklı olması temel koşuldur. İnfeksiyöz hastalığı (üst solunum yolu infeksiyonu, cilt infeksiyonu vb.) olan ekip üyesinin hasta ile doğrudan teması engellenmeli; infeksiyon süreci geçinceye kadar ameliyathanede ça-lışmasına izin verilmemelidir. Yapay/ takma tırnaklar, mikroorganizmalar için barınak ol-ması nedeniyle ameliyathane çalışanları ta-rafından kullanılmamalıdır. Cerrahi fırçalanma, cerrahi girişime ha-zırlıkta elleri ve kolları olabildiğince temiz duruma getirmeyi amaçlar. Cerrahi girişime doğrudan katılan tüm çalışanlar, fırça ve antimikrobiyal bir sabunla cerrahi yapmak zorundadır. Cilt, steril olamaz ancak fırçalan-mayı takiben “cerrahi olarak temiz” olduğu kabul edilir. Cerrahi fırçalanmanın amaçları:

• Eller, ön kol ve tırnakları kir, yağ ve geçici mikroorganizmalardan temiz-lemek,

• Kalıcı florayı en aza indirgemek,


uygulanmasını da sağlamalıdır. Bireyin yara-lanmasını önlemede uygun pozisyon verme önemlidir. Basınç, sürtünme ya da makasla-ma gibi kuvvetler kemiksi çıkıntılar üzerinde dokunun yaralanmasına neden olabilir. Yan-lış pozisyon verilir ve normal hareket aralığı-nı aşarsa, adaleler ve eklemlerde yaralanma oluşabilir. Uygun olmayan bir şekilde pozis-yon verme, duygusal ve motor fonksiyon bo-zukluğuna yol açarak sinir hasarıyla sonuçla-

şı savunmasını zayıflatarak yara infeksiyonu riskini de artırabilir. Ayrıca, baş gibi bir böl-genin tıraş edilmesi gerektiğinde, vücut ima-jındaki değişim nedeniyle psikolojik travma oluşabilir, hastane politikası ve cerrahın ter-cihinin izlenmesi gerekir. Bireyin cerrahi için hazırlığı, ameliyat masasında bireye pozisyon vermeyi de içe-rir. Verilen pozisyon ameliyat bölgesinin görünmesinin yanı sıra anestezinin rahatça

Şekil8.1.Tıraşbölgeleri.A,Kafacerrahisi.B,Abdominalcerrahi.C,Torako-Abdominalcerrahi.D,Jinokolojikcerrahi.E,Genitoürinercerrahi.F,Önkol,dirsekveelcerrahisi.G,dizcerrahisi.H,altbacakveayakcerrahisi.


Cerrahi girişim sırasında açılmayı gerekti-ren bölgelerin cilt temizliği dikkatli bir şekil-de yapılır ve antiseptik ajan uygulanır. Bede-nin kalan bölgesi ise steril örtülerle örtülür.

Çevresel KontrollerDaha önce tanımlanan protokollere ek ola-rak, cerrahi asepsi ameliyathane ortamının dikkatli temizlenmesi ve sürdürülmesini ge-rektirir. En üst düzeyde operasyon ve per-formansı sağlamak için zemin ve yüzeyler, deterjan, su ve sabun ya da germisidlerle sık sık temizlenir; steril ekipman düzenli olarak kontrol edilir. Hasta ile doğrudan temas eden tüm ekip-man steril olmalıdır. Steril edilmiş örtüler ve solüsyonlar kullanılır; enstrümanlar ameli-yathaneye yakın bir birimde temizlenir ve steril edilir. İlave bir alet gerektiği zaman, tek tek (ayrı ayrı) paketlenmiş steril aletler kul-lanılır. Havadaki bakteri miktarını azaltmak için, saatte 16 ile 20 hava değişimi sağlayan standart ameliyathane ventilatörü kullanılır. Havadaki bakteriyi azaltmada ve cerrahi in-feksiyonları %3-5’in üzerine çıkmasını önle-mede çalışanların sayısını sınırda tutmak ve gereksiz fiziksel hareketlerden kaçınmak da önemlidir. Bazı ameliyathanelerde laminar hava akım birimleri vardır. Bu birimler, saatte 400-500 birim hava değişimini sağlar. Lami-nar akım kullanımında amaç, ameliyathane-de infeksiyon oranını %1’in altına düşürmek-tir. Bu birim ile donatılmış odalar genellikle, total eklem replasmanı ameliyatlarında kul-lanılır. Tüm bu önlemlere karşın, ameliyat sıra-sında yara kontamine olabilir. Ancak, insiz-yonel infeksiyon ya da apse, günler ya da haftalar sonra ortaya çıkar. Kontaminasyon ve infeksiyon riskini azaltmak için aseptik uy-

nabilir. Ayrıca periferik kan damarlarındaki basınç kalbe venöz dönüşü azaltarak bireyin kan basıncını olumsuz yönde etkileyebilir. Yanlış pozisyon, bireyin akciğerlerin ekspani-yonunu engelleyerek kanın oksijenlenmesini de azaltabilir. Anestezi alan hasta herhangi bir rahatsız-lığa yanıt veremeyeceği için, sadece cerrahi girişimin avantajı için değil bireyin güvenliği ve rahatı açısından da bireye doğru pozis-yon vermek, cerrahi ekibin sorumluluğudur. Sirkule hemşire, hastane politikası, cerrahın tercihi ve bireyin öyküsünü dikkate alarak en uygun pozisyonu vermeli ve sonrasında bire-yi sürekli tanılamalıdır.

Cerrahi Asepsi İlkeleri

Cerrahi asepsi, cerrahi yaraların kontaminas-yonunu önler. Normal cilt florası ya da daha önce var olan infeksiyon nedeniyle oluşan ameliyat sonrası yara infeksiyonu riskini azaltmak için aseptik ilkeleri titizlikle uygu-lamalıdır. Cerrahi yara ve çıkarılan dokularla temas edebilecek aletler, iğneler, süturlar, giysiler, eldivenler, örtüler ve solüsyonlar vb. içeren cerrahi materyalin tümü cerrahi girişimde kullanılmaları için steril olmalıdır. Ayrıca, cerrah, asistanlar ve hemşireler; fırçalanma, uzun kollu giysiler ve eldiven giyerek kendi-lerini hazırlar. Baş ve saç bir başlık ile tama-men örtülür. Üst solunum yolundan yaraya bakteri girme olasılığını azaltmak için ağız ve burun maske ile kapatılır. Cerrahi girişim sırasında steril alanlara ve objelere yalnızca fırçalanmış ve giyinmiş ekip üyeleri dokuna-bilir. Fırçalanmamış kişiler herhangi bir kon-taminasyonu önlemek için steril alan ya da objelerden uzak durur.


• Sirküler hemşire ve fırçalanmamış bir kişi, steril alanda kontaminasyondan kaçınmak için güvenli bir uzaklıkta kalmalıdır.

• Masa ya da hastanın örtülmesi sıra-sında, steril örtü, örtülecek yüzeyin üzerinde iyi tutulur ve önden arkaya doğru yerleştirilir.

• Hastanın ya da masanın yalnızca örtü-len üst kısmı steril olarak düşünülür; örtünün sarkan kenarları steril sayıl-maz.

• Steril örtüler, klips ya da yapışkan ma-teryal kullanılarak yerinde tutulur; ör-tüler, cerrahi girişim sırasında hareket ettirilmez.

• Yırtık ya da delik örtü, altındaki steril olmayan yüzeye geçişe izin verdiğin-den, steril olarak kabul edilmez, de-ğiştirilmelidir.

Steril Malzemenin Dağıtılması• Paketler ya da bohçalar, içeriğini kon-

tamine etme riski olmaksızın, kolayca açılabilecekleri şekilde paketlenir ve etiketlenir.

• Solüsyonlar da dahil steril malzeme-ler, steril bir alana ya da steril/ fırça-lanmış bir kişiye, obje ya da sıvının sterilliği bozulmayacak şekilde verilir.

• Steril malzemeyi örten paketin kenar-ları ya da steril solüsyon bulunan şişe/ mataraların dış kenarları, steril düşü-nülmez.

• Sirküler hemşirenin steril olmayan kolu, steril bir alan üzerine uzanma-malıdır. Steril nesneler, steril bölgenin kenarından uygun bir uzaklıktan steril alana bırakılmalıdır.

gulamalar sırasında sürekli izlem yapılmalı ve dikkatli teknik kullanılmalıdır.

Cerrahi Asepsiyi Sürdürmede Temel İlkeler

Genel• Steril yüzeyler ya da maddeler, diğer

steril yüzey ya da maddelerle temas ettiğinde sterilliğini sürdürebilir; her-hangi bir noktada steril olmayan ob-jelerle temas etme steril alanın konta-mine olduğunu gösterir.

• Bir obje ya da alanın sterilliği konu-sunda kuşku varsa, steril olmadığı ya da kontamine olduğu düşünülür.

• Bir hasta için açılmış steril bir set sa-dece o hasta için kullanılır. Kullanıl-mayan steril malzemeler atılır; tekrar kullanılabiliyorsa yeniden steril edi-lir.

Çalışanlar• Fırçalanmış ekip üyesi, cerrahi girişim

alanında kalır; fırçalanmış bir kişi oda-yı terk ederse bireyin sterillik durumu bozulur. Ameliyata geri dönmek için, bu kişinin fırçalanma, gömlek ve el-diven giyme işlemlerini yeniden yap-ması gerekir.

• Fırçalanıp giyinmiş bir kişinin yalnız-ca bedenin belden omuzlara olan ön yüzü ile ön kol ve eldivenleri içeren küçük bir bölümü steril olarak düşü-nülür. Bu nedenle eldiven giyilmiş eller, omuzlarla bel arasında ve önde tutulmalıdır.

• Bazı ameliyathanelerde, özel gömlek-ler giyilir.


inhalasyon riskini elimine etmek için çalışan-lar kapşonlu hava paketi (hooded air-pack) kullanır. Oldukça pahalı olan bu materyal sık kullanılmamaktadır. Bazı girişimlerde, ame-liyat bölgesinden lazer ışığını uzaklaştırmak için, duman boşaltıcılar/ uzaklaştırıcılar kulla-nılabilir.

Kan ve Vücut Sıvılarıyla TemasAIDS’in başlangıcı epidemik olması nede-niyle ameliyathane ortamında kesin olarak değişmiştir. Keskin kemik parçalarının varol-duğu travma cerrahisinde çift eldiven giyme rutindir. Rutin fırçalanma ve çift eldivene ek olarak, bazı cerrahlar, lastik botlar, su geçir-mez önlük ve kol koruyucuları da giyer. Cer-rahi yara irrige edildiğinde ya da kemik delik açıldığında ve sıçrama beklendiğinde, koru-yucu gözlük ya da yüzü çevreleyen örtü giyi-lir. Çeşitli total eklem girişimlerinin yapıldığı hastanelerde tam kaynak maskesi kullanılır. Bu maske kemik parçaları ve sıçramış su için, ayrı bir hava filtrasyon sistemi ile başlığa eşlik etme yoluyla güvenli ventilasyon için tam bir bariyer oluşturur.

