ppt case pdl(1)
DESCRIPTION
testTRANSCRIPT
![Page 1: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/1.jpg)
Seorang Wanita Usia 47 Tahun Mengeluh nyeri perut kanan atas Bertambah Sejak 1 bulan
SMRS
Trissa Wulanda P, S.Ked KM. Azandy A, S.Ked
Pembimbingdr. H. A. Fuad Bakry, SpPD, K-GEH, FINASIM
Departemen Ilmu Penyakit DalamFK UNSRI/ RSUP Dr. Moh Hoesin PALEMBANG
2015
![Page 2: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/2.jpg)
2Identifikasi pasien
Nama : Ny. ER
Umur : 47 tahun
Jenis Kel : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lorong Kompi No. 308 Sentosa
Palembang
No RM : 898884
MRS : 24 Juni 2015, pukul 23.35 WIB
![Page 3: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Keluhan utama :
• Nyeri perut kanan atas yang bertambah sejak 1 bulan SMRS
![Page 4: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/4.jpg)
4Riwayat Perjalanan Penyakit
+ 3 bulan SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri menjalar ke punggung, nyeri dirasakan seperti ditusuk–tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus (+). Nyeri dirasakan bertambah terutama setelah makan makanan berlemak. Demam (-),mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke bidan dan dikatakan terkena penyakit lambung dan diberikan obat maag. Keluhan sedikit berkurang.
![Page 5: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/5.jpg)
5Cont`
+ 2 bulan SMRS, os mengeluh perut masih terasa nyeri di bagian kanan atas, nyeri dirasakan terus menerus (+), nyeri menjalar sampai ke punggung (+), os juga mengeluh perut terasa penuh, mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+) berat badan menurun (+) demam (-), BAB bewarna putih seperti dempul (+), BAB nyeri (-), BAK seperti teh tua (+), nyeri saat BAK disangkal. Os lalu berobat ke dokter umum dan dikatan sakit lambung
![Page 6: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/6.jpg)
6Cont`
+ 1 bulan yang lalu os mengeluh mengeluh perut terasa nyeri di bagian kanan atas bertambah, nyeri dirasakan terus menerus (+), nyeri menjalar sampai ke punggung (+), mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan, frekuensi 4-5x sehari. Os juga mengaku badannya menjadi kuning (+). Gatal pada kulit (+) Demam (-) badan lemas (-), pusing (-), BAB bewarna putih seperti dempul (+), BAB nyeri (-), BAK seperti teh tua (+), nyeri saat BAK disangkal.
![Page 7: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/7.jpg)
7Cont`
Os lalu datang ke poli RS Muhammadiyah dan di lakukan pemeriksaan USG, os dikatakan terdapat batu empedu. Os menolak untuk dirawat di RS Muhammadiyah. lalu os datang ke IGD RSMH Palembang
![Page 8: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/8.jpg)
8Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat sakit hepar sebelumnya disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama disangkal
![Page 9: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/9.jpg)
9Riwayat social ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai guru
Kesan: sosial ekonomi menengah
![Page 10: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/10.jpg)
10Pemeriksaan fisik
Dilakukan pada 23 Juni 2015 pukul 14.30 WIB)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 28 x/menit, reguler
Suhu : 36,50C
Berat Badan : 30 kg
Tinggi Badan : 125 cm
IMT : 19.2 kg/m2
Status Gizi : Normoweight
![Page 11: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/11.jpg)
11Cont`
Keadaan Spesifik
Kepala :
Normocephali, wajah tampak simetris, warna rambut hitam-putih, rambut mudah rontok (-), deformitas (-)
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil bulat, isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter 3mm/3mm, injeksi sillier (-)
Hidung :
Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-).
![Page 12: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/12.jpg)
12Cont`
Mulut :
Bibir pucat (-), bibir kering (-), chelitis angularis (-), atrofi papil lidah (-), typhoid tongue (-), stomatitis (-), gum hipertrofi (-), glossitis (-).
Telinga :
MAE lapang, edem periaurikular/tofi (-), secret (-)
Leher :
JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).
