ic hastaliklari hemsireligi uygulama ogrenci modulu

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİUYGULAMA ÖĞRENCİ EĞİTİM MODÜLÜ

EditörlerProf. Dr. Nuray ENÇ

Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesiİç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ

UYGULAMA ÖĞRENCİ EĞİTİM MODÜLÜ

Editörler: Prof. Dr. Nuray ENÇ Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

ISBN: 978-975-420-880-1

5846 ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı ge re ği her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, ya zar la rın ve ya-yın la yı cı sı nın ya zı lı iz ni alın ma dan tek rar la na maz, ba sı la maz, kop ya sı çı ka rı la maz, fo to ko pi si alı na maz ve ya kop ya an la mı ta şı ya bi le cek hiç bir iş lem ya pı la maz.

Dü zen le me: No bel Tıp Ki ta bev le ri, Cenk AkayBas kı / Cilt: No bel Mat ba acı lık, Ha dım köy-İS TAN BUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.

SAMSUN

Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ELAZIĞ

Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

ANTALYA

Meltem Mahallesi Dumlupınar BulvarıFalez Sit. Toros Apt. No: 183/2 Tel: (0242) 238 15 55

BURSA

Altıparmak Cad. Burç Pasajı, BursaTel: (0224) 224 60 21

ÇAPA

Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY

Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

www.nobeltip.com

1

KISALTMALAR ADR A z De erlendirme Rehberi aPTT Aktive Edilmi Parsiyel Tromboplastin Zaman

(Activated Partial Thromboplastin Time) BK Beden Kitle ndeksi BKO Bel Kalça Oran BUN Kan Üre Nitrojeni (Blood Urea Nitrogen) Ca++ Kalsiyum CPK Kreatinin Fosfakinaz CPK-MB Kreatinin Fosfakinaz - Miyokardial Band CRP C-Reaktif Protein DSÖ Dünya Sa l k Örgütü EKG Elektrokardiyografi FT4 Serbest Tiroksin GYA Günlük Ya am Aktiviteleri HbA1 C Glikozile Hemoglobin HDL High Density Lipoprotein Hgb Hemoglobin Htc Hematokrit INR Uluslararas Normalle tirilmi Oran (International Normalized Ratio) M ntramüsküler P ntraperitoneal V ntravenöz VP V Perfüzyon K+ Potasyum KAH Koroner Arter Hastal KOAH Kronik Obstrüktif Akci er Hastal KV Kardiyovasküler LDH Laktat Dehidrojenaz LDL Low Density Lipoprotein Mg Magnezyum NANDA North American Nursing Diagnosis Association Na+ Sodyum OMP Oral Mukoza Puan PLT Trombosit (Platelet) PO A zdan (Per Oral) PR Rektal (Per Rektal) PT Protrombin Zaman (Protrombin Time) PTKA Perkütan Translüminal Koroner Anjiyoplasti PVG Perkütan Valvüler Giri im RBC Eritrosit (Red Blood Cells) ROM Eklem Aç kl (Range Of Motion) SC Subkutan SGOT (AST) Serum Glutamik Oksaloasetik Transaminaz (Aspartat Aminotransferaz) SGPT (ALT) Serum Glutamik Pürüvik Transaminaz (Alanin Aminotransferaz) SVB Santral Venöz Bas nç TAT Tamamlay c ve Alternatif T p TPN Total Parenteral Beslenme TSH Tiroid Stimulan Hormon T3 Triiyodotironin T4 Tiroksin VAS Visiual Analog Scala VEA Ventriküler Erken At m WBC Lökosit (White Blood Cells)

2

Ç NDEK LER Sayfa

1. ç Hastal klar Hem ireli i Uygulama Ö renci E itim Modülü 7 1. 1. Ö renci Tan lama Bölümü 8 1. 2. Sosyo - Demografik Özellikler 9 1. 3. Hasta ve Ailesine Ünitenin Tan t lmas 9 1. 4. Hastal k Hikayesi 8 1. 5. Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri 10

Sa l Alg lama - Sa l n Yönetimi 10 Beslenme - Metabolik Durum 12 Bo alt m 15 Aktivite - Egzersiz 16 Uyku - Dinlenme 19 Bili sel - Alg sal Durum 20 Kendini Alg lama - Benlik Kavram 22 Rol - li ki 22 Cinsellik - Üreme 23 Ba etme - Stres Tolerans 23 De er - nanç 23 Di er 23