Lateks AlerjisiLateks alerjisi olan hastanın bakımı için Ame-rikan Perianestezi Hemşireleri Birliği tarafın-dan, 1995 Perianestezi Hemşireleri uygulama standartları içinde yayınlanmış olan öneriler, lateks alerjisi olan hastanın erken tanılanma-sını ve perianestezi ve perioperatif dönemde lateks alerji önleminin sürdürülmesini içerir. Lateks alerjisi olan hasta sayısındaki artışa bağlı olarak, günümüzde lateks içermeyen ürünler bulunmaktadır. Lateks alerjisi, ge-rekli önlemler ve lateks içermeyen ürünlerin farkında olma, ameliyathane hemşirelerinin yanı sıra tüm hemşirelerin sorumluluğudur.

Solüsyonlar• Steril solüsyonlar, sıçratacak kadar

değil, steril kaba kaza ile dokunmayı önleyecek yükseklikten dökülür (steril yüzey ıslandığında kontamine olur).

Cerrahi Ortama İlişkin Riskler

Ameliyathanelerde güvenlik ile ilgili konular; kan ve beden sıvılarıyla temas, lazer ile ilgili riskler, lateks, radyasyon ve toksik ajanlarla teması içerir. Ameliyathanelerin yakın izlemi, infeksiyon ve toksik ajanlar için sürüntü ör-neklerinin analizini içerir. Ayrıca beden sıvıla-rıyla teması, lazer ve radyasyonla ilgili riskleri azaltmada politika ve prosedürler oluşturul-muştur.

Lazer RiskleriLazer güvenliği için uygulamalar önerilmiş-tir. Lazer kullanılırken, çalışanları uyarmak için uyarı işaretleri açık olarak konulmalıdır. Güvenlik gereksinimleri, cilt ve gözlere te-mas olasılığını azaltma, lazer dumanı ve par-tiküllü madde inhalasyonunu önleme, hasta ve çalışanları yangın ve elektrik tehlikesin-den koruma gibi konuları içerir. Klinikte çeşitli lazer türlerinin bulunması nedeniyle perioperatif çalışanlar, klinik alan-da kullanılan her tür lazere özgü özellikler, özel ameliyatlar ve güvenlik ölçütlerini bil-melidir. Lazerle çalışan ameliyathane çalı-şanlarının, lazer uygulanan vakalara katılma-dan önce tam bir göz muayenesi yaptırması gerekir. Girişimde kullanılan lazerin türüne özgü özel koruyucu gözlükler takılır. Lazer ışığından kaçınmak için gereken korunma ve inhalasyonun etkileri tartışma konusudur. Örneğin, gelişmiş ülkelerde oda havasının


ile kana geçer; bilinç ve duyu kaybı oluştur-mak için serebral merkez üzerinde etki gös-terir. Anestetik madde verildiğinde buhar ya da gaz akciğerler yoluyla atılır. Farklı türdeki volatil likit ve gaz anestetiklerin, avantaj, de-zavantaj ve uygulanma şekilleri ile ilgili açık-lamalar Tablo 8.2’de yer almaktadır. Genel anestetikler, yüksek kısmi basınçta beyne dağılarak anestezi oluşturur. İndük-siyon ve erken idame evresinde, anestetik tekrar dolaşıma katılıp beden dokularında depo edildiği için kısmen daha yüksek mik-tarda anestetik uygulanmalıdır. Bedenin bu bölümleri doymuş hale geldiğinde beyin, kan ve diğer dokular arasında eşit ya da eşi-te yakın dağılım sağlandığı için anesteziyi sürdürmede daha az miktarda anestetik ajan gerekir. Vazokonstrüksiyon ya da şok gibi periferal kan akımını azaltan herhan-gi bir durum, sadece az miktarda anestetik gerektirirken, aktif ya da endişeli hastalarda olduğu gibi periferal kan akımının alışılmışın dışında yüksek olduğu durumlarda, beyine daha az miktarda anestetik ulaştığı için çok daha fazla miktarda anestetiğe gereksinim duyulur.

Verilme/ Uygulanma YöntemleriLikit anestetikler ile anestezi oksijen ya da nitrit oksit- oksijen ile karıştırılan buharın, tüp ve maske yoluyla hastaya verilmesi ve hasta-nın inhale etmesi ile oluşturulur. Endotrakeal yol ile anestezi uygulamak için yumuşak ka-uçuk ya da plastik endotrakeal tüp, burun ya da ağız yolu kullanılarak laringoskop yardı-mıyla trakeaya yerleştirilir. Tüp yerindeyken, akciğerleri kapatır, böylece hasta kustuğun-da, mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonu önlenmiş olur.

Ayrıca, hastane çalışanları da, lateks ürünle-riyle tekrarlayan temaslara bağlı alerji geliş-mesi bakımından risk altındadır.

CERRAHİ DENEYİMAnestezi

Anestezi, narkoz (farmakolojik ajanlarla üre-tilen ciddi santral sinir depresyonu), analjezi, kas gevşemesi ve refleks kaybını içeren duyu ve bilincin dönüşümlü olarak kaldırılması durumudur. İnhalasyon anestezisi kontrol edilebilmesi nedeniyle, en yaygın uygulanan yöntemdir. Anestetik ajanın alımı ve atımı, büyük ölçüde pulmoner ventilasyondan et-kilenir. Daha derin anestezi, ajanın daha güç-lü konsantrasyonunu gerektirir. Anestetikler, tüm bedende geçici duyu kaybı oluşturanlar (genel anestezi) ve bede-nin belirli bölümlerinde kısmen geçici duyu kaybı oluşturanlar (lokal, bölgesel, epidural ya da spinal anestezi) olarak 2 gruba ayrılır. Genel AnesteziGenel anestezi, sıklıkla anestetik maddenin inhalasyon ya da intravenöz yolla uygulan-masıyla gerçekleştirilir. İnhalasyon ajanları, volatil likit ajanlar ve gaz anestetikleri içerir. Likit anestetikler, buharı inhale edildiğinde anestezi oluşturur. Bu gruba dahil olanlar; halothane (Fluothane), enflurane (Ethrane), isoflurane (Forane), sevaflurane (ultrane) ve desflurane (Suprane)’ dir. Tümü oksijen ve genellikle nitrit oksit ile uygulanır. Gaz anestetikler, inhalasyon yoluyla veri-lir ve daima oksijen ile birleşir. Nitrit oksit en yaygın kullanılan gaz anestetik ajanıdır. Bu ajanlar inhale edildiğinde, pulmoner kapiller


Tablo8.2.İnhalasyon Anestetik Ajanlar

Ajan VerilişYolu Avantajları Dezavantajları Uygulama

Volatil LikitlerHalothane

(Fluothane)• İnhalasyon;

özel buharlaştırıcı/vaporazitör

• Patlayıcı ya da parlayıcı değil

• İndüksiyon hızlı ve düzgün

• Hemen hemen her cerrahide kullanılabilir

• Ameliyat sonrası bulantı ve kusma insidansı düşük

• Aşırı dozu önlemek için becerikli uygulama gerektirir

• Karaciğer hasarına neden olabilir

• Hipotansiyon oluşturabilir

• Uygulama için özel buharlaştırıcı gerektirir

• Ameliyat sonrası nabız ve solunuma ek olarak, kan basıncının sık sık izlenmesi çok önemlidir

Methoxyflurance (Penthrane)

• İnhalasyon; özel buharlaştırıcı/vaporazitör

• Parlayıcı değil• Nadiren ameliyat

sonrası bulantı ve kusmaya neden olur

• Analjezik etkisi ameliyat sonrası birkaç saat sürer

• Mükemmel bir adele gevşeticidir

• Uygulama becerisi gerektirir

• Renal hasara neden olabilir

• Hoş olmayan kokusu vardır

• Ameliyat sonrası uzayan depresan etkisi nedeniyle, ASBÜ odası çalışanlarının dikkatli izlemini gerektirir

Enflurane (Ethrane)

• İnhalasyon • Hızlı indüksiyon ve iyileşme

• Güçlü analjezik etki

• Patlayıcı ya da parlayıcı değil

• ECG anormallikleri ile birlikte solunum depresyonu hızla gelişebilir

• Epinefrin ile uyumlu değildir

• Olası solunum depresyonu için izlem gerektirir

• Epinefrin ile uygulanması ventriküler fibrilasyona neden olabilir

Isoflurane (Forane)

• İnhalasyon • Hızlı indüksiyon ve iyileşme

• Belirgin olarak kasları gevşetir

• Çok etkili bir solunum depresanıdır

• Solunum yakından izlenmeli ve gerektiğinde desteklenmelidir

Sevoflurane (Ultrane)

• İnhalasyon • Hızlı indüksiyon ve atılım; minimal/ çok az yan etki

• Öksürme ve laringospazm; malign hipertermi için tetikleyici

• Malign hipertermi için izlem

Desflurane (Suprane)

• İnhalasyon • Hızlı indüksiyon ve oluşum; nadiren organ toksisitesi

• Solunum irritasyonu; malign hipertermi için tetikleyici

• Malign hipertermi ve ritm bozukluğu için izlem

Devam ediyor


2. Eksitasyon evresi: Bilincin kaybından düzenli solunumun başlamasına ka-dar devam eder. Sıklıkla bağırma, konuşma, şarkı söyleme, gülme ya da ağlama ile karakterizedir. Anestetikler sorunsuz/ düzgün ve hızlı bir şekilde verildiğinde, genellikle bu evre yaşan-mayabilir. Pupillalar dilate olmuştur, ancak ışıkla temas ettiğinde daralır; nabız hızı artmıştır ve solunum dü-zensizdir.

Bu evre sırasında hastanın kontrol-süz hareketleri nedeniyle, anestezi-yolog ya da anestezist hastayı kontrol altına almada yardım edecek birinin olması için daima hazırlıklı olmalıdır. Bir kayış/ askı hastanın uyluklarına/ kalçalarına yerleştirilebilir ve eller kol tahtası üzerinde güvenceye alınabilir. Ameliyat bölgesi ve hasta güvenliğini

Genel Anestezi EvreleriAnestezi, her biri kendine özgü klinik özel-likler ile ilgili 4 evreden oluşur. Opioidler (narkotikler) ve nöromüsküler blokörler (re-laksanlar) verildiğinde, evrelerin bir kaçı gö-rülmez.

1. Analjezi evresi: Anestetik maddelerin ilk uygulanmasından bilincin kaybına kadar devam eder. Hasta anestetik karışımı soluduğunda, sıcaklık, baş dönmesi ve dalgınlığın yanı sıra ku-laklarında çınlama, gürültü ya da vızıl-tı duyabilir ve hala bilinci yerinde olsa da ekstremitelerini kolayca hareket ettiremediğinin farkındadır. Bu devre sırasında, gürültüler abartılıdır; düşük sesler ya da çok az gürültü bile yük-sek ya da hayali gelebilir. Bu nedenle, anestezi başladığında, gereksiz gürül-tü ya da hareketten kaçınılmalıdır.