![Page 13: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/13.jpg)
13Cont`
Thoraks :
Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae <90
Paru
Inspeksi : Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri, sela iga melebar (-/-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS V, Peranjakan 1 sela
iga.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal pada kedua lapangan paru, ronkhi basah
halus (+) pada basal paru kiri wheezing (-)
![Page 14: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/14.jpg)
14Cont`
Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II, batas kanan ICS IV linea sternalis dekstra, batas kiri: ICS V linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : HR= 64x/menit, reguler, HR=PR, M1>M2 , T1>T2, A1<A2, P1<P2, murmur (-), gallop (-)
![Page 15: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/15.jpg)
15Cont`
abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), caput medusa (-), striae (-)
Palpasi : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, nyeri tekan suprapubik (-), ballottement (-)
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
![Page 16: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/16.jpg)
16Cont`
Genital
Tidak diperiksa
Ekstremitas
Akral hangat (+), palmar pucat (-), capillary refill time <2 detik, edema pretibial (+) minimal, sianosis (-), clubbing finger (-)
![Page 17: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/17.jpg)
PEMERIKSAAN LAB (24/6/2015)
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
1 Leukosit 6.100 4500-11000/mm3 Normal
2 Eritrosit 3,60 4.2-4.87x106/mm3 Menurun
3 Hemoglobin 10,8 13,2-17,3 g/dL Menurun
4 Hematokrit 31 43-49 vol% Menurun
5 Trombosit 216 150-400x103/µL Normal
6
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
0
4
60
25
11
0-1
1-6
50-70
25-40
2-8
Normal
Normal
Normal
Normal
Meningkat
![Page 18: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/18.jpg)
18KIMIA KLINIK
7 Bilirubin Total 8,42 0,1-1,0 mg/dl Meningkat
8 Bilirubin Direk 7,37 0-0,2 mg/dL Meningkat
9 Bilirubin Indirek 1,05 <0,8 mg/dL Meningkat
10 AST/SGOT 115 0-32 U/L Meningkat
11 ALT/SGPT 104 0-31 U/L Meningkat
METABOLISME KARBOHIDRA
12 Glukosa Sewaktu 105 <200 mg/dL Normal
GINJAL
13 Ureum 10 16,6-48,5 mg/dL Menurun
14 Kreatinin 0,65 0,50-0,90 mg/dL Normal
ELEKTROLIT
15 Natrium 146 135-155 mEq/L Normal
16 Kalium 4,1 3,5-5,5 mEq/L Normal
![Page 19: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/19.jpg)
19diagnosis
Diagnosis sementara:
Ikterus obstruktif ec Susp kolelitiasis
Diagnosis banding
Ikterus obstruktif ec ca caput pankreas
![Page 20: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/20.jpg)
20Rencana pemeriksaan
USG Abdomen
CT Scan Abdomen
![Page 21: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/21.jpg)
21tatalaksana
Non farmakolgi
Istirahat tirah baring
Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi)
Diet nasi biasa rendah kolesterol
Farmakologi
IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit (makro)
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
Inj. Omeprazole 1x40 mg (IV)
![Page 22: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/22.jpg)
22
FOLLOW UP
![Page 23: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/23.jpg)
23
Tanggal25 Juni 2015
S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis130/90 mmHg88 x/menit20 x/ menit36,7oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
AIkterus Obstruktif ec. cholelithiasis
P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)
Rencana USG Abdomen
![Page 24: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/24.jpg)
24
Tanggal26 Juni 2015
S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis130/80 mmHg78 x/menit20 x/ menit36,7oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
AIkterus Obstruktif ec. cholelithiasis
P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)
Rencana USG Abdomen
![Page 25: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Tanggal27 Juni 2015
S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis120/80 mmHg80 x/menit20 x/ menit36,8oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
AIkterus Obstruktif ec. cholelithiasis
P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)
Rencana USG Abdomen
![Page 26: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Tanggal29 Juni 2015
S Nyeri perut kanan atas (+)O: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur Keadaan spesifikKepala Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis130/90 mmHg88 x/menit20 x/ menit36,7oC Konjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), epistaksis (-), atrofi papil lidah (-) Inspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri tekan kuadran kanan atas (+), ballotement (-)Perkusi: timpani (+), shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: bising usus (+) normal
AIkterus Obstruktif ec. Ca caput pancreas
P Non Farmakologis Istirahat tirah baring Edukasi (perjalanan penyakit, rencana pemeriksaan dan terapi) Diet nasi biasa rendah kolesterol Farmakologis IVFD RL gtt XX/menit (makro) Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Inj. Tramadol 2x50 mg (IV)
Hasil USG terlampir
![Page 27: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/27.jpg)
27
Ekspertise: Hepar : ukuran normal, tepi
tajam, permukaan rata, parenkim halus homogen
Lien : Ukuran normal, parenkim halus homogen
Gall bladder : ukuran membesar, isis sludge (+), CBD melebar dengan sumbatan di daerah distal
Ginjal kanan dan kiri : ukuran normal, batas cortex dan medulla tegas
Kesan : Ikterus obstruktif ec sumbatan distal CBD e.c Ca Caput Pankreas.
![Page 28: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/28.jpg)
28Pemeriksaan tumor marker
CEA : 2.33
CA19-9: 6137U/ml
![Page 29: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/29.jpg)
29Diagnosis kerja
Ikterus Obstruktif ec. Ca Caput Pancreas
![Page 30: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/30.jpg)
30Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad malam
Quo ad Fungtionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
![Page 31: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/31.jpg)
31
ANALISIS KASUS
![Page 32: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/32.jpg)
32ikterus
Prehepatik
• hemolitik• Transport
plasma
intrahepatik
• Infeksi hati
Posthepatik
• Infeksi empedu
• Obsturksi saluran empedu
![Page 33: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/33.jpg)
33
Nyeri perut kanan atas
hepar
empedu
Pancreas head
Colon
![Page 34: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Infeksi: hepatitis, cholesistitis, cholangitis, pankreatitis, abses hepar
obstruktif: choledocolitiasis, kanker caput pankreas
![Page 35: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/35.jpg)
35
anamnesis
Nyeri perut kanan atas, menjalar ke punggung
Terutama pada saat setelah makan
Kuning seluruh tubuh
BAK seperti teh tua
BAB seperti dempul
Mual, muntah
Nafsu makan menurun
BB menurun
![Page 36: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/36.jpg)
Pemeriksaan fisik:
Mata : sklera ikterik (+/+)
Abdomen : nyeri tekan kuadran kanan atas(+) hepar tidak teraba
Pemeriksaan penunjang
Bilirubin total : 8,42
Direk/indirek : 7,37/1,05
USG Abdomen : Ca Caput Pankreas
CA19-9 : 6317 U/ml
![Page 37: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/37.jpg)
37
![Page 38: PPT CASE PDL(1)](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062216/563db8ff550346aa9a99023f/html5/thumbnails/38.jpg)
38
TERIMAKASIH