1. 6. Tedavi 24 1. 7. Laboratuvar Testleri 25 1. 8. Ald - Ç kard S v zlem Çizelgesi 26 1. 9. ç Hastal klar Hasta Bak m Süreci 27 1. 10. Hasta/Aile E itimi 32 1. 11. Hem irelik Bak m Plan 33 1. 12. Hem irelik Raporu 34 1. 13. Olgu Analizi 35 1. 14. Notlar 36 1. 15. 2009 - 2011 NANDA Hem irelik Tan lar 37 1. 16. NANDA Hem irelik Tan lar n n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerine Göre Gruplanmas

38

1. 17. Kaynaklar

39

2. Kardiyovasküler Uygulama Ö renci E itim Modülü 41 2. 1. Ö renci Tan lama Bölümü 42 2. 2. Sosyo - Demografik Özellikler 43 2. 3. Hasta ve Ailesine Ünitenin Tan t lmas 43 2. 4. Hastal k Hikayesi 43 2. 5. Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri 44


3

2. 6. Tedavi 57 2. 7. Laboratuvar Testleri 58 2. 8. Ald - Ç kard S v zlem Çizelgesi 59 2. 9. Kardiyovasküler Hasta Bak m Süreci 60 2. 10. Hasta/Aile E itimi 64 2. 11. Hem irelik Bak m Plan 65 2. 12. Hem irelik Raporu 66 2. 13. Olgu Analizi 67 2. 14. Notlar 68 2. 15. 2009 - 2011 NANDA Hem irelik Tan lar 69 2. 16. NANDA Hem irelik Tan lar n n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerine Göre

Gruplanmas 70

2. 17. Kaynaklar

71

3. Onkoloji Uygulama Ö renci E itim Modülü 73 3. 1. Ö renci Tan lama Bölümü 74 3. 2. Sosyo - Demografik Özellikler 75 3. 3. Hastal k Hikayesi 75 3. 4. Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri 76

Sa l Alg lama - Sa l n Yönetimi 76 Beslenme - Metabolik Durum 77 Bo alt m 79 Aktivite – Egzersiz 80 Uyku – Dinlenme 82 Bili sel - Alg sal Durum 83 Kendini Alg lama - Benlik Kavram 85 Rol – li ki 85 Cinsellik – Üreme 86 Ba etme - Stres Tolerans 86 De er – nanç 86 Di er 86

3. 5. Tedavi 87 3. 6. Laboratuvar Testleri 88

3. 7. Kemoterapi Hastalar çin: Nightingale Semptom De erlendirme Ölçe i 89 3. 8.Tamamlay c ve Alternatif T p [TAT] Yakla mlar 90

3. 9. Ald - Ç kard S v zlem Çizelgesi 91 3. 10. Hasta/Aile E itimi 92

3. 11. Kemoterapiye Ba l Yan Etkiler 101 3. 12. Hem irelik Bak m Plan 103 3. 13. Hem irelik Raporu 104 3. 14. Olgu Analizi 105 3. 15. Notlar 106 3. 16. 2009 - 2011 NANDA Hem irelik Tan lar 107 3. 17. NANDA Hem irelik Tan lar n n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerine Göre

Gruplanmas 108

3. 18. Kaynaklar

109

4. Endokrinoloji Uygulama Ö renci E itim Modülü 111 4. 1. Ö renci Tan lama Bölümü 112 4. 2. Sosyo - Demografik Özellikler 113 3. 3. Hasta ve Ailesine Ünitenin Tan t lmas 113

4

4. 4. Hastal k Hikayesi 113 4. 5. Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri 114


4. 6. Tedavi 130 5. 7. Laboratuvar Testleri 131 6. 8. Ald - Ç kard S v zlem Çizelgesi 132 4. 9. Endokrinoloji Hasta Bak m Süreci 133 3 10. Hasta/Aile E itimi 138 4 11. Hem irelik Bak m Plan 139 4. 12. Hem irelik Raporu 140 4. 13. Olgu Analizi 141 4. 14. Notlar 142 4. 15. 2009 - 2011 NANDA Hem irelik Tan lar 143

4. 16. NANDA Hem irelik Tan lar n n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerine Göre Gruplanmas

144

4. 17. Kaynaklar 145

5

De erli E itimciler ve Ö renciler,

Hem irelik, kavramsal bilgi ve beceriyi içeren uygulamal bir meslektir. Hem irenin temel rolü bak md r ve

bu rolü yerine getirirken sa l kl /hasta birey merkezli çal arak karar verme becerisini kullanmaktad r.