Tablo8.2.İnhalasyon Anestetik Ajanlar

Ajan VerilişYolu Avantajları Dezavantajları Uygulama

GazlarNitrit Oksit (N2O) • İnhalasyon

(yarı kapalı yöntem)

• Hızlı indüksiyon ve iyileşme

• Parlayıcı değil• Kısa süreli

girişimlerde oksijenle kullanılır

• Tüm cerrahi girişim tiplerinde diğer ajanlarla birlikte kullanılabilir

• Zayıf relaksan• Zayıf analjezik• Hipoksiye neden

olabilir

• Daha uzun etki için diğer ajanlarla birlikte daha yararlıdır

• Göğüs ağrısı, hipertansiyon ve inme için izlem

Oksijen(O2)

• İnhalasyon • Dokulara giden oksijeni arttırabilir

• Yüksek konsantrasyonlar tehlikelidir

• Lazerle kullanıldığında yangın riski artar

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2008). Intraoperative nursing management. In: Brunner&Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. (11th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; Volume 1; P: 510.

–Devamı


rilen belirtileri yakından izlemesi ile kontrol edebileceği bir durumdur. Pu-pillaların yanıtı, kan basıncı, solunum ve kalp hızı, hastanın durumunu belir-lemede en güvenilir değerlerdir.

İntravenöz AnesteziGenel anestezi, barbitüratlar, benzodiaze-pinler, barbitürat olmayan hipnotikler, çözü-cü ajanlar ve opioidler gibi çeşitli maddelerin intravenöz enjeksiyonuyla da oluşturulabilir. Bu ilaçlar, indüksiyon ya da anestezinin sür-dürülmesi için verilebilir. Genellikle inhalas-yon anestetikleri ile birlikte kullanıldığı gibi tek başına da kullanılabilir. Bilinçli sedasyon oluşturulmasında da etkin olan intravenöz anestetikler Tablo 8.3’de gösterilmiştir. İntravenöz anestezinin avantajlarından birisi, anestezi başlangıcının rahat olmasıdır; inhalasyon anestetiğin uygulaması sırasında izlenen vızıltı, gürleme ve baş dönmesi yok-tur. Bu nedenle, anestezi indüksiyonu ge-nellikle bir intravenöz ajanla başlar ve çeşitli yöntemleri deneyimlemiş hastalar tarafından sıklıkla tercih edilir. Etki süresi kısadır ve hasta çok az bulantı ya da kusma ile uyanır. Uzun süren girişimlerde, Thiopental sıklıkla diğer anestetik ajanlarla birlikte uygulanır. İntravenöz anestetik ajanlar; parlayıcı ol-mama, az ekipman gerektirme ve uygulama kolaylığı gibi avantajlara sahiptir. Ameliyat sonrası bulantı ve kusma insidansının düşük olması nedeniyle göz cerrahisinde tercih edi-len bir yöntemdir. Kusma, ameliyat edilen gözde intraoküler basıncı arttıracağından, görme işlevi riske girer. İntravenöz aneste-zi kısa girişimler için yararlıdır, uzun süren abdominal cerrahi girişimlerde ise daha az kullanılmaktadır. Küçük venlere sahip ve so-lunum obstrüksiyonuna yatkın olmaları ne-

kontrol dışında hastaya dokunulma-malıdır. Manüpülasyon ameliyat böl-gesindeki dolaşımı hızlandırdığı için kanama riski de artmış olur.

3. Cerrahi anestezi evresi: Düzenli spon-tan solunumun başlamasından solu-numun durmasına kadar devam eder. Cerrahi anestezi buhar ya da gazın sü-rekli verilmesi ile sağlanır. Hasta ma-sada hareketsiz durumda uzanmış ve bilinçsizdir; pupillalar küçüktür, ancak ışıkla temasta kontrakte olurlar. Solu-num düzenli, nabız hızı ve hacmi nor-mal, cilt pembe ya da hafif kırmızıdır. Anestetiğin uygun olarak verilmesiyle bu evre gereken anestezinin derinliği-ne bağlı olarak hafiften (1), derine (4), çeşitli düzeylerde saatlerce sürdürüle-bilir.

4. Meduller depresyon evresi: Çok fazla anestezi verildiğinde bu evreye ula-şılır. Solunum yüzeyel, nabız zayıf ve ipliksi, pupillalar genellikle dilatedir ve ışıkla temasta daralmaz. Siyanoz gelişir ve acele edilmediğinde hızla ölüm meydana gelir. Bu evre gelişirse, anestetik derhal kesilir, ölümü önle-mek için solunum ve dolaşım desteği gereklidir. Bu durumun gelişmesinde aşırı anestetik verilmesi etkili olmuş ise nadiren kullanılmasına karşın uya-rıcılar verilebilir. Aşırı doz opioidlere bağlıysa narkotik antagonistler kulla-nılabilir.

Bir anestetik doğru olarak uygulan-dığında, ilk üç evre arasında keskin bir ayrım görülmez ve evre 4’e geçilmez. Hasta, bir evreden diğerine kademe ile geçer ve bu, sadece anesteziyolog/ anestezistin, hasta tarafından göste-


Tabl

o8.

3.İn

trav

enöz

Ane

stet

ik A

janl

ar

Aja

nVe

riliş

Yol

uA

vant

ajla

rD

ejav

anta

jlar

Uyg

ulam

a/D

ikka

tEdi

lece

kler

Tran

kiliz

anla

rve

Seda

tifH

ipno

tikl

erBe

nzod

iaze

pinl

er

Mid

azol

am

(Ver

sed)

• İn

trav

enöz

• Kı

sa e

tki;

anks

iyet

e az

altıc

ı, se

datif

, am

nezi

, ade

le re

laks

anı

etki

si

• Kr

onik

obs

trük

tif a

kciğ

er h

asta

lığı

olan

lard

a et

kile

re d

uyar

lılığ

ı art

mış

tır•

Solu

num

dur

umu

yakı

ndan

iz

leni

r

Dia

zepa

m

(Val

ium

)•

İntr

aven

öz•

Ora

l•

Am

eliy

at ö

nces

i sed

asyo

n•

Am

eliy

at s

ırası

nda,

böl

gese

l an

este

zi s

üres

ince

sak

inle

ştiri

ci/

tran

kiliz

an

• İn

tram

üskü

ler o

lara

k uy

gula

ndığ

ında

ab

sorb

siyo

nu ta

hmin

edi

lem

ez/

belir

lene

mez

• IV

uyg

ulam

ası t

rom

bofle

bite

ne

den

olab

ilir (

bu n

eden

le

sant

ral v

en te

rcih

edi

lir)

Chlo

rdia

zepo

xide

(L

ibriu

m)

• İn

tram

üskü

ler

• A

nest

etik

indü

ksiy

on s

ırası

nda

hipn

oz o

luşt

urur

Dro

perid

ol

(Inap

sine

)•

İntr

aven

öz•

Uzu

n et

ki s

üres

i•

Zayı

f ant

ihis

tam

inik

etk

i ve

α-ad

rene

rjik

bloc

king

etk

i; te

mel

gan

glio

nik

dopa

min

erjik

ula

şım

inhi

bisy

onu-

pa

rkin

sona

ben

zer e

kstr

apiri

mid

al

rijid

ite

• M

ajör

tran

kiliz

er•

Hip

otan

siyo

nu te

davi

etm

ede

IV s

ıvıla

r ve

vazo

pres

sörle

r haz

ır bu

lund

urul

mal

ıdır

Lora

zepa

m

(Ativ

an)

• İn

trav

enöz

• U

zun

etki

sür

esi

• Bö

brek

ve

kara

ciğe

r boz

uklu

ğu o

lan

hast

alar

da d

ikka

tli k

ulla

nım

ger

ektir

ir•

Labo

ratu

var d

eğer

leri

izle

nir

Opi

oidl

er (N

arko

tikle

r)

Mor

fin Y

ükse

k do

zda)

• İn

trav

enöz

• M

yoka

rdiy

al b

ir de

pres

an d

eğil

• Si

stem

ik v

askü

ler d

irenc

i aza

ltara

k ar

teriy

el k

an b

asın

cını

dep

rese

ede

bilir

/ az

alta

bilir

• İy

i am

nezi

sağ

lam

az•

Yete

rli a

dele

rela

ksas

yonu

sağ

lam

az

• M

orfin

son

rası

ort

osta

tik

hipo

tans

iyon

mey

dana

ge

lebi

lir/ g

eliş

ebili

r Dev

am e

diyo

r

Ameliyat Sırası Hemşirelik Bakımı 317Ta

blo

8.3.

İntr

aven

öz A

nest

etik

Aja

nlar

Aja

nVe

riliş

Yol

uA

vant

ajla

rD

ejav

anta

jlar

Uyg

ulam

a/D

ikka

tEdi

lece

kler

Mep

erid

ine

hydr

ochl

orid

e (D

emer

ol)

• İn

trav

enöz

• Su

bküt

anöz

• İn

tram

üskü

ler

• H

ızlı

başl

angı

ç•

Spaz

mol

itik

etki

si n

eden

iyle

, sa

fra

yolu

, dis

tal k

olon

ve

rekt

um c

erra

hisi

için

seç

ilen

bir

ilaçt

ır; k

olay

det

oksi

fiye

olur

ve

atılı

r

• So

lunu

m h

ızın

da y

avaş

lam

aya

nede

n ol

abili

r•

Yan

etki

ler;

baş

dönm

esi,

bula

ntı v

e ku

sma

• Ba

zı h

asta

lard

a, h

ista

min

sa

lınab

ilir;

teda

visi

di

phen

hydr

amin

edir

(Ben

adry

l)

Nör

olep

tikl

erBu

, kıs

a et

kili

sent

etik

opi

oid

ajan

larla

(Fen

tani

l) bi

r but

yrop

heno

ne (d

rope

ridol

)’nin

birl

eşim

ini i

fade

ede

r. H

asta

lar ç

ok u

ykul

u ge

lir; s

esli

kom

utla

ra

yanı

t ver

ir, a

yrıc

a an

alje

zi e

tkis

i güç

lüdü

r. Ko

mbi

nasy

onu

perif

eral

vaz

odila

tasy

onda

, ber

eber

inde

ise

arte

ryal

kan

bas

ıncı

nda

düşm

eye

nede

n ol

ur. H

ızlı

uygu

lanı

rsa,

iske

let a

dele

lerin

de ri

jidite

ve

olas

ı sol

unum

boz

uklu

ğuna

ned

en o

labi

lir. B

u aj

anla

r, na

rkot

ik a

goni

st a

nalje

zikl

eri o

lara

k da

ifad

e ed

ilir.

Fent

anil

(Sub

limaz

e)•

İntr

aven

öz•

Tran

sder

mal

• M

orfin

den

75-1

00 k

ez d

aha

güçl

ü ve

mor

finin

(IV

) sür

esin

in

yakl

aşık

%25

’i •

Kard

iyov

askü

ler s

iste

m ü

zerin

e ço

k az

etk

isi v

ardı

r

• Ço

k yü

ksek

doz

lard

a, b

ir α-

adre

nerji

k bl

ocki

ng e

tki

• So

lunu

m d

epre

syon

u

• Kı

sa e

tki s

üres

i ned

eniy

le,

daha

hız

lı da

ğıla

bilir

ve

diğe

r op

ioid

lere

gör

e ka

raci

ğer

tara

fında

n da

ha a

ktif

met

abol

ize

olur

Sufe

ntan

il •

Enje

ksiy

on•

Başl

angı

ç hı

zı m

ükem

mel

• Sü

re fe

ntan

il’ in

1/3

’ü k

adar

dır

Çözü

nebi

lirA

janl

arÇö

züne

bilir

aja

nlar

altı

nda,

has

ta u

yuyo

r ya

da a

nest

ezi a

lmış

gib

i gör

ünm

ez, a

ncak

çev

re il

e ili

şkis

i kes

ilmiş

tir/ ç

evre

den

ayrıl

mış

tır.

Keta

min

e (K

etal

ar; K

etaj

ect)

• İn

trav

enöz

• İn

tram

üskü

ler

• H

ızlı

indü

ksiy

on v

e kı

sa e

tki;

sıkl

ıkla

nitr

it ok

sitle

birl

ikte

ku

llanı

lır•

Hip

otan

siyo

n te

hlik

eli

oldu

ğund

a ya

rarlı

dır;

anal

jejik

ya

da a

nest

etik

ola

rak

kulla

nıla

bilir

• Ka

n ba

sınc

ında

yük

selm

e ve

sol

unum

de

pres

yonu

na n

eden

ola

bilir

• H

asta

hal

üsin

asyo

n de

neyi

mle

yebi

lir•

Kusm

a ve

asp

irasy

on o

labi

lir

• Sö

zel,

görs

el y

a da

dok

unm

a gi

bi u

yarıl

arda

n uz

ak d

urul

ur.

Çünk

ü, ru

hsal

sap

mal

arı

tetik

leye

bilir

• D

rope

ridol

ya

da d

iaze

pam

(a

şağı

ya b

ak),

bu tü

r ruh

sal

feno

men

leri

gide

rebi

lir•

Solu

num

dep

resy

onu

belir

tiler

i iç

in h

asta

izle

nir

• Re

süsi

tasy

on e

kipm

anı y

akın

da,

hazı

r bul

undu

rulu

r

–Dev

amı

Dev

am e

diyo

r


Tabl

o8.

3.İn

trav

enöz

Ane

stet

ik A

janl

ar

Aja

nVe

riliş

Yol

uA

vant

ajla

rD

ejav

anta

jlar

Uyg

ulam

a/D

ikka

tEdi

lece

kler

Barb

itüra

tlar

Thio

pent

al

sody

um

(Pen

toth

al)

• İn

trav

enöz

en

jeks

iyon

(y

a da

rekt

al)

• H

ızlı

indü

ksiy

on•

Patla

yıcı

değ

ildir

• Ço

k az

eki

pman

ger

ektir

ir•

Am

eliy

at s

onra

sı b

ulan

tı ve

ku

sma

çok

az g

örül

ür

• G

üçlü

bir

solu

num

dep

resa

nıdı

r/

bask

ılayı

cısı

dır

• Za

yıf r

elak

san

etki

• Ö

ksür

ük, h

apşı

rma

ve la

ringo

spaz

m

oluş

tura

bilir

• Kü

çük

venl

erde

n do

layı

çoc

ukla

r içi

n uy

gun

deği

ldir

• İla

cın

hızl

ı ve

güçl

ü et

kisi

ne

deni

yle

dikk

atli

ve y

akın

gö

zlem

ger

ektir

ir

Met

hohe

xita

l so

dium

(Bre

vita

l)•

İntr

aven

öz•

Hız

lı ba

şlan

gıç

• So

lunu

m d

epre

syon

u, is

tem

dış

ı ade

le

hare

ketle

ri, k

riz/in

me;

IV in

filtr

asyo

nda/

sı

zma

nekr

oza

nede

n ol

abili

r

• So

lunu

m d

urum

u ya

kınd

an

izle

nir

• Kr

iz/in

me

etki

si iç

in iz

leni

r•

Vend

e ol

undu

ğund

an e

min

ol

unur

Barb

itüra

t Dış

ı Hip

notik

ler

Etom

idat

e (A

mid

ate)

• İn

trav

enöz

• Ço

k az

kar

diyo

vask

üler

ve

solu

num

etk

isi;

fraj

il ha

stal

ar iç

in

yara

rlıdı

r

• G

eçic

i adr

enal

bas

kıla

nma;

iste

m d

ışı

adel

e ha

reke

tleri

Prop

ofol

(D

ipriv

an)

• İn

trav

enöz

• M

inim

al h

eyec

anla

ndırı

cı e

tkis

i ile

hız

lı in

düks

iyon

; ant

iem

etik

et

ki g

öste

rebi

lir

• M

yoka

rdiy

al d

epre

syon

; hip

otan

siyo

n;

enje

ksiy

on y

erin

de a

ğrı

• Ka

rdiy

ak iş

lev

ve k

an b

asın

cı

yakı

ndan

izle

nir;

yum

urta

ve

soy

a ya

ğına

ale

rjisi

ola

n ha

stal

arda

kul

lanı

lmam

alıd

ır/

kont

rend

iked

ir

Kayn

ak: S

mel

tzer

, S.C

., Ba

re, B

.G. (

2000

). In

trao

pera

tive

nurs

ing

man

agem

ent.

In: M

edic

al-S

urgi

cal N

ursi

ng. P

hila

delp

hia:

Lip

pinc

ott W

illia

ms&

Wilk

ins;

P: 3

37-3

38.

–Dev

amı


kullanılır. Bazı durumlarda, ilk doz hekim tarafından uygulanmalıdır; sonraki dozlar, özel eğitim almış hemşireler tarafından uygulanabilir. Kullanılan diğer ilaçlar; anal-jezik ajanları (morfin, fentanyl vb.) ve ters agonistleri (nalakson [Narcan]) kapsar. Bi-linçli sedasyon alan hasta, ritm bozuklukları oluşturduğunda, oksijen uygulama ve resü-sitasyonda bilgi ve beceriye sahip hemşire tarafından sürekli izlenmelidir. Bu tür anes-tezi uygulanan hasta, hiç yalnız bırakılma-malı, solunum, kardiyovasküler ve santral sinir sistemi depresyonu için yakından iz-lenmelidir. İzlem; pulse oksimetre, sürekli elektrokardiyogram ve sık sık yaşam bulgu-larının alınmasını içerir. Hastanın sedasyon düzeyi, açık havayolunu sürdürebilme ve sözel komutlara yanıt verebilme yeteneği ile izlenir.

Nöromüsküler BlokörlerNöromüsküler blokörler (adele gevşeticiler), iskelet adelelerinin nöromüsküler bileşkele-rinde, sinir uyarılarının, geçişini bloke eder. Adele gevşeticiler; göz, toraks ve abdominal cerrahide adeleleri gevşetmek, endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak, laringospazmı tedavi etmek ve mekanik ventilasyonu des-teklemek için kullanılır. Saf kürar/ Kürar, yaygın kullanılan ilk ade-le gevşeticisidir. Aktif etken olarak tubocura-rine, daha geç olarak da kürardan daha hızlı etki eden süksinilkolin sunuldu. Diğer ajanlar da kullanılabilir. Bilinçli sedasyon oluşturulmasında kulla-nılan nöromüsküler bloke edici ajanlar Tablo 8.4’de gösterilmiştir. İdeal bir adele gevşeticisinin, aşağıdaki özelliklere sahip olması gerekir:

deniyle entübasyon gerektiren çocuklarda endike değildir. Thiopental’in güçlü solunum deprasan etkisinin olması intravenöz anestezinin de-zavantajıdır. Bu anestezi türü, becerili/ala-nında uzman bir anesteziyolog tarafından ve sadece sıkıntılı bir durum oluştuğunda, acilen oksijen verilmesinin mümkün olduğu zamanlarda tercih edilmelidir. Kullanıldığın-da bazen aksırma, öksürme ve laringospazm görüldüğü bildirilmektedir.

Bilinçli SedasyonBilinçli sedasyon, intravenöz anestezinin bir şeklidir. Hastanın havayolu açıklığını sür-dürebilme, fiziksel uyarı ve sözel komutlara uygun yanıt verebilme yeteneği bozulmak-sızın, bilinç düzeyinin baskılanması olarak tanımlanır. Amaç, sakin, huzurlu amnezik bir hastadır ki, sedasyon analjezik ajanlarla bir-leştiğinde, girişim sırasında oldukça ağrısız olmalı ancak koruyucu refleksleri sürdüre-bilmelidir. Bilinçli sedasyon, anesteziyolog, anestezist, diğer hekim ya da hemşire tara-fından uygulanabilir. Bilinçli sedasyonda kul-lanımına izin verilen ilaçlar, onu uygulayan kişinin yeterliliği ile değişir. Bilinçli sedasyo-nu kimlerin uygulayabileceğine ilişkin yasal düzenlemeler vardır. Ayrıca bu uygulama, özel eğitim gerektirir. İntravenöz bilinçli sedasyon, tek başına kullanılabildiği gibi lokal, bölgesel ya da spinal anestezi ile birlikte de kullanılabilir. Girişim sonrası birkaç saat içinde taburcu edilmesi beklenen hastalara uygulanan tanı çalışmaları ya da cerrahi girişimlerde bilinç-li sedasyonun kullanımı, daha da artmıştır. İntravenöz bilinçli sedasyon için sıklıkla, mi-dazolam (Versed) ya da diazepam (Valium)


Tabl

o8.

4.N

örom

üskü

ler B

loke

Edi

ci A

janl

ar

Ada

le

Gev

şeti

cile

rEt

kile

ri

Ava

ntaj

ları

D

ezav

anta

jları

Ku

llanı

mıv

eÖ

neri

ler

Nör

omüs

küle

r Blo

ke E

dici

Aja

nlar

Tubo

curr

arin

e ch

lorid

e (t

ubar

ine)

• 30

-60

daki

kada

pik

yap

ar•

3-4

saat

te d

eğiş

med

en

%50

-70’

i at

ılır

• H

ista

min

ben

zeri

reak

siyo

n•

Hip

otan

siyo

n•

Hav

ayol

u di

renc

inde

art

ma

• Ci

ltte

erite

m

• A

stım

ve

alle

rji ö

yküs

ü ol

anla

rda

kont

rand

iked

ir

Gal

lam

ine

(Fla

xedi

l)•

Küra

r ola

rak

1/5’

i et

kili

• Kü

rard

an %

25 d

aha

kısa

sü

rede

son

lanı

r•

Kalp

te v

agal

gan

gliy

onu

blok

e ed

er

• Tü

mü

deği

şmed

en

atılı

r•

Taşi

kard

i •

Hal

othe

n ya

da

sikl

opro

pan

ile

kulla

nılır

Panc

uron

ium

br

omid

e (P

avul

on)

• Kü

rara

ben

zer a

ncak

, 5 k

at

daha

etk

ilidi

r•

Süre

, 60-

85 d

akik

a

• G

üven

li, s

tabi

l•

İyi a

dele

rela

ksan

ı•

Neo

stig

min

ya

da

atro

pin

ile g

eriy

e dö

ndür

üleb

ilir

• Ta

m re

laks

asyo

n ge

rekt

iren

duru

mla

r içi

n m

ükem

mel

dir

• M

iyas

teni

a gr

aves

ya

da re

nal

hast

alık

lard

a ka

çınm

ak g

erek

ir•

Brom

ide

duya

rlı h

asta

lard

a ön

erilm

ez

Vecu

roni

um

brom

ide

(Nor

curo

n)

• D

epol

ariz

asyo

nu b

loke

ede

r•

Endo

trak

eal

entü

basy

onu

kola

ylaş

tırır;

iyi a

dele

re

laks

anı

• U

zun

süre

n do

za b

ağlı

apne

• Pa

vulo

n ile

iliş

kili

• Re

nal y

etm

ezliğ

i ola

n ha

stal

arda

iyi t

oler

e ed

ilir

Dev

am e

diyo

r


Tabl

o8.