ç hastal klar hem ireli i uygulamas çe itli ve kompleks sa l kl /hasta bireyleri kapsar. Uygulaman n

verimli ve etkili olmas için bilgiyi organize etmek üzere bir çerçeve kurmak gerekmektedir.

Marjory Gordon 1987 y l nda bireyleri kapsaml bir ekilde biyo-psiko-sosyal boyutta ele alan bir hem irelik

bak m modeli geli tirmi tir. “Fonksiyonel Sa l k Örüntüleri” olarak adland r lan bu model, bireylerin bak m

gereksinimlerini 11 fonksiyonel alanda aç klamaktad r. Bu alanlar, sistematik ve standardize edilmi bilgi toplama

yakla m ve hem irelik bak aç s ile bilginin analiz edilmesini olanakl k lmaktad r. Gordon’un fonksiyonel sa l k

örüntüleri hem irelerin hasta bak m nda daha kapsaml bir de erlendirme yapmas n ve hem irelik sürecini

uygulayabilmeleri için kullan lmak üzere tan mlanm bir süreçtir.

Fonksiyonel sa l k örüntüleri, genç ya da ya l , kad n ya da erkek, her alanda ve her sa l k düzeyinde,

akut/kronik durumlarda ve her tür t bbi tan da insan/insan tepkilerini de erlendirmede kullan labildi i için

“Hem irelik Fakültemiz, ç Hastal klar Hem ireli i” e itiminde tercih edilen bir modeldir.

ç Hastal klar Hem ireli i Uygulama Ö renci E itim Modülü; genel iç hastal klar ve özellikle ülkemizde

mortalite/morbiditesi yüksek olan kardiyovasküler, onkoloji, endokrin gibi özel sa l k alanlar nda hem irelik bak m

süreci olarak planland .

Modülün kullan m nda; insan bir bütün olarak ele ald m z için her bir örüntüyü, di er tüm örüntüleri göz

önünde bulundurarak de erlendirmeliyiz. Bir örüntüdeki sorun, di er bir örüntüdeki sorun nedeniyle olabilir ya da

bir örüntü alan ndaki sorun, di er bir örüntü alan ndaki bir soruna neden olabilir. Hem irelik tan lar n n

belirlenmesinde “North American Nursing Diagnosis Association/NANDA”n n hem irelerin ele almakta yeterli, yetkili

ve sorumlu oldu u hasta sorunlar n n taksonomisi kullan ld . Ayr ca hem irelik tan lar “Fonksiyonel Sa l k

Örüntüleri”ne göre grupland r ld . Hem irelik giri imlerinde var olan ulusal hem irelik bak m k lavuzlar ve ilgili

kaynaklardan faydalan ld . Modül, bilgisayar program na benzer ekilde tasarland kullan c gerekli aç klamalarla

yönlendirildi.

Bu e itim modülünün, e itimcilerin, hem irelik tan lar ve giri imlerini ö renen ö rencilerle ve hem irelerle

çal t klar nda bekledikleri dü ünme becerilerinin geli tirilmesinde faydal olaca inanc ile bütün e itimcilere-

ö rencilere sevgi ve sayg lar m sunar m.

Prof. Dr. Nuray ENÇ stanbul Üniversitesi Hem irelik Fakültesi

ç Hastal klar Hem ireli i Anabilim Dal Ba kan

7

STANBUL ÜN VERS TES HEM REL K FAKÜLTES

Ç HASTALIKLARI HEM REL UYGULAMA Ö RENC E T M MODÜLÜ

Prof.Dr.Nuray ENÇ Doç.Dr.Gülbeyaz CAN

Yard.Doç.Dr. eyda ÖZCAN Yard.Doç.Dr.Zeliha TÜLEK

Dr.Hilal UYSAL MSc.N.Havva ÖZ ALKAN

8

Ö RENC TANILAMA BÖLÜMÜ Bireysel Özellikler

Okul No :

Ad Soyad :

Ya :

Medeni durumunuz : 1]Evli 2]Bekar

Mezun oldu unuz lise :

Çal ma durumunuz : 1]Çal m yorum 2]Çal yorum, göreviniz

Daha önce uygulama yapt n z servisler: 1]

2]

3]

Gelir durumunuz : 1]Kötü 2] yi 3]Çok iyi

Sa l k güvenceniz : 1]Yok 2]Var

E itim Modülünden Yararlanmaya li kin Bilgiler (Bu bölümü e itim modülünü kulland ktan sonra doldurunuz)

Bu ö renci e itim modülünün klinik uygulaman zda yararl oldu unu dü ünüyor musunuz?