4.N

örom

üskü

ler B

loke

Edi

ci A

janl

ar

Ada

le

Gev

şeti

cile

rEt

kile

ri

Ava

ntaj

ları

D

ezav

anta

jları

Ku

llanı

mıv

eÖ

neri

ler

Dep

olar

ize

Nör

omüs

küle

r Blo

ke E

dici

Aja

nlar

Bunl

ar; N

örom

üskü

ler b

irleş

kede

ase

tilko

linin

etk

isin

i tak

lit e

der.

Salın

ır sa

lınm

az a

setil

kol

in a

tılır,

son

ra k

asla

rın re

pola

rizas

yonu

yer

alır

. Dep

olar

ize

nöro

müs

küle

r blo

ke e

dici

aja

nlar

kul

lanı

ldığ

ında

, isk

elet

kas

ları

depo

lariz

e ol

ur.

Succ

inyl

chol

ine

(Ane

ctin

e Su

cost

rin)

• Ba

şlan

gıç

hızl

ı: 1

daki

ka•

Süre

: 4-8

dak

ika

• En

dotr

akea

l en

tüba

syon

, kırı

k re

düks

iyon

u,

larin

gosp

azm

ın

teda

visi

için

idea

ldir

• D

üşük

psö

doko

lines

tera

z en

zim

i düş

ük o

lan

hast

alar

da

kont

rend

iked

ir•

İkin

ci IV

enj

eksi

yond

a, b

radi

kard

i ve

çeş

itli r

itm b

ozuk

lukl

arı

• Ka

slar

da d

emet

olu

şmas

ına

ve

ağrıy

a ne

den

olab

ilir

• La

ringo

spaz

m, a

stm

a ve

lo

kal a

nest

etik

ilaç

lara

toks

ik

reak

siyo

nun

teda

visi

nde

kulla

nılır

Dec

amet

honi

um

brom

ide

(Syn

curin

e)

• Ba

şlan

gıç.

30-

40 s

aniy

e•

Süre

:15-

20 d

akik

a•

Böbr

ekle

r tar

afın

dan

deği

şmed

en a

tılır

• Çi

ğnem

e ve

ark

a ba

ldır

kasl

arın

da

dem

etle

şme

• Et

kisi

ni te

rsin

e çe

virm

e zo

rdur

• A

rka

dam

ağın

de

pola

rizas

yonu

nu s

ağla

r.

Kayn

ak: S

mel

tzer

, S.C

., Ba

re, B

.G. (

2000

). In

trao

pera

tive

nurs

ing

man

agem

ent.

In: M

edic

al-S

urgi

cal N

ursi

ng. P

hila

delp

hia:

Lip

pinc

ott W

illia

ms&

Wilk

ins;

P: 3

37-3

38.

–Dev

amı


mak için bölgesel ya da spinal anestetik ajan-lara ek olarak diğer ilaçlar da verilebilir.

Spinal AnesteziSpinal anestezi, genellikle L4 ve L5 arasında lomber düzeydeki subaraknoid boşluk içine lokal anestetik verilerek oluşturulan kap-samlı sinir bloğu türüdür. Alt ekstremiteler, perine ve alt abdomende anestezi oluştu-rur. Lomber ponksiyon girişimi için, genelde hasta diz- göğüs pozisyonunda yan tarafına uzanır. Spinal ponksiyon yapmak için steril teknik kullanılır ve bir iğneyle ilaç enjekte edilir. Enjeksiyon yapılır yapılmaz hasta sır-tüstü pozisyona çevrilir. Nispeten yüksek düzeyde blok isteniyorsa baş ve omuzlar düşürülür. Anestetik ajanın yayılımı ve anes-tezi düzeyi, enjekte edilen sıvı miktarına, enjekte etme hızına, enjeksiyon sonrası has-tanın pozisyonuna ve ajanın özgül ağırlığına bağlıdır. Ajanın özgül ağırlığı, serebrospinal sıvınınkinden büyükse, subaraknoid boşlu-ğun bağımlı bölümüne hareket eder; özgül ağırlığı, serebrospinal sıvınınkinden daha az ise bağımlı bölümden uzaklaşır. Bu, aneste-zist ya da anesteziyolog tarafından kontrol edilir. Genelde kullanılan bölgesel ajanları, procaine, tetracaine (Pantocaine), lidocaine (Xylocaine) ve bupivacaine (Marcaine) olup avantajları ve dezavantajları Tablo 8.5’de sı-ralanmıştır. Birkaç dakika içinde anestezi ve paralizi, ayak parmakları ve perineyi etkiler, sonra yavaş yavaş bacakları ve abdomeni etkiler. Anestetik, üst torasik ve servikal spinal kor-da yüksek konsantrasyonda ulaşırsa, geçici olarak kısmi ya da tam solunum paralizisi meydana gelir. Anestetiğin solunum sinir-leri üzerindeki etkisi yavaş yavaş azalıncaya

• Nondepolarizing/Uyarı sonucu hare-kete geçirilen sinir ya da kas lifinde elektrik yükü kaybına neden olmaz/ kutuplaşmaz, başlangıç zamanı ve etki süresi succinylcholine ile benzer-dir ancak, bradikardi ve kardiyak ritm bozukluğu yaratmaz.

• Süksinilkolin ve pancuronium arasın-da bir etki süresine sahiptir.

• Lacks kümülatif ve kardiyovasküler etkileri/kümülatif (birikme) ve kardi-yovasküler etkileri yoktur.

• Metabolize olabilir ve eliminasyonu için böbreklere bağımlı değildir.

Bölgesel AnesteziBölgesel anestezi, sinirler etrafına anestetik ajanın enjekte edildiği bir lokal anestezi tü-rüdür. Etki, anestetik ajanın kapsadığı sinirin türüne bağlı olarak değişir. Motor lifler, en geniş liflerdir ve en kalın miyelin kılıfa sahip-tir. Sempatik lifler, en küçükleridir ve minimal kılıfa/ tabakaya sahiptir. Duyu sinirleri ikisinin arasında yer alır. Böylece, lokal bir anestetik, motor sinirleri daha zor, sempatik sinirleri daha kolay bloke eder. Motor, duyu ve oto-nom sistemler bir anestetik tarafından uzun süre etkilenmedikçe, etkisi giderek yok olur. Spinal ya da lokal anestezi altındaki has-ta, uyanıktır ve çevresindekilerin farkındadır. Dikkatli konuşma, gereksiz gürültü ve hoş olmayan kokulardan kaçınılmalıdır. Bunlar, ameliyathanede hasta tarafından fark edi-lebilir ve hastada cerrahi deneyime ilişkin olumsuz düşüncelerin gelişmesine neden olabilir. Sakin bir ortam terapötiktir. Hasta cerrahi girişime kadar tanısını bilmiyorsa, tanısı yüksek sesle söylenmemelidir. Hafif sedasyon ya da hastanın anksiyetesini azalt-


İleti BloklarıEnjekte edilen sinir bloklarına bağlı olarak, birçok ileti bloğu bulunmaktadır. Epidural anestezi, duramateri çevreleyen boşlukta spinal kanal içine lokal anestetik en-jekte edilmesiyle gerçekleştirilir. Duyu, mo-tor ve otonom fonksiyonları da bloke eden epidural anestezi, spinal anesteziden enjek-siyon yeri ve kullanılan anestetik miktarıyla ayırt edilir. Epidural anestetik, kord ve sinir kökleri ile doğrudan temas etmediği için epi-dural dozlar daha yüksektir. Epidural anestezinin avantajı, bazen su-baraknoid enjeksiyon nedeniyle gelişen baş ağrısının olmamasıdır. Dezavantajı ise, anes-tetiğin subaraknoid boşluktan çok epidural içine verilmesi gibi, daha çok teknik bir so-rundur. Epidural anestezi sırasında, kazaen subaraknoide girilirse ve anestetik madde yukarı doğru giderse, “yüksek düzeyde” spi-nal anestezi ile sonuçlanabilir. Bu durum, ciddi hipotansiyon, solunum depresyonu ve arrest gelişmesine neden olabilir. Bu kompli-kasyonların tedavisi; havayolu desteği, intra-venöz sıvılar ve vazopressörlerin kullanımını

kadar solunum kaslarının paralizi, mekanik ventilasyonla desteklenir. Spinal anestezi kullanıldığında girişim sırasında bulantı, kusma ve ağrı oluşabilir. Kural olarak, bu reaksiyonlar, çeşitli yapıla-rın, özellikle abdominal boşlukta oluşturulan manipülasyonun bir sonucu olarak meydana gelir. Zayıf Thiopental solüsyonunun sürekli intravenöz verilmesi ve nitrit oksit inhalasyo-nu ile bu tür reaksiyonlar önlenebilir. Spinal anestezi sonrasında baş ağrısı olabilir. Baş ağrısı oluşumunda, kullanılan spinal iğnenin boyutu, subaraknoid boşluktan ponksiyon yerine doğru sıvı sızıntısı ve hastanın hid-rasyon durumu gibi çeşitli faktörler etkilidir. Hastayı düz yatırma, sakin tutma ve iyi hid-rasyon sağlama gibi girişimler, baş ağrısının giderilmesinde yardımcı olur. Spinal aneste-zinin sürekliliği için, cerrahi girişim sırasında daha fazla anestetik enjekte edilebilmesi amacıyla subaraknoid boşlukta plastik bir kateter bırakılır. Bu teknik, anestetiklerin faz-la dozda verilmesini önler. Ancak, geniş çaplı iğne kullanıldığında, anestezi sonrası baş ağ-rısı olasılığı daha fazladır.

Tablo8.5.Bölgesel Anestezi Ajanları

BölgeselAnesteziAjanları

SpinalAnestezininAvantajları(TümAjanlarıİçerir)

SpinalAnestezininDezavantajları(TümAjanlarıİçerir)

Procaine (Novocaine)Tetracaine (Pontocaine)Lidocaine (Xylocaine)Bupivacaine (Marcaine)

• Hekim tarafından kolayca uygulanabilir

• Pahalı değil/ekonomik• Çok fazla ekipman gerektirmez• Hızlı başlangıç• Mükemmel adele relaksasyonu

• Efedrin gibi ilaçlarla tedavi edilip dikkatle izlenmez ise, kan basıncı hızla düşebilir

• Spinal anestezi göğse çıkarsa, solunum sıkıntısı oluşabilir

• Ameliyat sonrası komplikasyon olarak zaman, zaman baş ağrısı, nadiren de menenjit ya da paralizi oluşur

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000). Intraoperative nursing management. In: Medical-Surgical Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; P: 337-338.


duvar ve ekstremitelere giden sinirle-rin anestezisini oluşturur.