0]Hiç 1]Çok az 2]Az 3]Orta 4]Çok 5]Çok fazla

Ö renci e itim modülünün iyile tirilmesi için önerileriniz nelerdir?

.

9

Ç HASTALIKLARI HEM REL UYGULAMA Ö RENC E T M MODÜLÜ Klinik uygulaman z s ras nda ç Hastal klar Hem ireli i Uygulama Ö renci E itim Modülünü kullanarak ileti ime aç k bir hasta seçip, sosyo-demografik özelliklerini, hastal k hikâyesini, Fonksiyonel Sa l k Örüntülerini de erlendiriniz, hastan zda var olan/olas sorunlar belirleyerek uygun hem irelik giri imlerini planlay n z, uygulay n z ve uygulad n z giri imlerin etkinli ini de erlendiriniz.

SOSYO-DEMOGRAF K ÖZELL KLER Hasta ad soyad : ___________________________________________ Protokol numaras : _________________________ Ya : ________________________ Cinsiyeti : 1]Kad n 2]Erkek Medeni durumu : 1]Evli 2]Bekar 3]Dul E itim düzeyi : 1]Okur yazar de il 2] lkokul 3]Ortaokul 4]Lise 5]Üniversite 6]Master/doktora

Mesle i : ____________________________________________________________________________________________ Çal ma durumu : 1]Çal yor 2]Çal m yor Gelir durumu : 1]Kötü 2]Orta derecede iyi 3]Çok iyi Sa l k güvencesi : 1]Yok 2]Var Adres : ____________________________________________________________________________________________ Telefon : Ev ___________________________________ Cep __________________________________________ leti im kurulacak yak n n n ad soyad : ________________________ Yak nl k derecesi: _______________________________ Telefon : Ev ___________________________________ Cep __________________________________________

HASTA VE A LES NE ÜN TEN N TANITILMASI htiyaç duyabilece i e yalar: __________ Yemek saatleri: ________ Yatak ba zil: _______ Ziyaret günleri ve saatleri: ________

HASTALIK H KAYES Özgeçmi _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Soygeçmi _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Kronik sa l k sorunu : 1]Var __________________________ Son kulland ilaçlarlar nelerdir? ________________ 2]Yok __________________________________________ Geçirilmi ameliyatlar var m ? : 1]Var _________________________ __________________________________________ 2]Yok __________________________________________ Alerjileri : 1] laç __________________________ __________________________________________ 2]Besin __________________________ __________________________________________ 3]Di er __________________________ __________________________________________

imdiki Hastal k Hikâyesi _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ T bbi Tan (lar) ______________________________________ Tan ne zaman kondu ________________________________ ______________________________________ (gün / ay / y l) ______________________________________

10

FONKS YONEL SA LIK ÖRÜNTÜLER Hastan z n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerini, zaman içindeki de i im h z na ba l olarak hastan z ile ilk kar la t n zda bir kez veya izledi iniz her gün için de erlendiriniz.

SA LI I ALGILAMA – SA LI IN YÖNET M

Hem irelik Tan s 1

Tarih

Sa l n z nas l tan mlars n z? 1] yi 2]Orta 3]Kötü T099 Etkisiz sa l k bak m

Sa l kl kalman z gerektiren en önemli nedenler nelerdir?

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

_

Düzenli sa l k kontrolü yapt r r m s n z? Hangi sa l k kontrolünü yapt rd n z? Genel sa l k taramas Kalp sa l taramas

1]Evet 2]Hay r

1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r

T193 Kendini ihmal etme T078 Etkisiz bireysel sa l k

yönetimi T193 Kendini ihmal etme

Egzersiz yap yor musunuz?

1]Evet Türü : ____________________________ S kl k: ___________________________ 2]Ara s ra 3]Hay r

T078 Etkisiz bireysel sa l k yönetimi

Tütün/Sigara içiyormusunuz / sigara duman na maruz kal yor musunuz? (Paket/y l hesab : “içilen y l say s ” ve “içilen paket miktar ”n n çarp lmas ile hesaplan r)

1]Evet Günde kaç paket: _______________ Kaç y ld r içiyor: _______________ 2]Hay r 3] B rakm _______ gün/ay/y l önce _______ paket/y l


Alkol kullan yor musunuz? (DSÖ, en fazla günde 150 ml arap, 250ml bira veya di er içkiler için 30-50 ml alkol tüketilmesini önerir.)

1]Evet Türü : _______________________ Miktar : _______________________ Süresi: _______________________ 2]Hay r 3]B rakm ______ gün/ay/y l önce


Sigara/alkol kullan yorsan z, b rakmak istiyor musunuz? 1]Evet 2]Hay r

T162 Bireysel sa l k yönetimini iyile tirme iste i

1Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz “Hem irelik Tan lar n ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir.

11

FONKS YONEL SA LIK ÖRÜNTÜLER

Hastada görülen a r , dispne, ba dönmesi, yorgunluk gibi belirtileri de erlendiriniz

SA LI I ALGILAMA – SA LI IN YÖNET M (devam )

Hem irelik Tan s 1 Tarih: Belirti: _______ _____________

Belirti: _______ _____________

Belirti: _______ _____________

Belirti: _______ _____________

Yeri: Vücudun hangi bölgesinde hissediyorsunuz?

S rt Gö üs Kar n Bacak Yay lan tarzda Yüzeysel Derin Di er_________




T132 Akut a r T155 Dü me riski T125 Güçsüzlük T152 Güçsüzlük riski T093 Yorgunluk T092 Aktivite intolerans

Niteli i: Nas l hissediyorsunuz? Neye benziyor?

Yanma Bask verici Ezici S k t r c Bo ulma hissi Di er________




Ba lang c , süresi ve s kl : - lk kez ne zaman olu tu? (Gün, hafta ay veya y l n herhangi bir zaman )

__________________________________________ ______________

__________________________________________ ______________

__________________________________________ ______________

__________________________________________ ______________

-Ne kadar sürdü?

Sürekli Aral kl _______ Di er _______




-S kl

Her gün Bazen Di er _______




Durum ve h zland ran faktörler: Bu s rada neredeydiniz? Ne yap yordunuz?

Aktivite yaparken

Otururken Tuvalete

ç karken Uyurken Di er _______

Aktivite yaparken

Otururken Tuvalete


Aktivite yaparken

Otururken Tuvalete


Aktivite yaparken

Otururken Tuvalete


Yo unlu u/ iddeti: A r n z 0’dan 10’a kadar puanlarsan z kaç puan verirsiniz?

Hafif Orta

iddetli Puan: _______

Hafif Orta

iddetli Puan: ________

Hafif Orta


Hafif Orta


Kötüle tiren veya hafifleten faktörler: -Kötüle tiren durumlar nelerdir? -Hafifleten durumlar nelerdir?

-Hafifleten durumlar i e yar yor mu?

Yürümek Ko mak Yemek yemek Di er _______

Müzik dinlemek Uyumak Uzanmak Oturmak Di er _______

Evet Hay r



Evet Hay r



Evet Hay r



Evet Hay r

E lik eden belirtiler:

Bulant Kusma Terleme Çarp nt Di er _______




Hastan n belirti hakk nda dü üncesi: Sizin ya am n z nas l etkiliyor? (Belirtinin sebebi ve etkisi hakk nda hastan n aç klamas )

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

1Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz “Hem irelik Tan lar n ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir.

12


Tarih

BESLENME - METABOL K DURUM Hem irelik Tan s 1

Günlük ö ün say s -

Günlük beslenme ekli

1]Normal2]Kardiyak 3]Diyabetik 4]Tuzsuz

1]Normal 2]Kardiyak 3]Diyabetik 4]Tuzsuz



-

Hangi yoldan besleniyor?