• Transsakral (kaudal) blok; perine ve bazen de alt abdominal bölgenin anestezisini oluşturur.

içerir. Aşağıda, sinir bloklarının diğer türleri-ne ilişkin örneklere yer verilmiştir.

• Brakiyal pleksus bloğu; kolun anestezi-sini oluşturur.

• Paravertebral blok; göğüs, abdominal

Tablo8.6.Lokal Anestetikler

Ajan VerilişveEtki Avantajları Dezavantajları UygulamaveKullanma

Lidocaine (Xylocaine) ve Mepivacaine (Carbocaine)

• Topikal ya da enjeksiyon

• Hızlı• Daha uzun etki

süresi (procaine ile karşılaştırıldığında)

• Lokal irritasyon etkisi yok

• Bazen aşırı duyarlılık gösterir

• Sistoskopide topikal olarak yararlı

• Diş tedavisi ve cerrahisinde enjekte edilir

• Uykulu olma, baskılanmış solunum gibi ters reaksiyonlar için izlenir

Bupivacaine (Marcaine)

• İnfiltrasyon• Periferal sinir

bloğu• Epidural

• Lidocaine ya da mepivacaine’ den 2-3 kez daha uzun süre etkili

• İlaç alerjisi ya da duyarlılığı bilinen hastalarda dikkatli kullanılmalı

• Duyu geri döndükten sonra bir dönem analjesi etkisi devam eder; böylece, güçlü analjezi gereksinimini azaltır

Procaine (Novocaine)

• Subkütanöz, intramüsküler, intravenöz ya da spinal

• Düşük toksisite• Ekonomik/ Ucuz

• Bazen aşırı duyarlılık gösterir

• Ciltte döküntü

• Kötü stabilite

• Hipotansiyon, bradikardi, zayıf nabız gibi reaksiyon açısından izlenir

• Genellikle epinefrin ile birlikte verilir; vazokonstrüksiyona neden olur, böylece absorbsiyonu yavaşlatarak, sinir uyarılarını azaltıcı etkisi uzar

Tetracaine (Pantocaine)

• Topikal• İnfiltrasyon• Sinir bloğu

• Procaine’e benzer • Procaine’e benzer

• Procaine’den 10 kez daha güçlü

• Genellikle epinefrin ile birlikte uygulanır

Kaynak: Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000). Intraoperative nursing management. In: Medical-Surgical Nursing. Phila-delphia: Lippincott Williams&Wilkins; P: 341.


anestetiklerin enjeksiyonuna devam edilir. Derin dokulara anestetiği infiltre etmek için daha geniş ve uzun iğne kullanılır. Ajanın etkisi, genelde hemen görülür. Bu nedenle, enjeksiyon tamamlanır tamamlanmaz cerra-hi girişim başlayabilir. Anestetik ve epinefrin kullanımına bağlı olarak, anestezi 45 dakika ile 3 saat arasında sonlanır.

Ameliyat Masasında Hastaya Pozisyon VermeAmeliyat masasında hastaya verilen pozisyon, cerrahi girişim kadar hastanın fiziksel duru-muna da bağlıdır. Birçok kez doğru pozisyon verilmediği için, uzun süre aynı pozisyonda kalmaya bağlı geçici rahatsızlık ya da eklem, arter, sinir ve kemik çıkıntıları üzerindeki ba-sınç nedeniyle yaralanmalar olabilir. Bu tür komplikasyonların gelişmesini önlemede dik-kat edilecek faktörler, aşağıdakileri içerir;

• Hasta uykulu ya da uyanık, olabildi-ğince rahat bir pozisyonda olmalıdır.

• Ameliyat bölgesi yeterince açılmış ol-malıdır.

• Vasküler akım, yanlış/acemice bir po-zisyon ya da aşırı basınç nedeniyle en-gellenmiş olmamalıdır.

• Hastanın solunumu, kolların göğüs üzerine basıncı ya da gömleğin göğüs ve boynu sıkması sonucu engellen-memelidir/bozulmamalıdır.

• Sinirler, basınç altında kalmaktan ko-runmalıdır. Kolların, ellerin, bacakların ve ayakların uygunsuz pozisyonu, cid-di yaralanmalara ya da paraliziye ne-den olabilir. Özellikle trendelenburg pozisyonu gerektiğinde, onarılamaz sinir yaralanmalarını önlemek için omuz askıları, iyi desteklenmelidir.

Lokal İnfiltrasyon Anestezisiİnfiltrasyon anestezisi, planlanan insizyon yerindeki dokuya lokal anestetik solüsyo-nunun enjeksiyonudur. Enjekte edilen lokal anestetik, bölgeyi besleyen sinirlerde bölge-sel blok oluşturur. Lokal anestezinin;

• Basit, ekonomik ve patlayıcı olmaması• Minimal ekipman gerektirmesi• Ameliyat sonrası iyileşme süresinin kı-

salması• Genel anestezinin istenmeyen etkile-

rinin olmaması• Kısa ve yüzeyel cerrahi girişimler için

geçerli bir uygulama olması, avantajlı yönleridir.

Lokal anestezi genellikle epinefrin ile birlikte verilir. Epinefrin, kan damarlarının kontraksiyonuna neden olarak, anestetik ajanın hızlı absorbsiyonunu önler ve lokal etkisini uzatır; böylece, nöbet oluşmasında etkili olan kan akımı içinde hızlı absorbsiyon önlenmiş olur. Lokal anestetik ajanların farklı türleri Tablo 8.6’da sıralanmıştır. Lokal anestezi, kullanımı uygun olduğun-da, herhangi bir cerrahi girişimde uygulanan anestezidir. Ancak, lokal anestezi ile yapılan cerrahi girişim anksiyeteyi daha da arttırabi-leceği için aşırı sinirli ve endişeli hastalar için kontrendikedir. Uyutulmayı isteyen hasta-lardan çok azı, lokal anestezi altında kendini iyi hisseder. Bazı cerrahi girişimlerde (örn. meme rekonsrüksiyonu vb.), enjeksiyon sa-yısı ve gereken anestezi miktarı nedeniyle, lokal anestezi uygun değildir. Uygulamada, cilt, cerrahi girişim için ha-zırlanır ve cilt tabakaları içine uygun miktar-da anestetik enjekte etmek için küçük çaplı iğne kullanılır. Bu işlem, ciltte beyazlaşma ve kabarcık oluşturur. Daha sonra, anestezi sağlanıncaya kadar, önerilen miktardaki ek


da, baş ve beden daha aşağıda ve dizler bü-külüdür. Hastanın omuzları desteklenerek pozisyonu korunur (Şekil 8.3). Litotomi pozisyonu, hemen hemen tüm perineal, rektal ve vajinal cerrahi girişimler-de kullanılır. Hasta, bacaklar ve kalçalar doğ-ru açılarda bükülmüş olarak sırtüstü uzanır. Hastanın ayakları, özel ayaklıklara yerleştiri-lerek pozisyonu sürdürülür (Şekil 8.4). Sims ya da lateral pozisyon, böbrek cerra-hisi için kullanılır. Hasta bel altında 12,5-15 cm. kalınlığında bir hava yastığı ile destek-lenerek ameliyat yapılmayan tarafına ya da böbrek ya da sırt yükseltilmiş olarak yatırılır (Şekil 8.5). Abdomino-torasik cerrahi ya da beyin cerrahisi gibi diğer girişimler, ameliyat yakla-şımına bağlı olarak tek pozisyon ve ek apa-ratlar/aygıtlar gerektirebilir.

• Özellikle zayıf, yaşlı ya da obez hasta-larda, güvenliğin sağlanmasında alı-nan önlemler gözlenmelidir.

• İndüksiyon öncesi hasta mümkün ol-duğunca sakin tutulmalıdır.

Ameliyat için alışılmış pozisyon, düz sır-tüstü pozisyondur; bir kol parmaklar ve avuç içi aşağı gelecek şekilde masanın yan tara-fında durur; diğer kol ise IV infüzyon için dikkatlice kol tahtasına yerleştirilir. Dorsal rekümbent olarak adlandırılan bu pozisyon, safra kesesi ve pelvis cerrahisi dışında daha çok abdominal cerrahi için kullanılır (Şekil 8.2). Trendelenburg pozisyonu, genellikle aşağı abdomen ve pelvis cerrahisinde, bağırsak-ların yukarı abdomene doğru kayarak iyi bir görüş sağlamak için kullanılır. Bu pozisyon-

Şekil8.2.DorsalRekümbent/SupinePozisyonu.

Şekil8.3.Trendelenburgpozisyonu.


disseksiyonu ve radikal pelvis cerrahisinde kullanılan kontrollü hipotansiyon, sempatik sinir sistemi ve periferal düz kasları etkile-yen ilaçların, intravenöz enjeksiyonu ya da inhalasyonuyla gerçekleştirilir. Halathone, yaygın kullanılan bir inhalasyon anestetik ajanıdır.

Kontrollü Hipotansiyon

Ameliyat sırasında, ameliyat yerinde ka-namayı azaltmak, ameliyatın daha az kan kaybı ile daha hızlı başarılmasını sağlamak için zaman, zaman, kan basıncının düşürül-mesi istenir. Beyin cerrahisi, radikal boyun

Şekil8.4.Litotomipozisyonu.

Şekil8.5.Simsyadalateralpozisyon.


si genel anestezide görülme olasılığı olan önemli sorunlardır. Birçok faktör yetersiz ventilasyona yol açabilir. Anestetik ajan-ların neden olduğu solunum depresyonu, solunum yolu sekresyonlarının ya da kus-muğun aspirasyonu ve ameliyat masasında verilen pozisyon gaz değişimini bozabilir. Anatomik faklılıklar, trakeanın görülmesini güçleştirebilir ve yapay havayolunun özefa-gusa girişi ile sonuçlanabilir. Bu tehlikelere ek olarak ağızdaki yabancı maddeler nede-niyle asfeksi, ses tellerinin spazmı, dilin gev-şemesi, tükrük, kusmuk ya da kanın aspiras-yonu söz konusu olabilir. Hipoksi nedeniyle beyin hasarı dakikalar içinde oluşacağın-dan, anesteziyolog/ anestezist ve sirküler hemşire, hastanın oksijenasyon durumunu öncelikli olarak ve dikkatli bir şekilde tanı-lamalıdır. Periferal perfüzyon sık sık kontrol edilir ve pulse oksimetre sonuçları sürekli olarak izlenir.

Hipotermi

Anestezi sırasında, hastanın beden sıcaklığı düşebilir. Glikoz metabolizmasının yavaşla-ması sonucu metabolik asidoz gelişebilir. Bu duruma hipotermi denir ve normalin altında (36.6 °C) ya da daha düşük öz beden sıcak-lığıyla gösterilir. Kasıtlı oluşturulmayan hi-potermi, ameliyathanedeki sıcaklığın düşük olması, soğuk sıvıların infüzyonu, soğuk gaz-ların inhalasyonu, açık beden yaraları ya da boşlukları, adele aktivitelerinde azalma, ileri yaş ya da kullanılan farmasötik ajanlar (va-zodilatötörler, phenothiazines, genel anes-tetikler) sonucu oluşabilir. Hipotermi, ayrıca, hastanın metabolik hızını azaltmak için bazı cerrahi girişimlerde, kasıtlı olarak oluşturula-bilir.