1]Oral beslenme 2]Nazogastirk 3]Gastrostomi 4]Total parenteral




T001 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden fazla

T045 Oral mukoz membranda bozulma T004 Enfeksiyon riski

Günlük tuz tüketimi 1]Normal 2]K s tlanm

1]Normal 2]K s tlanm



T195 Elektrolit dengesinde bozulma riski

Günlük s v tüketimi

1]Normal 2]K s tlanm 3]Art r lm




T025 S v volüm dengesinde bozulma riski

Günlük g da ve s v al m n etkileyen faktörler

tah

1]Normal 2]Azalm 3]Artm




T002 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden az

T003 Dengesiz beslenme: beden gereksiniminden fazla Endi eli, stresli olman z i tah n z

etkiliyor mu? 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r

A z-Bo az A zda hassasiyet 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

T045 Oral mukoz membranda bozulma

Di etinde i me/kanama 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok A zda yara 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok A zda kuruluk 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Bo az a r s 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Protez di 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Yutma güçlü ü 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T103 Yutma güçlü ü

Tat almada azalma 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T122 Duyusal alg sal de i imler: tat alma

ADR puan 2 T045 Oral mukoz membranda bozulma Mide Haz ms zl k 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

T214 Konforda bozulma Midede a r 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Bulant 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

T134 Bulant Kusma 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Hematemez 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T027 S v volüm eksikli i

Kategori 7 A z De erlendirme Rehberi (ADR)

1 puan 2 puan 3 puan A. Ses Normal Normalden daha bo uk veya çatlak Konu ma s ras nda zorlan yor B. Yutkunma Normal Yutkunma s ras nda hafif a r var Yutkunam yor C. Dudaklar Pürüzsüz, pembe ve nemli Kuru veya çatlam Dudaklarda yara ya da kanama var D. Dil Pembe ve nemli, papilla mevcut Dilin üstü kirli sar bir tabakayla kaplanm k zar k Çatlam E. Tükürük Sulu Koyu veya yap kan Yok F. Oral mukoza Pembe ve nemli K rm z / beyaz bir tabaka ile kaplanm , a z yaras yok A z yaras var ± kanama var G. Di etleri Pembe ve normal Ödemli ± k zar kl k var Kanama var (spontan / bas nç uygulamas ile)

H. Di ler / protez Temiz, ölü doku yok - Di ve di eti aras nda veya protezin yerle ti i alanda plak / ölü doku mevcut

ADR Puan = [A+B+C+D+E+F+G+H] 1Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz “Hem irelik Tan lar n ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. 2A z bak m s kl , ADR puan na göre planlan r. A z bak m s kl , ADR puan 8 puan ise 3x1; 9-19 puan ise 6x1; >20 puan ise 12x1 olarak planlanmal d r.

13


BESLENME - METABOL K DURUM

Hem irelik Tan s 1 Tarih

Metabolik Durum Boy _______ cm Kilo _______ kg _______ kg _______ kg _______ kg Beden kitle indeksi (BK )2 _______ kg/m2 _______ kg/m2 _______ kg/m2 _______ kg/m2 Bel çevresi3 _______ cm Bel/kalça oran (BKO)4 _______ cm

Son 1 ayda kilo de i imi 1]Yok 2]Kilo vermi 3]Kilo alm %5 [–/+] T001 Dengesiz beslenme: beden

gereksiniminden fazla T002 Dengesiz beslenme: beden

gereksiniminden az

Kilo fark _______ kg _______ kg _______ kg _______ kg

Deri Vücut s cakl (oC) 5 Sabah

Ak am

T004 Enfeksiyon riski T007 Hipertermi

Turgor 1]Normal 2]Azalm

1]Normal 2]Azalm

1]Normal 2]Azalm

1]Normal 2]Azalm

T047 Deri bütünlü ünde bozulma riski

Deride renk de i ikli i 1]K zar kl k 2]Solukluk

1]K zar kl 2]Solukluk



T004 Enfeksiyon riski T205 ok riski T206 Kanama riski

Pete i 6 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T206 Kanama riski Ekimoz 6 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

Kuruluk 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T047 Deri bütünlü ünde bozulma riski

T118 Beden imaj nda bozulma

Ka nt 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok

T rnak de i iklikleri 1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]Ka k t rnak

1]Splinter kanama 2]Çomak parmak 3]Ka k t rnak



1Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz “Hem irelik Tan lar n ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. 5Serumda lökosit ve CRP de eri ile ili kisini inceleyiniz; 6PT/aPTT/Trombosit de eri ile ili kisini inceleyiniz.