AMELİYAT SIRASI DÖNEME İLİŞKİN OLASI KOMPLİKASYONLARDaha önce belirtildiği gibi, cerrahi hastası, anestezi nedeniyle birçok riskle yüz yüzedir. Bulantı ve kusma, hipoksi, hipotermi ve ma-lign hipertermi gibi komplikasyonların cerra-hi hastasında görülme olasılığı yüksektir.

Bulantı ve Kusma

Özellikle hasta ameliyathaneye dolu bir mide ile gelmişse, kusma ya da regürjitasyon ola-bilir. Kusma nedeniyle tıkanma ve aspirasyon oluşmaması için hasta yan tarafına döndürü-lür, masanın başı alçaltılır ve kusmuk mater-yalini toplamak için bir küvet getirilir. Tükrük ve kusulmuş mide içeriğini temizlemek için aspiratör de kullanılabilir. Bazı vakalarda, olası bir asit aspirasyonu sendromunu önlemek için, anesteziyolog, ameliyat öncesi hastaya oral antiasit verir. Has-ta kusmuğu aspire ederse, bronkospazm ve hırıltılı solunum ile astım benzeri atak meyda-na gelebilir. Sonrasında hastada, önce ciddi hi-poksi sonrasında pnömoni ve pulmoner ödem gelişebilir. Gastrik içeriğin sessiz regurjitasyo-nu, tıbbi dikkatli bir gözlem sonucu önceden belirlenirse, önlem alınabilir. Asit aspirasyonu-nun etyolojisinde, pH’ın önemi üzerinde duru-larak cimetidine (Tagamet) ve benzeri ilaçlar gibi histamin-2 reseptör antogonistlerinin pe-rioperatif dönemde verilmesi yararlı olur.

Hipoksi ve Diğer Solunum Komplikasyonları

Yetersiz ventilasyon, havayolu tıkanıklığı, ösofagusun kazara intubasyonu ve hipok-


girişim sırasında, beden sıcaklığında artış ile birlikte açıklanamayan bir nedenle kaybedil-miş olmasını içerir. Anestezi sırasında, inhalasyon anestetik-leri (halothane, enflurane) ve adele gevşeti-ciler (succinylcholine) gibi güçlü ajanlar, ma-lign hipertermi semptomlarını tetikleyebilir. Sempatomimetikler (epinefrin), theophylli-ne, aminophylline, antikolinerjikler (atropi-ne) ve kardiyak glikozitler (dijitaller) gibi ilaç-lar, benzer reaksiyonları başlatabilir. Ayrıca stres de bu süreci başlatabilir. Fizyopatoloji, kas hücresinin aktivitesi ile ilişkilidir. Kas hücreleri, içte sıvı, (sarkoplaz-ma), dışta bir zardan oluşur. Adale kontrak-siyonu sürecinde esas faktör olan kalsiyum, normalde sarkoplazma içerisindeki kesede depolanır. Sinir uyarıları kası uyardığında, kalsiyum salınır ve kontraksiyon meydana gelir. Pompalama mekanizması, kalsiyumu keselere geri döndürür ve böylece, relaksas-yon gerçekleşir. Mailgn hipertermide bu me-kanizma bozulur; kalsiyum iyonları geri dön-mez ve birikir. Kas kontraksiyonunda, beden sıcaklığı ve santral sinir sistemi hasarında, hi-permetabolizmanın klinik belirtileri görülür. Malign hiperterminin başlangıç/ ilk semp-tomları, kardiyovasküler ve kas- iskelet aktivi-tesi ile ilişkilidir. Genellikle taşikardi (kalp hızı dakikada 150’nin üzerinde) en erken belirtidir. Taşikardiye ek olarak sempatik sinir uyarılması, ventriküler ritm bozukluğu, hipotansiyon, kar-diyak debide azalma sonucu oligüri ve sonra-sında kardiyak arrest görülür. Kalsiyumun nor-mal olmayan geçişi ile, sıklıkla çenede, sertlik ya da tetaniye benzer hareketler oluşur. Beden sıcaklığındaki artış, gerçekten geç bir belirtidir ve her 5 dakikada 1°C artabilir. Semptomların erken tanınması ve anes-tezinin hemen sonlandırılması zorunludur.

Hipotermi, fzyolojik süreci yavaşlattığı için cerrahi girişim sırasında hipoterminin önlenmesi önemlidir. İstenilerek oluşturulan hipotermide ise amaç, normal beden sıcaklı-ğına güvenli dönüşü sağlamaktır. Ameliyat-hanedeki çevre sıcaklığı, geçici olarak 25 ile 26.6°C’ de tutulur; intravenöz ve irrigasyon sıvıları 37°C’ye kadar ısıtılır. Nemli kumaş-lar sıcaklık kaybına neden olacağı için ıslak gömlek ve örtüler hızla çıkarılır ve kuru ma-teryallerle değiştirilir. Hastayı tekrar ısıtmak için hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, ısıt-ma hızlı değil, yavaş, yavaş yapılmalıdır. İç sıcaklığın, idrar çıkışı, elektrokardiyog-rafi, kan basıncı, arteriyel kan gazı değerleri ve serum elektrolitlerinin sürekli izlemi ge-reklidir. Hipoterminin dikkatli yönetimi, fazla nitrojen kaybı ve katabolizmanın önlenmesi için ameliyat sonrası döneme kadar devam eder. Tedavi, oksijen uygulaması, yeterli hid-rasyon ve uygun beslenmeyi içerir. Gerontolojik Faktörler/ Öncelikler: Ameli-yathanedeki yaşlı hastalarda, sıcaklık kaybı, anestezi sırasında hastanın başını sıcaklığı koruyan başlıklarla kapatarak önlenebilir. Tek kullanımlık plastik başlık/ kep etkin ve ekono-mik olabilir. Ayrıca, ameliyathanenin sıcaklığı 26.6°C’de sürdürülmeli; cilt hazırlığı için kulla-nılan solüsyonlar soğuk değil ılık olmalıdır.

Malign Hipertermi

Malign hipertermi, anestetik ajanların neden olduğu bir kas hastalığıdır. %50’nin üzerinde mortalite oranı nedeniyle, malign hipertermi için riskli hastaların belirlenmesi zorunludur. Risk faktörleri hassas/duyarlı bireyler, iri, güç-lü adeleler, adele krampları ya da güçsüzlüğü öyküsü, beden sıcaklığında açıklanamayan yükselme, aile üyelerinden birinin cerrahi


sözel iletilen sorunlar, baş etme mekanizma-ları vb.), fiziksel durumunu (ameliyat yeri, cilt durumu ve hazırlığın etkinliği; hareketsiz ek-lemler vb.) değerlendirir.

Tanı Koyma

Hemşirelik TanılarıTanılama verilerine dayanarak, majör hemşi-relik tanıları aşağıdakileri içerir:

• Cerrahi girişim ya da ortama bağlı anksiyete

• Uygunsuz pozisyona bağlı yaralanma riski

• Genel anestezi ya da bilinçli sedasyona bağlı duyusal/ algısal değişim (global)

Ortak Sorunlar/ Olası KomplikasyonlarTanılama verilerine dayalı olası komplikas-yonlar, aşağıdakileri içerebilir:

• Bulantı ve kusma• Anafilaksi• Hipoksi• Hipotermi• Malign hipertermi• İnfeksiyon

Planlama ve AmaçlarAmeliyat sırası hasta bakımının amacı, ank-siyeteyi azaltma, güvenliği sürdürme, pozis-yona bağlı ve diğer yaralanmaları önleme, hastanın gizliliğini sürdürme komplikasyon gelişimini önlemedir.

Hemşirelik Girişimleri

Anksiyeteyi AzaltmaAmeliyathane ortamı, izolasyon ve endişe duygusunu yaşayabilen hastaya, soğuk, bi-

Tedavinin amacı, metabolizmayı azaltmak, metabolik ve solunumsal asidozu düzelt-mek, ritm bozukluğunu gidermek, beden sıcaklığını düşürmek, dokulara oksijen ve besin sağlamak ve elektrolit dengesizliğini düzeltmektir. Ameliyathanede malign hi-pertermi için tedavi protokolü, mutlaka ol-malıdır. Malign hipertermi genelde, anestezi in-düksiyonu sonrası 10-20 dakikada görülse de ameliyat sonrası dönemde ilk 24 saat içinde de oluşabilir. Tanı konulur konulmaz, anes-tezi ve cerrahi girişim durdurulur ve hasta %100 oksijen ile hiperventile edilir. Derhal dantrolene sodyum, iskelet kası relaksanları ve sodyum bikarbonat verilir. Hastanın duru-munu değerlendirmek için tüm göstergeler sürekli izlenir. Malign hipertermi sık oluşan bir durum olmasa da hemşirenin, riskli hastaları belirle-me, sorunu tanılama, uygun ilaç ve ekipma-nı hazır bulundurma ve izlenecek protokolü bilme sorumluluğu vardır. Bu bilgi malign hipertermi oluştuğunda yaşam kurtarıcı olur.

HEMŞİRELİK BAKIMI

Tanılama

Ameliyat sırası hastanın hemşirelik tanılama-sı, bireyselleştirilmiş bir hasta bakım planı geliştirmede rehber olarak hizmet edebilen ve bakımı etkileyebilen değişkenleri tanı-lamak/ belirlemek için, hastadan ve hasta dosyasından veri toplamayı içerir. Hemşire, ameliyat öncesi hemşirelik tanılaması yapa-rak hastanın fizyolojik durumu (sağlık- has-talık düzeyi, bilinçlilik düzeyi vb.), psikolojik durumu (endişenin ifadesi, anksiyete düzeyi,


Gerekli tüm hasta verilerinin tamam ol-duğunu kontrol etmeye ek olarak, sirküler hemşire girişime özgü gerekli ekipmanı sağ-lar. Rutin olmayan ilaçlar, kan ürünleri, aletler ve diğer ekipman için gereksinim, odanın ha-zırlığı, fiziksel düzen, aletlerin sütur ve pan-suman malzemelerinin tam olup olmadığı belirlenir. Ameliyathane ortamında hastayı olumsuz etkileyebilen oda sıcaklığı ve nemi gibi fiziksel özellikler, elektrik tehlikeleri, ola-sı kontaminantları (çöp, kan ve döşeme ve yüzeylere dökülenler, örtülmemiş saç, çalı-şanların kusurlu/ hatalı giyinmiş olması, çalı-şanların takı takması, kirli ayaklıklar), gereksiz trafik gibi durumlar tanılanır. Hemşire ayrıca, aspiratörü hazırlar ve çalı-şır durumda bırakır, invaziv izlem ekipmanını hazırlar, damar yolu (arteriyel Swan-Ganz, santral venöz basınç, intravenöz) açmada yardımcı olur. Fiziksel yaralanmayı önleme, güvenlik kayışları ve yatak kenarlıkları kullan-ma ve sedasyondaki hastayı yalnız bırakma-mak, hastanın sedyeden ameliyat masasına güvenli transferini sağlama gibi hasta için uygun fiziksel konfor ölçütlerini başlatır. Di-ğer güvenlik ölçütleri, elektrik yanıkları ve şoku önlemek için pozisyon verilen hastanın altına ped yerleştirilmesi, hastanın cilt hazır-lığında kullanılan aşırı miktardaki povidine- iyodin ve diğer cerrahi germisidlerin temiz-lenmesi ve hipotermi riskini azaltmak için steril ortam hazırlandıktan sonra açıkta kalan beden bölgelerinin örtülmesini içerir.