3Bel çevresi ölçümü (cm): Kalçan n üst kenar ile kaburgalar n alt k sm aras K: <80cm E: <94cm

2BK (kg/m2): - <18 zay f - 18-25 normal - 25-30 fazla kilolu - 30-40 obez - >40 morbid obez

4BKO (cm): Bel ölçüsü ile kalçan n en geni noktas femur çevresinden ölçümünün oran . K: <0,8cm E: <0.95cm

14

5BASINÇ YARASININ DE ERLEND R LMES A a daki derecelendirmeyi kullanarak yandaki insan figürleri üstünde gösteriniz.

4ÖDEM N DE ERLEND R LMES

A a da yer alan ekilde gösterildi i gibi ödemin derecesini belirleyiniz.

FONKS YONEL SA LIK ÖRÜNTÜLER

Hastan z n Fonksiyonel Sa l k Örüntülerini, zaman içindeki de i im h z na ba l olarak hastan z ile ilk kar la t n zda bir kez veya izledi iniz her gün için de erlendiriniz.

BESLENME - METABOL K DURUM Hem irelik Tan s 1

Tarih

Kar n

Kar nda asit 2 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T214 Konforda bozulma T025 S v volüm dengesinde

bozulma riski T026 S v volüm fazlal

Kar n çevresi (Ekspiryum sonunda göbek deli inin çevresinden ölçülür)

________ cm ________ cm _________ cm

________ cm

Ayaklar

Ödem3,4

Ödem derecesi

1]Var 2]Yok

___________

1]Var 2]Yok

____________

1]Var 2]Yok

____________

1]Var 2]Yok

____________

T047 Deri bütünlü ünde bozulma riski

T025 S v volüm dengesinde bozulma riski

T026 S v volüm fazlal Bas nç yaras 5 [Derece 1-4] T046 Deri bütünlü ünde

bozulma T044 Doku bütünlü ünde

bozulma

Bas nç yaras n n yeri [tan mla]

1Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz “Hem irelik Tan lar n ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir. 2 SGOT ve SGPT de eri ile ili kisini inceleyiniz; 3Serumda albumin ve globulin de eri ile ili kisini inceleyiniz.

ön arka 15sn’de 15-30sn’de 30-45sn’de 45sn’den geri döner geri döner geri döner uzun sürer

15


BO ALTIM

Hem irelik Tan s 1 Tarih

Barsak bo alt m

Barsak sesleri2 (4-12/dk) _______ /dk _______ /dk _______ /dk _______ /dk – Barsak bo alt m s kl – Konstipasyon ______ /haftada ______ /haftada ______ /haftada ______ /haftada T011 Konstipasyon

T013 Diyare T196 Gastrointerstinal motilite

i levinde bozulma T027 S v volüm eksikli i

Diyare ______ /günde ______ /günde ______ /günde ______ /günde En son barsak bo alt m tarihi Laksatif kullan m 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Lavman yapt rma 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r Antidiyaretik kullan m 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Kar nda a r , gerginlik 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T132 Akut a r

T214 Konforda bozulma Melena 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T025 S v volüm dengesinde

bozulma riski T206 Kanama riski

Kolostomi 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T196 Gastrointerstinal motilite i levinde bozulma

Fekal inkontinans 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T014 D k kaç rma D k da ola an d koku 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T004 Enfeksiyon riski drar bo alt m

drara ç kma s kl artm 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r T095 Uykusuzluk drar yaparken yanma / a r 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T016 drar bo alt m nda bozulma drar yapmada zorlanma 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok drarda renk de i imi 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T206 Kanama riski drar inkontinans 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T047 Deri bütünlü ünde bozulma

riski drar sondas 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T004 Enfeksiyon riski drarda ola an d koku 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok Diüretik kullan m 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok 1]Var 2]Yok T027 S v volüm eksikli i

drarda pH (4.5-8) 1]Normal 2]Artm 3]Azalm

1]Normal 2]Artm 3]Azalm



T027 S v volüm eksikli i T004 Enfeksiyon riski

Derinin i levleri Terlemesi artm 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r 1]Evet 2]Hay r T025 S v volüm dengesinde

bozulma riski 1Hastan zda var olan/olas sorunlar n yönetiminde kullanabilece iniz “Hem irelik Tan lar n ” (bkz. 37. sayfa) göstermektedir.

2BARSAK SESLER N N DE ERLEND R LMES

ic hastaliklari hemsireligi uygulama ogrenci modulu

Documents