Ameliyat Sırası Pozisyon Vermeye Bağlı Yaralanmayı ÖnlemeAmeliyathanede uygun pozisyon verme, ya-pılacak ameliyatın türüyle belirlenir; ancak hemşire, pozisyona bağlı risk altında olan be-den bölümleri konusunda dikkatli olmalıdır.

limsel/ nesnel, bilinmez ve ürkütücü gelebi-lir. Kendini tanıtma, hastaya sık sık ılımlı bir şekilde ismiyle hitap etme, ayrıntıları açık-lama, dostluk ve profesyonellik duygusunu sağlayarak sorularını yanıtlama ve hastayı cesaretlendirme, hastanın kendini güvende hissetmesine yardımcı olur. Hemşire hasta ile iletişimde anksiyeteyi azaltmak için dokun-ma ve göz teması gibi temel iletişim beceri-lerini kullanır. Fiziksel konforu sağlama (sıcak battaniye, pozisyon değişikliği), hastanın kendini daha rahat hissetmesine yardımcı olur. Ameliyathanede kimin olacağını, girişi-min ne kadar sürebileceğini ve diğer ayrıntı-ları söyleme, hastanın olaylara katılımına ve kontrol duygusu kazanmasına katkı sağlar.

Hasta Güvenliğini SağlamaHastayı, yaralanmalardan korumanın tek yolu, güvenli bir ortamın sağlanmasıdır. Çe-şitli aktiviteler ve işlevler, ameliyathanede hasta güvenliği ile ilgili farklı sorunların orta-ya çıkmasına neden olabilir. Bilgi verme, dosyayı bütünlük içinde kont-rol etme ve cerrahi asepsi ilkelerine uyma, opti-mal düzeyde bir ameliyathane ortamı sağlama ve sürdürme, önemli hemşirelik sorumlulukla-rıdır. Ameliyathane hemşiresinin öncelikli fonk-siyonlarından biri de gerekli tüm dökümantas-yonun tam olduğunun kontrolüdür. Hasta tanımlanır, planlanmış cerrahi gi-rişim ve anestezi türü açıklanır. Hasta dos-yasını, aşağıdaki belge ve bilgiler açısından gözden geçirmek önemlidir:

• Hastanın imzası ile doğru bilgilendiril-miş cerrahi onam

• Sağlık öyküsü ve fizik muayene için tamamlanmış kayıtlar

• Tanı testlerinin sonuçları• Tamamlanmış sağlık öyküsü ve tanılama• Ameliyat öncesi kontrol listesi


nin belirti ve bulgularına karşı uyanık olma, rapor etme ve yönetimlerine yardım etme, hemşirelik işlevleridir. Asepsiyi sürdürme, cerrahi ekibin tüm üyelerinin sorumluluğu-dur.

DeğerlendirmeBeklenen hedeflere ulaşıp ulaşılmadığı sap-tanır. Ameliyat sırası bakımda beklenen he-defler;

• Hastanın düşük anksiyete düzeyi ser-gilemesi,

• Güvenliğe ilişkin beklenmedik bir teh-tidin olmaması,

• Cerrahi pozisyona bağlı yaralanmanın olmaması,

• Çevresel güvenliği sürdürme,• Ameliyathane deneyimi boyunca,

saygınlığı sürdürme/ koruma, • Komplikasyonların gelişmemesi, sıra-

lanabilir.

KAYNAKLAR

Akpir K. (2002). Anestezi. İçinde: G. Kalaycı (Ed.), Ge-nel Cerrahi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi. 1. cilt; 39-51.

Aksoy, G. (1998). Ameliyat öncesi, sırası ve sonrası hemşirelik bakımı. İçinde: G. Aksoy (Ed.). Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği El Kitabı. İstanbul: Birlik Ofset; 66-87.

Atilla Ayoğlu T. (2003). Ameliyat öncesi ve sırası bilgi vermenin hasta ailelerinin anksiyete düzeylerine ve kan basıncı değerlerine etkisi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 1-14.

Dağoğlu T. (2002). Cerrahi hastada ameliyat önce-si hazırlıkta temel prensipler. İçinde: G. Kalaycı (Ed.), Genel Cerrahi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi. 1. cilt; 1-4.

Erdil F. (2001). Ameliyatta (İntraoperatif) hasta bakı-mı. İçinde F. Erdil, N. Özhan Elbaş (Eds.), Cerrahi

Anatomik pozisyonu sürdürme, beden yapı-larını daraltan ya da sıkıştıran ekipmanı des-tekleme ve sık sık periferal nabızları tanılama, hemşirenin yaralanmayı önlemek için yaptığı girişimlerdir. Yaralanmaların önlenmesi, has-tayı yangın, şok ve yanık gibi elektrik ve lazer tehlikelerinden koruma; ekipmanın uygun olarak işlevini sürdürmesini sağlama, çevre dokuları yanıklardan koruma, uygun pozis-yon verilen hastanın temas yerlerini pedler-le destekleme gibi girişimleri içerir. Hastane protokolüne göre steril hemşire, spanç ve alet sayımına katılır.

Hasta Savunucusu Olarak Hizmet VermeGenel anestezi ya da bilinçli sedasyon alan hasta, geçici duyusal/ algısal değişim ya da kayıp deneyimlediğinden, korunma ve sa-vunma gereksinimi değişmiştir. Ameliyatha-nede hasta savunuculuğu; hastanın fiziksel ve emosyonel konforu, gizliliği, hakları ve saygınlığı sürdürmeyi gerektirir. Hasta bilinç-li olsun ya da olmasın aşırı gürültü, uygun olmayan konuşma ve her şeyden öte alaycı konuşma (hastanın fiziksel görünümü, mes-leği, bireysel öyküsü ile vb.) yapılmamalıdır. Savunucu olarak hemşire, bu tür konuşma-ların içinde yer almamalı ve diğerlerini de engellemelidir. Diğer savunuculuk aktivite-leri; hastanın bir birey olarak görüldüğünden emin olma, kültürel ve spiritüel değerlerine saygı gösterme, fiziksel mahremiyete özen gösterme ve sırlarını saklamayı içerir.

Olası Komplikasyonları İzleme ve YönetmeKomplikasyonları izleme ve yönetme aneste-zist ve anesteziyologların sorumluluğu oldu-ğu gibi bu konuda ameliyathane hemşireleri de önemli bir role sahiptir. Hipovolemi, hipo-tansiyon, malign hipertermi ya da hipotermi-


Phillips N. (2007). Berry&Kohn’s Operating Room Tech-nique. 11th edition, St. Louis: Mosby; 420-548.

Pierson M.A. (1995). Patient and environmental safety. In: M.H. Meeker, J.C. Rothrock (Eds.). Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 11th edition, St. Louis: Mosby; 19-34.

Ricker L.E. (1995). Positioning the patient for surgery. In: M.H. Meeker, J.C. Rothrock (Eds.). Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 11th edition, St. Lo-uis: Mosby; 96.

Schallom L. (2009). Care of surgical clients. In: P.A. Potter, A.G. Perry (Eds.). Fundamentals of Nursing. (7th ed.). St. Louis: Mosby Elsevier; 1365-1408.

Shoup A. (2004). Nursing management: Intraope-rative care. In: S.M. Lewis M.M. Heitkemper, S.R. Dirksen (Ed.), Medical-Surgical Nursing: Assess-ment and Management of Clinical Problems. 6th edition, St. Louise: Mosby; Volume1; 377-392.

Smeltzer, S.C., Bare, B.G. (2000). Intraoperative nur-sing management. In: Medical-Surgical Nursing. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 329-346.

Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H. (2008). Intraoperative nursing management. In: Brunner&Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing. (11th ed.). Philadelphia: Lippin-cott Williams&Wilkins; Volume 1; 502-522.

Spry C. (2009). Essentials of Perioperative Nursing. USA, New York: Jones and Bartlett Publishers; 1-5, 18, 281-309.

Yıldırım, A., Bakır, S. (2000). Ameliyathane Hemşire-liği. Ankara: Öz Aşama Matbaacılık; 99-118; 99-118; 123-213; 220-280.

Yüksel M., Kovuklu B. (2006). Genel Cerrahide Ame-liyathane Uygulamaları, 2. baskı, Ankara: Öncü Basımevi; 1-34, 43-68.

Hastalıkları Hemşireliği. 4. baskı, Ankara: Aydoğ-du Ofset; 115-122.

Girard, N.J. (2009). Client’s having surgery: Promo-ting positive outcomes, intraoperative period. In: J.M. Black, J.H. Hawks (Eds) Medical-Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outco-mes. St. Louis: Saunders; Volume1; 200-212.

Graham D. (2000a). The hospital surgical unit, the operating theatre and recovery unit. In: K. Man-ley, L. Bellman (Eds.), Surgical Nursing Advancing Pracitice. USA: Churchill Livingstone; 265-285.

Graham D. (2000b). Perspectives on intraoperative care. In: K. Manley, L. Bellman (Eds.), Surgical Nur-sing Advancing Pracitice. USA: Churchill Living-stone; 408-422.

Hercules, P.R., Hutchisson B., Litwack K., Biddle C. (2000). Nursing management: Patient during surgery In: S.M. Lewis, M.M. Heitkemper, S.R. Dirksen (Ed.), Medical-Surgical Nursing: Assess-ment and Management of Clinical Problems. 5th edition, USA: Mosby, Volume 1; 375-389.

Hoffer J.L. (1995). Anesthesia. In: M.H. Meeker, J.C. Rothrock (Eds.). Alexander’s Care of the Patient in Surgery. 11th edition, St. Louis: Mosby; 143-181.

Kanan N. (1992). Ameliyathanede hemşirelik bakımı. İçinde: F. Akyürek (Ed.), Cerrahi Hastalıkları Hem-şireliği. 2. baskı, Eskişehir: Anadolu Üniversitesi Web-Ofset; 164-187.

LeMone P, Burke K. (2008). Nursing Care of Having Surgery. In: Medical-Surgical Nursing Critical Thin-king in Client Care. Fourth edition, New Jersey: Pearson Prentice Hall, Volume 1; 53-83.

Özbayır T. (2010). Ameliyat Dönemi Bakım. İçinde: A. Karadakovan, F. Eti Aslan (Eds.), Dahili ve Cerra-hi Hastalıklarda Bakım. Çukurova, Adana: Adana Nobel Kitabevi, Özyurt Matbaacılık; 309-344.

cerrahi hemsireligi

Documents